Das intrapartale CTG (Kardiotokogramm) ist ein unverzichtbares Instrument zur fetalen Überwachung unter der Geburt. Es ermöglicht eine frühzeitige Erkennung von Komplikationen und trägt dazu bei, fetale Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Eine korrekte Interpretation und die individuelle Anpassung der geburtshilflichen Maßnahmen sind jedoch essenziell, um unnötige Interventionen zu vermeiden. Das CTG wird nach festgelegten Kriterien, z. B. nach FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et dʼObstétrique) oder nach NICE (National Institute for Health and Care Excellence) beurteilt und in „normal“, „suspekt“ und „pathologisch“ eingeteilt. Ein unauffälliges CTG spricht für eine gute fetale Adaptation, auffällige suspekte oder pathologische Muster erfordern erweiterte Diagnostik und ggf. auch den Entscheid zur Entbindung. Die CTG-Interpretation kann jedoch immer nur als ein Baustein der intrapartalen Betreuung angesehen werden und muss im Kontext weiterer mütterlicher und kindlicher Faktoren gesehen werden.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrages …
kennen Sie die CTG(Kardiotokogramm)-Beurteilung nach FIGO(Fédération Internationale de Gynécologie et dʼObstétrique)- und NICE(National Institute for Health and Care Excellence)-Score.
sind Ihnen die Ursachen für verschiedene Hypoxieformen und die dazu typischen CTG-Muster geläufig.
kennen Sie zusätzliche Maßnahmen, die bei einem suspektem CTG ergriffen werden können.
wissen Sie, dass das CTG nur im gesamten Kontext beurteilt werden kann.
Einleitung
2017 erschien in dieser Fachzeitschrift ein Beitrag zum intrapartalen CTG, in dem vor allem die Terminologie des FIGO-Scores beschrieben wurden [1]. Der vorliegende Beitrag soll anhand von klinischen Beispielen mit Einbezug von geburtshilflichen, maternalen und fetalen Faktoren die CTG-Bewertungen analysieren und auf häufige Fehlinterpretationen des CTG aufmerksam machen. Die zugrundeliegende fetale Physiologie bzw. die fetale Reaktion auf allfällige hypoxische Situationen wird ausführlich von E. Chandraharan beschrieben und auch in verschiedenen Online-Fortbildungsveranstaltungen wie z. B. „CTG-Xpert“ oder bei „GYN2GO“ regelmäßig angeboten [2, 3].
Ziel des intrapartalen CTG
Die Aufrechterhaltung der fetalen Sauerstoffversorgung durch die maternale Sauerstoffzufuhr ist essenziell für den Fetus. Der Geburtsprozess an sich und insbesondere Wehen bedeuten ein größeres Risiko, diese Versorgung aufrechtzuhalten. Ziel des intrapartalen CTGs ist es, die Feten zu erkennen, die ungenügend mit Sauerstoff unter der Geburt versorgt werden.
Folgende Ziele werden vom intrapartalen CTG erwartet [4]:
Vermeidung fetaler Schädigungen durch Erkennung von Anzeichen einer Hypoxie, bevor diese zu langfristigen neurologischen Schäden führen können,
Fähigkeit zur rechtzeitigen und effektiven Reaktion, um neonatale Morbidität und Mortalität zu verhindern, sowie
Vermeidung unnötiger Interventionen mit erhöhtem mütterlichen oder fetalen Risiko.
Systematische Reviews ergaben keine konklusiven Ergebnisse. Eine kontinuierliche CTG-Ableitung unter der Geburt vs. eine intermittierende Auskultation führte zu einer Reduktion an neonatalen Krampfanfällen um 50 %, bei gleichzeitiger Zunahme an Sectiones um 64 und 16 % Zunahme vaginal-operativer Geburten. Die Rate an Langzeitfolgen wie Zerebralparesen konnte nicht signifikant gesenkt werden [5]. Allerdings ist bekannt, dass die Gründe für Zerebralparesen multifaktoriell sind [6]. Außerdem haben die RCT („randomized controlled trials“) mit insgesamt 37.000 Schwangeren von 1970–1990 zu kleine Fallzahlen für die Endpunkte wie perinatale Mortalität oder Zerebralparesen und inkludieren gemischte Kollektive. Eine Beobachtungsstudie zu dem australischen fetalen Überwachungs- und Trainingsprogramm, in dem die Kombination aus regelmäßigem Teaching, Kommunikationstraining, das Einbeziehen von ante- und intrapartalen Risikofaktoren und der Einsatz von zusätzlichen Überwachungsmethoden analysiert wurden, zeigte eine signifikante Reduktion an hypoxisch bedingten Enzephalopathien von 228/100.000 auf 160/100.000 [7]. Somit ist die CTG-Beurteilung als ein Puzzleteil der Bewertung durchaus wichtig, auch wenn sie alleine nicht die gewünschten Effekte bringt.
Das CTG hat eine hohe Sensitivität, d. h. ein normales CTG spiegelt eine ausreichende fetale Oxygenierung wider. Die Spezifität hinsichtlich Azidose ist bei low-risk Kollektiven mit 30 % gering, d. h. bei einem suspekten oder pathologischen CTG liegt nicht immer einer Azidose vor.
Voraussetzung für eine gute Sensitivität und Spezifität ist, das CTG korrekt zu interpretieren und eine Klassifizierung, etwa nach FIGO oder NICE, anzuwenden. Die CTG-Überwachung sollte niemals als Ersatz für eine gute klinische Beobachtung und Urteilsvermögen oder als Ausrede dafür angesehen werden, die Schwangere während der Wehen unbeaufsichtigt zu lassen [8]. Die Interpretation eines CTG muss medizinische, geburtshilfliche und fetale Faktoren berücksichtigen (Tab. 1; [9]).
Tab. 1
Maternale und fetale Risikofaktoren. (Adaptiert nach [9])
Maternal
Fetal
Status nach Sectio
FGR, Doppler
Präeklampsie
Frühgeburt
Terminüberschreitung
Oligohydramnion
Vorzeitiger Blasensprung 24 h
Mekoniumhaltiges Fruchtwasser
Fieber ≥ 38,5 C (38 C)
BEL
Einleitung
Mehrlingsschwangerschaft
DM, andere maternale Erkrankungen
–
Antepartale Hämorrhagie
–
Schwierige Ableitung zu erwarten? (z. B. bei Adipositas)
Das CTG ist nur ein Puzzleteil: Die Interpretation muss medizinische, geburtshilfliche und fetale Faktoren berücksichtigen.
Grundlagen
Cycling
Cycling ist ein normales Muster im CTG. Es zeigt einen unauffälligen Schlaf-Wach-Rhythmus des Feten an und ist ein Hinweis, dass das Kind eine gute neurologische Reaktionsfähigkeit hat. Es wechseln sich innerhalb 20 und 40 min verschiedene Aktivitätszustände ab – in den aktiven Phasen zeigen sich Akzelerationen und eine normale Variabilität, in den Ruhephasen können die Akzelerationen fehlen und die Variabilität kann eingeschränkt sein. Ein Wechsel der Aktivitätsmuster wird als Zeichen einer Balance zwischen Sympathikus und Parasympathikus gesehen und spricht dafür, dass die fetale Sauerstoffversorgung gut ist.
Fruchtwasserfarbe
Die Farbe der Amnionflüssigkeit liefert wichtige Hinweise zum fetalen Wohlbefinden. Bei blutigem Fruchtwasser muss an ein Einreißen von fetalen Gefäßen gedacht werden. Färbt sich das Fruchtwasser grün, ist dies ein Hinweis auf Mekoniumabgang beim Fetus. Dies kann ein Zeichen von fetalem Stress darstellen und ein erhöhtes Infektionsrisiko sowie ein Risiko für eine Mekoniumaspiration beim Neugeborenen während der ersten Atemzüge darstellen. Es stellt somit ein Warnzeichen dar, weshalb die Farbe des Fruchtwassers bei der CTG-Beurteilung mitberücksichtigt werden sollte [10].
Schreibgeschwindigkeit
Die Papierschreibgeschwindigkeit unterscheidet sich zwischen 1 cm/min (in den meisten Ländern) und 3 cm/min (USA) und in einigen europäischen Ländern 2 cm/min (Schweiz). Besonders bei Dezelerationen kann es für die Tiefe und Dauer der Dezeleration zu Missinterpretationen kommen. Auch bei der Beurteilung einer Polysystolie ist es essenziell, die Schreibgeschwindigkeit des CTGs zu kennen (Abb. 1).
Abb. 1
Beispiel für CTGs (Kardiotokogramme) mit unterschiedlicher Schreibgeschwindigkeit. Eine Spanne von 10 min ist in beiden CTG-Abbildungen mittels des rot markierten Abschnittes dargestellt. Es zeigt sich im unteren Bildabschnitt eine Polysystolie mit > 5 Wehen in 10 min, obwohl das Muster auf den ersten Blick in beiden CTG-Streifen ähnlich aussieht
Kenne die Schreibgeschwindigkeit des CTG und beachte das Cycling.
NICE- und FIGO-Kriterien
Gemäß der AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)-Leitlinie „Die vaginale Geburt“ ist es wichtig, das CTG-Muster standardgemäß zu interpretieren und zu dokumentieren [9]. Hierfür stehen verschiedene Scores zur Verfügung. Am häufigsten angewendet werden die der FIGO 2015 [8] und der NICE 2022 [11], in USA vorwiegend die der ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists)-Guidelines [12] und von den entsprechenden Fachgesellschaften empfohlen [9]; Abb. 2 und Tab. 2 zeigen im Vergleich die einzelnen Kriterien (Baseline, Variabilität, Akzelerationen, Dezelerationen), die Interpretation (normal, suspekt oder pathologisch) und eventuelle Maßnahmen zur Verbesserung der fetalen Situation. NICE beurteilt die Wehenfrequenz als eigenen Parameter, kein Score berücksichtigt das oben erwähnte Cycling des Fetus. Die in mehreren Arbeiten bestätigte moderate Interobserver-Variabilität wurde anhand von 150 CTGs nach FIGO, NICE und ACOG im Vergleich ausgewertet [13]. Die Ergebnisse zeigten eine hohe Übereinstimmung bei der Identifizierung der normalen Baseline, Tachykardie, normaler Variabilität und dem Vorhandensein von Akzelerationen und Dezelerationen. Es war nicht möglich, die Klassifizierung von Dezelerationen zu bewerten, da diese Ereignisse in den 3 Leitlinien unterschiedlich definiert werden. ACOG zeigte tendenziell eine geringere Sensitivität und höhere Spezifizität für Azidose. Bei den FIGO- und NICE-Leitlinien fielen mehr Azidosefälle in die pathologische Kategorie, wodurch sich die Sensitivität für den Nachweis einer Azidämie erhöhte, die Spezifität jedoch abnahm.
Abb. 2
NICE(National Institute for Health and Care Excellence)-Kriterien. bpm „beats per minute“, Asterisk beunruhigende Kriterien der variablen Dezelerationen: Dauer > 60 s, reduzierte Variabilität während der Dezeleration, langsame oder fehlende Rückkehr zur Baseline am Ende der Dezeleration, Verlust des „shouldering“ (kleine, vorübergehende Anstiege der Herzfrequenz unmittelbar vor und/oder nach einer variablen Dezeleration) ([14], übersetzt aus demEnglischen von I. Hösli und J. Büchel)
FIGO(Fédération Internationale de Gynécologie et dʼObstétrique)-Kriterien. ([8], übersetzt aus dem Englischen von I. Hösli und J. Büchel)
Normal
Suspekt
Pathologisch
Baseline
110–160 bpm
Es fehlt ein normales Merkmal. Es liegt aber kein pathologisches Merkmal vor
< 100 bpm
Variabilität
5–25 bpm
Eingeschränkte oder erhöhte Oszillation
Sinusoidales Muster
Dezelerationen
Keine repetitiven Dezelerationen*
Repetitive späte oder prolongierte Dezelerationen > 30 min (bei reduzierter Oszillation> 20 min), > 5 min
Interpretation
Keine Hypoxie/Azidose
Hypoxie/Azidose
Hohes Risiko für Hypoxie/Azidose
bpm „beats per minute“
*Dezelerationen gelten als repetitiv, wenn sie mit 50 % der Kontraktionen auftreten. Das Fehlen von Akzeleration ist von unklarer Bedeutung
Merke.
Die Wehentätigkeit wird im NICE-Score bei der Beurteilung berücksichtigt, im FIGO-Score ist sie nicht in der Klassifikation enthalten.
Hypoxiegrade und typische CTG-Muster
Neugeborene mit Azidose bei Geburt können diese zu verschiedenen Zeitpunkten erwerben. Es ist hier von großer Bedeutung, ob es sich um ein akutes Ereignis oder einen chronischen Zustand handelt. Bei einer retrospektiven Analyse von 132 Neugeborenen mit Azidose (pH < 7,0) bei Geburt lag in 27,3 % eine akute Hypoxie, in 10,6 % eine subakute Hypoxie, in 32 % eine chronische und in 47 % eine graduell sich entwickelnden Hypoxie vor [15]. In 77 % der Fälle mit graduell sich entwickelnder Hypoxie waren Dezelerationen die erste Veränderung im CTG, gefolgt vom Verlust der Variabilität, bevor es zu einer Bradykardie kam. Veränderungen des pH-Wertes bei den verschiedenen Formen einer Hypoxie stammen aus tierexperimentellen Studien und sind damit nur bedingt klinisch vergleichbar. In einer retrospektiven Analyse von 400 Neugeborenen mit einer metabolischen Azidose (pH < 7,0 und/oder BE [„base excess“] ≥ −12 mmol) kam es in 15 % zu schweren neurologischen Komplikationen, in 85 % war das Outcome unauffällig. Der Schweregrad der neurologischen Störung korrelierte bei der akuten und subakuten Hypoxie mit der zeitlichen Dauer, bei der graduell sich entwickelnden zusätzlich mit der Dauer des Blasensprungs. Die Inzidenz für eine schwere neurologische Störung war bei der chronischen Hypoxie (64,7 %) signifikant häufiger als bei der intrapartal (13 %) auftretenden Hypoxie [16].
Akute Hypoxie
Eine akute Hypoxie kann sich als prolongierte Bradykardie > 5 min und unter 80 bpm manifestieren. Dabei ist mit einem Abfall des pH-Wertes von 0,01 pro Minute zu rechnen.
Ursachen für ein akute Hypoxie können irreversible Gründe sein, wie
Uterusruptur (insbesondere zu beachten im Status nach Sectio),
vorzeitige Plazentalösung,
fetale Hämorrhagie durch rupturierte Vasa praevia oder
fetomaternale Hämorrhagie.
In diesen Fällen muss die Geburt so schnell und sicher für Mutter und Kind wie möglich erfolgen (Abb. 3).
Eine Gravida‑I stellte sich mit abnehmenden Kindsbewegungen vor. Im Aufnahme-CTG kam es zu einer terminalen Bradykardie. Das Kind wurde per Notsectio geboren, es zeigte sich postpartal eine fetomaternale Transfusion mit Nachweis von HbF(fetales Hämoglobin)-Zellen im mütterlichen Blut von 56 ‰.
Reversible Gründe sind
Polysystolie (≥ 5 Wehen/10 min), insbesondere durch Oxytocin-Gabe, und
maternale Hypotonie bei Rückenlage oder nach Anlage einer PDA (Periduralanästhesie).
In diesen Situationen ist das sofortige Sistieren von Oxytocin, eventuell kombiniert mit Tokolytika bzw. eine Seitenlagerung bzw. die Behandlung der Hypotonie mit Volumen und Ephedrin notwendig.
Geburtshilfliche Notfälle, die mit einer akuten Hypoxie einhergehen können und spezielle geburtshilfliche Manöver benötigen, sind
Schulterdystokie und
Nabelschnurvorfall.
Subakute Hypoxie
Eine subakute Hypoxie kann sich innerhalb von 30–60 min entwickeln (Tab. 3). Das CTG zeichnet mehr Phasen mit repetitiven Dezelerationen (> 90 s) auf als Phasen mit einer normalen Baseline (< 30 s; [17]).
Tab. 3
Beispiele für die Entwicklung einer subakuten Hypoxie, ihre Folgen und entsprechende Maßnahmen
Beispiel
Folgen
Maßnahmen
Polysystolie
Uterine Überstimulation
Stopp Oxytocin, evtl. Tokolyse
Maternale Rückenlage
Aortocavale Kompression Hypotonie
Lagewechsel
Periduralanästhesie
Hypovolämie
Ephedrin i.v., Flüssigkeitsgabe
Maternal respiratorische Dekompensation, z. B. Asthmaanfall, eklamptischer Anfall
Abfall der maternalen und damit der fetalen Sauerstoffsättigung
Die Hypoxie/Azidose kann reversibel sein, wenn entsprechende Maßnahmen ergriffen werden. Ansonsten ist auch hier eine sofortige Entbindung erforderlich. Der pH-Wert fällt um 0,01 pro 2–3 min.
Besonders bei Polysystolie während 30 min zeigt sich eine kontinuierliche Sauerstoffabnahme abhängig von der Wehenfrequenz und der Dauer der Polysystolie [18].
In einer großen schwedischen Populationsstudie wurden Einstellung des kindlichen Kopfes, Dauer der aktiven Pressphase, Oxytocinapplikation und Polysystolie im CTG in den letzten beiden Stunden vor Geburt bei Kindern mit einem pH-Wert ≤ 7,05 und ohne Azidose untersucht. Eine erhöhte Uterusaktivität und die Gabe von Oxytocin waren die wichtigsten Risikofaktoren für eine Azidose bei Geburt. Die erhöhte Uterusaktivität war in der Mehrzahl der Fälle auf eine oxytocininduzierte Überstimulation zurückzuführen. Die Dauer der Pressphase war weniger wichtig, wenn die Häufigkeit der Uteruskontraktionen berücksichtigt wurde [19]. Die Ableitung der Wehen/Kontraktionen und damit auch die Beurteilung des CTG ist nur möglich, wenn das Tokogramm angelegt ist und die Wehen korrekt aufzeichnet.
Chronische Hypoxie
Eine chronische Hypoxie zeigt sich häufig durch ein silentes CTG mit späten Dezelerationen (schwalbenartiges Muster) und einen Anstieg der Baseline vor oder unmittelbar mit Wehenbeginn. Bei dieser Form besteht bereits antepartal eine reduzierte Sauerstoffreserve, z. B. bei FGR (fetale Wachstumsrestriktion/-retardierung) und damit ein erhöhtes Risiko für eine intrapartale Hypoxie. Dieses Muster ist ein Zeichen, dass das Kind für Geburtsstress eventuell nicht genügend Reserven mitbringt. Die Geburt sollte möglichst rasch erfolgen, der Geburtsweg ist dabei abhängig von Muttermundweite und Höhenstand des vorangehenden Teils ([17]; Abb. 4).
Eine Gravida‑I mit bekannter FGR (Schätzgewicht 2000 g in 37 + 2 SSW [Schwangerschaftswochen]) wurde bei Brain Sparing des Feten eingeleitet. Bei einem Muttermundbefund von 2 cm zeigte sich das oben abgebildete CTG.
Aufgrund des silenten CTGs mit Dezelerationen im Sinne von Vogelschwingen erfolgte die Sectio caesarea. Das Kind wurde mit einem pH-Wert von 7,24, BE −3,7 mmol/l und einem Apgar-Score von 2/7/10 geboren.
Graduell sich entwickelnde Hypoxie
Diese Form tritt am häufigsten intrapartal auf. Sie kann sich über Stunden entwickeln und zeigt in zeitlicher Reihenfolge folgende Muster, wenn nicht rechtzeitig Maßnahmen ergriffen werden [17]:
1.
Dezelerationen,
2.
Verlust von Akzelerationen und fehlendes Cycling,
3.
Anstieg der Baseline,
4.
Verlust der Variabilität und
5.
terminale Bradykardie.
Speziell zu beachtende CTG-Muster
Erhöhte Variabilität – saltatorisches CTG
Eine normale Variabilität ist ein Ausdruck für fetales Wohlbefinden, ein CTG mit verminderter Variabilität hingegen ein Warnzeichen und bedarf weiterer Abklärungen. Eine erhöhte Variabilität wurde bislang wenig beurteilt und im Zusammenhang mit Kindsbewegungen als positives Zeichen und Ausdruck fetalen Wohlbefindens interpretiert.
Intrapartal kommt es selten, etwa in 1 %, zu einer Zunahme der Bandbreite > 25 bpm, die zwischen 15 und 25 min andauert und nicht mit Kontraktionen synchronisiert ist. Verschiedene Bezeichnungen wie „ZigZag-Muster“ oder saltatorisches Muster werden hierfür synonym verwendet. Eine erhöhte Variabilität in der frühen Geburtsphase kann ein Hinweis für eine milde Hypoxie sein und sollte als Warnzeichen für eine Plazentainsuffizienz gesehen werden. In der Kombination mit späten schweren Dezelerationen innerhalb der letzten 2 h vor Geburt kann die erhöhte Variabilität ein Zeichen für eine neonatale Azidose sein [20].
Tierstudien zeigen, dass eine erhöhte Fetale-Herzfrequenz-Variabilität mit einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems als Reaktion auf akuten Sauerstoffmangel verbunden ist. Dieses Muster kann auf eine instabile zentrale Kontrolle der Herzfrequenz hinweisen. Ein Muster der erhöhten Variabilität kann ein frühes Warnzeichen für fetalen Stress sein und erfordert eine sorgfältige Überwachung (Abb. 5).
Bei einem Fetus in der 40 + 4 SSW kam es in der späten Austrittsphase zu einem CTG mit vermehrter Variabilität. Nach dem Spontanpartus zeigte sich ein Apgar von 7/8/10, der arterielle pH-Wert lag bei 7,12, der BE bei −7,5.
Sinusoidales CTG
Ein sinusoidales CTG ist ein besonderes Muster in der FHF, das als ernstes Warnsignal für eine fetale Gefährdung gilt. Es ist durch eine gleichmäßige, wellenförmige Schwankung der Basalfrequenz ohne normale Oszillationen oder Akzelerationen gekennzeichnet. Die Frequenzamplitude liegt bei 5–15 bpm. Tritt dieses Muster 20 min oder länger auf, ist eine Ursachenabklärung unerlässlich.
Ein echtes sinusoidales Muster ist hochpathologisch und wird oft mit schweren fetalen Zuständen in Verbindung gebracht, wie:
schwere fetale Anämie (z. B. durch fetomaternale Transfusion oder Rhesus-Inkompatibilität),
Hypoxie oder Azidose,
fetales Erschöpfungssyndrom (z. B. bei chronischer Plazentainsuffizienz) und
Infektionen oder fetale Sepsis.
Differenzialdiagnostisch kommt ein pseudosinusoidales CTG in Betracht, dass durch Medikamente wie Opiate oder fetale Beruhigungszustände, wie beispielsweise Daumenlutschen des Fetus, entstehen kann. Meistens tritt dieses Muster über eine kürzere Zeit auf und zeichnet sich durch weniger regelmäßige Wellen aus.
Zur Unterscheidung ist die sonographische Abklärung notwendig, wobei sowohl eine Anämie durch Bestimmung der Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media als auch ein daumenlutschendes Kind detektiert werden kann. Bestätigt sich eine akute Anämie oder Hypoxie, ist die sofortige Entbindung indiziert, da ein sinusoidales Muster mit einer hohen perinatalen Morbidität und Mortalität verbunden ist (Abb. 6).
Bei einer Gravida‑V, Para-IV im Zustand nach Spontangeburten trat bei Wehenbeginn eine überperiodenstarke Blutung auf. Es zeigte sich das in Abb. 6 reproduzierte CTG. Sonographisch wurde der Verdacht auf eine vorzeitige Plazentalösung gestellt, eine Not-Sectio (EE[Entschluss-Entbindung]-Zeit 8 min) wurde durchgeführt. Das Kind wurde mit einem Apgar von 1/6/7 und einem pH-Wert von 6,88 mit BE -15,2 geboren. Es zeigte sich eine neonatale Anämie. Die vorzeitige Plazentalösung konnte bestätigt werden.
Merke.
Bei einem sinusoidalen CTG-Muster ist eine sonographische Abklärung zur Bestätigung bzw. zum Ausschluss einer fetalen Anämie mittels Doppleruntersuchung der A. cerebri media indiziert.
Zusatzmaßnahmen bei suspektem CTG
Aufzeichnung der maternalen Herzfrequenz
Bei der kontinuierlichen CTG-Überwachung sollten gleichzeitig eine fetale und eine maternale Überwachung erfolgen, vorausgesetzt, die Technologie ist verfügbar und verursacht keine Unannehmlichkeiten für die Mutter. Insbesondere ist dies wichtig, wenn die maternale Herzfrequenz in einem ähnlichen Bereich wie die fetale Herzfrequenz liegt. Gerade während der Austrittsphase oder wenn es zu offensichtlichen Akzelerationen während des Pressens und/oder während der Kontraktionen kommt, handelt es sich häufig um eine Ableitung der mütterlichen Frequenz [21]. Kommt es zu einer Koinzidenz der fetalen mit den maternalen Herztönen, gibt es je nach Gerätehersteller Warnsignale (doppeltes Herz, Fragezeichen, Warnton).
Hinweise für die Ableitung der maternalen Herzfrequenz ergeben sich aus folgenden Kriterien ([22]; Abb. 7):
deutlich erhöhte Variabilität im Vergleich zum vorherigen CTG,
symmetrische uniforme Akzelerationen, die an Frequenz und Amplitude mit fortschreitender Geburt zunehmen,
das Fehlen jeglicher Dezelerationen trotz Mitpressens und Tiefertreten des Kopfes als Reflex der fetalen Vagusreizung,
eine abrupte „Verbesserung“ des CTGs in der aktiven Pressphase, nachdem zuvor Dezelerationen aufgetreten waren, und
asymptomatische Tachykardie der Mutter unter der Geburt beim Mitpressen und unter Schmerzen.
Abb. 7
CTG(Kardiotokogramm)-Beispiel: „Akzelerationen“ in der Wehe
In der Austrittsphase zeigen sich in diesem CTG-Abschnitt Akzelerationen während der Wehe. Hier wurde fälschlicherweise die maternale statt der kindlichen Herzfrequenz aufgezeichnet.
Maternale Seitenlagerung
Die Rückenlage der Mutter unter der Geburt wird mit einer Kompression der Vena cava inferior, einer Abnahme des mütterlichen Herzzeitvolumens und einer niedrigeren fetalen Sauerstoffsättigung im Vergleich zu linken und rechten Seitenlagen in Verbindung gebracht [23]. Ziel der mütterlichen Umlagerung ist es, die Plazentadurchblutung zu maximieren, indem die Kompression der mütterlichen großen Gefäße verringert wird. Eine Änderung der mütterlichen Position kann auch bei variablen Dezelerationen oder prolongierten Dezelerationen hilfreich sein, indem die Kompression der Nabelschnur verringert wird. Es ist unklar, ob sich das Auftreten von späten Dezelerationen bei Schwangeren in Rückenlage durch die Seitenlagerung verändern lässt. Die maternale Seitenlage ist somit eine risikoarme, potenziell hilfreiche Maßnahme.
Sauerstoffgabe bei Dezelerationen
Die zusätzliche O2-Gabe bei Schwangeren mit einer normalen O2-Sättigung unter der Geburt basierte auf der Annahme, dass die fetale Azidose sekundär zur Hypoxie auftritt. Aufgrund der höheren O2-Affinität des fetalen Hämoglobins können Feten mit niedriger Sauerstoffsättigung größere Mengen an Sauerstoff aufnehmen als Feten mit höherer Sauerstoffsättigung.
Eine Metaanalyse von RCTs hat gezeigt, dass es keinen Unterschied in den mütterlichen (Sectiorate) oder perinatalen Ergebnissen (suspektes CTG, pH-Wert bei Geburt, Apgar-Score, Verlegung auf neonatologische Intensivstation) gibt, wenn man die Verabreichung von konzentriertem Sauerstoff mit der Verabreichung von Raumluft während der Wehen vergleicht. Somit steht die Gabe von Sauerstoff an die Mutter während der Wehen bei Frauen mit normaler Sauerstoffsättigung generell in Frage und sollte keine First-line-Therapie darstellen [24].
Maternale Flüssigkeitsgabe
In Fällen, in denen ein suspektes CTG auf eine verminderte Plazentadurchblutung zurückzuführen ist, optimiert die Verwendung von intravenösen Flüssigkeitsboli theoretisch das mütterliche intravaskuläre Volumen und maximiert dadurch die Plazentadurchblutung und die fetale Oxygenierung [25]. Eine übermäßige intravenöse Flüssigkeitsgabe bei Patienten, die für ein Lungenödem prädisponiert sind, beispielsweise bei kardialen Erkrankungen oder Präeklampsie, sollte jedoch vermieden werden. Insgesamt deuten diese Daten darauf hin, dass routinemäßige, prophylaktische intravenöse Flüssigkeitsbolusgaben wahrscheinlich weniger hilfreich sind, sondern dass ein gezielter Ansatz zur Hydratation von Patienten mit Volumenmangel von Vorteil sein kann. Im Falle einer Polysystolie kann ein Flüssigkeitsbolus helfen, die Kontraktionsfrequenz zu senken.
Reduktion der Wehenfrequenz
Bei regelmäßigen Kontraktionen wird der Blutfluss in der Gebärmutter zyklisch verändert, wobei sich die spiralförmigen Arteriolen der Gebärmutter auf dem Höhepunkt der Kontraktion verengen und die Perfusion vorübergehend unterbrochen wird. Während dieser Spitze ist der Sauerstofftransfer in den intervillösen Raum begrenzt. Nach der Kontraktion normalisiert sich der Sauerstofftransfer wieder. Tritt eine Polysystolie auch ohne eine fetale Herzfrequenzveränderungen auf, ist das Absetzen oder kurzzeitige Anhalten von Oxytocin eine einfache Intervention, die eine verringerte Uterusaktivität und Reperfusion ermöglicht. Es ist unklar, wann mit der Wiederaufnahme von Oxytocin nach Besserung der Polysystolie begonnen werden kann. Ebenso kann bei einem suspekten CTG durch den Einsatz von Tokolytika eine Normalisierung des CTGs und die sog. intrauterine Reanimation erreicht werden. Ergebnisse aus einer Cochrane-Review zeigen, dass pathologische CTG-Muster beim Einsatz von Tokolytika signifikant seltener auftreten (RR [Relatives Risiko] 0,28, 95 %-KI [Konfidenzintervall] 0,08–0,95). Bei allerdings geringer Fallzahl gab es keinen Unterschied hinsichtlich anderer maternaler oder perinataler Endpunkte ([26]; Abb. 8).
In diesem Beispiel wurde die Polysystolie durch die zusätzliche Gabe von Oxytocin i.v. verstärkt, sodass bei einer Wehenfrequenz von 6 Kontraktionen in 10 min in der Wehenpause kaum eine Erholung und eine Füllung des Sauerstoffreservoir im intervillösen Raum stattfinden kann.
Paracetamol bei maternalem Fieber
Eine systematische Übersichtsarbeit und eine Metaanalyse zeigten, dass intrapartales mütterliches Fieber (≥ 38 °C) die Wahrscheinlichkeit negativer neurologischer Folgen erhöht, einschließlich neonataler Krampfanfälle, Enzephalopathie und zerebraler Lähmungen (OR [Odds Ratio] 2,48; 95 %-KI 2,28–2,70; [27]).
In einer RCT wurden oraler und intravenöser Einsatz von Paracetamol bei Schwangeren unter der Geburt mit Fieber ≥ 38 °C verglichen. Das Fieber konnte innerhalb von 30–50 min gesenkt werden, ohne dass es einen zeitlichen Unterschied oder einen Einfluss auf die maternale/neonatale Morbidität in der oralen oder intravenösen Applikationsform gab [28].
Fetale Skalpstimulation
Die fetale Skalpstimulation ist eine diagnostische Methode zur Beurteilung des fetalen Wohlbefindens während der Geburt. Sie wird angewendet, um die Reaktionsfähigkeit des fetalen autonomen Nervensystems zu testen und eine mögliche Hypoxie oder Azidose besser einzuschätzen. Dabei wird durch abdominale Stimulation des Kopfes bei unreifem Zervixbefund oder während einer vaginalen Untersuchung die Kopfhaut des Fetus sanft stimuliert, beispielsweise durch leichtes Reiben mit Druck auf die Kopfhaut. Anschließend wird die Reaktion der fetalen Herzfrequenz im CTG beobachtet. Eine positive Reaktion, also eine Akzeleration der fetalen Herzfrequenz um mehr als 15 Schläge pro Minute für mindestens 15 s, deutet auf eine intakte fetale Sauerstoffversorgung hin. In diesem Fall besteht in der Regel keine akute Gefährdung durch Hypoxie oder Azidose. Bleibt die fetale Herzfrequenz jedoch unverändert oder zeigt sich eine Dezeleration als Reaktion auf die Stimulation, kann dies auf eine fetale Hypoxie oder Azidose hinweisen. In einem solchen Fall sind weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich, wie beispielsweise eine fetale Blutgasanalyse oder die Entscheidung über eine beschleunigte Geburtseinleitung durch operative Entbindung.
Die Skalpstimulation ist ein schnelles, nichtinvasives Verfahren, das eine rasche Einschätzung des fetalen Zustands ermöglicht und helfen kann, unnötige Interventionen zu vermeiden. Sie stellt eine wertvolle Alternative zur fetalen Blutgasanalyse dar, insbesondere wenn diese nicht verfügbar oder durchführbar ist. Allerdings ist das Verfahren nicht immer zuverlässig, insbesondere bei bereits bestehender schwerer Hypoxie. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2023 zeigt auf, dass noch sehr unsichere Evidenzdaten vorliegen, die endgültig klären, ob die Stimulation der fetalen Kopfhaut eine sichere und effektive Methode zur Bestätigung des fetalen Wohlbefindens während der Wehen darstellt. Zur Beantwortung dieser Forschungsfrage sind weitere hochwertige Studien mit ausreichender Stichprobengröße erforderlich [11, 29].
Fetale Mikroblutuntersuchung
Die fetale Mikroblutuntersuchung (MBU) ist ein diagnostisches Verfahren zur Beurteilung des fetalen Säure-Basen-Status während der Geburt. Sie dient dazu, eine drohende oder bestehende fetale Hypoxie oder Azidose frühzeitig zu erkennen und damit die Entscheidungsfindung für geburtshilfliche Interventionen zu unterstützen. Besonders bei auffälligen oder nicht eindeutig beurteilbaren CTG-Mustern kann die MBU zusätzliche diagnostische Sicherheit bieten und helfen, unnötige operative Entbindungen zu vermeiden [30].
Das Verfahren erfolgt durch eine kleine Blutentnahme aus der fetalen Kopfhaut. Dafür wird die Vagina mittels Spekulum geöffnet, und die fetale Kopfhaut wird nach vorheriger Desinfektion leicht eingeritzt, um wenige Tropfen Kapillarblut zu gewinnen. Anschließend wird der pH-Wert oder die Laktatkonzentration bestimmt, da diese Parameter Hinweise auf den fetalen Sauerstoffstatus liefern (Tab. 4; [9]). Alternativ kann mit ähnlich genauen Ergebnissen auch die Laktatbestimmung für die Beurteilung herangezogen werden [31].
Tab. 4
Mit Laktat und pH-Werten bei Mikroblutuntersuchung (MBU)
Die fetale MBU hat den Vorteil, dass sie eine genauere Einschätzung der fetalen Oxygenierung ermöglicht als das CTG allein, wodurch unnötige Interventionen, wie beispielsweise Notkaiserschnitte, vermieden werden können. Dennoch gibt es auch Limitationen: Die Untersuchung ist invasiv, erfordert eine gute Sicht auf die fetale Kopfhaut und kann bei bestimmten Kontraindikationen, wie mütterlichen Infektionen oder Gerinnungsstörungen, nicht durchgeführt werden. Zudem liefert sie nur eine Momentaufnahme des fetalen Zustands, sodass bei persistierend auffälligem CTG eine Wiederholung der Untersuchung oder eine Entscheidung zur Entbindung notwendig sein kann.
Gelingt eine MBU nicht, reagiert das Kind jedoch mit einer Akzeleration auf die erfolgte Skalpstimulation, kann dies als positives Kriterium gewertet werden.
Fazit für die Praxis
Die Kombination aus regelmäßigem Teaching, Kommunikation, das Einbeziehen von ante- und intrapartalen Risikofaktoren und der Einsatz von zusätzlichen Überwachungsmethoden verbessern die Aussagekraft des intrapartalen CTG (Kardiotokogramm).
Additive Maßnahmen bei suspektem CTG sind das Stoppen von Oxytocin, die Lagerung der Mutter in Seitenlage und ggf. die Skalpstimulation oder Mikroblutuntersuchung des Feten.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
I. Hösli: A. Finanzielle Interessen: I. Hösli gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Niedergelassene Gynäkologin, Praxis Maternité Reinach, Basel Land, Schweiz | Mitgliedschaften: SGGG, Akademie fetomaternale Medizin, Qualitätskommission SGGG, Ethikkommission EKNZ, Ombudsstelle Universität Basel. J. Büchel: A. Finanzielle Interessen: J. Büchel gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin an der Frauenklinik der Universitätsklinik Würzburg | Clinical Educator im Studiengang Hebammenwissenschaften, Lehrstuhl für maternale Gesundheit und Hebammenwissenschaften, Universität Würzburg | Mitgliedschaften: DGGG, AGG, DEGUM, SGUM.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hausärztinnen und -ärzte werden immer noch am liebsten im traditionellen weißen Kittel gesehen, so das Ergebnis eines systematischen Reviews. Dabei scheinen vor allem männliche Patienten zunehmend auch ein saloppes Outfit zu billigen – allerdings nur beim Arzt, nicht bei der Ärztin.
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Eine erweiterte endokrine Therapie mit Aromataseinhibitoren senkt das Rezidivrisiko bei postmenopausalen Frauen mit frühem Brustkrebs, wie eine Metaanalyse der EBCTCG zeigt. Allerdings steigt auch das Risiko für unerwünschte Effekte – und die Auswirkungen auf Überlebensendpunkte ist weniger klar.
