Die DGfN vermutet, dass die neue KRINKO-Richtlinie zur Hygiene in Dialysezentren einige etablierte Maßnahmen über Bord werfen wird. In Zukunft werden vermehrt evidenzbasierte Hygienestrategien im Vordergrund stehen.
KRINKO-Leitlinien
Wie kaum eine andere Patientengruppe sind Dialysepatienten infektionsgefährdet. Bakteriämien treten bei ihnen siebenfach häufiger auf. Dies im Vergleich zu nicht dialysierten Niereninsuffizienten. Überwiegend handelt es sich um gram-positive Keime. Zusätzlich stellen Virusinfektionen die Dialysezentren vor besondere hygienische Herausforderungen. Welche Maßstäbe bei der Hygienepraxis gelten, hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) bereits 2006 festgelegt. Die Überarbeitung der Leitlinien ist für 2018 angekündigt.
Bakteriämien messen
Prof. Dr. Matthias Girndt (Halle) präsentiert auf dem diesjährigen Jahrestag der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) die Vorschläge, mit denen die Fachgesellschaft versucht sich an einer praxisorientierten Neugestaltung der Leitlinie zu beteiligen. Als völlig neues Konzept wird ein regelmäßiges Screening der Dialysepatienten auf Bakteriämien hin vorgeschlagen. Ein solches Testregime ermöglicht es frühzeitig, Hygienedefizite in der täglichen Praxis aufzuzeigen. Als Standard wird in der Literatur eine Inzidenz von einer Bakteriämie auf 1000 Patiententage festgelegt. Wird dieser Grenzwert überschritten, dann muss mit einer intensivierten Hygiene gegengesteuert werden. Zentrales Element jeder Hygieneintervention ist die Schulung des Personals. Alleine hierdurch lässt sich, wie die Datenlage zeigt, eine Senkung der Bakteriämieinzidenz von sieben auf einen Fall pro 1000 Patiententage erreichen [1].
Chlorhexidin-Verbände
Darüber hinaus gelingt es durch antiseptische Verbände die Rate der extraluminal induzierten Bakteriämien deutlich senken. Entscheidend ist hierbei das direkt über der Einstichstelle liegende, mit Chlorhexidin getränkte, Gelkissen. Der Einsatz dieses einmal wöchentlich zu wechselnden Verbands kann Bakteriämieraten von 2/1000 auf 0,26/1000 Patiententage reduzieren [2].
Lock-Lösungen
Als weitere Ergänzung des Hygienekonzepts bieten sich spezielle Katheterverschlusslösungen (Lock) an. Zur Effektivität der verschiedenen hier üblichen Blockaden gibt es mittlerweile eine hinreichende Evidenz. Aufgrund der geringen Wirkung werden reine Heparin- oder Zitratblockaden von der DGfN als ineffektiv eingestuft. Wie eine aktuelle Untersuchung zeigt, erzielt die Kombination aus Zitrat und Taurolin, ergänzt um einmal wöchentlich Urokinase (25.000 Einheiten), den besten präventiven Effekt. Gegenüber einer reinen Zitratblockade senkt die Dreifachkombination das Infektionsrisiko um 83 % (HR 0,27) [3].
Kein getrennter Raum
Ein initiales Hepatitis-B/C-Screening hält Professor Girndt bei allen Patienten weiterhin für obligat. Entscheidend ist dabei der Impfstatus. Denn die bisher übliche Praxis, für Hepatitis-B-Patienten ein eigenes Gerät bereitzustellen, ist nicht mehr zeitgemäß. Bei Einhaltung einer konsequenten Hygiene einschließlich Oberflächendesinfektion besteht kein Anlass Hepatitis-B-Patienten in einem getrennten Raum zu behandeln, sofern bei den Mitpatienten ein Hepatitis-B-Schutz (Anti-HBs-AK) gegeben ist. Für Patienten mit Hepatitis C dagegen ist eine räumliche Trennung zu erwägen.
Kein Test
Die jährliche HBs-Ag-Neutestung der Patienten hält die DGfN laut Girndt nicht für notwendig, wenn ausreichender Impfschutz besteht. Die übliche Praxis-Patienten ohne Hepatitis-B-Impfschutz, die nach einem Urlaub aus einem Gebiet mit hoher Hepatitis-B-Prävalenz zurückkehren, nur auf HBs-Ag zu testen, ist nicht suffizient. Aufgrund der erheblichen HBs-Ag-Latenz ist stattdessen eine HBV-DNA-Testung angezeigt. Diese muss dreimal im Abstand von 3-4 Wochen erfolgen. Auf ein HIV-Screening kann, so die DGfN-Empfehlung gänzlich verzichtet werden. Die konsequente Einhaltung der Hygienestandards bietet ausreichenden Schutz.
Zonale Trennung
Bei MRSA-positiven Patienten muss die Infektiosität klinisch bewertet werden. Eine rein rektale Kolonisation etwa stellt keinen Isolationsgrund dar. Auch andere Konstellationen (z.B. 3-MRGN) erfordern nicht zwingend einen eigenen Raum. Die zonale Trennung bildet hier in den meisten Fällen eine suffiziente Hygienebarriere. Ein eigener Raum, aber kein eigenes Gerät, ist bei Infektion mit 4-MRGN, Norovirus und Clostridium difficile unabdingbar. Bei VRE-Befund hält die DGfN bei Procedere entsprechend den 3-MRGN-Regeln für angemessen.
Basierend auf: Hygiene: Besonderheiten bei CKD und Dialyse; 10. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, 27. - 30. September 2018 in Berlin