AE-Manual der Endoprothetik

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Publiziert am: 09.07.2022

Postoperative Maßnahmen und Ergebnisse: Ergebnisse nach Revisionsendoprothetik

Verfasst von: Bernd Fink

Aufgrund der geringeren Interdigitation des Zementes in die spongiöse Knochenstruktur bei der Pfannen- und Schaftrevision im Vergleich zur Primärimplantation sind die Standzeiten zementierter Pfannen und Schäfte bei Revisionsoperationen signifikant schlechter als die zementloser Systeme. Zementlose hemisphärische Pfannen und Schaftssysteme mit proximaler Fixation haben bei Knochendefekten vom Typ Paprosky I und II gute, bei höhergradigen Defekten jedoch schlechte Ergebnisse mit hohen Subsidence-, Migrations- und Lockerungsraten. Bei Defekten vom Typ II und teilweise IIIA können Abstützschalen verwendet werden, die allerdings bei größeren Defekten des hinteren Pfannenpfeilers schlechtere Standzeiten aufweisen. Bei Knochendefekten vom Typ Paprosky IIIA und IIIB kommen Individualimplantate oder modulare Pfannensystem zum Einsatz. Bei Knochendefekten vom Typ Paprosky III und IV kommen am Femur distal fixierende Revisionsschäfte zum Einsatz. Modulare Pfannensysteme mit Augmentaten haben den Vorteil, dass sie schrittweise den Defekt intraoperativ kontrolliert verkleinern lassen und das Pfannensystem in situ individuell erstellt wird. Die Verwendung von Individualimplantaten kann den Nachteil haben, dass der Defekt nach der Entfernung des alten Implantates nicht mehr dem bei der präoperativen Planung entspricht. Modulare Schaftsysteme haben den Vorteil, dass die einzelnen Ziele beim Schaftwechsel schrittweise hintereinander erreicht werden können (mit der distalen Komponente die sichere distale Fixation und anschließend mit der proximalen Komponente die Einstellung der Beinlänge, des Offsets und der Antetorsion. Die Montage sollte hierbei immer in situ erfolgen. Monoblock-Systeme sollten bei fehlender knöcherner Abstützung in Höhe der modularen Verbindung und bei notwendig hohem Offset eingesetzt werden.

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Zementierte Pfannen
Zementfreie Pfannen
Pfannendach- und Pfannenstützschalen
Kombinationssysteme mit Augmenten
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Zementierte Schaftsysteme
Zementfreie Schaftsysteme
Fazit für die Praxis

Zementierte Pfannen

Zementierte Pfannen weisen im Revisionsfall höhere Lockerungsraten auf, da die Interdigitation des Zementes in den Azetabulumknochen aufgrund des durch die Lockerung bedingten sklerotischen Knochens vermindert ist (Tab. 1). Wirtz und Niethard (1997) konnten in einer Übersichtsarbeit zeigen, dass die Rerevisionsrate von zementierten Pfannen deutlich höher ist als von zementfreien Pfannen.

Tab. 1

Ergebnisse zementierter Pfannen bei Wechseloperationen

Autor	Implantat	n	Follow-up (a)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Amstutz et al. 1982	UCLA	66	2,1	20,0 %	7,5 %	1,5 %
Callaghan et al. 1985	HSS	69	3,6	57,4 %	17,4 %	5,5 %
Kavanagh et al. 1985	Mayo (Charnley-type)	81	4,5	40,7 %	10,0 %	6,2 %
Pellici et al. 1985	HSS	99	8,1	29,0 %	12,0 %	1 %
Strömberg et al. 1988	verschiedene	67	4,0	12,0 %	21,0 %	1,5 %
Retpen et al. 1989	verschiedene	195	4,3		27,7 %	2 %
Marti et al. 1990	Weber**	60	8,9	16,7 %	8,3 %	3,3 %
Engelbrecht et al. 1990	Verschiedene	140	7,4	37,9 %	12,1 %	1,6 %
Kershaw et al. 1991	Verschiedene (Charnley)	60	6,3	10,0 %	30,0 %	3,3 %
Strömberg et al. 1992	verschiedene	204	7,0	8,3 %	4,9 %	1,5 %
Garcia-Cimbrelo et al. 1995	LFA***	148	11,5	19,6 %	12,8 %	7,8 %
Ioro et al. 1995	Charnley*	107	7,7	4,6 %	4,3 %	0,9 %

*DePuy, Johnson & Johnosn, Warsaw, IL

**Zimmer GmbH, Winterthur, Schweiz

***Chas,. F. Tackray, Leeds, U.K.

Zementfreie Pfannen

Bei den zementfrei implantierten Pfannen werden Pfannen, die über eine Press-fit-Verklemmung fixiert werden, von Schraubpfannen unterschieden.

Hemisphärische Press-fit-Pfannen

Standard-Press-fit-Pfannen

Die Press-fit-Pfannen weisen auch im Revisionsfall bei für eine Verklemmung noch ausreichend suffizienten Pfannenrand sehr gute Standzeiten auf (Tab. 2, Abb. 1). Die Pfannen, die ohne Press-fit eingebracht werden und nur eine Schraubenfixation erfahren („line-in-line-reaming“) scheinen jedoch höhere Lockerungsraten bzw. Revisionsraten aufzuweisen (Tab. 2).

Tab. 2

Zementfreie Pfannen (*3 Exactech MCS, Porous Coated Anatomic cup, Cluster cup; APR Anatomic Porous Replacement; Sch Schrauben, gra grafts, pressf Press-fit; line ream line to line reaming; rim fit fix rim fit-Fixation)

Autor	Pfanne	n	Follow-up	Lockerung	Revision	Revision
			(Jahre)		aseptisch	septisch
Chareancholvanich et al. 1999	Harris-Galante	40	5–11	5 %	13 %	5 %
	grafts,Schrauben
Della Valle et al. 2004	Harris Galante I	138	14,9	0,7 %	13,8 %	4,3 %
	Sch, line ream.
Jones und Lachiewicz 2004	Harris-Galante	211		2 %	3,3 %	1,4 %
	I+II;Trilogy;Sch,gra
Lachiewicz et al. 1994	Harris-Galante	60	5	0 %	0 %	1,7 %
	Sch,gra,pressf
Lachiewicz und Poon 1998	Harris-Galante	57	7	0 %	0 %	1,7 %
	Sch,gra,pressf
Leopold et al. 1999	Harris-Galante	138	10,5	1,8 %	10,8 %	3,8 %
Padgett et al. 1993	Harris-Galante	129	3,6	2,3 %	5 %	3,1 %
	grafts,Schews
Silverton et al. 1995	Harris-Galante	111	8,3	0 %	11 %	5,4 %
	grafts,Schews
Silverton et al. 1996	Harris-Galante	111	8,3	0 %	11 %	5 %
	Sch,line ream.
Tanzer et al. 1992	Harris-Galante	140	3,4	1,4 %	0,7 %
	grafts,Schews
Templeton et al. 2001	Harris-Galante	61	12,9	3 %	21 %	1,6 %
	Sch, line ream.
Jamali et al. 2004	Harris-Galante	94	10,8	4,2 %	9,4 %	0 %
Avci et al. 1998	*1, gra,pressf	47	5		4,3 %	8,5 %
Dorr und Wan 1995	APR	139	4,3	1,4 %	4,3 %
	Sch, rim fit fix
Mont et al. 2002	pressf,gra,Sch	30	7	10 %	20 %	6,7 %
Ng und Chiu 2003	AML	47	4,8	2 %	0 %	9 %
Obenaus et al. 2003	Duraloc, pressf	60	5,6	3,4 %	1,6 %	3,3 %
Fink und Grossmann 2008	Allofit-S, pressf	52	2,9	0 %	0 %	0 %

Jumbo-Cups

Die Ergebnisse dieser Pfannen in der Literatur sind sehr zufriedenstellend (Tab. 3). Gustke (2004) gibt sogar an, dass seiner Erfahrung nach 50 % Kontakt der Pfanne mit dem Wirtsknochen nicht zwingend notwendig sind, um eine ausreichend stabile Pfannenfixation zu erzielen. Dies entspricht auch unserer Erfahrung mit der Allofit-S-Pfanne, bei der es in erster Linie auf die Qualität und Stabilität des verbleibenden Knochens für eine Verklemmung ankam (Fink und Grossmann 2008). Von Roth et al. (2015) fanden 20-Jahres-Überlebensraten von 83 %. Auch Trabecular-Metal-Pfannen können als Jumbo-Cups verwendet werden und weisen vielversprechende erste Ergebnisse auch bei größeren Defekten auf (Tab. 10) (Unger et al. 2005; Flecher et al. 2008).

Tab. 3

Ergebnisse von Jumbo-Cups (* Zimmer Inc., Warsaw, IL; HG Harris-Galante)

Autor	Implantat	n	Follow-up (a)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Jasty 1998	HGI*	19	10	5,2 %	5,2 %	0 %
Deanborn und Harris 2000	HGI^*	24	7	0 %	4,1 %	12,5 %
Whaley et al. 2001	HG I, HGII*	89	7,2	4,5 %	4,5 %	1,1 %
Gustke 2004	APR, InterOP	166	6,1	0,6 %	1,2 %	1,2 %
Von Roth et al. 2015	HG	89	19		5,6 %	1,1 %

Oblong-Cups

Biradiäre Oblong-Cups

Die Fixation biradiärer Oblong-Cups basiert auf der Verklemmung mit zusätzlicher Schraubenfixation aus beiden Pfannenbereichen. Das passgenaue Fräsen des Pfannenbettes für die Prothese ist jedoch technisch schwierig, was die sehr unterschiedlichen Ergebnisse in der Literatur erklären mag (Tab. 4). Die hohen Lockerungsraten bei Sutherland (1996, 1998) sind vor allem durch eine technische Ungenauigkeit der CT-basierenden Custom-made Oblong-Cups bedingt.

Tab. 4

Ergebnisse von biradiären Pfannen

Autor	Implantat	n	Follow-up (a)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Sutherland 1996	JMP, TCM, DCM**	6	>4	50 %	50 %	0 %
Sutherland 1998	JMP, TCM, DCM**	6	1,5	33,3 %	0 %	0 %
DeBoer und Christie 1998	SROM (E-15, E-25)°	15	4,5	0 %	0 %	0 %
Berry et al. 2000	SROM (E-15, E-25)°	38	3	2,6 %	2,6 %	0 %
Chen 2000	JMP*	34	3,4	16 %	14,7 %	2,9 %

*Joint Medical Poducts, Stamford, Conneticut

**Techmedica

***Dow Corning Wright, Arlington Tennessee

°DePuy, Johnson & Johnson, Warsaw, IL

Längsovale Revisionspfannen

Längsovale Revisionspfannen basieren ebenso auf einem Fixationsprinzip mit randständiger Verklemmung und additiver Schraubenfixation. Die Inlays weisen einen exzentrischen Drehpunkt auf, um das Gelenkdrehzentrum zu distalisieren und damit die Rekonstruktion des ursprünglichen Gelenkdrehzentrums zu realisieren. Diese exzentrische Belastung der Pfanne dürfte zu einer Art Rocking-Horse-Phänomen führen, was die z. T. höheren Lockerungsraten dieser Cups erklärt (Tab. 5). Herrera et al. (2006) verwendeten diesen Pfannentyp allerdings nur bei Typ-AAOS-III- und -IV-Defekten, was die Versagerrate von 14,2 % nach durchschnittlich 6,3 Jahren mit erklären mag. Hingegen fanden Götze et al. (2002) in der Studie keinen Zusammenhang zwischen den Ergebnissen der LOR-Pfanne und dem Typ bzw. Schweregrad des azetabulären Knochendefektes. Aufgrund der Schwierigkeit reproduzierbar ein Press-fit bei korrekter Pfannenpositionierung zu erzielen, sind die längsovalen Revisionspfannen nahezu vollständig vom Markt verschwunden.

Tab. 5

Ergebnisse von Oblong-Cups (LOR-Cups, Zimmer GmbH, Winterthur, Schweiz)

Autor	n	Follow-up (y)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Köster et al. 1998	102	3,6	2 %	2 %	1 %
Götze et al. 2002	50	2,8	12 %	12 %	4 %
Herrera et al. 2006	35	6,3	14,2 %	14,2 %	0 %
Survace et al. 2006	41	5,3	0 %	2,5 %	0 %
Civinini et al. 2008	55	7,2	1,8 %	3,6 %	0 %

Schraubpfannen:

Schraubpfannen können prinzipiell auch in Revisionsfällen verwendet werden, eigenen sich in der Regel aber nur bei kavitären Defekten mit ausreichend stabilen Pfannenrändern. Die publizierten hohen Lockerungs- und Revisionsraten liegen einerseits in der unzureichenden Einschneidung der Gewindegänge in den Wirtsknochen mit dem dadurch bedingten geringen Flächenkontakt zum Knochen sowie in den damals noch glatten Oberflächen der MEC-Ringe bedingt (Tab. 6). Trotz besserer Materialeigenschaften der modernen Schraubpfannen, werden sie nur noch sehr selten in der Revisionsendoprothetik verwendet, da moderne Alternativen bessere Ergebnisse erzielen lassen.

Tab. 6

Ergebnisse zementfreier Schraubpfannen bei Pfannenwechseln

Autor	n	Implantat	Follow-up (y)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Engh et al. 1988	107	MEC-Ring*	4,4	15,0 %	7,5 %	0,9 %
More et al. 1992	32	MEC-Ring*	2,5	53,0 %	44 %	0 %

*Mecron Medical, Port Washington, New York

Pfannendach- und Pfannenstützschalen

Müller-Pfannendachschale

Die in der Literatur dargestellten Lockerungsraten sind sehr unterschiedlich, wahrscheinlich aufgrund einer nicht regelhaft strengen Indikationsstellung (Tab. 7). Müller-Ringe eignen sich bei kavitären Defekten, isolierten kleinen Pfannenerkerdefekten, mittleren Defekten der medialen Wand sowie Defekten des vorderen Pfannenrandes.

Tab. 7

Ergebnisse der Müller-Pfannendachschale bei Pfannenwechsel

Autor	n	Follow-up (y)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Dihlmann et al. 1994	42	2,5	0 %	0 %	0 %
Gurtner et al. 1993	150	7,0	10 %	6,7 %	6 %
Haentjens et al. 1986	14	3,3	7,1 %	7,1 %	0 %
Korovessis et al. 1992	30	2,5	0 %	0 %	0 %
Mayer und Hartseil 1986	9	2,7	0 %	0 %	0 %
Panski und Tauber 1986	14	3,3	28,6 %	14,3 %	0 %
Pascarel et al. 1993	141	8,0	6,4 %	1,4 %	0 %
Peters und Curtain 1995	22	7,2	31,8 %	31,8 %	0 %
Rosson und Schatzker 1992	46	5,0	34,8 %	10,9 %	0 %
Schatzker et al. 1984	20	2,4	5 %	5 %	0 %
Stöckl et al. 1997	47	6,4	4 %	4 %	4 %
Brüggemann et al. 2017	96	12		8,3 %	1 %

Hakendachschalen

Über die Hakendachschalen vom Typ Ganz-Schale finden sich nur wenig publizierte Ergebnisse in der Literatur (Tab. 8, Abb. 2).

Tab. 8

Ergebnisse mit der Hakendachschale nach Ganz

Autor	n	Follow-up (y)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Siebenrock et al. 2001	36	11,4	8 %	5,5 %	2,8 %
Gerber et al. 2003	50	9	14 %	6 %	2 %

Abstützschalen

Bei den publizierten Ergebnissen der Abstützschalen vom Typ Burch-Schneider muss differenziert werden, ob diese technisch korrekt eingebracht wurden (Abb. 3). In einigen, vor allem älteren Publikationen wurde die untere Lasche nicht in das Os ischium eingeschlagen, sondern nur angelagert und manchmal in dieses verschraubt. Dies hat sich jedoch als unvorteilhaft erwiesen, da die einwirkenden Kräfte die untere Lasche von dem Sitzbein wegziehen und somit Lockerungen der Konstruktion erwirken können. Zudem sollten Knochendefekte zwischen dem Implantat und dem Wirtsknochen mit homologem Knochen aufgefüllt werden. Rosson und Schatzker (1992) führte dies nicht regelhaft durch, sodass vermehrte Bewegungen des Abstützringes denkbar sind, die die höheren Lockerungsraten erklären lassen. Sembrano und Cheng [2008] errechneten für 72 Abstützschalen verschiedener anderer Hersteller eine 5-Jahres-Überlebensrate von 87,8 % und Carroll et al. [2008] für 55 Burch-Schneider-Ringe und 6 Eichler-Ringe (Zimmer) eine 10-Jahres-Überlebensrate von 85 %. Allerdings beobachteten Abolghasemian et al. (2014) hohe Versagerraten von Burch-Schneider-Antiprotrusionsringen und Allografts bei Beckendiskontinuitäten (Tab. 9).

Tab. 9

Ergebnisse des Burch-Schneider -Antiprotrusionsringes bei Pfannenwechseln (in untere Lasche in das Os ischium eingeschlagen; on untere Lasche auf das Os ischium gelegt; b Knochenchips; c Knochenzement; BD Beckendiskontinuität)

Autor	n	Follow-up (y)	Untere Lasche am Os ischium	Defektfüllung	Lockerung	Revision asept.	Revision sept.	Komplikationen
Schatzker et al. 1984	5	2,4	in	b	0 %	0 %	0 %
Mayer und Hartseil 1986	12	2,7	in	b	0 %	0 %	0 %
Rosson und Schatzker 1992	20	5,0		b+c+Ø	25,0 %	0 %	0 %
Berry und Müller 1992	42	5,0	in	b + c	0 %	11,9 %	11,9 %	14,3 %
Zehnter und Ganz 1994	28	2,8	in	b	0 %	0 %	0 %
Garbuz et al. 1996	8	7,5	in	b	12,5 %	12,5 %	0 %
Symeonides et al. 1997	24	8,0	in	b	4,1 %	0 %	0 %	0 %
Gill et al. 1998	63	8,5	in	b + c	4,8 %	6,3 %	1,6 %	7,9 %
Starker et al. 1998	43	5,8	in	b	4,6 %	4,6 %	0 %
Böhm und Banzhaf 1999	26	4,5	in	b	15,4 %	3,8 %	0 %
Wachtl et al. 2000	38	12,0	in + on	b	2,6 %	5,3 %	2,6 %	21,0 %
Udomkiat et al. 2001	18	4,6		b+c	8,0 %	8,0 %	0 %	23 %
Perka und Ludwig 2001	63	5,4	on + in	b	0 %	4,8 %	3,2 %
Winter et al. 2001	38	7,3	in	b	0 %	0 %	2,6 %	13,1 %
Bonnomet et al. 2001	21	8,7	in	b	13 %	10 %	0 %
Van Koeveringe und Ochsner 2002	33	5,0	in	b + c	12,1 %	0 %	3,0 %	18,2 %
Blacha und Gagala 2004	28	2,1	in	b	0 %	0 %	0 %	11 %
Baauw et al. 2016	315	7,5	in	b		8,6 %		4,2 %
Beckmann et al. 2014	369	6,3	in	b	14 %	12 %
Jain et al. 2014	1230	5,9	in	b		8,2 %		29,1 %
Abolghasemian et al. 2014	19 BD	5,7	in	b		60 %	65 %	36,7 %

Kombinationssysteme mit Augmenten

Über das Revisionssystem TMARS (ZimmerBiomet, Warsaw, IN, USA) sind mittlerweile über 300 Publikationen erschienen. Sehr gute Langzeitergebnisse auch bei großen Defekten konnten erzielt werden, wenn auch einzelne Azetabulumfrakturen beim Einschlagen der Pfanne beobachtet wurden (Springer et al. 2005; Tab. 10). Matharu et al. (2018) sahen bei einer Auswertung der Daten des Prothesenregisters von England und Wales keinen Unterschied in der Re-Revisionsrate zwischen Trabecular-Metal-Pfannen und Titan-Press-fit-Pfannen. Somit scheint der Vorteil dieses TMARS-Systems vor allem bei größeren Pfannendefekten evident zu werden. Sheth et al. (2018) zeigten bei Beckendiskontinuitäten mit der Distraktionstechnik (überdimensionierte Trabecular-Metal-Pfanne mit zahlreichen Schraubenfixationen in alle Wirtsknochen) eine radiologische Heilung der Beckendiskontinuität in 69 % nach durchschnittlich 5,2 Jahren und nur in 6 % eine Lockerung von 32 Fällen. Auch für Cape-Cage-Konstruktionen bei Beckendiskontinuitäten wurden sehr gute Ergebnisse berichtet (Abb. 4). So konnten Kosashvili et al. (2009) in einer Kombination von TMT-Pfannen und darüber implantiertem Abstützring sogar bei 26 Beckendiskontinuitäten nach durchschnittlich 44,6 Monaten (24–68 Monaten) Beobachtungszeiten mit 88,5 % klinisch und radiologisch fest sitzendem Implantat und einem Harris-Hip-Score von 76,6 Punkten (55,5–92) sehr gute Ergebnisse erzielen. Aboghasemian et al. (2014) konnten zeigen, dass bei Beckendiskontinuitäten die Cup-Cage-Konstruktionen signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich Standzeit und Komplikationen aufwiesen als konventionelle Burch-Schneider-Antiprotrusionsringe mit Allografts.

Tab. 10

Ergebnisse der Trabecular-Metal-Pfannensysteme mit Augmentaten bei Pfannenrevisionen (CC Cup-Cage, D Distraktionstechnik, BD Beckendiskontinuität)

Autor	n	Follow-up (a)	Lockerung	Revisionen	Luxationen
Abolghasemian et al. 2014	26 CC, BD	6,8	12,8 %	22,8 %	7,6 %
Amenabar et al. 2016	67 CC 26 BD	6,2	0 % 15,4 % BD	8 % 9 % BD	4,2 %
Baauw et al. 2016	125	3,5	6,9 %	7,4 %	2,4 %
Beckmann et al. 2014	398	3,7	2,5 %	1,9 %
Brüggemann et al. 2017	111	4,9	2,7 %	12,6 %	9 %
Eschempati et al. 2018	41	3,3	0 %	0 %
Flecher et al. 2008	23	2,9	0 %	0 %
Hipfl et al. 2018	35 CC 24 BD	3,9	0 %	11 %	6 %
Jain et al. 2014	486	3,9	8,9 %	8,5 %	0,8 %
Jenkins et al. 2017	58 11 CC, BD	>5	10 % 54 %	3 %
Löchel et al. 2019	60	7	5,6 %	9,4 %
Konan et al. 2016	46	11	4,2 %	4,2 %	4,2 %
Konan et al. 2017	24 CC BD	5	17 %	25 %	13 %
Rowan et al. 2016	17	5,4	0 %		5,8 %
Sculco et al. 2017	57 CC 34 BD	4,6	2 %	11 %	7 %
Sheth et al. 2018	32 D, BD	5,2	9 %	3 %
Unger et al. 2005	60	3,5	1,6 %	1,6 %
Weeden und Schmidt 2007	43	2,8	0 %	2,3 %

Sonderimplantate

Bei den Custom-made Beckenteilersätzen sind zufriedenstellende Ergebnisse bei großen Knochendefekten und Beckendiskontinuitäten beschrieben worden (Tab. 11). Der Nachteil ist der hohe Preis dieser Implantate und die Dauer der Herstellung von in der Regel mehreren Wochen.

Tab. 11

Ergebnisse der Custom-made Triflange-Cups und Custom-made cages (C cage, BD Beckendiskontinuität)

Autor	n	Follow-up (a)	Lockerung	Revisionen	Luxationen
Christie et al. 2001	67	4,4	0 %	7,8 %	16 %
Dennis 2003	24	4	12,5 %	12,5 %
DeBoer et al. 2007	20 BD	10	30 %	0 %	25 %
Holt und Dennis 2004	26	5	12 %	4 %	8 %
Jain et al. 2014	197	6		15,9 %	2,5 %
Joshi et al. 2002	27	5	0 %	7 %	4 %
Li et al. 2016	24 C	6	8 %	0 %	4 %
Taunton et al. 2012	57 BD	5	13 %	30 %	21 %
Wind et al. 2013	19	3	21 %	21 %	26 %

Die wenigen publizierten Daten über die Sockelpfannen zeigten zufriedenstellende Frühergebnisse (Tab. 12). Wohl aufgrund schlechterer Langzeitergebnisse ist das Implantat vom Markt genommen worden.

Tab. 12

Ergebnisse der Stielpfannen

Autor	Implantat	n	Follow-up (a)	Lockerung	Revision aseptisch	Revision septisch
Badhe und Howard 2000	McMinn-Link Newsplint*	22	3,8	0 %	0 %	4,5 %
Schoellner und Schoellner 2000	Sockelpfanne	51	2,6	0 %	2 %	2 %
Perka et al. 2002	Sockelpfanne	4	2,4	0 %	0 %	0 %
Tohtz et al. 2007	Sockelpfanne	50	2,2	16 %	12 %	4 %

*McMinn-Link Newsplint, Hants, UK

Die Wahl der Revisionspfanne sollte vom Ausmaß des Knochendefektes und der mechanischen Qualität des verbleibenden Knochens abhängig gemacht werden.

Zementierte Schaftsysteme

Aufgrund der schlechteren Interdigitation des Zementes im sklerotischen Knochen des Femurs weisen zementierte Revisionsschäfte höherer Lockerungsraten auf (Tab. 13). Zementierte Revisionsschäfte sind mit Ausnahme des Schaftes von Crawford et al. (2000) nicht modular. Crawford et al. entwickelten einen geraden zementierten Revisionsschaft, der zur Vermeidung des Einsinkens mit verschiedenen Ringen kombiniert werden kann. Sie berichten über 74 Implantationen mit einer Einsinkrate von 2,7 % und einer Lockerungsrate von 12,2 % nach durchschnittlich 5,7 Jahren (Tab. 14). Der modulare Link-MP-Schaft hat neben den zementlosen distalen Komponenten auch zementierbare, die mit den zementlos zu implantierenden proximalen Komponenten kombiniert werden.

Tab. 13

Ergebnisse der nichtmodularen zementierten Revisionsschäfte (CRI Calcar Replacement Implant; tt transtrochantär; pl posterolateral; p posterior)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n	(Jahre)		(%)	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)
Estok und Harris 1994	HD-2,CRI	38	11,7	tt	10,5 %		21 %	2,6 %	2,6 %	2,6 %
Haentjens et al. 1996		16	5	pl	0 %	0 %		43,7 %	12,5 %	25 %
Iorio et al. 1995	Charnley	107	7,7	tt	7,5 %		12 %	5 %	0,9 %
Izquierdo und Northmore-Ball 1994	Charnley,	148	10	tt	3,4 %		8,8 %		2,7 %
	RM-Isoelastic
Katz et al. 1995	Iowa, Charnley,	79	10	tt	5,4 %		16,3 %	6,3 %	4,2 %
	Richards
Katz et al. 1997	Iowa, Charnley,	81	10	tt	5,4 %		16,3 %	25,9 %	2,5 %
	Richards
Kershaw et al. 1991	Charnley,Howse	191	6,2	tt,p	9,4 %	25 %	8,4 %	16,2 %	1,1 %	6,8 %
	Stanmore,McKee
Meding et al. 1997	CPT	34	2,5		6 %	38 %	6 %	2,9 %		17,6 %
Mulroy und Harris 1996	CDH,CAD,HD-2,	43	15,1	tt	16,3 %		26 %	4,6 %
Pierson und Harris 1994	HD-2,Calcar,	29	8,5	tt	10,3 %	3,4 %	14 %	14 %	3,4 %
	Precoat,CDH
	Precoat,TR-28
Te Stroet et al. 2016	Exter, Müller, Charnley	92	10,7	pl	15,2 %		5,4 %	13,0 %	14,1 %	3,3 %

Tab. 14

Ergebnisse des modularen zementierten Revisionsschaft (l lateral; tt transtrochantär)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n	(Jahre)		%	%	%	%	%	%
Crawford et al. 2000		74	5,7	l ; tt	4,1 %	2,7 %	12,2 %	12,2 %	6,8 %	0 %

Zementfreie Schaftsysteme

Bei den zementfreien Revisionssystemen unterscheidet man erstens Monoblock-Implantate (z. B. Wagner SL-Schaft, Firma Zimmer GmbH, Winterthur, Schweiz oder Redapt, Smith&Nephew, Memphis, TN, USA) von modularen Revisionssystemen, zweitens Geradschäfte von kurvierten Schäften und drittens Schäfte, die eine Fixation im proximalen Femur suchen von solchen mit distaler Prothesenverankerung.

Zementfreie, proximal fixierende, nichtmodulare Revisionsschäfte

Bei proximal fixierenden Schaftsystemen versucht man die solide Verankerung des Schaftes in dem metaphysären bzw. metadiaphysären Femur zu erzielen. Dieser ist jedoch aufgrund des Knochenverlustes durch die Prothesenlockerung aufgeweitet, ausgedünnt, glatt, sklerotisch und häufiger mit segementalen Defekten behaftet. Daher scheint die Fixationsqualität in diesem Bereich nicht regelhaft reproduzierbar gut zu sein, sodass z. T. hohe Lockerungs- und Nachsinkraten für diese Schaftsysteme beschrieben wurden (Tab. 15). Darüber hinaus ist das Frakturrisiko in dem proximalen Femurbereich durch dieses Fixationsprinizip deutlich erhöht. Sie sind daher nur bei Paprosky-Typ-I- und -II-Defekten zu empfehlen.

Tab. 15

Ergebnisse der zementfreien, nichtmodularen Schäfte (proximally porous coated) (*1 BIAS, Harris-Galante, Omnifit, Omnifit Long Stem, Porous Coated Anatomic, Porous Coated Anatomic Long Stem; IPS Immediate Postoperative Stability; APR Anatomic Porous Replacement Revision Prosthesis; p posterior; tt transtrochantär; pl posterolateral; tg transgluteal; al anterolateral)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n	(Jahre)		(%)	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)
Berry et al. 1995	*1	375	4,7		20,8 %	55 %	15,7 %		4 %	26 %
Buoncristiani et al. 1997	APR	66	4,7	p	6 %	3 %	3 %			15,1 %
Head et al. 1993	Calcar	177	2,8	al, strut grafts	3,3 %
Head et al. 1994	Calcar	177	3	al, strut grafts	3 %	2,8 %
Head et al. 2000	Calcar	304	10–13	strut grafts	3 %	0.3 %	0 %	1 %		0 %
Head et al. 2001	Calcar	1179	6,2	al, strut grafts	1 %			0,6 %		0,1 %
Hussamy und Lachiewicz 1994	BIAS	41	5	tt	0 %	32 %		7 %	0 %	12,2 %
Kim 2004	IPS	36	6,5	pl	3 %		8,3 %		6 %
Malkani et al. 1996	Osteonics	69	2,8	tg,al,p,tt	8,7 %	57 %	20 %	2 %		46 %
Mulliken et al. 1996	Mallory Head	52	4,6	tg	10 %	10 %	24 %			38,5 %
Peters et al. 1995	BIAS	49	5,4	tg,tt	4 %	57 %	4 %	4,1 %	2 %	22,4 %
Wood et al. 2019	Corail	20	1		0 %	0 %	0 %	5 %	5 %	5 %
Woolson und Delaney 1995	Harris-Galante	25	5.5	tt,p, tg	20 %	48 %	40 %			24 %

Zementfreie, proximal fixierende, modulare Revisionsschäfte

Monoblockimplantate erlauben nicht immer eine optimale Anpassung der Prothese an das Femur. Durch die Einführung der Modularität bei zementfreien, Proximal Porous Coated Stems wie der S-ROM-Schaft (DePuySynthes, Warsaw, IL) konnte das Prinzip des „maximal fit and fill“ für die proximale Schaftverankerung durch die individuelle Anpassung vor allem der proximalen Schaftkomponente an die Femuranatomie verbessert und somit die Lockerungs- und Nachsinkraten im Vergleich zu den nichtmodularen Schäften gesenkt werden (Tab. 16). Da es sich auch hier um eine proximale Fixation handelt, bedarf es eines suffizienten metaphysären Knochens, sodass auch diese Schaftsysteme reproduzierbar gute Ergebnisse nur bei Paprosky-Typ-I- und -II-Defekten erzielen lassen. Darüber hinaus berichten einige Autoren bei dieser Implantationstechnik über häufigere Femurfrakturen (Bolognesi et al. 2004; Chandler et al. 1995; Smith et al. 1997) und McCarthy und Lee (2007) fanden eine Überlebensrate nach 14 Jahren für den S-Rom-Schaft bei Revisionen von lediglich 60 %.

Tab. 16

Ergebnisse von modularen proximal fixierenden Revisionsschäften (p posterolateral; tt transtrochantär; tg transgluteal; ef endofemoral; tf transfemoral)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n			(%)	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)
Bolognesi et al. 2004	S-ROM	53	4	p	3,8 %	1,9 %	1,9 %	3,8 %		20,7 %
Bono et al. 1999	S-ROM	62	5,9	p	14 %	6,4 %	6,4 %			0 %
Cameron 1994	S-ROM	62	3,9		16,1 %			1,6 %	4,8 %	4,8 %
Cameron 2001	S-ROM	157	2		6,4 %	3,2 %	1,3 %	4,5 %	3,2 %	1,3 %
Chandler et al. 1994	S-ROM	30	1,8	tt+allografts	10 %			16,7 %	3,3 %
Chandler et al. 1995	S-ROM	52	3	tt,v+allografts	25 %		9,6 %	23,1 %	6 %	28 %
Christie et al. 2000	S-ROM	129	6,2		0,8 %	2,9 %	2,9 %			0 %
Imbuldeniya et al. 2014	S-ROM	221	12,9	pl + tg	7,8 %	1 %	7,3 %		2 %	10,5 %
McCarthy und Lee 2007	S-ROM	92	14	pl, tf			9 %		10 %
Smith et al. 1997	S-ROM	66	3,4	p	3 %		7,6 %	7,6 %	3 %	27,3 %
Walter et al. 2006	S-ROM	62	6	tg	1,6 %		5 %	2 %	2 %	2 %

Zementfreie, distal fixierende, nichtmodulare Revisionsschäfte

Mit der Technik einer distalen Fixation im intakten Isthmus des Femurs lassen sich sowohl mit den rauhen zylindrischen Revisions-Schäften als auch mit den konischen Titanschäften reproduzierbar gute Ergebnisse erzielen (Tab. 17, 18). Sie überbrücken mit ihrer Fixationszone das defizitäre alte Prothesenlager und erzielen ihre Stabilität in dem distal davon liegenden Isthmus des Femurs.

Tab. 17

Ergebnisse der zementfreien, nichtmodularen Schäfte (extensively porous coated) (*2 New England Baptist, Custom P-10, AML; p posterior; pl posterolateral; tt transtrochant; tf transfemoral; eto extended trochanteric osteotomy)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n	(Jahre)		%	%	%	%	%	%
Ahmet et al. 2018	Echelon	70	7,8	tg + eto			1,4 %	2,8 %	0 %
Aribinidi et al. 1998	Solution	71	5,8	p + tf	4,2 %		0 %	6 %		1,4 %
Chen et al. 2000	Solution	42	3,6	pl+eto	7 %	0 %	0 %	11 %	2,4 %
Engh et al. 1998	AML	21	6,3	p	0 %		0 %	4,8 %	0 %	9,5 %
Engh et al. 1990	AML	204	4,5	p + eto	4,9 %		4 %			0,5 %
Glassman und Engh 1995	AML	154	9,2 (5–15)		4,5 %		6,6 %	0,6 %	0,6 %
Krishnamurthy et al. 1997	AML	297	8,3 (5–13)	pl	1,7 %		2,4 %	2,6 %	0,7 %
Lawrence et al. 1994	*2	83	9 (5–13)	p	10 %		11 %	3,6 %	1,2 %	2,4 %
Lawrence et al. 1993	AML+Solution	174	7,4	tg + tt	5,7 %		1,1 %	3,4 %	2,9 %	0,6 %
Mahoney et al. 2010	Restoration	40	10,2	p,tg,tf	25 %		2,5 %	32,5 %	2,5 %	2,5 %
Miner et al. 2001	Solution	166	3,9	eto	10,2 %		0,6 %	10 %	2,4 %	10,8 %
Moreland und Bernstein 1995	AML+Solution	175	5 (2–10)	tt	4 %	12,6 %	1,7 %	2,9 %	0,6 %	0,6 %
Moreland und Moreno 2001	AML	137	9,3 (5–16)	tt	7 %		4 %	4,4 %	3,6 %	1,5 %
Paprosky et al. 1999	AML+Solution	170	13,2 (10–16)	p	3,5 %	16 %	4,1 %	7,1 %	1,8 %	14,7 %
Paprosky et al. 2001	Solution	193	5	p + tf	0 %			9 %	3 %	5 %
Sugimura und Tohkura 1998	AML	32	4 (2–6,5)		3,1 %	28,1 %	0 %			3,1 %
Weeden und Paprosky 2002	Solution	170	14,2 (11–16)	p, tf	3,5 %	16 %	4,1 %	7,1 %	1,8 %	14,7 %

Tab. 18

Ergebnisse des nichtmodularen, distal fixierten Revisionsschaftes Wagner SL (tg transgluteal; tf transfemoral; tt transtrochantär; a anterior; al anterolateral; ve ventral)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n	(Jahre)		(%)	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)
Bircher et al. 2001	Wagner SL	99	5	tg, tf	6,1 %	6,1 %		4 %	0 %
Böhm und Bischel 2001a	Wagner SL	128	5,4	tf,tg,tt,ve	4,7 %	34,1 %	3,1 %	5 %	2,3 %	4,7 %
Böhm und Bischel 2001b	Wagner SL	129	4,8	tf,tg,tt,a	4,6 %	34,1 %		5,4 %	2,3 %	4,6 %
Böhm und Bischel 2004	Wagner SL	129	8,1	tf, tg, tt, a	4,6 %	34,1 %	0 %	5,4 %	2,3 %	5,4 %
Gutiérrez del Alalmo et al. 2007	Wagner SL	79	8,4	tg, tf, tt	6,3 %	20,3 %	1,3 %	13,9 %	2,5 %	10,1 %
Grünig et al. 1997	Wagner SL	40	3,9	l, tf, tg	10 %	47,5 %	10 %	5 %	2,5 %	22,5 %
Hartwig et al. 1996	Wagner SL	37	2,3	tf, tg	2,7 %	18,9 %	2,7 %		2,7 %
Isacson et al. 2000	Wagner SL	43	2,1	tf		26 %	0 %	21 %
Kolstad et al. 1996	Wagner SL	31	3	tf	16,1 %	6,4 %		16,1 %	3,2 %
Wagner 1987	Wagner SL	20	<3	p + tf	0 %		0 %
Wagner 1989	Wagner SL	38	<3	p + tf	5,3 %	5,3 %	0 %	0 %	0 %	0 %
Wagner und Wagner 1993	Wagner SL	150	2–7	p + tf	2,6 %	6 %	0 %	2 %	1,3 %	0 %
Warren et al. 2002	Wagner SL	17	0,5–1,5	tf	0 %	23 %	0 %	17,6 %		17 %
Weber et al. 2002	Wagner SL	38	5,4	tf,tt,tg,al	5,3 %	21 %	5,3 %	13,2 %	10,5 %	31,6 %
Wehrli 1991	Wagner SL	25	<4	p + tf	4 %		4 %	16 %	0 %	4 %
Wilkes et al. 1994	Wagner SL	24	1,5	tf	8,3	12,5 %	0 %	12 %		12 %
Zang et al. 2019	Wagner SL	40	15,7	p + tt	15 %	25 %	5 %	5 %	5 %	25 %

Der Wagner-SL-Schaft, als erster der konischen Titanschäfte, hatte in seinem ursprünglichen Design herstellungstechnisch bedingt einen CCD-Winkel von 145°, was eine Offset-Reduzierung verursacht. Hierdurch und durch das bei unzureichender distaler Fixationsqualität bedingte Nachsinken des Schaftes ergibt sich ein höheres Luxationsrisiko des Hüftgelenkes (Tab. 18). Der neue Wagner-SL-Schaft (ZimmerBiomet, Winterthur, Schweiz) hat einen CCD-Winkel von 135°, mit dem diesem Problem begegnet wurde. Neuere Monoblock-Revisionsschäfte haben sogar verschiedene Offsetvarianten (z. B. Redapt, Smith & Nephew, Memphis, TN, USA). Das Fixationsbett dieser konischen Schäfte wird mit konischen Reibahlen kreiert.

Zementfreie modulare, distal fixierende Revisionsschäfte

Die Modularität erleichtert die reproduzierbare Fixation der Schäfte. Sie weisen in der Regel niedrige Einsink- und Lockerungsraten auf (Tab. 19, 20). Die hohen Nachsinkraten des PMF-R-Schaftes (der modularen Weiterentwicklung des Wagner-SL-Schaftes) bei Kessler et al. (2002) und McInnis et al. (2006) lassen sich durch die nahezu ausschließliche Erzielung einer zu vermeidenden 3-Punkte-Fixation erklären. Bei den geraden Revisionssystemen (z. B. ZMR, Arcos und Revitan Gerade, ZimmerBiomet, Warsaw, IN, USA oder Reclaim, DepuySynthes, Warsaw, IN, USA) wird das Fixationsbett wieder mit geraden konischen Reibahlen kreiert, bei den kurvierten Systemen mit kurvierten Raspeln (Revitan Kurviert, ZimmerBiomet, Winterthur, Schweiz) oder nur mit flexiblen Markraumfräsen (z. B. MRP-Schaft, Peter Brehm, Weisendorf, Deutschland).

Tab. 19

Ergebnisse von modularen, distal fixierenden geraden Revisionsschäften (tg transgluteal; p posterolateral; eto* extended trochanteric osteotomy in 2 Fällen)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n			(%)	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)
Kessler et al. 2002	PFM-R	50	1	tg		24 %
Hancock et al. 2019	Reclaim	48	1	al,p,tf	8,3 %	8 %	2,1 %	4,2 %	10,4 %
Hashem et al. 2018	Link MP	132	4,4	p, (tf)	22 %		0,8 %	8 %	5,5 %	5 %
McInnis et al. 2006	PFM-R	70	3,9	p, (eto*)	4,3 %	55,7 %	12,8 %	10 %	2,9 %	24,2 %
Munro et al. 2012	ZMR	109	3,1		6 %	5,5 %	0 %		0,9 %
Picado et al. 2019	Restoration	41	5,1	tg, tf	17,5 %	12,2 %	4,8 %	7,3 %	4,9 %	7,3 %
Rieger et al. 2018	Revitan gerade	7ß	4,3	tf	6 %	14,7 %	1,5 %	8,6 %	0 %	3 %
Smith et al. 2016	Restoratiom	115	>2	p , tf	13 %	6 %	0,9 %	0,9 %	3,4 %	5 %
van Houwelingen et al. 2013	ZMR	48	7	tg,p,tf	10,4 %	12,5%	0 %	10 %	0 %	16 %
Wronka und Cnudde 2016	Link MP	57	4,7	p, tf	3,5 %	3,5 %	1,7 %	1,7 %	1,7 %	1,7 %
Wronka und Cnudde 2016	Revitan gerade	47	4,7	p, tf	4,2 %	6,3 %	4,2 %	4,2 %	0 %	0 %

Tab. 20

Ergebnisse von modularen, distal fixierenden kurvierten Revisionsschäften (ef endofemoral; p posterolateral; tg transgluteal; tf transfemoral)

Autor	Schaft	Anzahl	Follow-up	Zugang	Revision	Sinken	Lockerung	Dislokation	Infektion	Fraktur
		n			(%)	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)
Fink et al. 2007	Revitan kurviert	68	2,6	tf	4,4 %	5,9 %	2,9 %	4,4 %	0 %	0 %
Fink et al. 2009	Revitan kurviert	120	3,2	p,tf	1,7 %	7,5 %	1,7 %	4,2 %	0 %	0 %
Fink et al. 2014	Revitan kurviert	116	7,5	p, tf	4,3 %	2,9 %	0 %	4,3 %	2,3 %	0 %
Hoberg et al. 2015	MRP	89	4,6	lat	6,8 %	0 %		2,2 %	3,3 %
Köster et al. 2008	Profemur-R	73	6,2	tg, tf	4,1 %	2,7 %	2,7 %	1,3 %	1,3 %	9,5 %
Schuh et al. 2004b	MRP	79	4	ef, tf	3,8 %	2,5 %	0 %	5,1 %	2,5 %	6,3 %
Schuh et al. 2004a	MRP	130	2,9	ef, tf	4,6 %	0,8 %	0,8 %	3,8 %	2,3 %	1,5 %
Wimmer et al. 2013	MRP	243	4,4		4,5 %	2,1 %	2,4 %	6,1 %	1,6 %	5,3 %
Wirtz et al. 2000	MRP	142	2,3		4,9 %	4 %	1,4 %	11,3 %	1,4 %	1,4 %
Wirtz et al. 2014	MRP	163	5–16		6,1 %	4,3 %	4,9 %	12,3 %	2,5 %	7,3 %

Die Wahl des Revisionsschaftes sollte vom Ausmaß des Knochendefektes und der mechanischen Qualität des verbleibenden Knochens abhängig gemacht werden.

Fazit für die Praxis

Die Wahl des Revisions-Pfannensystems sollte abhängig vom Defekt des Azetabulums erfolgen. Paprosky-I-Defekte können mit normalen Press-fit- oder Schraubpfannen revidiert werden, Paprosky-II-Defekte mit Press-fit-Pfannen, Hakenschalen, Abstützringen und modularen Pfannensystemen. Höhergradige Defekte benötigen modulare Revisionspfannensysteme oder Custom-made-Implantate.

Die Wahl des Revisionsschaftes sollte abhängig vom Defekt des Femurs erfolgen. Paprosky-I-Defekte können mit einem normalen Standardschaft, Paprosky-II-Defekte mit längeren Standardschäften, proximal fixierenden Revisionsschäften oder bei mechanisch insuffizientem Knochen mit distal fixierenden Revisionsschäften revidiert werden. Höhergradige Defekte benötigen distal fixierende Revisionsschäfte.

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