Technische Innovationen erweitern das diagnostische Einsatzgebiet der Sonografie bei der Abklärung selbst kleinster, verdächtiger Nierentumore. Hochfrequenztechnik und Kontrastmittelsonografie limitieren so die Strahlenbelastung durch die Computertomografie.
Zufallsbefunde
Der Münchner Nephrologe PD Dr. Konrad Stock verweist darauf, dass die meisten Nierentumore sonografische Zufallsbefunde darstellen. Mit der Einführung der Hochfrequenztechnik in der Sonografie hat sich die entsprechende Trefferquote zusätzlich erhöht. Nun können sogar minimale Prozesse (ab ca. fünf Millimeter) erfasst werden. Für den Patienten bringt das mehr Sicherheit. Nierenzellkarzinome werden schon im Frühstadium erkannt, denn das T1-Stadium greift bis zu einem Durchmesser von vier Zentimetern. Gleichzeitig bedeutet diese Entwicklung aber auch eine diagnostische Herausforderung. Schließlich kann und darf man nicht jeden Patienten mit einem sonografisch erfassten minimalen Prozess »zur Sicherheit« einfach ins CT schicken, merkt Stock an.
Diagnostikschema
Aus diesem Grund hat die Münchner Uniklinik für suspekte Nierenläsionen einen Diagnosealgorithmus implementiert [1]. Demnach wird bei einer Raumforderung < 1 cm Durchmesser sono-morphologisch geprüft, ob ein Angiomyolipom (AML) vorliegt. Finden sich dessen typische Strukturen, dann wird der Prozess sonografisch weiterbeobachtet. Nur bei AML-untypischen Befunden schließt sich ein CT an. Hierbei steht besonders der radiologische Aspekt »Fettgehalt« im Vordergrund. So lässt sich differenzialdiagnostisch zwischen AML und Nicht-AML unterscheiden. Liegt die AML-typische Fettstruktur vor, dann wird der Tumor sonografisch weiter beobachtet. Gelingt der Nachweis der Fettstruktur nicht, besteht Verdacht auf ein Malignom und der Befund wird im Tumorboard diskutiert. Ist eine chirurgische Intervention geplant, dann erweist sich die Kontrastmittelsonografie als hilfreich. Sie stellt Gefäßversorgung des Tumors differenzierter dar, als das CT.
Malignitätsnachweis
Der Einsatz der Kontrastmittelsonografie erweitert das Spektrum der sonografischen Diagnostik auch bei Malignitätsverdacht: Aus den Perfusionsmustern unklarer Areale (z.B. Verdacht auf Zyste) lässt sich die Dignität recht sicher abschätzen, berichtet der Münchner Experte. Die endgültige Malignitätszuordnung sollte aber nicht ausschließlich sonografisch erfolgen. Stock verweist hier ausdrücklich auf die aktuellen Leitlinien (EFSUMB 2008), die hiervon prinzipiell abraten. Entscheidend ist dagegen, dass sich durch die Kontrastmittelsonografie, in Kombination mit der Duplexsonografie, richtungsweisende Verdachtsdiagnosen stellen lassen, die anschließend radiologisch überprüft werden.
Diagnostische Konsequenz
Bei den Münchner Nephrologen zeichnet sich eine klare Tendenz ab: Sowohl bei der Abklärung zystischer, als auch solider Prozesse, hat die Sonografie Vorrang. Die KM-Computertomografie kommt nur dann zum Einsatz, wenn sich hieraus potenziell eine klinische Konsequenz ableiten lässt, etwa die chirurgische Intervention.
Basierend auf: Differentialdiagnostik von Nierenraumforderungen: Was kann der Ultraschall? 10. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, 27. - 30. September 2018 in Berlin