Transition von der Intensivmedizin zur Palliativmedizin

Die Morbidität der Konsilpopulation war hoch (Abb. 1). Intensivmediziner:innen baten konsiliarisch überwiegend um Beratung (62 %), gefolgt von Übernahme (54 %) und Symptomkontrolle (30 %). Hingegen dokumentierten die Palliativmediziner:innen zwar ähnlich häufig Beratung (64 %), jedoch häufiger Symptomkontrolle (55 %) und empfahlen seltener als angefragt eine Übernahme (25 %) als konsiliarische Leistung.

Die durch die Intensivmediziner:innen angefragten konsiliarischen Leistungen „Symptomkontrolle“ (χ² = 10,17; p < 0,05) und „Beratung“ (χ² = 12,82; p < 0,001) zeigten einen signifikanten Zusammenhang mit der jeweils durch die Palliativmediziner:innen durchgeführten Intervention. Bei der Intervention „Übernahme“ hingegen zeigte sich kein Zusammenhang zwischen konsiliarischen Anforderungen und Durchführungen (χ² = 1,85; p = 0,17).

Von den 32 auf die PTS übernommenen Patient:innen wurden 16 direkt und 16 erst nach einer Zwischenverlegung auf eine andere Station zur PTS übernommen. Bei 83 Patient:innen wurde die Vigilanz in der Konsildokumentation beschrieben, war jedoch nur bei 60 Patient:innen eindeutig folgenden Kriterien zuzuordnen: 34 (57 %) wach, 10 (17 %) somnolent, 14 (23 %) nicht ansprechbar (soporös/komatös) und 2 (3 %) delirant. Der Barthel-Index wurde dokumentiert für 44 Patient:innen und zeigte ein sehr niedriges Maß für alltägliche Fähigkeiten an (Range 0–50 von maximal möglichem Wert 100 (100: komplette Selbstständigkeit); MW 11,82 ± SD 13,7).

Die übernommenen Patient:innen unterschieden sich von den nichtübernommenen Patient:innen nicht bezüglich ihres Alters (mittleres Alter Übernahme: 71 Jahre; Nichtübernahme: 69 Jahre; t(100) = 0,62, p = 0,27) jedoch fanden sich folgende signifikante Unterschiede: Übernommene Patient:innen waren häufiger wach (p < 0,05), wiesen häufiger ein Tumorleiden auf (p < 0,001) und lebten länger als die nichtübernommenen Patient:innen (p < 0,001; Abb. 2). Alle weiteren Diagnosen wiesen keine signifikanten Unterschiede zwischen übernommenen und nichtübernommenen Patient:innen auf.

Die Gründe der Nichtübernahme gingen in 30 Fällen aus der schriftlichen Beantwortung der Konsilanfrage durch die Palliativmediziner:innen hervor (Abb. 1). Zehn Patient:innen (33 %) konnten aufgrund unzureichender Kapazitäten nicht auf die PTS verlegt werden.

Temel et al. statuierten ein Exempel für die frühzeitige Integration von Palliativmedizin, die in ihrer Studie zu Patient:innen mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) im primären Outcome eine Verbesserung der Lebensqualität sowie Reduktion von Angst und Depression in der Interventionsgruppe zeigen konnte. In der Sekundäranalyse zeigte sich sogar ein erhöhtes Überleben [29]. Während Studien zum „Early-integration“-Konzept die Palliativmedizin regelhaft „frühzeitig“ ab der Diagnosestellung hinzuzogen, empfahlen Hui und Bruera einen personalisierten Ansatz eines „rechtzeitigen“ („timely“) Hinzuziehens der Palliativmedizin [15]: Dieser beinhaltet eine Integration der Palliativmedizin erst bei zeitlichem, individuellen Bedarf der Patient:innen, sodass wenig vorhandene palliativmedizinische Ressourcen gezielt genutzt werden können. Als Voraussetzungen identifizieren die Autoren 4 Schlüsselkomponenten: 1) systematisches Routinescreening, 2) definierte Überweisungskriterien, 3) Mechanismen zur Überweisungstriggerung geeigneter Patient:innen und 4) eine palliativmedizinische Ambulanz mit angemessener personeller Ausstattung.

Im Hinblick auf unsere Studie erfolgte die Stellung des Konsils seitens der ITS jedoch im Mittel nach 13 Tagen, insgesamt 12 Patient:innen waren beim Erstkonsil sterbend/verstarben auf der Warteliste, und 7 von der ITS auf die PTS übernommene Patient:innen verstarben innerhalb von 48 h. Sowohl das Hinzuziehen der Palliativmediziner:innen zu fortgeschrittenem Zeitpunkt als auch die begrenzte Kapazität der PTS könnten diesen Beobachtungen zugrunde gelegen haben. Nelson et al. erwähnen die Sorge von Ärzt:innen, dass das Hinzuziehen von Palliativmedizin zwangsläufig zu Therapiezieländerungen führen könnte, was eine verzögerte Konsilstellung an die Palliativmedizin ebenfalls erklären könnte [24].

Zukünftig wäre es wünschenswert, wenn die Integration palliativmedizinischer Unterstützung mit einer zeitgerechten Konsilstellung beginnt. Denkbar wäre ein systematisches Routinescreening hinsichtlich eines palliativmedizinischen Unterstützungsbedarfes, wie in der Literatur vorgeschlagen [15]. Screening könnte standardisiert bereits bei Aufnahme in ein Krankenhaus erfolgen sowie bei Aufnahme auf eine ITS. So könnten Patient:innen bereits vor einem (potenziellen) Intensivstationsaufenthalt zeitnah beraten, eine multidisziplinäre Zusammenarbeit koordiniert und medizinisches Personal bei der Symptomkontrolle unterstützt werden.

In dieser Studie konnte verdeutlicht werden, dass die Konsilanforderungen nicht auf Therapieentscheidungen im Sterbeprozess begrenzt waren. Tatsächlich wurden insgesamt 34 % der palliativmedizinisch mitbetreuten und 16 % der auf die PTS übernommenen Konsilpatient:innen in das häusliche Umfeld, Hospiz, Pflegeheim oder andere PTS entlassen. Teilweise konnten durch konsiliarische Mitbetreuung des palliativmedizinischen Teams spezielle individuelle Lösungen gefunden werden, die eine Entlassung in das häusliche Umfeld ermöglichten bzw. harmonisch gestalteten. Das Finden dieser Lösungen erfordert in der Regel ausführliche Gespräche im Familienkreis, gelegentlich auch mit Moderation im Falle von Konflikten unter Angehörigen. Diese Interventionen können daher zeitaufwendig sein und möglicherweise nur begrenzt auf intensivmedizinischen Stationen durchgeführt werden.

Schuster et al. [28] fassen in ihrem Review zu „palliativen Therapiekonzepten in der Intensivmedizin“ zusammen, dass „Intensivmediziner palliativmedizinische Behandlungsgrundsätze kennen und als Ressource einer multiprofessionellen Versorgung begreifen“ sollten. Sie empfehlen neben der Verbesserung von Symptomkontrolle und Beratung von Patient:innen und Angehörigen die „Etablierung strukturierter interdisziplinärer und interprofessioneller Kommunikationsstrukturen“, auch um einen interdisziplinären Konsens bei der Erreichung individueller Therapieziele erfolgreich zu bahnen.

Adler et al. untersuchten die Akzeptanz von publizierten Triggerfaktoren [1] zur Identifizierung von palliativmedizinischem Bedarf auf der Intensivstation. Die Autoren identifizierten 6 Faktoren: „Anfrage durch Patient“, „Anfrage durch Familie“, „keine kurative Optionen“, „hohe Symptomlast“, „nichtoperable Malignität“ und „abgelehntes kuratives Konzept“. Die Autoren hoben hervor, dass die meisten Trigger-Faktoren [2, 4, 25] von den befragten Intensivmediziner:innen nicht akzeptiert worden waren, obwohl für die Mehrzahl dieser Faktoren laut Literatur Validität für die Intensivmedizin nachgewiesen worden war. Die Autor:innen konstatierten eine Diskrepanz zwischen Evidenz und klinischer Praxis [1]. Eine mögliche Erklärung für die Diskrepanz könnte ein unterschiedliches Verständnis von „Palliativmedizin“ sein. Die Autor:innen einer konsensusbasierten Definition stellten fest, dass die größte Herausforderung darin lag, eine gemeinsame Ebene von denjenigen, die Palliativmedizin als „Lindern allen Leids“ verstehen, mit denjenigen zusammenzubringen, für die Palliativmedizin stets eine stark verkürzte Lebenszeit betrifft [26]. Möglicherweise assoziierten viele Intensivmediziner:innen mit einer Palliativversorgung eine „Betreuung in den letzten Lebenstagen“, während die Palliativmedizin selbst auch zunehmend nach einer „frühen Integration“ strebt und selbstverständlich viele Patient:innen wieder von einer PTS aus beispielsweise nach Hause oder in eine hospizliche Umgebung entlassen werden.

Obwohl Verbesserungen durch Palliativmedizin zahlreich belegt sind, und sogar Behandlungskosten gesenkt werden können [2, 7, 8, 20], ist die Palliativmedizin bis dato immer noch nicht als feste Struktur in die Patient:innenversorgung integriert. Bruera schlägt als zukünftigen Fokus palliativmedizinischer Forschung die Untersuchung der Frage vor, warum Personen in Führungspositionen („clinical and academic leaders“) bislang nicht in eine robuste palliativmedizinische Versorgung investiert haben [15]. Schließlich hebt er hervor, dass wir alle irgendwann von Leid bzw. Sterben betroffen sein werden, auch die Personen in Führungspositionen.

Ein Lösungsansatz zur Optimierung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Intensiv- und Palliativmedizin ist die Einführung einer Kombination eines konsultativen und eines integrativen Modells. Bei einem solchen Mischmodell gibt es sowohl einen festen Zeitraum, in dem Palliativmediziner:innen auf einer ITS anwesend sind, als auch die Möglichkeit, unabhängig von diesen Zeiten Konsilanfragen zu stellen [9]. Individuell an Bedürfnissen und Therapiezielen der Patient:innen orientiert, könnte so das Ausmaß der palliativmedizinischen Unterstützung bestimmt werden: Primär geführt von Palliativmediziner:innen auf einer PTS bzw. palliativmedizinisch begleitend in einem primär intensivmedizinischen Setting. Die begrenzte Aufnahmekapazität einer palliativmedizinischen Station, welche auch in der vorliegenden Studie ein limitierender Faktor war, könnte womöglich durch in der Literatur bereits beschriebene Versorgungsmodelle kompensiert werden [16]. Wenn man bedenkt, dass jeder vierte Patient, der im Krankenhaus verstirbt, zuvor intensivmedizinisch behandelt wird, [10] so erscheint dieser Aspekt sehr relevant.

Die Rolle der Pflege als Teil eines palliativmedizinischen Konsildienstes scheint unterschiedliche Gewichtung zu finden. Eine Unterstützung von Pflegenden für Pflegende wäre auch als anzufordernde Konsilleistung denkbar und könnte eine wichtige Ressource im klinischen Alltag darstellen. Mögliche Anforderungsgründe für pflegerische Unterstützung könnten sein: Anleitung zur Mundpflege bei Durstgefühl, Unterstützung beim Aufziehen von Perfusoren für hochpotente Opioide (die auf einer bestimmten Station nicht üblich sind) oder schlichtweg das Vermitteln pflegerischer „Kniffe“ im palliativmedizinischen Bereich.

Im Hinblick auf die übernommenen Patient:innen wurden solche mit einer malignen Tumorerkrankung signifikant häufiger als Patient:innen mit anderen Erkrankungen übernommen. Dies kann verschiedene Gründe haben: Es ist möglich, dass von den anfordernden Kolleg:innen bei diesen Patient:innen mehr Unterstützung nötig bzw. möglich war als bei anderen Erkrankungen. Zum anderen ist die Zusammenarbeit zwischen Onkologie und Palliativmedizin traditionell gewachsen und inzwischen mit genügend Evidenz für eine bessere Versorgung der Patienten belegt [16, 19]. Somit existiert in der Palliativversorgung traditionell eine größere Vertrautheit mit den Bedürfnissen und Wünschen onkologischer Patient:innen.

Weiterhin profitierten in einer aktuellen Studie insbesondere Patient:innen mit onkologischen Erkrankungen von leitliniengerechter Palliativmedizin, nicht jedoch Patient:innen mit nichtonkologischen Erkrankungen [13]. Zukünftige Ausbildungskonzepte sollten daher beinhalten, dass auch Patient:innen mit nichtonkologischen Erkrankungen von der Palliativmedizin profitieren können und sie diesen zugänglich sein soll.

Eine Besserung der Symptomatik durch die palliativmedizinischen Interventionen nach Übernahme konnte in dieser Studie, im Gegensatz zu anderen Studien [19], nicht festgestellt werden. Ein Grund ist die teilweise fehlende bzw. nichteinheitliche Dokumentation von Symptomen und Funktionsstatus, was ein international bekanntes Phänomen in der Public-Health-Literatur darstellt [6]. In Zukunft ist eine ausführlichere und konsequentere standardisierte Dokumentation wünschenswert, damit retrospektiv eine fundierte Auswertung des Nutzens der palliativmedizinischen Maßnahmen erfolgen kann [19]. Auch aus wissenschaftlicher Perspektive wäre daher eine gut vernetzte Palliativmedizin, womöglich als übergeordnete Struktur, wertvoll [16].

Abschließend bleibt festzustellen, dass sich ein seit Jahren zunehmender Trend einer intensivmedizinischen Behandlung am Lebensende zeigt [10]. Während es allgemein in der Bevölkerung der häufigste Wunsch ist, am Lebensende zu Hause zu sein, sterben tatsächlich bis zu 50 % der Menschen in einem Krankenhaus [11, 12]. Diese Studie könnte ein weiterer Impuls für die Integration palliativmedizinischer Versorgungskonzepte in der Intensivmedizin sein.