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10.07.2019 | Anästhesie | ANZEIGE | Onlineartikel

Von Antikoagulation bis Polymedikation

Lokalanästhesie bei Risikopatienten

Etwa eine Million Patienten in Deutschland nehmen Arzneimittel zur Gerinnungshemmung ein [1], kardiovaskuläre Erkrankungen stellen mit 39 Prozent die häufigste Todesursache dar [2], und rund 7,5 Millionen Menschen leiden an Diabetes [3]. Oft treten mehrere chronische Erkrankungen in Kombination auf. Was Zahnärzte bei den verschiedenen Risikogruppen hinsichtlich der Lokalanästhesie beachten sollten, zeigt dieser Überblick.

Antikoagulierte Patienten

Bei etwa jeder zehnten Leitungsanästhesie und jeder fünfundzwanzigsten Terminalanästhesie kommt es zu einem Gefäßkontakt [4]. Durch die Anwendung schonender Operations- und Spritztechniken lassen sich intra- und postoperative Blutungen bei Patienten mit Gerinnungsstörungen oder unter Antikoagulation jedoch reduzieren. Wenn die Anwendung möglich ist, bewirkt die intraligamentäre Anästhesie (ILA) eine schnelle, ausreichende Analgesie. Bei korrekter Durchführung kommt es nicht zu Hämatombildungen, da im Desmodontalspalt keine Gefäße liegen. Je nach Größe des Eingriffs ist die ILA insbesondere bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risikopatienten indiziert, da es aufgrund der geringen Menge an Anästhetikum auch in Kombination mit einem vasokonstriktorischen Zusatz nicht zu einer fassbaren Intoxikation kommt und die Blutungsneigung im Operationsgebiet verringert wird. In einer Studie mit Patienten unter Antikoagulation wurden keine unerwünschten Nebenwirkungen festgestellt [4]. Treten während eines Eingriffs Blutungen auf, helfen meist lokale Maßnahmen zur Blutstillung [5].

Herz-Kreislauf-Patienten

Sie sind die wohl größte Risikogruppe in der Zahnarztpraxis. Unter besonderer Vorsicht können bei Patienten mit gut eingestelltem Bluthochdruck bzw. unter Antikoagulation Lokalanästhetika mit Vasokonstriktoren angewendet werden [5, 6]. Allerdings existieren einige absolute Kontraindikationen. Gegenanzeigen Articain: schwere Störungen des Reizbildungs- oder Reizleitungssystems am Herzen, akute dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Hypotonie [6–8].
Gegenanzeigen Adrenalin: schwere Hypertonie, paroxysmale Tachykardie oder hochfrequente absolute Arrhythmien, Koronararterien-Bypass innerhalb der letzten 3 Monate, Myokardinfarkt innerhalb der letzten 3 bis 6 Monate, Einnahme nichtkardioselektiver Betablocker, trizyklischer Antidepressiva sowie MAO-Hemmer [6, 8], adrenalinhaltige Retraktionsfäden, intravasale Injektion [9, 10]. Bei Patienten, die Diuretika, ACE-Hemmer oder Vasodilatoren (u. a. bei Herzinsuffizienz) einnehmen oder unter Herzrhythmusstörungen leiden, sollten Zahnärzte hohe Adrenalinkonzentrationen vermeiden [9]. Für die Dosierung gilt: so gering wie möglich, so stark wie nötig und immer individuell [11]. Dabei ist auch die endogene Adrenalinausschüttung unter Belastung und Schmerzen einzubeziehen [9]. Oft reichen schon geringe Mengen an Adrenalinzusatz aus. Bei kurzen Eingriffen, Adrenalinkontraindikationen oder Hochrisikopatienten wird auf Anästhetika ohne Vasokonstriktoren wie Ultracain® D ohne Adrenalin zurückgegriffen [7, 11]. Achtung bei der Technik: Die ILA eignet sich hervorragend für Herz-Kreislauf-Patienten – liegt aber ein Endokarditisrisiko vor, ist sie kontraindiziert [4, 5].

Patienten mit Diabetes mellitus

Oft sind es die Folgeerkrankungen des Diabetes, die zu unerwünschten Reaktionen führen können. So haben Diabetiker bspw. ein stark erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen [3]. Doch auch die Krankheit Diabetes selbst gehört zu den relativen Adrenalinkontraindikationen. Deshalb wird im Zweifel auf den Vasokonstriktor verzichtet [11, 12]. Der Grund: Adrenalin ist ein Insulinantagonist und kann die Insulinsekretion im Pankreas verringern [6, 12], was den Blutzuckerspiegel ansteigen lässt (Symptome akuter Hyperglykämie: Mundtrockenheit, Niedergeschlagenheit, Übelkeit) [13]. Bei Stress, z. B. während einer Operation, schüttet der Körper zusätzlich Adrenalin aus und kann die Stabilität des diabetischen Zustands beeinflussen [12]. Adrenalin bzw. Epinephrin kann so auch die Wirkung oraler Antidiabetika vermindern [6].

Tumorpatienten

Verschiedene Krebsarten, wie das maligne Melanom oder Darmkrebs, metastasieren in der Leber oder sind dort ansässig (hepatozelluläres Karzinom) [14]. Malignome können zudem Auslöser eines Cholinesterasemangels sein [15], der als relative Kontraindikation für Lokalanästhetika gilt. Arzneimittel, darunter vor allem Lokalanästhetika vom Amidtyp, werden in der Leber metabolisiert. Je nach Funktionsstörung und Alter des Patienten kann die Biotransformation daher reduziert sein [16]. Im Gegensatz zu anderen Amid-Lokalanästhetika wird Articain vorrangig durch Plasma- und Gewebe-Esterasen zu inaktiven Articaincarbonsäure-Metaboliten umgewandelt und nur zu etwa 10 % in der Leber abgebaut [6], 5 % werden renal ausgeschieden. Daher ist es in der Regel gut verträglich [17]. Bei älteren Personen oder Patienten mit schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen sollten Zahnärzte besonders darauf achten, die niedrigste für eine ausreichende Anästhesie erforderliche Dosis zu wählen.
Eine absolute Kontraindikation für den Adrenalinzusatz stellt das Phäochromozytom dar [16]. Der Nierentumor sorgt für eine katecholamininduzierte Vasokonstriktion und kann in Verbindung mit Stress bzw. exogen zugeführtem Adrenalin zu anfallsweiser Hypertonie/ Rhythmusstörungen führen [18, 19]. Bei Pankreaskarzinomen gilt es ebenfalls, ganz genau hinzusehen. Die Patienten entwickeln häufiger einen Diabetes, als das bei anderen Malignomen der Fall ist [20], weshalb hier eine relative Kontraindikation für die dentale Lokalanästhesie vorliegen kann [16]. Es wurde bei Pankreastumoren sowohl eine verringerte und verzögerte Insulinsekretion als auch eine Insulinresistenz beobachtet [21].

Schilddrüsenpatienten

Durch die vermehrte Sekretion der Schilddrüsenhormone bei einer Überfunktion (Hyperthyreose) steigert sich die Sensibilität der Rezeptoren gegenüber Adrenalin. Es bestehen daher Symptome eines erhöhten Sympathikotonus. Bei vermehrter exogener Adrenalinzufuhr können entsprechende Symptome wie Hypertonie oder Tachykardie ausgelöst werden [22]. Adrenalinhaltige Lokalanästhetika sowie Retraktionsfäden sind daher kontraindiziert [6, 9]. Bewährt hat sich bei kurzen Eingriffen die Verwendung sympathomimetikafreier Lokalanästhetika, z. B. Ultracain® D ohne Adrenalin [7, 23]. Patienten mit einer leichten oder gut eingestellten Unterfunktion (Hypothyreose) sind bei der zahnärztlichen Behandlung in der Regel nicht gefährdet, es besteht jedoch ggf. eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Betäubungsmitteln, sodass diese eventuell geringer dosiert werden müssen [9]. Gelegentlich tritt kurz nach der Verabreichung eines Lokalanästhetikums mit Vasokonstriktor eine akute ödematöse Schilddrüsenschwellung auf, sie klingt aber nach circa 60–90 Minuten wieder ab. Zahnärzte sollten kühlende Umschläge auflegen und den Patienten beruhigen [23].

Patienten unter Polymedikation

Mittlerweile weisen 45 % der Männer und 56 % der Frauen über 65 Jahre Gesundheitsprobleme in drei oder mehr Krankheitsbereichen auf [24, 25]. Werden gleichzeitig fünf oder mehr verschiedene Medikamente eingenommen, liegt eine Polymedikation vor, welche zu unerwünschten Wechselwirkungen führen kann [26]. So sind bei Anwendung von adrenalinhaltigen Lokalanästhetika nicht kardioselektive Betablocker kontraindiziert, da die Gefahr einer hypertensiven Krise oder schweren Bradykardie besteht. MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva oder Levothyroxin können den Effekt des Adrenalins verstärken, was zu adrenalintypischen Nebenwirkungen wie kaltem Schweiß, Übelkeit, Schwindel, Angstzuständen oder sogar einer Psychose führen kann [27]. Bei Kontraindikationen oder kürzeren Eingriffen empfiehlt sich deshalb die Verwendung von Anästhetika ohne Vasokonstriktor (Ultracain® D ohne Adrenalin) [11, 17].

Mehr über besondere Patienten erfahren Zahnärzte quartalsweise im Sanofi Scientific Newsletter: www.dental.sanofi.de/dental-scientific-news

Hinweis: Das im Text beschriebene Vorgehen dient der Orientierung, maßgeblich sind jedoch immer die individuelle Anamnese und die Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt. Die Fachinformationen sind zu beachten.

Literatur auf Anfrage unter www.dental.sanofi.de/service oder telefonisch unter  0800 5252010

www.dental.sanofi.de


Pharmazeutische Information​​​​​​​
Ultracain® D-S. Ultracain® D-S forte. Ultracain® D ohne Adrenalin. Wirkst.: Articain-HCl, Adrenalin-HCl. Zusammens.: D-S u. U. D-S forte: 1 ml Inj.-Lsg. enth.: Arzneil. wirks. Bestandt. 40 mg Articain-HCl, 6/12 μg Epinephrin-HCl. Sonst. Bestandt.: NaCl, Wasser f. Inj.-zw. Ultracain D oh. Adrenalin zus.: Na-hydroxid, Salzsäure 10% z. pH-Einst. D-S/D-S forte zusätzl: Na-metabisulfit. D-S Amp. 1,7 ml zus.: NaOH, Salzsäure 10% z. pH-Einst. Zuber. i. Mehrfachentn.-fl. zus.: Methyl-4-hydroxybenzoat, NaOH, Salzsäure 10% z. pH-Einst. Anw.-geb.: D-ohne Infiltrations- u. Leitungsanästhesie i. d. Zahnheilkunde. Eignet sich vor allem für kurze Eingriffe an Pat., d. aufgrund bestimmter Erkrank. (z. B. Herz-Kreislauf-Erkr. od. Allergie geg. d. Hilfsst. Sulfit) kein Adrenalin erhalten dürfen sowie z. Injekt. kleiner Volumina (Anwendung i. d. Frontzahnregion, im Ber. d. Gaumens). D-S: Lokalanästh. bei Routineeingr. d. Zahnheilk. D-S forte: Lokalanästh. b.: Schleimhaut- u. knochenchirurg. Eingr., pulpenchirurg. Eingr., Osteotomie, läng. dau. chirurg. Eingr., perkut. Osteosynth., Zystektomie, mukogingivale Eingr., Wurzelsp.-resekt. Gegenanz.: Überempf. ggü Articain u. and. Lokalanästh. v. Säureamidtyp od. e. d. sonst. Bestandt. Ultracain. oh. Adrenalin nicht geeignet f. länger dauernde od. größ. zahnärztl. chirurg. Schw. Störg d. Reizbildgs- od. Reizleitgssyst. am Herzen, akut dekompens. Herzinsuff., schw. Hypotonie. U. D-S u. U. D-S forte zusätzl.: Allergie oder Überempfindlichkeit gegen Sulfit. Wg. Epinephringeh.: Engwinkelglaukom, SD-überfkt, paroxysm. Tachykardie, Myokardinfarkt innerh. d. letzten 3-6 Mo., Koronararterien-Bypass innerh. d. letzten 3 Mo., gleichz. Einn. v. nicht-kardioselekt. Betablockern, Phäochromozytom, schw. Hypertonie, gleichz. Einn. v. trizykl. Antidepr. od. MAO-Hemmern (bis 14 Tage nach Ende der MAO-Behandlung), Anästh. i. Endstrombereich. Intravenöse/intravasale Inj. ist kontraindiz. Zusätzl. f. Mehrf.-entn.-fl.: Parabenallergie. Warnhinw. u. Vorsichtsmaßn.: Eingr. b. Pat. m. Cholinesterasemangel verläng./verstärkte Wirkg mögl. Von Inj. i. entzünd./infiz. Geb. wird abgeraten. Enth. Natrium (<1mmol/23 mg). Besond. Vors. b. Störg. d. Blutgerinnung, schw. Nieren- od. Leberfkt-störung, gleichz. Behandl. m. halogenierten Inhalationsanästhetika, anamnest. bek. Epilepsie, kardiovask. Erkr., Angina pect., Arteriosklerose, zerebr. DBS, Schlaganfall in Anamnese, chron. Bronchitis, Lungenemphysem, Diab. mell, schw. Angststörg. Dos. so niedrig wie mögl. halten. Injekt. sorgf. i. 2 Ebenen aspirieren, um intravasale Injekt. z. vermeiden. Solange keine Nahrung aufnehmen, bis Wirkung abgeklungen ist. Betreuer kl. Kdr. auf Risiko v. Weichteilverletzung durch Selbstbiss hinweisen! Additive Wirkg. am kardiovaks. System u. ZNS bei Komb. verschiedener Lokalanästhetika. Reaktionsvermögen! Schwangersch. u. Stillz.: Nur nach streng. Nutzen/Risiko-Abwäg. Ggf. D-S ggü D-S forte bevorzugen. Nebenw.: Immunsyst.: Unverträgl.keits-reakt. (ödemat. Schwellg./Entzündg d. Inj.-st., Rötg., Juckreiz, Konjunktivitis, Rhinitis, Gesichtsschwellg, Angio-, Glottisödem m. Globusgef. u. Schluckbeschw., Urtikaria, Atembeschw. bis anaphylakt. Schock. Nerven: Dosisabh. ZNS-Störg w. Unruhe, Nervosität, Benommenh., Koma, Atemstörung (bis –stillstand), Msklzittern u. –zucken (bis generalis. Krämpfe), Schwindel, Parästhesie, Hypästhesie, vorüberg. Sehstörg, U. D-S u. U. D-S forte zusätzl.: Kopfschm. Herz u. Gefäße: Blutddruckabfall, Bradykardie, Herzversagen, Schock (u. U. lebensbedrohl.), sehr selten Tachykardie, Herzrhythmusstörg, Blutdruckanstieg. GIT: Übelk., Erbrechen. Zusätzl. U. D-S u. U. D-S forte: Allg. Erkr.: sehr selten: b. versehentl. intravas. Inj. ischämische Zonen i. Inj.-ber. bis z. Nekrose. Aufgr. d. Sulfitgeh. b. Asthmatik. sehr selten Überempf.-reakt. m. Erbrechen, Durchf., keuch. Atmg, ak. Asthmaanfall, Bewusstseins-störg, Schock. Überempf.-reakt. auf Methyl-4-hydroxybenzoat (auch Spätreakt.), selten Bronchospasmen. Verschreibungspflichtig.
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, 65296 Frankfurt am Main.
Stand: Ultracain D-S/D-S forte: Dezember 2018. Ultracain D ohne Adrenalin: April 2017
(SADE.AREP.19.03.0635)

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