Die Knieexartikulation ist eine technisch einfach durchzuführende Amputation durch das eigentliche Kniegelenk. Das knöcherne Stumpfende wird dabei nur durch Vollhaut gedeckt. Durch den Erhalt der Kniekondylen ergibt sich eine volle Endbelastbarkeit des Stumpfes, der zudem für die Prothesenversorgung einen langen Hebelarm bietet und ein nahezu ungestörtes Gleichgewicht zwischen Abspreiz- und Anspreizmuskulatur am Oberschenkel. Dadurch kommt es nicht, wie beispielsweise bei den Oberschenkelamputationen, zu einer Abspreizfehlstellung. Die Knieexartikulation ist daher funktionell deutlich besser als eine Oberschenkelamputation. Als Rückzugseingiff hat sich die transkondyläre Amputation bewährt, die annähernd die gleichen Vorteile bietet.
Die Knieexartikulation ist eine Amputationshöhe durch das eigentliche Kniegelenk. Sie ist auch heute noch ein eher selten durchgeführter Eingriff. An allen Amputationen macht sie in etwa 1,5 % der Eingriffe aus. Ursache hierfür sind fehlende Kenntnisse über diese Amputationshöhe seitens der Operateure, aber auch Vorbehalte seitens der Orthopädietechniker aufgrund der Kosmetik der Prothesenversorgung. Die Operation ist technisch eher einfach. Abwandlungen bzw. Rückzugsoperationen sind die transkondyläre Oberschenkelamputation. Die Gritti-Technik wird heute in der Regel nicht mehr verwendet (Abb. 1).
Abb. 1
a Schema einer Knieexartikulation; b Schema einer transkondylären Femuramputation; c Schema einer Gritti-Amputation
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Die Vorteile der Knieexartikulation sind (Greitemann und Baumgartner 1994; Greitemann et al. 2016):
Volle Endbelastbarkeit des Stumpfes durch die belassenen belastbaren Femurkondylen,
Erhalt der Ansätze der Adduktoren bis zum medialen Condylus und dadurch Erhalt der Balance der Oberschenkelmuskulatur, keine Abduktionsfehlstellung des Stumpfes,
längerer Hebelarm zum Führen der Prothese als der bei einer Oberschenkelamputation,
minimaler intraoperativer Blutverlust,
keine wesentliche Inaktivitätsatrophie des Knochens durch Endbelastbarkeit des Stumpfendes,
komfortablere Prothesenversorgung gegenüber der Oberschenkelamputation, weil durch die Endbelastbarkeit keine Abstützung am Tuber erfolgen muss, somit deutlich mehr Sitzkomfort.
Nachteile der Knieexartikulation sind:
Stumpf ist nur durch Haut gedeckt,
Überlänge des Stumpfes im Sitzen ist nicht ganz zu vermeiden (s. o.).
Die „Überlänge“ des Stumpfes und die dadurch verursachte kosmetische Problematik spielt heute keine große Rolle mehr. Der Erhalt der Kniekondylen und die gleich gebliebene Oberschenkellänge führt dazu, dass bei einem „zu unterstellenden“ Kniepassteil automatisch eine relative Verlängerung des Oberschenkels und eine relative Verkürzung des „Unterschenkels“ (Prothese) resultiert. Damit kommt es zu einer ungleichen Kniegelenkslinie. In der Praxis führt dies dazu, dass Patienten nach einer derartigen Versorgung im Sitzen dieses Kosmetikproblem kaschieren, indem sie das betroffene Bein vorschieben. Durch technologische Verbesserungen in den Kniepassteilen und spezielle polyzentrische Kniegelenke wurde dieses Problem gelöst. Bei den modernen mikroprozessor-gesteuerten Gelenken verbleiben allerdings unterschiedliche Knieachsenlinien, dies wird aber aufgrund der funktionellen Mehrwerte dieser Versorgungen akzeptiert.
Die Knieexartikulation hat gegenüber einer Unterschenkelamputation den Nachteil, dass die Beweglichkeit des Kniegelenks durch ein Kunstgelenk kompensiert werden muss. Dadurch ist sie immer der Unterschenkelamputation unterlegen, auch mit einem Kurzstumpf. Deutlich überlegen ist sie allerdings immer einer Oberschenkelamputation.
Merke: Eine Knieexartikulation ist funktionell weniger wertvoll als eine Unterschenkelamputation, deutlich funktionell höherwertig gegenüber einer Oberschenkelamputation.
Indikation/Kontraindikation
Indikationen sind:
Durchblutungsstörungen (pAVK mit Gangrän, diabetische Angiopathien),
Traumata,
Tumore (Abstand),
Infektionen (häufig auch infizierte Knie-TEP)
Angeborene Fehlbildungen
CRPS (seltene Indikation, oft mit schwierigen Ergebnissen)
Kontraindikationen sind:
Möglicher Erhalt des Unterschenkels
CRPS mit Beteiligung oberhalb des Kniegelenkes
Eine Knieexartikulation ist dann indiziert, wenn technisch eine Unterschenkelamputation nicht mehr möglich ist. Sie ist immer dann kontraindiziert, wenn eine Unterschenkelamputation mit einem funktionsfähigen eigenen Kniegelenk noch möglich gewesen wäre. Eine Knieexartikulation kann auch dann sinnvoll sein, wenn eine Mobilisierung des Patienten unwahrscheinlich ist. Durch die Länge des verbliebenen Amputationsstumpfes ist ein sichereres Sitzen und erleichterter Transfer gegenüber der Oberschenkelamputation gewährleistet.
Präoperative Planung
Vor dem Eingriff ist eine exakte Diagnostik der Ursache, eine genaue Beurteilung der Durchblutung und lokalen Situation (gegebenenfalls gefäßchirurgisches Konsil, Tumorkonferenz, ossäre Situation inklusive bildgebender Diagnostik), der lokalen Hautsituation und -belastbarkeit, aber auch eine intensive Auseinandersetzung mit den persönlichen Verhältnissen des Patienten (Kontextfaktoren), d. h. seiner beruflichen und privaten Situation, der sozialen Unterstützung sowie dessen eigenen Zielen notwendig. Der Eingriff ist (bis auf Unfälle) selten ein Notfalleingriff, eine präoperative Vorbereitung hat in aller Regel somit Zeit. Vor dem Eingriff empfiehlt sich eine intensive Aufklärung und Vorbereitung des Patienten auf den Eingriff und die folgende Nachsorge und Rehabilitation. Dies kann auch gegebenenfalls ein Peer Counselling beinhalten, d. h. die Information des Betroffenen durch selbst Betroffene. Bereits präoperativ kann eine vorbereitende Rehabilitation (Kräftigung, Training mit Gehstützen etc.) durchgeführt werden.
Im Rahmen des Aufklärungsgespräches („Informed Consent“) erfolgt die Information über mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Operation. Neben den allgemeinen Narkoserisiken sind hierbei speziell zu erwähnen:
Vor der Operation ist durch den Operateur die betroffene Extremität zu markieren.
Operative Technik
Bei der Wahl des Narkoseverfahrens ist eine rückenmarksnahe Narkose zur Minimierung des Risikos für Phantomschmerzen vorzuziehen. Dadurch, dass man gegebenenfalls auf eine Oberschenkelamputation oder Hüftexartikulation (je nach Befund) ausweichen muss, ist in aller Regel ein Femoraliskatheter nicht sinnvoll nutzbar.
Bei der Lagerung des Patienten empfiehlt es sich, die Hüfte der betroffenen Seite durch ein unterlegtes Kissen leicht anzuheben. Abzupolstern sind das Gesäß, die Ferse und der Unterschenkel der Gegenseite (Vermeidung von Druckulzerationen intraoperativ). Die Abdeckung erfolgt mit einem Schlitztuch bis zum Hüftgelenk, um sich gegebenenfalls die Wahl höherer Amputationshöhen offen zu halten. Bei der Knieexartikulation ist eine Blutsperre oder Blutleere in aller Regel verzichtbar, weil der Eingriff erwartungsgemäß nur einen geringen Blutverlust mit sich bringt.
Vor Beginn des Eingriffes erfolgt ein präoperativer Sicherheitscheck mit Kontrolle der vorliegenden Aufklärung inklusive der Patientenunterschrift, Sichtung der Röntgenbilder, Kontrolle der Markierung der Extremität, Patientencheck.
Amputationspatienten sind in aller Regel Risikopatienten. Dabei ist es meist erforderlich, dass eine Antibiotikaprophylaxe entweder mit einem Antibiotikum gemäß eines existierenden Resistogrammes oder bei fehlendem Infekt als Singleshot-Antibiose durchgeführt wird.
Der Hautschnitt richtet sich nach den lokalen Weichteilverhältnissen (Belastbarkeit, Durchblutung, Verletzungen, Quetschungen, Narben) und der damit möglichen Deckung des knöchernen Stumpfendes. Es ist unerheblich, ob ein langer Hinterlappen, langer Vorderlappen, oder auch ein sagittaler Narbenverlauf genutzt wird, wichtig ist, dass das knöcherne Stumpfende durch vitale Haut spannungsfrei gedeckt wird (Abb. 2).
Abb. 2
Möglichkeiten der Stumpfdeckung bei der Knieexartikulation; a langer Hinterlappen, Naht ventral; b langer Vorderlappen, Naht dorsal; c sagittaler Schnitt, Naht in der Notch
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Im Normalfall wird der Schnitt etwa 5–7 cm unterhalb des Tibiaplateaus zirkulär geführt. Von diesem ausgehend wird subkutan bis zum Ansatz des Ligamentum patellae an der Tuberositas tibiae hochpräpariert. Das Band wird scharf desinseriert, mit einem Faden angeschlungen. Anschließend erfolgt die Präparation nach kranial weiter bis zum Gelenksspalt. Das Gelenk wird eröffnet, man durchtrennt dann sukzessive scharf die mediale und laterale Kapsel, die Seiten- und Kreuzbänder. Die Menisken werden vollständig entfernt. Unter Ventralzug an der Tibia präpariert man sich bis zur hinteren Kapsel. Diese wird vorsichtig durchtrennt, anschließend wird in der Kniekehle der Gefäß-Nervenstrang dargestellt. Arterie und Vene werden getrennt ligiert, der Nerv wird zunächst perineural mit Lokalanästhetikum umspritzt, anschließend ligiert, umstochen und dann scharf etwa drei Querfinger oberhalb des knöchernen Stumpfendes durchtrennt. In der Folge werden die Köpfe der Gastrocnemii herausgelöst, dabei können die proximalen Ursprungsteile durchaus belassen werden. Es ist allerdings nicht sinnvoll, die Muskulatur zum Decken des Stumpfendes zu nutzen, da hierdurch eine zusätzliche Überlänge des Stumpfes resultieren würde. Die Amputation wird dann vervollständigt, das Amputat abgegeben. Der Knorpel der Kondylen bleibt unberührt (!), da er bei ungestörter Vitalität einen idealen Infektionsschutz bietet. Im Falle von Traumata sind sämtliche Nekrosen zu entfernen. Die Kniescheibe wird in aller Regel belassen, meist verlagert sie sich durch den Zug der Oberschenkelmuskulatur leicht nach cranial. Sie wird nicht fixiert, um sie nicht in die Belastungszone zu verlagern. Patienten schätzen eine frei bewegliche Kniescheibe! Eine Synovialektomie ist in der Regel nicht erforderlich. Nach einer ausführlichen Blutstillung, erfolgt dann die wichtige Kontrolle auf genügende, spannungsfreie Hautdeckung. Die Operation wird durch das Einbringen einer effizienten Drainage (14er Redon), das Zurichten der Haut (keine Zipfel) sowie anschließende Naht (Subkutannaht und Hautnaht) komplettiert (Abb. 3).
Abb. 3
Knieexartikulation, a Hautschnitt, Präparation bis zum Lig. Patellae; b Darstellung des eröffneten Gelenkes
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Weitere Maßnahmen nach Bedarf
Transkondyläre Amputation
Falls die Deckung des Stumpfes durch die verbliebene Haut nicht zu einer spannungsfreien Deckung führt, besteht die Möglichkeit, entweder die Kniescheibe zu entfernen oder auf eine transkondyläre Amputation auszuweichen (Greitemann 2016). Durch die Entfernung der Kniescheibe wird im Operationssitus relativ viel Platz frei, die Spannung auf die verbliebene Haut reduziert sich deutlich. Meist reicht dies, um dann einen spannungsfreien Wundverschluss zu erreichen. In diesen Fällen empfiehlt es sich, im oberen Rezessus eine Synovialektomie durchzuführen. Reicht die Entfernung der Kniescheibe nicht aus, um einen spannungsfreien Hautverschluss zu erzielen, besteht die Möglichkeit der Nachresektion in der Kondylenregion im Sinne der transkondylären Amputation. Hierunter versteht man eine quere, durch die Kondylen durchgeführte Amputation, d. h. in der Metaphyse. Die Limitierung der Resektionsebene liegt am Übergang zur Diaphyse. Auch die transkondyläre Amputation gewährleistet eine nahezu volle Endbelastbarkeit des knöchernen Stumpfendes durch die Verteilung der Kraft über die große Fläche. Postoperativ entwickelt sich über der offenen spongiösen Fläche eine narbige Abdeckung, die wiederum die Belastbarkeit erhöht. Je weiter cranial amputiert wird, umso weniger kolbig wird das Stumpfende und umso problematischer wird der Erhalt der Rotationsstabilität in der Prothese. Die Resektionsfläche muss leicht nach lateral ansteigen, um eine plane Belastung zu ermöglichen, weil der Oberschenkel physiologisch in Adduktion steht (Abb. 4).
Abb. 4
Transkondyläre Amputationshöhe
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Suprakondyläre Verkürzungsosteotomie
Um das Problem der Überlänge des Oberschenkels im Sitzen zu umgehen, kann man bei Situationen, bei denen die Durchblutung nicht gefährdet ist, gegebenenfalls eine suprakondyläre Verkürzungsosteotomie durchführen (Abb. 5) (Greitemann et al. 1994).
Abb. 5
Schema einer suprakondylären Verkürzungsosteotomie zum Erhalt der Knieexartikulation
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Postoperatives Management
Die postoperative Nachsorge beginnt bereits im Operationssaal. Nach einer Operation sind die Kondylen nur noch mit (verletzbarer) Haut gedeckt, der verbliebene Oberschenkel dreht sich beim liegenden Patienten nach der Amputation in eine Außenrotation. Dadurch ist die laterale Femurkondyle bodenständig (liegt auf dem Bett auf) und verletzungsgefährdet. Aufgabe des Operateurs ist es, der Gefahr einer Ulzeration durch Anlegen eines Schutzverbandes entgegenzuwirken. Die Kondylen werden locker mit dick polsternder Watte unterlagert, die dann um das Stumpfende locker gewickelt wird. Hierdurch werden die Kondylen druckentlastet und geschützt.
Merke: Knieexartikulationsstümpfe werdenniemit elastischem Material gewickelt (Druckgefahr!).
Eine Kontrolle der Drainage durch den Operateur am Abend nach dem Eingriff ist zwingend erforderlich.
Entfernung von Redons bis zum 3. postoperativen Tag, wenn diese weniger als 25 ml/Tag fördern. Frühmobilisation des Patienten, wenn möglich am ersten postoperativen Tag unter Hilfe von Physiotherapeuten. Bei der Mobilisation auf der Station ist der Patient mit einem Rollstuhl mit Stumpfausleger zu versorgen, Stürze (insbesondere auf den Stumpf) sind zu vermeiden.
Prothesenversorgung
Die Prothesenversorgung erfolgt mit einer Oberschenkelprothese, wobei aufgrund der Endbelastbarkeit des Stumpfendes der proximale/craniale Prothesenschaft weicher gearbeitet werden kann und nicht so weit nach kranial geführt werden muss wie bei einer Oberschenkelamputation. Auf eine Abstützung am Tuber kann verzichtet werden. Dies erhöht erheblich den Sitzkomfort. Am Schaftboden des Prothesenschaftes ist auf Folgendes zu achten:
Der Schaftboden muss sich an den knöchernen Verhältnissen orientieren, d. h. bei belassenen Kondylen sollte er so gearbeitet sein, dass er die Kondylen gemäß ihrer anatomischen Lage bettet, dabei die Notch mitberücksichtigt, um so eine Druckminderung an den seitlichen Ecken der Kondylen zu erzielen.
Etwa eine Handbreit oberhalb des Übergangs zur Diaphyse muss im Schaft eine Hinterschneidung vorhanden sein, um den Knochen rotationsstabil zu fassen.
Ergebnisse
Die Knieexartikulationen ergeben funktionell hochwertige, voll endbelastbare Stümpfe. Die Patienten sind in aller Regel wesentlich leistungsfähiger und mobiler als oberschenkelamputierte Patienten. Beim Sitzen ist der Komfort der Prothese deutlich höher, da auf die Tuberabstützung verzichtet werden konnte. In den regelmäßig durchzuführenden ärztlichen und orthopädietechnischen Kontrollen ist besonders auf die Situation an den Femurkondylen zu achten. Hier sind frühzeitig gegebenenfalls prothetisch Nachpassungen erforderlich, in seltenen Fällen auch operative Korrekturen mit vorsichtigen Abrundungen bei sehr prominenten Knochenanteilen.
Komplikationen
Wesentliche Komplikationen in der Folge der Knieexartikulation können sein:
Hier sind insbesondere die intraoperative Beurteilung der Hautspannung sowie die im Rahmen des postoperativen Managements angesprochenen präventiven Maßnahmen geeignet, diese Komplikation zu verhindern. Eventuell können die beschriebenen Nachresektionen die Problematik lösen.
Synovialfisteln
Meist kommt es postoperativ passager zu einer Sekretion von Synovialisflüssigkeit, die aber schnell sistiert. Wichtig ist hier eine sterile Wundbehandlung. Verbleibt eine dauerhafte Sekretion, so ist gegebenenfalls eine Revision mit Wundspülung, Synovialektomie und Sekundärnaht notwendig.
Zu hohe Hautspannung
Behandlung siehe oben.
Durchblutungsstörungen
Bei gravierenden Störungen der Durchblutung ist eine Nachamputation auf höherem Niveau erforderlich.
Neuromschmerzen erfordern in der Regel eine operative Revision. Meist ist der Nervus ischiadikus (tibialis) die Ursache. Durch einen kleineren Eingriff kann dieser auf der Knierückseite aufgesucht und gekürzt werden. Oft hat sich dies auch positiv bei persistierenden Phantomschmerzen ausgewirkt.
Literatur
Greitemann B, Baumgartner R (1994) Operative Technik bei Knieexartikulationen, Oberschenkelamputationen und Hüftexartikulationen. Akt Chir 29:221–224
Greitemann B.; Schüling S.; Baumgartner R (1994) Operationstechnische Möglichkeiten zur Erhaltung eines endbelastbaren Exartikulationsstumpfes bei Hautnekrosen. Z Orthop 132:221–226
Greitemann B, Brückner L, Schäfer M, Baumgartner R (2016) Amputation und Prothesenversorgung, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart
Greitemann B (2016) Knie-nahe Amputationen. In: Kohn D (Hrsg) Operationen am Kniegelenk. Thieme, Stuttgart, S 455–463
