Die Urologie

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Publiziert am: 09.11.2022

Zugangswege Abdomen und Retroperitoneum

Verfasst von: Claudius Hamann und Klaus-Peter Jünemann

In der urologischen minimalinvasiven Chirurgie haben sich extra- und transperitoneale Zugangswege im Becken und im Retroperitoneum etabliert. Mit dem Einzug der roboterassistierten Chirurgie haben sich systembedingt die Trokarplatzierungstechniken grundlegend geändert, während die Lagerungsarten nahezu unverändert übernommen werden konnten. Im Folgenden werden unterschiedliche Lagerungsarten und Trokarplatzierungstechniken bei Eingriffen an der Niere und im Becken beschrieben und erklärt sowie eine Technik zum sicheren Trokarverschluss demonstriert.

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Einführung
Zugangswege in der Nierenchirurgie
Zusammenfassung

Einführung

Die minimalinvasive Chirurgie nahm mit der Laparoskopie ihren Anfang und verdrängt mit dem mittlerweile verfügbaren robotischen Systemen zunehmend die offene Chirurgie. Diese Kapitel erklärt die gängigen Zugangswege der urologischen abdominellen Chirurgie, wobei kein Anspruch auf Vollständigkeit gestellt wird. Viele Trokarplatzierungstechniken werden sich von den Folgenden unterscheiden, da sie mit zunehmender Erfahrung des Operateurs individuell abgewandelt werden.

Das Grundprinzip der laparoskopischen Trokarplatzierung folgt der Triangulation, d. h. die Trokare des Operateurs und der vom Assistenten benutzte Kameratrokar werden idealerweise in einem gleichwinkligen Dreieck angeordnet, so dass ein gemeinsames Arbeiten vereinfacht wird und gegenseitige Kollisionen vermieden werden. Im Gegensatz hierzu wird in der robotischen Chirurgie eine bogenförmige Anordnung der Trokare um das Zielorgan bevorzugt, um Kollisionen zu vermeiden. Von immanenter Bedeutung ist die Anordnung der Assistenztrokare, da der Operateur die äußeren Bewegungen des Roboters nicht einsehen kann und es dadurch zu Kollisionen und akzidentellen intraabdominellen Verletzungen kommen kann.

Zugangswege in der Nierenchirurgie

Prinzipiell gibt es zwei minimalinvasive Zugangswege zur Niere. Der transabdominelle und der extraperitoneale/retroperitoneale Zugang. Der häufigere genutzte Zugangsweg ist der transabdominelle, da hier die Niere im Ganzen freigelegt und mobilisiert werden kann und prinzipiell alle Tumorlokalisationen erreicht werden können. Der extraperitoneale Zugangsweg ist technisch bei eingeschränkter Übersicht schwieriger zu etablieren, aber gerade bei dorsolateralen Tumoren und/oder vorherigen transabdominellen Operationen mit vermuteten Verwachsungen besser als operativer Zugangsweg geeignet. Aus operativer Sicht hat der retroperitoneale Zugangsweg den Vorteil, dass die wichtigen Leitstrukturen wie der Nierengefäßstiel und der Harnleiter schnell und sicher identifizier- und erreichbar sind. Der Nachteil dieses Verfahrens besteht in der schwierigen initialen anatomischen Orientierung, da der retroperitoneale Raum keine eigene Höhle ist, sondern künstlich geschaffen wird (s. Abb. 1). Insofern verlangt dieses Verfahren eine längere Einarbeitungszeit als das transabdominelle Vorgehen.

Initialer retroperitonealer Zugangsweg

Der Patient wird in strenger Seitenlagerung mit etwa 10–15° Kippung kaudal nach unten gelagert, so dass die mittlere Axilliarlinie deckenwärts zeigt. Der Tisch wird auf Höhe des Beckenkamms flektiert, so dass sich der Raum zwischen der 12. Rippe und dem Beckenkamm aufspannt (s. Abb. 2).
Das Abwaschen erfolgt kraniokaudal zwischen dem Xyphoid und der Symphyse und ventrodorsal etwa 5 cm unterhalb des Nabels bis zur Wirbelsäule.
In der mittleren Axilliarlinie, etwa 2 cm oberhalb des Beckenkamms, erfolgt die initiale Inzision etwa 2 cm breit, so dass unter manueller Führung und Durchstoßung der Faszie der Dilatator in den Retroperitonealraum eingebracht werden kann. Hier erfolgt unter Sicht die langsame Dilatation des Retroperitonealraumes mit dem Abschieben des Peritoneums von dorsal nach kranial, bis dieser etabliert ist (s. Abb. 1).

Robotischer retroperitonealer Zugang:

Beim roboterassistierten Vorgehen erfolgt das Einbringen des dorsalen Arbeitstrokars unter Sicht, wobei dieser etwa 8 cm dorsal des Kameratrokars und etwa 2 cm kranial des Beckenkamms eingebracht wird. Dieser kann hier auch unter manueller Palpation eingebracht werden, da sich hier keine vulnerablen Strukturen befinden.
Jetzt erfolgt das Einbringen der beiden ventralen Arbeitstrokare, welche sich in einer gedachten Linie vom Kameratrokar zum Bauchnabel befinden. Der erste Trokar wird etwa 10 cm ventral des Kameratrokars, der zweite etwa 8 cm vom ersten Trokar eingebracht. Sollte sich das Peritoneum noch unter der Trokarstelle befinden, so wird mit einem stumpfen Instrument über die bereits eingebrachten Trokare das Peritoneum weiter stumpf nach medial abgeschoben, bis ein gefahrloses Einbringen der Trokare möglich ist.
Als letztes wird ein 12 mm Assistenztrokar etwa 1 cm oberhalb der Christa iliaca zwischen dem Kameratrokar und des ersten ventralen Arbeitstrokar eingebracht (s. Abb. 3).

Es erfolgt abschließend das Andocken des robotischen Systems über dem Kopf des Patienten und der Eingriff kann beginnen. Eine schematische Übersicht zeigt Abb. 4.

Laparoskopischer retroperitonealer Zugangsweg:

Der laparoskopische Zugangsweg ist abhängig von der vorgesehenen Prozedur und der damit einhergehenden Anzahl der benötigten Assistenztrokare. Eine Übersicht über die Operationssaalanordnung ist in Abb. 5 dargestellt.

Bei einer Nephrektomie ist in aller Regel kein Assistenztrokar vorgesehen, so dass jeweils in der vorderen und hinteren Axilliarlinie die Trokare unterhalb des Rippenbogens eingebracht werden (s. Abb. 6).
Im Falle von nierenerhaltenden oder rekonstruktiven Operationen mit der Notwendigkeit eines zusätzlichen Trokars wird der ventrale Arbeitstrokar nach kaudal versetzt, um so im kranialen Bereich Platz für einen zusätzlichen Trokar zu schaffen. Dieser sollte nach Möglichkeit möglichst medial eingebracht werden.

Transabdomineller Zugangsweg:

Der Patient wird in der Flanke stark überstreckt seitlich gelagert und 10°–20° nach dorsal gekippt. Hierdurch spannt sich die Flanke zwischen Rippenbogen und Beckenkamm auf, so dass der Abstand zwischen den Trokaren maximiert werden kann (s. Abb. 7). Die Abwaschgrenzen liegen in kraniokaudaler Ausdehnung zwischen etwa 5 cm oberhalb des Xyphoids und der Symphyse (Abb. 8).

Bei einer simultanen Ureterektomie sollte die kaudale Abwaschgrenze bis zur Mitte der Oberschenkel reichen.

Roboterassistierter transabdomineller Zugangsweg

Das Robotersystem wird vom Rücken des Patienten her angedockt und es stehen für den Assistenten jeweils ein Monitor am Kopf- und Fußende zur Verfügung (s. Abb. 9).

Linksseitig erfolgt die Implantation des Kameratrokars etwa 2 cm kranial des Bauchnabels auf Höhe der Medioklavikularlinie.
Nach Inspektion der Abdominalhöhle werden der kraniale (1.) und kaudale (2.) Arbeitstrokar in einem Mindestabstand von 8 cm zum Kameratrokar auf Höhe der vorderen Axilliarlinie eingebracht, wobei der kraniale Port kurz unterhalb des Rippenbogens eingesetzt werden kann.
Der 3. Arbeitstrokar wird in der Pararektallinie im maximalen Abstand zum 2. Trokar eingesetzt, wobei hier besonderes Augenmerk auf die epigastrischen Gefäße und die Blase gelegt werden muss. Der Assistententrokar wird etwa 2 cm kranial des Bauchnabels eingebracht.
Rechtsseitig wird der Kameratrokar etwa auf Höhe des Bauchnabels eingesetzt und die anderen Trokar danach ausgerichtet, wobei der kraniale Trokar weiterhin unterhalb des Rippenbogens zu liegen kommt.
Zusätzlich zum Assistententrokar kann ein zweiter Assistententrokar zur Leberretraktion unterhalb des Xiphoids eingesetzt werden (s. Abb. 8).

Laparoskopisch transabdomineller Zugangsweg:

Der Laparoskopieturm mit dem Bildschirm wird im Rücken des Patienten plaziert, so dass der Operateur und der Assistent auf diesen in gerader Flucht schauen können (s. Abb. 10).

Der Kameratrokar wird periumbilical eingebracht.
Der kraniale Arbeitstrokar wird pararektal unterhalb des Rippenbogens eingesetzt.
Der zweite Arbeitstrokar wird pararektal unterhalb des Beckenkamms eingebracht, so dass eine Triangulation entsteht.
Auf beiden Seiten kann ein zusätzlicher Assistententrokar in der Medianlinie unterhalb des Xyphoids eingebracht werden (s. Abb. 11).
Ein eventueller Bergeschnitt erfolgt analog zum roboterassistierten Vorgehen als Wechselschnitt im Unterbauch.

Tumorgewebe oder auch die komplette Niere kann im Bergebeutel nach jeweiliger Größe entweder über den Kameratrokar oder über einen Bergeschnitt im Unterbauch in Wechselschnitttechnik extrahiert werden.

Zugangswege in der Beckenchirurgie:

Robotische Beckenchirurgie:

Die Lagerung in der robotischen Beckenchirurgie ist eine überstreckte Rückenlagerung mit der Drehachse an der Beckenschaufel (s. Abb. 12).

Der Kopf wird zwischen 25–30° in tiefe Trendelenburglagerung gebracht, was eine genaue Absprache mit der Anästhesiologie erfordert. Die Schultern werden mit Lagerungskissen am Tisch fixiert und die Arme angelagert. Alternativ kann dies auch mit einer Vakuummatratze erfolgen. Das Andocken des robotischen Systems kann entweder zwischen den Beinen (Front-Docking) oder in einem Winkel von 45° Grad (Side-Docking) neben dem Patienten erfolgen.

Beim Front-Docking wird das Robotersystem zwischen den Beinen angedockt, was eine Lagerung in Beinschalen mit einem leichten Auseinanderspreizen erforderlich macht (s. Abb. 13). Beim Side-Docking können die Beine normal auf dem Operationstisch gelagert werden, wobei die Beine auf Beckenebene abgekippt werden. Der Kameraturm wird hier seitlich in einem 45° Winkel vom Fußende nach links angedockt (s. Abb. 14).

Bei beiden Docking-Formen sitzen der Assistent und die instrumentierende Fachkraft rechts neben dem Patienten und schauen auf den Monitor, welcher am Fußende des Patienten rechts platziert wird.

Laparoskopische Beckenchirurgie:

Hierbei erfolgt die Lagerung analog zur Robotik in Trendelenburglagerung, welche aber aufgrund des fehlenden Vorfallens des Darms nur 10–15° in kopftiefe Lagerung gebracht werden muss. Die Beine werden in Schalen gelagert und leicht gespreizt, so dass der Kameraturm hier platziert werden kann.

Der rechtshändige Operateur steht links neben dem Patienten, der Assistent rechts und der Kameraassistent am Kopfende (s. Abb. 15). Der Laparoskopieturm wird am Fußende aufgestellt.

Transperitonealer robotischer Beckenzugangsweg:

Dieser Zugang wird für verschiedene Eingriffe im Becken wie die radikale Prostatektomie oder Zystoprostatektomie verwendet und kann für die verschiedensten Operationen individuell abgewandelt werden. Exemplarisch erfolgt die Beschreibung des Zugangsweges für eine radikale retropubische Prostatektomie:

Der Kameratrokar wird etwa 18 cm vom oberen Symphysenrand kranial mittels einer Minilaparotomie und einem Hassontrokar eingelegt. Idealerweise geschieht dies oberhalb des Bauchnabels.
Von hier aus werden auf einer bogenförmigen Hilfslinie die restlichen Trokare eingezeichnet.
Links werden zwei Trokare eingebracht, wobei der laterale Arbeitstrokar über der Spina iliaca anterior superior eingelegt wird. In der Mitte zwischen Kamera- und lateralem Arbeitstrokar wird der zweite Arbeitstrokar eingebracht. Zwischen den Trokaren sollte ein Mindestabstand von 8 cm eingehalten werden, um Kollisionen des robotischen Systems zu vermeiden. Wichtiger als genaue Maße sind hierbei die Relationen der Trokare zueinander, d. h. sie sind auf die jeweilige Patientenanatomie anzupassen (s. Abb. 16).
Der rechtsseitige Arbeitstrokar wird im größeren Abstand (etwa 10–12 cm vom Kameratrokar) im Vergleich zum linken Arbeitstrokar eingebracht.
Der 12 mm Assistententrokar wird möglichst lateral und analog zum lateralen rechten Arbeitstrokar über der Spina iliaca anterior superior eingebracht.
Der 5 mm Assistententrokar wird genau mittig der Flucht zwischen Symphyse und rechtem Assistententrokar respektive Symphyse und Kameratrokar möglichst kranial eingesetzt, um eine spätere Kollision zu vermeiden.

Transperitonealer laparoskopischer Beckenzugangsweg:

Für die Kamera wird analog zur robotischen Technik ein 12 mm Hasson-Trokar oberhalb des Bauchnabels mittels einer Minilaparotomie eingebracht.
Die Arbeitstrokare werden rechts und links kaudal des Bauchnabels neben der Rektusmuskulatur platziert, wobei die Größe nach Präferenz des Operateurs und des gebrauchten Instrumentatiums gewählt werden können (s. Abb. 17).
Der erste Assistenztrokar wird rechtslateral des rechten Arbeitstrokars eingebracht.
Der zweite Assistenztrokar wird etwa 10 cm unterhalb des Kameratrokars eingesetzt, so dass der Assistent auf der rechten und der Operateur auf der linken Seite stehen kann (s. Abb. 15).

Extraperitonealer Beckenzugang:

Im Folgenden wird analog zum transperitonealen Verfahren der Zugangsweg zur extraperitonealen radikalen Prostatektomie beschrieben. Der extraperitoneale laparoskopische und robotische Zugangsweg erfolgt bis zur Etablierung der extraperitonealen Höhle im Spatium retzii auf gleichem Wege:

Die initiale, etwa 2 cm lange Incision erfolgt unterhalb des Bauchnabels etwa 1 cm paramedian. Die vordere Rektusfaszie wird dargestellt und quer inzidiert. Nun erfolgt die stumpfe Fingerpräparation auf der hinteren Rektusfaszie über die Linea arcuata in Richtung der Symphyse, bis Raum für den Ballontrokar geschaffen ist. Mithilfe des Ballontrokars wird unter Sicht das Spatium retzii aufgedehnt, so dass die epigastrischen Gefäße und der Arcus pubicus sichtbar werden. Jetzt kann der Kameratrokar eingebracht und an der Faszie fixiert werden. Die Trokarplatzierung erfolgt nun abhängig vom Operationsverfahren:

Robotischer extraperitonealer Zugangsweg:

Nach Etablierung des Raums des Spatium retzii und der Einlage des Kameratrokars wird zunächst der rechte Arbeitstrokar eingebracht. Dies geschieht unter Kamerasicht, ggf. kann das Peritoneum noch nach kranial mit der Kamera abgeschoben werden, so dass der erste Arbeitstrokar in der Mitte einer Bogenförmigen Linie zwischen Bauchnabel und Spina iliaca anterior superior eingesetzt werden kann.
Über diesen Trokar kann das Peritoneum stumpf weiter abgeschoben werden, so dass Platz für die übrigen Trokare geschaffen wird.
Der linkslaterale Arbeitstrokar wird etwa 1 cm oberhalb der Spina iliaca anterior superior eingebracht.
Der linksmediale Arbeitstrokar wird in einer bogenförmigen Linie von der Spina iliaca anterior superior und des Bauchnabels zwischen Kameratrokar und linkslateralem Trokar eingebracht.
Zum Abschluss wird der rechte Assistententrokar analog zum linkslateralen Trokar über der rechten Spina iliaca anterior superior eingesetzt und der zweite Assistententrokar wird genau mittig der Flucht zwischen Symphyse und rechten Assistententrokar respektive Symphyse und Kameratrokar möglichst weit kranial eingebracht, so dass das Peritoneum nicht verletzt wird (s. Abb. 18).

Laparoskopischer extraperitonealer Zugangsweg:

Das Trokarplacement erfolgt analog zum transperitonealen Zugang. Die Leitstrukturen sind die epigastrischen Gefäße, die Spina iliaca anterior superior und der M. rectus abdominis.

Nach erfolgter Etablierung des Raumes im Spatium retzii und der Platzierung des Kameratrokars werden zunächst die beiden Trokare für den Operateur eingebracht (s. Abb. 19).
Rechtsseitig erfolgt dies pararektal auf einer Linie zwischen dem Bauchnabel und der Spina iliaca anterior superior.
Linksseitig wird der zweite Trokar auf derselben Linie möglichst lateral eingebracht (etwa ¾ der Linie zur Spina iliaca anterior superior).
Der erste Assistententrokar wird analog zum zweiten Assistententrokar rechtsseitig platziert und der zweite Assistententrokar etwa 3 cm paramedian links und 7–8 cm unterhalb des Kameratrokars eingebracht.

Wundverschluss:

Kleine Trokarzugänge unter 8 mm Durchmesser müssen nicht verschlossen werden. Hier erfolgen eine Subcutannaht und eine adaptierende Hautnaht.

Bei Trokaren größer als 8 mm wird zum Verhindern von postoperativen Trokarhernien ein zusätzlicher Verschluss der Faszie empfohlen. Dies ist bei schlanken Patienten einfach möglich. Bei adipösen Patienten mit ausgeprägter subkutaner Fettschicht ist dies allerdings schwierig.

Hier bieten sich spezielle laparoskopische Trokarverschlusssysteme an, welche unter Sicht eine Fasziennaht von außen neben dem Trokar hereinführen und dann unter laparoskopischer Sicht gegenüberliegend wieder herausführen (s. Abb. 20).

Größere Faszieneröffnungen, welche Zugleich als Bergeschnitte verwendet werden, können entweder mit einer Einzelknopfnaht oder fortlaufend verschlossen werden.

Postoperative Wundheilungsstörungen sind in der minimalinvasiven Chirurgie aufgrund der geringen Öffnungsflächen sehr selten.

Zusammenfassung

Lagerung in der minimalinvasiven Chirurgie im Becken und im Retroperitoneum bei Laparoskopie und Robotik ähnlich
Trokarplacement in der Laparoskopie auf optimales Handling der Chirurgenarme am OP-Tisch ausgerichtet (Triangulationsprinzip)
Trokarplacement in der robotischen Chirurgie auf Effizienz der Roboterarme und der Instrumenteneindringtiefe ausgerichtet
Extraperitoneale Räume werden mittels Dilatatoren geschaffen und Ermöglichen ein minimalinvasives Vorgehen auch bei intraabdominellen Verwachsungen
Trokarverschlusssysteme können zur Trokarhernienprophylaxe eingesetzt werden

Weiterführende Literatur

Bishoff K (2016) Atlas of Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery, 3. Aufl. Elsevier, Philadelphia

Stolzenburg T (2011) Liatsikos: Laparoskopische und roboterassistierte Chirurgie in der Urologie. Springer, Berlin/HeidelbergCrossRef

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