Verletzungen der Chopart- und Lisfranc-Gelenke beim Kind

Über die Häufigkeit der Verletzung des Chopart-Gelenks im Kindesalter gibt es in der Literatur keine belastbaren Angaben. Jedoch scheint diese noch seltener zu sein als die Verletzung des Lisfranc-Gelenks. Somit ist ein Anteil an der Gesamtheit der knöchernen Verletzungen im Kindesalter von deutlich unter 1 % anzunehmen (Strohm et al. 2006; Rammelt et al. 2013). Allerdings ist von einer relativ hohen Dunkelziffer übersehener oder unterschätzter Verletzungen auszugehen.

Als Unfallmechanismen für die Verletzung des Chopart-Gelenks werden Hochrasanztraumen, Stürze aus großer Höhe sowie wiederum das Überrolltrauma beschrieben. Typischerweise kommt es dabei zu einer forcierten Abduktion oder Adduktion des Vorfußes gegen den Rückfuß. Daraus folgt, dass auf der einen Seite Kompressionskräfte zu entsprechenden Stauchungsfrakturen im Talonavicular- bzw. im Calcaneocuboidgelenk führen. Auf der jeweiligen Gegenseite resultieren dagegen nach Distraktion Avulsionsverletzungen, Subluxationen oder okkulte Bandinstabilitäten (Abb. 1), nach denen aktiv gesucht werden muss (Rammelt et al. 2002; Godoy-Santos et al. 2013). In jedem Fall wird die Zweisäulenstatik des Fußes durch Verkürzung entweder der lateralen oder medialen Fußsäule erheblich gestört. Ein typischer Unfallmechanismus ist der Sturz vom Pferd mit Hängenbleiben des Vorfußes im Steigbügel. Dies führt zu massiven Abduktions- bzw. Adduktionskräften auf Höhe der Chopart- und Lisfranc-Gelenke und auch bei Kindern zu der typischen Nussknackerfraktur des Os cuboideum, das zwischen Processus anterior calcanei und den Basen des Ossa metatarsalia IV und V zusammengestaucht wird (Ruffing et al. 2019).

Entsprechend des Verletzungsmusters erfolgt die Klassifikation der Verletzungen des Chopart-Gelenks einfach und therapierelevant in transligamentäre, transtalare, transcalcaneare, transnaviculare, transcuboidale Verletzungen (Abb. 2) oder entsprechende Kombinationen davon (Zwipp 1994).

Bei Erwachsenen machen Kombinationsverletzungen ungefähr die Hälfte aller Chopart-Gelenksverletzungen aus, wobei Kombinationen bis hin zu Frakturen aller 4 am Chopart-Gelenk beteiligten Knochen möglich sind (Zwipp und Rammelt 2014). Für kindliche Verletzungen liegen diesbezüglich aufgrund der Seltenheit keine verlässlichen Zahlen vor.

Das klinische Erscheinungsbild kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein, unter Umständen kann nur eine diskrete schmerzhafte Belastungsstörung des verletzten Fußes entstehen. Im Extremfall existieren jedoch deutlich ausgeprägte Fehlstellungen im Bereich des Mittelfußes. Auch hier muss an das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms des Fußes im Kindesalter gedacht werden (Ribbans et al. 2005; Strohm et al. 2006).

Die radiologische Abklärung erfolgt primär wiederum mittels Röntgendiagnostik. Dabei wird eine dorsoplantare Aufnahme des ganzen Fußes mit um 30° kaudokranial gekippter Röntgenröhre durchgeführt. Ergänzt werden diese Aufnahmen durch eine exakt seitliche Projektion des gesamten Fußes sowie eine 45-Grad-Schrägaufnahme des Fußes (Abb. 3). Frakturen des Os naviculare müssen von irregulären Ossifikationen, juvenilen Osteochondrosen (Morbus Köhler) oder seltenen Anomalien wie dem Os naviculare bipartitum (Müller-Weiss) abgegrenzt werden. Zur exakten Einschätzung des Verletzungsmusters und der daraus resultierenden Operationsplanung ist in den meisten Fällen eine computertomografische (CT-) Untersuchung des Fußes notwendig (Rammelt et al. 2002). Die im Kindesalter gerne alternativ angewandte Magnetresonanztomografie (MRT) ist hingegen weniger hilfreich für die Darstellung der genauen Frakturmorphologie und Gelenkverwerfung (Abb. 4).

Frakturen des Os cuboideum im Kleinkindalter („toddler’s fracture“) können mit sehr gutem Ergebnis konservativ-symptomatisch behandelt werden (Simonian et al. 1995). Bei Vorliegen von Avulsionsfrakturen auf Höhe des Talonavicular- oder Calcaneocuboidgelenks werden die temporäre Ruhigstellung in einer pro- und supinationshemmenden Orthese und beschwerdeadaptierte Vollbelastung empfohlen. Der Morbus Köhler ist selbstlimitierend, die temporäre Anlage eines Gehgipses für 8 Wochen führte in der Studie von Borges et al. (1995) zu einer signifikanten Verkürzung der Symptomatik von durchschnittlich 11 auf 3 Monate.

Bei Chopart-Luxationsfrakturen ist zur Wiederherstellung der exakten Anatomie des Mittelfußes eine offene Reposition in der Regel unumgänglich. Ziel ist dabei die Rekonstruktion der Gelenkflächen sowie die exakte Wiederherstellung der korrekten Achsen- und Längenverhältnisse (Rammelt und Schepers 2017).

Knöcherne Verletzungen werden in Abhängigkeit vom individuellen Frakturmuster mittels offener Reposition und Schrauben oder Miniplattenosteosynthesen stabilisiert. Für Frakturen des Os naviculare und Taluskopfes auf der Medialseite kommen meist Schraubenosteosynthesen infrage (Abb. 5). Osteochondrale Fragmente werden vorzugsweise mit resorbierbaren Stiften refixiert (Rammelt und Schepers 2017). An der lateralen Fußsäule kommt es aufgrund der Kompressionskräfte (Nussknackermechanismus) zu einer Verkürzung derselben aufgrund von Stauchungsfrakturen am Processus anterior calcanei oder Os cuboideum (Rammelt et al. 2002; Ruffing et al. 2019). Daher kommen an dieser Stelle häufiger anatomisch geformte bzw. zurechtgekürzte winkelstabile Platten zum Erhalt der Länge der lateralen Fußsäule zum Einsatz.

Sowohl für die Wiederherstellung der korrekten Länge der medialen bzw. lateralen Fußsäule als auch für die Darstellung der geschwungenen Gelenkflächen ist der Einsatz eines Fußdistraktors außerordentlich hilfreich (Rammelt und Schepers 2017). Dies gilt sowohl für die Verletzungen im Talonavicular- als auch im Calcaneocuboidgelenk. Abrissfrakturen am Processus anterior calcanei werden mittels Zugschraubenosteosynthese refixiert. Bei Kombinationsverletzungen werden die Osteosynthesen der einzelnen Verletzungskomponenten – ggf. über bilaterale Zugänge – entsprechend des individuellen Frakturmusters kombiniert (Abb. 6).

Ligamentäre Instabilitäten werden mittels temporärer Transfixation der betroffenen Gelenke, meist durch Kirschner-Drähte, adäquat temporär retiniert (Rammelt et al. 2002; Rammelt und Schepers 2017). In Ausnahmefällen bei erheblichem Weichteilschaden kann auch eine vorübergehende tibiometatarsale Transfixation mittels Fixateur externe bis zur Konsolidierung der Weichteilverhältnisse notwendig sein.

Die gelenkübergreifenden Transfixationen werden nach 6 Wochen wieder entfernt, zu diesem Zeitpunkt ist von einer stabilen Kapsel- und Bandheilung auszugehen. Danach kann die gewichtsadaptierte Belastung durchgeführt werden. Sollte in Ausnahmefällen eine geschlossene Reposition zu einer idealen Gelenkkonfiguration führen, kann auch eine ausschließlich konservative Behandlung mittels Ruhigstellung im Gipsverband erfolgen. Dies erfordert allerdings regelmäßige Röntgenkontrollen, um einen Korrekturverlust rechtzeitig zu erkennen. Die Zeit der Ruhigstellung beträgt ebenfalls 4–6 Wochen, danach kann die funktionelle Nachbehandlung durchgeführt werden (Abb. 7). Eine Implantatentfernung wird im Wachstumsalter prinzipiell nach etwa einem halben Jahr durchgeführt und kann bei Notwendigkeit mit einer Arthrolyse kombiniert werden.

Bezüglich der Behandlungsergebnisse für diese im Kindesalter äußerst seltene Verletzung gibt es in der Literatur keine expliziten Angaben. Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich bei adäquater Therapie die Prognose ähnlich günstig gestaltet, wie sie für die Verletzungen des Lisfranc-Gelenks beschrieben ist und somit deutlich günstiger als bei vergleichbaren Verletzungen im Erwachsenenalter ist (Godoy-Santos et al. 2013). Nach eigener Erfahrung ist bei anatomischer Gelenkstellung die volle funktionelle Wiederherstellung nach 3–6 Monaten gegeben (Abb. 7).

Von einer Spontankorrektur verbliebener Fehlstellungen im Verlauf des Wachstums ist jedoch auch bei Verletzungen des Chopart-Gelenks nicht auszugehen, was die existierenden Berichte über Folgezustände nahelegen (Zwipp und Rammelt 2006; Strohm et al. 2006). Symptomatische Fehlheilungen sind auch bei Adoleszenten beschrieben (Rammelt et al. 2010). In diesem Alter sind gelenkerhaltende Korrekturosteotomien, ggf. mit Spongiosaplastik oder – vor allem nach Nussknackerfrakturen des Cuboids – Spaninterposition, den Korrekturarthrodesen vorzuziehen; sie haben in den wenigen bislang in der Literatur beschriebenen Fällen eine gute Prognose (Rammelt et al. 2010; Zwipp und Rammelt 2006).

Das Lisfranc-Gelenk, anatomisch Articulatio tarsometatarsalis genannt, setzt sich aus mehreren Gelenken zusammen, weshalb Verletzungen in diesem Bereich auch als Verletzungen des Lisfranc-Komplexes bezeichnet werden. Die Gelenklinie verläuft zwischen den Basen der Ossa metatarsalia I–V sowie den distalen Gelenkflächen der Ossa cuneiformia sowie des Os cuboideum. Dabei artikulieren die proximalen Gelenkflächen der Ossa metatarsalia I–III mit dem Os cuneiforme mediale, dem Os cuneiforme intermedium sowie dem Os cuneiforme laterale. Die Ossa metatarsales IV und V artikulieren mit dem Os cuboideum. Die Gelenke des Lisfranc-Komplexes werden durch ein System von relativ dünnen dorsalen und kräftigen interossären sowie plantaren Bänder zusammengehalten (Castro et al. 2010). Eine anatomische Besonderheit und gleichzeitig Schwachstelle für Luxationen und Luxationsfrakturen stellt das Fehlen einer Bandverbindung zwischen den Basen der Ossa matatasalia I und II dar. Dadurch verläuft die gesamte Last über das sogenannte Lisfranc-Ligament zwischen dem Os cuneiforme mediale und der Basis des Os metatarsale II (Zwipp und Rammelt 2014) (Abb. 8).

Die Verletzungen dieses Gelenks treten nach schweren lokalen Gewalteinwirkungen auf, wie beispielsweise dem Sturz von schweren Gegenständen auf den Fuß. Ebenso kommen sie nach Überroll- oder Hochrasanztraumen vor. Ihre Häufigkeit bezogen auf die Gesamtheit aller knöchernen Verletzungen im Kindesalter liegt deutlich unter 1 % (Strohm et al. 2006). Im Vergleich zum Erwachsenenalter kommt diese Verletzung wahrscheinlich noch seltener vor. In einer Serie von 132 behandelten Lisfranc-Verletzungen waren nur 3 Patienten mit einem Alter unter 10 Jahren betroffen (Maerschalk 1982). Eine weitere Studie von 36 Verletzungen im Lisfranc-Gelenk hatte nur 1 Kind unter 6 Jahren eingeschlossen (Babst et al. 1991). Daraus resultiert ein Anteil von ca. 2–3 % derartiger Verletzungen im Kindesalter bezogen auf die Gesamtpopulation.

Der Lisfranc-Gelenkkomplex weist anatomische Besonderheiten auf, die die Grundlage für das Verständnis der pathomorphologischen Befunde bei der Verletzung dieses Komplexes darstellen. Die knöcherne Konfiguration bildet dabei eine Komponente der Stabilität im Mittelfußbereich. Sowohl die Ossa cuneiformia (Keilbeine) als auch die proximalen Basen der Metatarsalia haben eine trapezoide Form, wobei die dorsale Ausdehnung größer als die plantare ist. Daraus wird der sogenannte römische Bogen gebildet, der die Grundlage für die Ausbildung des Fußquergewölbes auf Höhe des tarsometatarsalen Überganges darstellt.

Die zweite knöcherne Komponente, die wesentlich für die Transversalstabilität des Fußes ist, stellt die Konfiguration der Ossa cuneiformia dar. Dabei ist das Os cuneiforme intermedium kürzer als die beiden flankierenden Knochen. Die Basis des Os metatarsale II ist länger, sodass eine passgenaue Verzahnung entsteht, die die Querstabilität im Lisfranc-Gelenk bedingt (Kay und Tang 2001).

Diese knöchernen Komponenten werden durch ein komplexes ligamentäres System ergänzt und zu einer funktionellen Einheit zusammengefügt. Es besteht sowohl auf der dorsalen als auch auf der plantaren Seite eine ligamentäre Verbindung zwischen den Ossa metatarsalia II–V. Diese fehlt zwischen den Ossa metatarsalia I und II. Analog dazu existieren Bandverbindungen zwischen den Ossa cuneiformia und dem Os cuboideum. Zusätzlich wird das Lisfranc-Gelenk durch Bänder zwischen den Ossa cuneiformia sowie dem Os cuboideum und den Metatarsalia stabilisiert (Castro et al. 2010).

Ein besonders kräftiges Band, das Lisfranc-Ligament, zieht vom Os cuneiforme mediale zur Basis des Os metatarsale II. Insgesamt sind all diese Bandstrukturen auch interossär und plantar vorhanden und dort kräftiger als auf der dorsalen Seite ausgeprägt (Castro et al. 2010). Daher tritt bei einer indirekten Verletzung des Lisfranc-Komplexes primär eine Ruptur der dorsalen Bänder auf. Die Verletzung der kräftigen plantaren Bänder weist auf eine relevante, instabile Verletzung hin und äußert sich klinisch in einer plantaren Ekchymose (Ross et al. 1996, Abb. 9). Ebenso ist auf der Grundlage der ligamentären Strukturen zu verstehen, weshalb es zu einer divergierenden Verletzung im Bereich des Lisfranc-Gelenks kommen kann. Bei Einwirken einer axialen Kraft auf den Fußrücken kann eine mediale Luxation des Os metatarsale I auftreten, wobei die übrigen Metatarsalia nach lateral abweichen.

Bei rein transversal wirkenden Kräften muss zwangsläufig die Basis des Os metatarsale II frakturieren, um eine Verschiebung des Vorfußes nach lateral zuzulassen. Weiterhin kann die Verzahnung des Os metatarsale II einen Drehpunkt für abduzierende Traumen darstellen (Zwipp und Rammelt 2014).

Unbedingt muss jedoch darauf geachtet werden, dass auch eine mediale Verletzung im Lisfranc-Gelenk aus einer derartigen Krafteinwirkung resultieren kann. Bei einer abduzierenden Krafteinwirkung kann das Verletzungsmuster im Lisfranc-Gelenk genau umgekehrt auftreten. Daraus ergibt sich heute noch die Gültigkeit der von Quénu und Küss 1909 eingeführten Klassifikation der Lisfranc-Verletzungen (Quénu und Küss 1909). Es wird zwischen einer homolateralen und einer divergierenden Verletzung unterschieden. Davon wird eine isolierte Luxation abgegrenzt, die medial, zwischen erstem und zweitem Strahl auftritt.

Eine reine Luxation im Lisfranc-Gelenk wird beim Kind praktisch nicht beobachtet. Im Kindesalter gehen Traumen in dieser Region immer mit knöchernen Verletzungen bzw. knöchern-ligamentären Ausrissen einher. Relevante Verletzungen des Lisfranc-Ligaments (sog. subtile Lisfranc-Verletzung) können jedoch bei Jugendlichen, insbesondere Sportlern, auftreten und bei Nichtbeachtung zu chronischen Instabilitäten mit entsprechenden funktionellen Beeinträchtigungen führen (Zwipp und Rammelt 2014).

Typische Unfallmechanismen, die zu einer Verletzung im Lisfranc-Gelenk führen, sind somit der Sturz oder Sprung aus größerer Höhe mit Landung auf den Zehenspitzen, vor allem beim Sport, eine Distorsion in kniender oder hockender Position sowie eine Verdrehung des gesamten Beines gegen den fixierten Vorfuß, zum Beispiel in einem Steigbügel beim Sturz vom Pferd (Wiley 1981). In der einzigen größeren deskriptiven Serie von 56 Patienten fanden Hill et al. (2017) in 51 % der Frakturen und 82 % der Distorsionen Sportverletzungen als Ursache.

Bei einer schmerzhaften Belastung des Fußes und einer begleitenden Schwellung sowie dem Nachweis von Hämatomen muss an eine Verletzung des Mittelfußbereichs gedacht werden. Das Vorhandensein einer plantaren Ekchymose (Abb. 9) ist hierbei pathognomonisch für eine relevante Verletzung im Lisfranc-Gelenk, da es eine Ruptur der äußerst stabilen plantaren Bänder anzeigt (Ross et al. 1996). Gelegentlich ist die Dislokation, vor allem Abduktion der Vorfußes, auch äußerlich sichtbar (Zwipp und Rammelt 2014). Bei massiver Weichteilschwellung, die auch durch Ruhigstellung und lokale Kühlung nicht rückläufig ist, muss an die Entwicklung eines Kompartmentsyndrom des Fußes (s. unten Kapitel 4) gedacht werden (Rammelt et al. 2013; Sands et al. 2015).

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Verletzung des Lisfranc-Gelenks wird röntgenologisch eine dorsoplantare Röntgenaufnahme des ganzen Fußes mit einer um 20° aus der Senkrechten nach plantar gekippten Röntgenröhre durchgeführt. Zusätzlich werden eine streng seitliche Röntgenaufnahme und eine 45-Grad-Schrägaufnahme des gesamten Fußes vorgenommen. Beim Durchmustern der Aufnahmen ist vor allem auf das korrekte Alignment der Metatarsale-Basen zu den korrespondierenden Ossa cuneiformia bzw. dem Os cuboideum zu achten. Insbesondere dem zweiten Strahl, als physiologischer Schwachstelle des Lisfranc-Gelenks, ist vermehrte Aufmerksamkeit zu schenken. Der Abstand zwischen der ersten und zweiten Metatarsale-Basis sollte weniger als 3 mm, der Abstand zwischen Os cuneiforme mediale und Metatarsale-II-Basis weniger als 2 mm betragen. Bei Kindern unter 6 Jahren sind die radiologischen Distanzen aufgrund der unvollständigen Verknöcherung größer, bei Kindern über 6 Jahren nähern sich die Werte an die oben genannten beim Erwachsenen an (Knijnenberg et al. 2018).

Zur genauen Klassifikation der Verletzung, aber auch zur Operationsplanung wird heutzutage eine Schnittbildgebung, in der Regel eine CT, des Fußes vorgenommen (Rammelt et al. 2013). Zum Ausschluss akuter oder subakuter Bandverletzungen werden manuell gehaltene Aufnahmen (Abb. 10) oder Aufnahmen im Stand durchgeführt, die subtile und gleichwohl relevante Instabilitäten aufdecken (Zwipp und Rammelt 2014).

Lisfranc-Luxationsfrakturen müssen anatomisch exakt reponiert und in der Regel stabil fixiert werden. Nicht dislozierte Frakturen sprechen nicht zwangsläufig für eine nicht schwere Verletzung in diesem Bereich. Es ist bekannt, dass dislozierte Frakturen oder Subluxationen auch spontan reponiert sein können. So stellt die Fehlstellung zum Zeitpunkt der Diagnostik nicht zwangsläufig ein Maß für die Schwere der Verletzung dar. Subtile Instabilitäten sollten daher unter ausreichender Analgesie mittels handgehaltener Aufnahmen in Abduktion und Adduktion ausgeschlossen werden. Beim Ausschluss relevanter Instabilitäten, vor allem zwischen erstem und zweitem Strahl, können undislozierte und stabile Verletzungen unter beschwerdeadaptierter Teilbelastung im Gipsschuh (Lopresti-Slipper) für 4–6 Wochen zur Ausheilung gebracht werden.

Offene Verletzungen und geschlossene Verletzungen mit manifestem Kompartmentsyndrom oder erheblichem Fragmentdruck auf die Weichteile aufgrund grober Dislokation stellen Notfallindikationen zur zügigen Reposition in Verbindung mit dem entsprechenden Weichteilmanagement dar.

Entsprechend den anatomischen Grundlagen stellt die exakte anatomische Reposition des zweiten Strahls gegenüber dem Os cuneiforme intermedium den wesentlichen Schritt bei der Rekonstruktion des Lisfranc-Gelenks dar. Bei isolierten medialen Verletzungen (Ruptur des Lisfranc-Ligaments) ist eine perkutane Reposition mittels zwischen Metatarsale-II-Basis und Os cuneiforme mediale aufgesetzter spitzer Repositionszange und Schraubenosteosynthese unter Bildwandlerkontrolle indiziert (Abb. 10). Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich, beispielsweise bei interponierten Knochenfragmenten oder Bandanteilen, wird über ein bis zwei längs verlaufende dorsale Zugänge die Reposition exakt offen durchgeführt. Die Retention erfolgt im Kindesalter üblicherweise mittels retrograder temporärer Transfixation der betroffenen Tarsometatarsalgelenke mit Kirschner-Drähten in Längsrichtung (Abb. 11). Diese können altersabhängig nach 4–6 Wochen wieder entfernt werden. Nach dieser Zeit kann dann mit einer gewichtsadaptierten Belastung begonnen werden (Ribbans et al. 2005; Strohm et al. 2006; Rammelt et al. 2013).

Die exakte anatomiegerechte Reposition der Verletzung des Lisfranc-Gelenks stellt die wesentliche Voraussetzung für eine funktionelle Wiederherstellung des Fußes dar (Rammelt et al. 2008). Im tarsometatarsalen Übergang ist – im Gegensatz zu den Metatarsale-Schaftfrakturen – nicht von einem wesentlichen Korrekturpotenzial im Verlauf des Wachstums auszugehen. Jedoch scheinen die funktionellen Ergebnisse nach Verletzung im Lisfranc-Komplex günstiger zu sein als im Erwachsenenalter. Wiley hat in knapp 80 % der 18 behandelten Patienten eine vollständige Wiederherstellung der Fußfunktion beschrieben (Wiley 1981).

Hill et al. (2017) fanden in der einzigen jüngeren Serie zu diesen Verletzungen nur wenige (4 %) Komplikationen, darunter einen frühzeitigen Fugenschluss. Übersehene ligamentäre Verletzungen, in erster Linie „subtile“ isolierte Rupturen des Lisfranc-Ligaments, können zu chronischer Instabilität und funktionellen Einschränkungen führen (Abb. 12). Bei den betroffenen Jugendlichen sind im Einzelfall anatomische Bandplastiken mit sehr guten Ergebnissen beschrieben (Zwipp und Rammelt 2014; Nery et al. 2016). Chronische Fehlstellungen und Instabilitäten erfordern in der Regel eine Korrekturarthrodese des ersten bis dritten Tarsometatarsalgelenks (Rammelt et al. 2008).