Zusammenhang von Mundgesundheitskompetenz und -verhalten mit physischer Mundgesundheit. Welche Rolle kann die zahnmedizinische Ausbildung spielen?

Mundgesundheit ist ein wesentlicher Bestandteil der allgemeinen Gesundheit und des Wohlbefindens. Sie kann unterteilt werden in die physische und die psychosoziale Mundgesundheit. Optimale Mundgesundheit wird nicht nur als Abwesenheit von Krankheiten beschrieben, sondern auch als die Fähigkeit des Einzelnen, Ernährung sowie Kommunikations- und Sinnesfunktionen ohne Schmerzen ausführen zu können [1]. Im Jahr 2019 waren etwa 3,5 Mrd. Menschen weltweit von oralen Erkrankungen wie Tumoren in der Mundhöhle, Karies oder parodontalen Entzündungen betroffen [2]. Bleiben die zahnbezogenen Erkrankungen unbehandelt, führen sie mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu Zahnverlust und Zahnlosigkeit, was wiederum in einer schlechteren Kaufunktion resultiert und die Lebensqualität verringern kann [3, 4]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat im Jahr 2022 eine „Globale Strategie zur Mundgesundheit“ entwickelt mit dem Ziel, die mundgesundheitliche Ungleichheit zu verringern. Große Bedeutung hat dabei neben einem Public-Health-Ansatz auch die Verlagerung von der kurativen zur präventiven zahnärztlichen Versorgung [5]. Studien wie die 5. Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V) zeigen beispielsweise, dass die aktuellen Anstrengungen in der Prävention große Erfolge erzielt haben. Diese Maßnahmen betrafen sowohl das Verhalten der Menschen (Verhaltensprävention) als auch die Verhältnisse (Verhältnisprävention) und haben zu einer starken Abnahme der Prävalenz der häufigsten oralen Erkrankungen geführt. Bei jüngeren Erwachsenen (35- bis 44-Jährigen) ist die Anzahl der Zähne mit Karieserfahrung seit 1997 um 30 % zurückgegangen und die Prävalenz der schweren Parodontalerkrankungen hat sich in Deutschland zwischen 2004 und 2014 halbiert. Nur noch jeder achte Senior (65- bis 74-Jährige) war im Jahr 2014 zahnlos [6]. Jedoch reichen diese durchaus bemerkenswerten Erfolge bei Weitem noch nicht aus, die WHO-Ziele zur Verbesserung der Mundgesundheit als erreicht zu betrachten.

Mundgesundheit wird durch zahlreiche Risikofaktoren beeinflusst. Dazu zählen soziodemografische Faktoren (z. B. Alter, Geschlecht, Bildung, Einkommen), genetische Prädisposition, orale Faktoren (z. B. Zusammensetzung des Speichels und Biofilms) und Verhalten (z. B. Ernährung und Mundhygiene; [7]). Wesentlich für die Entstehung von oralen Erkrankungen ist das Mundgesundheitsverhalten. Hierzu zählen bei der Ernährung insbesondere die Frequenz und Menge konsumierter niedermolekularer Kohlenhydrate, speziell Zucker, da diese in Zusammenhang mit der Entstehung von Karies stehen. Darüber hinaus ist regelmäßiges Zähneputzen positiv mit allen Aspekten der Mundgesundheit assoziiert [6]. Voraussetzung für das Mundgesundheitsverhalten ist die Mundgesundheitskompetenz. Dies bezeichnet die Fähigkeit, grundlegende Gesundheitsinformationen und -angebote zu erschließen und zu verstehen, um angemessene Entscheidungen bezüglich der Mundgesundheit zu treffen [8]. Mundgesundheitsverhalten und -kompetenz sind demzufolge essenziell für eine gute Mundgesundheit, wobei nach diesem Verständnis die Gesundheitskompetenz eine wesentliche Voraussetzung für das daraus abgeleitete Verhalten darstellt.

Mehrere gesundheitspsychologische Modelle betonen einen positiven Zusammenhang zwischen Mundgesundheitskompetenz, Mundgesundheitsverhalten und Mundgesundheit [9]. Studien zeigen beispielsweise, dass Patient:innen mit niedriger Mundgesundheitskompetenz im Vergleich zu Patient:innen mit hoher Mundgesundheitskompetenz ein höheres Risiko aufweisen, an Parodontitis zu erkranken (29 % vs. 7 %) und eine niedrigere Anzahl gefüllter Zähne zu haben (3,3 vs. 4,0; [10]). Die DMS V zeigt zudem einen positiven Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und Mundgesundheitsverhalten. Während sich die Anzahl der 65- bis 74-Jährigen mit einer guten Mundgesundheit im Vergleich zum Jahr 1997 fast verdreifacht (32 %) hat, legten auch wesentlich mehr ein adäquates Mundgesundheitsverhalten an den Tag; zumindest bezüglich der regelmäßigen Inanspruchnahme von zahnärztlichen Kontrollen (90 %) und professioneller Zahnreinigung (40 %; [6]). Jedoch ist die derzeitige Studienlage zu diesem Thema unzureichend und die bestehenden Studien zeigen zudem insgesamt heterogene Ergebnisse [11, 12].

Zur Verbesserung von Mundgesundheitskompetenz und -verhalten sowie infolge der Mundgesundheit selbst existieren verschiedene Ansätze [13]. Wichtige allgemeine Bausteine sind die Gewährleistung eines ungehinderten Zugangs zu zahnmedizinischen Leistungen, das Angebot von leicht verständlichem, gegebenenfalls mehrsprachigem Informationsmaterial und einer kostenfreien Patientenberatung durch die Vertragszahnärzteschaft. Eine zentrale Bedeutung hat die Kommunikation zwischen Patient:innen und Zahnärzt:innen sowie anderem Fachpersonal wie zahnmedizinischen Prophylaxeassistent:innen oder Dentalhygieniker:innen [14]. Dabei kommt den Zahnärzt:innen sicherlich eine besondere Rolle zu, da sie in der Regel alle Patienten sehen und nicht nur die, welche sich schon für präventive Maßnahmen wie Zahnreinigung und Mundhygieneinstruktionen entschieden haben.

Eine ausführliche und verständliche Aufklärung unter Einbezug der psychischen und sozialen Situation der Patient:innen bildet die Basis für ein gutes Vertrauensverhältnis sowie die notwendige Adhärenz, um Mundgesundheitskompetenz und -verhalten dauerhaft positiv zu beeinflussen. Grundlage dafür ist eine soziale Kompetenz seitens der Zahnärzt:innen und eine adäquate Ausbildung bereits im Zahnmedizinstudium. Daher sollten die Themen „Mundgesundheitskompetenz“ und „Mundgesundheitsverhalten“ sowie die Frage, wie Patient:innen hierüber informiert und zu Verhaltensänderungen motiviert werden können, einen wesentlichen Bestandteil im Zahnmedizinstudium darstellen. Dadurch können die Studierenden höhere Kompetenzen entwickeln, dieses Wissen an die Patient:innen weiterzugeben und somit für eine bessere Mundgesundheit in der Bevölkerung zu sorgen. Grundlage für diesen Ansatz ist aber ein eindeutiger Nachweis, dass Mundgesundheitskompetenz und -verhalten und physische Mundgesundheit tatsächlich zusammenhängen. Die Datenlage dazu war bisher nicht ausreichend.

Ziel dieser Studie war es, die Zusammenhänge zwischen physischer Mundgesundheit und Mundgesundheitskompetenz und -verhalten zu untersuchen.

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass ein Zusammenhang zwischen physischer Mundgesundheit und Mundgesundheitskompetenz und -verhalten besteht. Je höher die Werte der Teilnehmenden zur Mundgesundheitskompetenz und zum Mundgesundheitsverhalten ausfielen, desto besser war im Durchschnitt auch deren Mundgesundheit.

Die beobachteten Zusammenhänge erscheinen sehr plausibel. Mundgesundheit kann von vielen Aspekten beeinflusst werden, daher liegen kleine bis moderate Effekte vor. Die Ergebnisse für die einzelnen OHL-Aspekte befinden sich im vorher erwarteten Bereich. Die Studie stellt jedoch nur eine Momentaufnahme dar, da die aktuell erhobene physische Mundgesundheit aus der Akkumulation verschiedener Risiken resultiert, die in einer vorangegangenen Lebensphase mit anderen Einstellungen und Verhaltensweisen und anderen Lebensbedingungen aufgetreten sein können. Im Gegensatz dazu wird die OHL nur für den Moment bestimmt. Die Plausibilität des Zusammenhangs wird auch durch die Korrelationsmatrix bestätigt. Die höchsten und wesentlichen Korrelationen mit den OHL-Werten wurden für die Subskalen Zahngesundheit und Funktion gefunden. Das im OHL erfasste Wissen und Verhalten zielen vorrangig auf die Risiken für Karies, Parodontitis und damit letztendlich Zahnverlust ab. Die Prävalenz und Folgen dieser Erkrankungen sollten somit im Zusammenhang mit den OHL-Werten stehen, was auch durch die Ergebnisse bestätigt wird. Demgegenüber sind angeborene oder erworbene Veränderungen der Weichgewebe oder Kiefer nicht unmittelbar über Mundgesundheitskompetenz und -verhalten zu beeinflussen. Die geringen Zusammenhänge mit der Subskala Wahrnehmung können durch die geringe Prävalenz von Schmerzen und Missempfindungen erklärt werden, da es sich hier nicht um eine klinische Population handelt. Auch wenn sich aufgrund des Studiendesigns keine klare Aussage zur Richtung des Zusammenhangs treffen lässt, so erscheint es aus theoretischen Überlegungen wesentlich plausibler, dass Mundgesundheitskompetenz und -verhalten die Mundgesundheit beeinflussen und nicht vice versa. Auch wenn theoretisch denkbar akute orale Beschwerden eventuell die Frequenz des Zähneputzens oder die Inanspruchnahme von zahnärztlichen Leistungen beeinflussen könnten, dürfte dies – wenn überhaupt – nur einen sehr kleinen Teil der Studienpopulation betreffen. Außerdem wären damit nur einige Aspekte der OHL betroffen. Auch die Regressionsanalysen untermauern den gefundenen Zusammenhang. So sank der Regressionskoeffizient leicht, wenn potenzielle Confounder einbezogen wurden. Mit höherem Alter steigt die Prävalenz von kariesbedingten Folgen wie Füllungen oder Zahnersatz und damit sinkt auch die physische Mundgesundheit. Dies wurde im Regressionsmodell bestätigt. Auch der Bildungsgrad erklärte einen Teil der Varianz der PhOX-Werte. Trotz Einschluss dieser beiden wesentlichen Faktoren für die Mundgesundheit blieb der Effekt der OHL wesentlich. Betrachtet man die biologischen, pathophysiologischen und psychologischen Aspekte, erscheint eine weitgehend kausale Wirkung von Mundgesundheitskompetenz und -verhalten auf die physische Mundgesundheit sehr plausibel.

Frühere Studien bestätigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Mundgesundheitskompetenz und -verhalten mit physischer Mundgesundheit assoziiert sind [6, 10, 23‐25]. Konkret belegen die Studien Zusammenhänge der einzelnen Parameter der physischen Mundgesundheit wie Plaque-Index, DMFT-Index und Parodontitis mit Mundgesundheitskompetenz und -verhalten. In der vorliegenden Studie ist jedoch die physische Mundgesundheit mithilfe des PhOX erfasst, welcher verschiedene Parameter der physischen Mundgesundheit in einem einzigen Wert zusammenfasst. Somit konnten alle relevanten Parameter der physischen Mundgesundheit über den PhOX mit Mundgesundheitskompetenz und -verhalten in Korrelation gebracht werden, was eine höhere Aussagekraft zur Folge hat. Die DMS V zeigt zudem eine Abhängigkeit der Kariesverteilung vom sozialen Status. In dieser Studie konnte ein Zusammenhang zwischen physischer Mundgesundheit und Schulbildung gezeigt werden, was die Studie von Baskaradoss et al. [10] ebenfalls bestätigt.

Die Studie hat Stärken und Schwächen. Sie untersuchte den Zusammenhang zwischen der physischen Mundgesundheit und Mundgesundheitskompetenz und -verhalten in einer bevölkerungsbasierten umfangreichen Stichprobe von Männern und Frauen zwischen 45 und 74 Jahren. Die Stichprobe wurde randomisiert rekrutiert. Es wurden validierte Instrumente und Fragebögen verwendet, die in klinischen und epidemiologischen Studien verwendet und hinsichtlich ihrer Validität und Reliabilität bereits getestet wurden. Dadurch ist gewährleistet, dass die Ergebnisse dieser Studie mit anderen Studien vergleichbar sind. Das Untersuchungsprotokoll lief standardisiert ab und sämtliche Untersuchungen wurden von zertifiziertem und kalibriertem Studienpersonal durchgeführt. Die Analysen wurden für verschiedene Confounder adjustiert. Eventuelle Einschränkungen ergeben sich aus dem monozentrischen Studiendesign, das ausschließlich im Hamburger Einwohnermeldeamt registrierte Personen in die Studie einbeziehen lässt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass durch die Größe Hamburgs als zweitgrößte Metropole Deutschlands und die hohe Fallzahl der Studie die Studienteilnehmer:innen auch für andere Großstädte Deutschlands repräsentativ sein dürften. Auch wenn nur 5510 Personen aus den 10.000 Teilnehmenden der HCHS-Baseline-Untersuchung an dieser Studie teilgenommen haben, sehen wir keinen Grund zu der Annahme, dass durch die Stichprobe der Zusammenhang zwischen Mundgesundheitsverhalten und -kompetenz und physischer Mundgesundheit wesentlich beeinflusst wurde.

Die Ergebnisse implizieren, dass im Sinne einer Verhaltensprävention eine Steigerung der Mundgesundheitskompetenz und des mundgesundheitsförderlichen Verhaltens zu einer besseren Mundgesundheit führt. Um dies in der regulären zahnmedizinischen Versorgung umzusetzen, können verschiedene Wege gegangen werden. Prinzipiell verstärken sich die Effekte von direkten Interventionen (z. B. Austeilen von Informationsmaterial bei den Patient:innen), wenn gleichzeitig auch die Ausbildung der zukünftigen Zahnärzt:innen verbessert wird. Vieles spricht dafür, dass Zahnärzt:innen eine zentrale Rolle bei der Verbesserung der Mundgesundheitskompetenz von Patient:innen einnehmen, da sie auch auf eine intrinsische Motivation der Patient:innen hinwirken können, Informationsmaterial auch zu lesen und zu berücksichtigen. Ausschließlich direkte Interventionen (z. B. nur Informationsmaterial) sind daher nicht nur zeitlich, sondern auch auf nur einen geringen Teil der Patient:innen beschränkt und damit weder effizient noch nachhaltig. Wenn im Zahnmedizinstudium ein verstärkter Fokus auf Mundgesundheitskompetenz und -verhalten gelegt wird, werden davon potenziell alle zukünftigen Patient:innen dieser Zahnärzt:innen profitieren. Ein wesentlicher Punkt dabei ist die Kommunikation der Inhalte. Studierende sollten daher nicht nur die theoretischen Grundlagen erlernen, sondern viel wichtiger noch die daraus resultierenden Anwendungen und Konsequenzen reflektieren, erproben und trainieren. Erste Ansätze wie im Modellstudiengang „Zahnmedizin iMED Dent“ am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf sind sehr vielversprechend. Sicherlich muss angemerkt werden, dass primär die Personen mit Zugang zur zahnmedizinischen Versorgung profitieren werden. Damit auch Personen ohne diesen Zugang profitieren können, bedarf es weiterer Anstrengungen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verbesserung der Mundgesundheitskompetenz und des Mundgesundheitsverhaltens der Patient:innen dazu beitragen kann, die physische Mundgesundheit und die zahnärztlichen Behandlungsergebnisse insgesamt zu verbessern. Daher sollte die Verbesserung der Mundgesundheitskompetenz und des Mundgesundheitsverhaltens ein wesentlicher Bestandteil in der zahnmedizinischen Ausbildung sein.