Distorsionen, knöcherne und ligamentäre fibulare Bandläsionen
Verfasst von: Thomas Marte
Ein sehr großer Anteil der zu behandelnden Patienten einer orthopädisch-traumatologischen Klinik oder Praxis sind Patienten mit Verletzungen des Bandapparats am Sprunggelenk, hervorgerufen durch vermehrte sportliche Aktivität in der Adoleszenz, insbesondere durch Ballsportarten. Aber auch Instabilitäten, die zu rezidivierenden Distorsionen führen, sollten erkannt und behandelt werden.
Das Gros an Patienten, die eine orthopädisch-traumatologische Klinik oder Praxis aufsuchen, sind Verletzungen des Bandapparats am Sprunggelenk, hervorgerufen durch vermehrte sportliche Aktivität in der Adoleszenz, insbesondere durch Ballsportarten wie
Fußball,
Basketball oder
Handball (Beynnon et al. 2005; Kingma und ten Duos 1998; Makhni et al. 2014; Watson 1984).
Entwicklung und Wachstum
Die Entwicklung der Bänder ist noch nicht endgültig geklärt. Es besteht eine enge Beziehung zwischen den Sehnen und den Bändern. Derzeit wird ein gemeinsamer Ursprung der Bänder und Sehnen postuliert. Auch wird aufgrund der Nähe der Bänder zur Gelenkkapsel vermutet, dass die Gelenkkapsel eine wichtige Funktion für die Entstehung der Bänder ist. Verschiedene Wachstumsfaktoren, allen voran Wnt14, aber auch Fgf und Bmp sind für deren Entwicklung verantwortlich (Tozer und Duprez 2005).
Anatomie
Das obere Sprunggelenk mit seinen Knochen und Bändern bilden eine funktionelle Einheit (Abb. 1). Folgende Bänder befinden sich am oberen Sprunggelenk:
Lig. talofibulare anterius (TFA; eine Verdickung der vorderen Gelenkkapsel)
Lig. talofibulare paosterius (TFP)
Lig. calcaneofibulare (CF)
Lig. deltoideum
Abb. 1
Anatomie Sprunggelenk
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Die Außenbänder haben in den verschiedenen Stellungen bei der Flexion des Fußes unterschiedliche Funktionen. Eine Translation nach vorne wird in erster Linie durch das TFA verhindert, nach Weiglein (1996) wirkt es auch einer gewissen Varisierung entgegen.
Das CF wirkt der Taluskippung entgegen und stabilisiert beide Sprunggelenke, da es von dorsal am Calcaneus zum dorsalen Anteil der Fibula zieht. Eine Translation des Fußes nach hinten wird durch das TFP verhindert.
Wie beim Kniegelenk sind die Bänder nur statische Stabilisatoren des Sprunggelenkes (De Avila), die durch die dynamischen Mm. peronaei unterstützt werden. Diese Muskeln machen auch den größten Anteil bei der Pronation aus.
Neben der Stabilisierung des Sprunggelenks sind die Bänder auch für die Propriozeption zuständig (Löfvenberg et al. 1996). Dem Eigenreflexbogen kommt für die dynamische Stabilisierung des oberen Sprunggelenks eine zentrale Bedeutung zu, vor allem die Bänder um die Gelenkkapsel, in denen die afferenten Nervenfasern liegen. Rezidivierende Distorsionen des Sprunggelenks führen zum sogenannten „Giving away“-Symptom ohne mechanische Instabilität.
Der Grund darin liegt in der leichteren Reißbarkeit der Nervenfasern im Gegensatz zu den kollagenen Fasern. Dadurch ist der Reflexbogen unterbrochen. Ein neuerliches Supinationstrauma kann somit zu einer Bandruptur führen und so eine mechanische Instabilität verursachen (Freeman und Wyke 1967).
Ursache
Ein Adduktions-Supinationstrauma des Fußes führt zu 3 charakteristischen Dislokationen des Talus bei Ruptur des hinteren und vorderen Bandes:
In der Frontalebene zu einer Varusverkippung
In der Sagitalebene zum Schubladenphänomen
In der Transversalebene zur abnormen Innenrotation des Talus
In weiterer Folge reißen die lateralen Strukturen: zunächst das TFA, dann das CF und schließlich das TFP. Beim reinen Inversionstrauma kann eine partielle Ruptur des CF auftreten. Das TFP reißt selten, da es das stärkste ist.
Klassifikationen
Ligamentäre Verletzungen des Außenbandes können in 3 Schweregrade unterschieden werden (Sommer 1996). Die klinische Untersuchung und deren Einteilung ist in der Akutphase infolge von Schmerzen und Schwellung schwierig. Die Einteilung in die Stadien hat für den klinischen Alltag keine Bedeutung, da sie alle gleich behandelt werden (Tiemstra 1996):
Grad I: Leichte Bandverletzungen im Sinne einer Zerrung oder Distorsion, bei denen einige Fasern überdehnt sind. Die Bandintegrität ist gewahrt. Klinisch besteht eine leichte Schwellung und Schmerzen.
Grad II: Makroskopisch sind Teilrupturen unter Beteiligung des CF sowie des TFA mit klinischen Anzeichen einer geringen Instabilität erkennbar. Gegenüber der gesunden Seite ist ein Aufklappen von >5° gegeben.
Grad III: Komplette Ruptur des CF und des TFA. Klinisch mit ausgeprägter Schwellung und Ekchymose am lateralen Fußrand. Das obere Sprunggelenk ist instabil, und es zeigt sich eine Aufklappbarkeit von >15° gegenüber der gesunden Seite.
Bei einer Aufklappbarkeit des Talus von >30° in der Frontalebene ist von einer Luxatio pedis supinatoria auszugehen. Besteht zusätzlich eine anteromediales Schubladensymptom, dann ist mit einer Luxatio pedis cum talo zu rechnen. Dies ist eine vollständige Verrenkung des Fußes gegen das Sprungbein aus der Gabel heraus. Diese Verletzung, bei der sämtliche Bandstrukturen an der Außenseite reißen und infolge der weiteren Gewalteinwirkung durch Schub von vorne oder hinten auch der mediale Bandapparat zerreißt (Zwipp 1994), ist äußerst selten.
Diagnostik
Klinik
Bei frischen Verletzungen ist eine deutliche Schwellung im Bereich des Außenknöchels zuerkennen. Eine Hämatomverfärbung besteht nicht gleich nach dem Trauma. Schmerzen werden im Bereich des Verlaufs der Bänder angegeben. In weiterer Folge kommt es zur typischen Hämatomverfärbung, die typischerweise entlang des lateralen Fußrands ausläuft.
Bei dieser Verletzung sollten das Innenband und auch der Verlauf der Fibula, insbesondere der hohen Fibula, untersucht werden (Ausschluss Maisenneuve-Verletzung!). Die Beweglichkeit ist im Akutstadium eingeschränkt. Der Talusvorschub oder auch andere Provokationstests sollten im Akutstadium nicht durchgeführt werden (Tiemstra 1996), da dies nur unnötige Schmerzen verursacht.
Stabilitätsuntersuchungen sollten nur bei Jugendlichen durchgeführt werden, wenn dies seitens des Schmerzes möglich ist. Bei Kindern sind Distorsionen und knöcherne Läsionen am häufigsten, Bandverletzungen sind eher eine Rarität. Dies ist mit der Entwicklung des Knochensystems zu erklären.
Eine gute Hilfeleistung bei der Diagnostik am Sprunggelenk und eine Entscheidungshilfe, ob ein Röntgen sinnvoll ist, sind die Ottawa Ankle Rules wie in Abb. 2 gezeigt (Stiell 1996; Boutis et al. 2001; Bachmann et al. 2003). Dadurch könnten Röntgenuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen (7–16 %) reduziert werden (Broström 1966).
Abb. 2
Ottawa Ankle Rules
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Bei Kindern unter dem 12. Lebensjahr kommt es eher zu einer knöchernen Läsion als tatsächlich zu einer Bandruptur, da die Bänder stärker als die Wachstumsfuge sind. Dies birgt die Gefahr, dass eine knöcherne Verletzung übersehen werden könnte. Deswegen ist es sinnvoll, dass man sich an ein Schema, speziell bei Kindern, hält, um etwaige Frakturen nicht zu übersehen.
Bei Kindern über 12 Jahren und Jugendlichen könnte nach einer Woche eine Stabilitätsprüfung durchgeführt werden, wenn die erste Schwellung und die akute Schmerzsymptomatik abgeklungen sind. Dabei wird der Talusvorschub, die Kippung des Talus beurteilt. Diese ist aber nach Meinung des Autors erst bei anhaltenden Beschwerden sinnvoll, zumal auch bei Erwachsenen diese in der Regel bei anhaltenden Beschwerden durchgeführt wird.
Die früher oft durchgeführte gehaltene Aufnahme des Sprunggelenks ist eher obsolet – da sie im Akutstadium mit starken Schmerzen verbunden ist und die Patienten oft dagegen spannen – und nur noch in Ausnahmen durchzuführen. Wir bevorzugen in solchen Fällen das MRT, das eine schnellere, schonendere und bessere Abklärung (möglicher Begleitverletzungen) darstellt.
Van Dijk zeigte in seiner Arbeit, dass eine genau durchgeführte Untersuchung innerhalb von 48 Stunden nach Trauma eine Sensitivität von 71 % und eine Spezifität von 33 % und 5 Tage nach Verletzung eine Sensitivität von 96 % und eine Spezifität von 84 % hat.
Röntgen
Es wird eine Sprunggelenkaufnahme in 2 Ebenen zum Ausschluss einer knöchernen Läsion durchgeführt. Bei Kindern unter 12 Jahren zeigt sich der knöcherne Abriss des Bandes an der Fibulaspitze. Es ist jedoch zu bedenken, dass im Bereich des Sprunggelenks viele sogenannte Ossikel (z. B. Os subfibulare) zu finden sind. Reine Epiphysiolysen sind primär radiologisch schwer zu diagnostizieren.
Chirurgische und spezielle Anatomie
Die Ligamente des Sprunggelenks sind an der Epiphyse verankert. Je nach der Stellung des Fußes im Sprunggelenk sind die Bänder unterschiedlich gespannt oder locker. Die 3 Bänder am Außenknöchel entspringen an der Fibulaspitze unterhalb der distalen Wachstumsfuge. Der Zugang ist gleich wie bei den Erwachsenen über einen lateralen Zugang etwas vor dem Außenknöchel. Bei der Präparation in die Tiefe ist auf den N. cutaneus dorsalis intermedius zu achten. Ebenso ist auf die im Bereich des Außenknöchels auf die Rete malleolare laterale zu achten und diese gegebenenfalls zu ligieren. Bei der Darstellung des Lig. fibulotalare anterius wird der distale Anteil des Retinaculum mm. extensorum gespalten und die Mm. peroneus tertius und extensor digitorum longus nach medial gehalten.
Therapie
Konservative Therapie
Das primäre Vorgehen bei einer Bandverletzung ist die konservative Therapie. Dabei empfiehlt es sich, dass das Sprunggelenk in den ersten Tagen mit einem gespaltenen Softcast-Stiefel ruhiggestellt wird. In weiterer Folge wird das Sprunggelenk mittels einer Schiene, die die Pro- und Supination verhindert, für 5 Wochen fixiert. Dabei ist eine schmerzadaptierte Vollbelastung erlaubt und erwünscht. Sobald es von den Schmerzen möglich ist, ist auch ein Training am Fahrrad sinnvoll, da es sich dabei um eine geführte Bewegung handelt. Diese kann auch sehr gut mit der Schiene durchgeführt werden. Wir verwenden dazu die AirGo der Firma Aircast (Abb. 3).
Abb. 3
AirGo der Firma Aircast. Der Vorteil dieser Bandage ist, dass die Schiene wie eine Socke angezogen werden kann und mit den Klettverschlüssen angepasst wird
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Nach Abnahme der Schiene empfehlen wir primär ein Koordinationstraining. Wenn dies ohne Beschwerden durchführbar ist, erfolgt die Rückkehr zum Sport.
Operative Therapie
Die operative Therapie ist die Domäne der rezidivierenden Rupturen im Bereich der Bänder und der daraus resultierenden Instabilität am Sprunggelenk. Diese ist jedoch bei Kindern und Heranwachsenden eher selten. Es werden eine Vielzahl an Techniken in der Literatur erwähnt. Anatomische und nicht anatomische Rekonstruktionsverfahren, direkte Vernähungen, Periostlappen, freie Sehnentransplantate. Bei Kindern wird der Periostlappen präferiert (Mathieu et al. 2015)
Nachbehandlung
Kontrollen sollten nach einem Jahr nochmals erfolgen. Nach Broström spricht man nach 6 Monaten Instabilität von einem chronischen Zustand, der wie oben erwähnt operativ angegangen werden sollte. Wenn der Patient beschwerdefrei ist, kann die Behandlung abgeschlossen werden.
Spätkomplikationen
Akute Bandverletzungen, die adäquat behandelt wurden, verheilen in der Regel komplikationslos aus. Bei den chronisch instabilen Sprunggelenken kann es analog zum Knie zu frühzeitigem Verschleiß des oberen Sprunggelenks kommen.
Literatur
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Beynnon BD, Vacek PM, Murphy D, Alosa D, Paller D (2005) First-time inversion ankle ligament trauma: the effects of sex, level of competition, and sport on the incidence of injury. Am J Sports Med 33(10):1485–1491CrossRef
Boutis K et al (2001) Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study. Lancet 358:2118–2121CrossRef
Broström L (1966) Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 132:537–550PubMed
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Grass R, Herzmann K, Biewener A, Zwipp H (2000) Verletzungen der unteren tibiofibularen Syndesmose. Der Unfallchirurg 103:520–532
Kingma J, ten Duis HJ (1998) Sports members‘ participation in assessment of incidence rate of injuries in five sports from records of hospital-based clinical treatment. Percept Mot Skills 86:675–686CrossRef
Löfvenberg R, Kärrholm J, Sundelin G (1996) Die propriozeptive Reaktion beim gesunden und beim chronisch instabilen Sprunggelenk. Sportverl. Sportschaden 10:79–83
Makhni EC1, Buza JA, Byram I, Ahmad CS. (2014) Sports reporting: a comprehensive review of the medical literature regarding North American professional sports. Phys Sportsmed 42(2):154–162
Mathieu P-A et al (2015) Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using a periosteal flap in children and teenagers. J Pediatr Orthoped 35:511–515CrossRef
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Stiell I (1996) Ottawa ankle rules. Can Fam Physian 42:478–480
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Weiglein A (1996) funktionelle Anatomie des oberen Sprunggelenks. In: Syszkowitz R, Seggl W (Hrsg) Verrenkungsbrüche der Hüftpfanne und Beckenverletzungen. Huber, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle, S 206–208
