Mitomycin kurz nach der TURBT senkt das Rezidivrisiko

In der postoperativen Behandlung des nicht invasiven Blasenkarzinoms ist das Timing entscheidend: In einer niederländischen Studie konnte das Rezidivrisiko deutlich gesenkt werden, wenn das Chemotherapeutikum unmittelbar nach der Blasenresektion eingespült wurde. Die Rezidivraten beim nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinom sind nach wie vor hoch: Bis zu 82% aller Patienten entwickeln nach der transurethralen Tumorresektion (TURBT, transurethral resection of the bladder tumor) ein Rezidiv. Mit der postoperativen Einspülung eines Chemotherapeutikums in die Harnblase versucht man heute, dieses Risiko zu senken; dies unter der Vorstellung, dass residuale Tumorzellen eradiziert bzw. kleine Tumorreste, die man bei der Op. übersehen hat, zerstört werden. Das National Comprehensive Cancer Network in den USA empfiehlt derzeit, eine solche lokale Chemotherapie bei allen Tumoren, die dem Anschein nach nicht den Muskel penetrieren, zumindest zu erwägen. Multicenter-Studie mit über 2000 Patienten Dass es besser ist, das Chemotherapeutikum möglichst frühzeitig nach der Op. einzubringen, hat jetzt eine prospektive Multicenter-Studie aus Amsterdam gezeigt: In einer Intention-to-treat-Analyse lag die Rezidivrate bei Instillation innerhalb von 24 Stunden nach der Blasenresektion bei 27% innerhalb von drei Jahren. Eine Vergleichsgruppe, bei der man zwei Wochen gewartet hatte, wies im gleichen Zeitraum eine Rezidivrate von 36% auf; dieser Unterschied ist klar signifikant. Das gewählte Therapeutikum war in der Studie Mitomycin C (40 mg in 50 ml Salzlösung). Damit hatte man insgesamt 2243 Patienten behandelt, 1048 unmittelbar nach der Resektion und 1195 zwei Wochen danach. Vorteile vor allem bei Risikopatienten In einer Subgruppenanalyse wurden die Patienten je nach Tumorart in drei Risikokategorien eingeteilt: Die Niedrigrisikogruppe war definiert durch Vorliegen eines solitären pTa/pT1-Tumors vom Grad 1 oder 2, die intermediäre Gruppe durch einen Primärtumor Grad 3 oder ein Rezidiv, in der Hochrisikogruppe hatte man alle Patienten mit multiplen Tumoren zusammengefasst. Auch in dieser Auswertung waren die Patienten mit frühzeitiger Applikation von Mitomycin gegenüber denen mit verzögerter Anwendung im Vorteil: Bei Hochrisikopatienten betrugen die Rezidivraten nach drei Jahren 28% vs. 35%, bei Patienten mit intermediärem Risiko entsprechend 20% vs. 32%. Während die Unterschiede in diesen beiden Gruppen signifikant waren, war das bei Patienten mit geringem Risiko nicht der Fall (43% vs. 46%). Bei diesen hatte man allerdings einen Nachbeobachtungszeitraum von fünf Jahren gewählt. Wie das Team um Judith Bosschieter vom VU University Center Amsterdam betont, hatten außerdem nur die beiden Gruppen mit höherem Risiko zusätzliche Anwendungen erhalten; Letztere hatten vermutlich für das vergleichsweise geringe Rezidivrisiko gesorgt. Nebenwirkungen traten unter der Mitomycin-Therapie relativ selten auf und waren überwiegend leicht: Jeweils etwa 5% der Patienten entwickelten ein Exanthem oder Symptome einer Reizblase. Die Rate der Patienten mit Verdacht auf einen Übertritt von Mitomycin in das Gewebe lag bei unter 1%. Zu erwähnen ist, dass die Studie, obwohl prospektiv angelegt, auf alten Daten beruht. Das Studienprotokoll wurde im Jahr 1998 verfasst; damit entsprechen die hier verwendeten Risikokategorien nicht den aktuellen Standards, wie sie von der EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) oder der European Association of Urology festgelegt wurden. „Heutzutage“, so Bosschieter und Kollegen, „würde man Hochrisikopatienten mit Bacillus Calmette-Guérin statt mit einer Chemotherapie behandeln.“ Zum Zeitpunkt ihrer Studie sei die Überlegenheit dieses Regimes allerdings noch nicht ausreichend belegt gewesen. Mängel sind schließlich auch das Fehlen einer Placebogruppe, die fehlende Verblindung sowie die geringe Teilnehmerzahl in den Subgruppen mit entsprechend niedriger Ereignisrate. Die Autoren sehen aus diesen Gründen davon ab, spezifische Empfehlungen für die einzelnen Risikogruppen auszusprechen. Derzeit laute die Empfehlung, im Falle eines T1-Tumors eine zweite TURBT vorzunehmen. "Kernfrage zum Timing beantwortet" Die Studienkommentatoren Shandra S. Wilson und E. David Crawford von der Universität Colorado bewerten den Erkenntnisgewinn aus der Studie dennoch als hoch: Die Kernfrage zum Timing der intravesikalen Chemotherapie sei eindeutig beantwortet worden. In Colorado wird derzeit mit einer Applikationsform experimentiert, die mit elektrischem Strom arbeitet: Der per Elektrode in die Blase geleitete Strom soll die Absorption des Medikaments erhöhen. Erste Ergebnisse sind laut Wilson et al. vielversprechend mit einer Rezidivrate von nur 25%.

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