Weichteilverletzungen der kindlichen Hand

Verletzungen der Weichteile der kindlichen Hand in verschiedenstem Ausmaß treten relativ häufig auf (Shah et al. 2012). Das Ziel dieses Kapitels ist es, einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten der häufigsten Weichteil- und Nervenverletzungen der kindlichen Hand zu geben. Beuge- und Strecksehnenverletzungen werden in den entsprechenden Kapiteln beschrieben. Auf Replantationen bei Fingeramputationen, definierte gestielte neurovaskuläre Lappenplastiken und freie Hautlappen mit mikrovaskulären Anastomosen wird in diesem Kapitel nicht eingegangen.

Die Haut an der Hand ist entsprechend den speziellen Erfordernissen – Tastsinn, Elastizität und mechanische Beanspruchbarkeit – aufgebaut.

Das Subkutangewebe ist palmarseitig kammerartig durch senkrecht angeordnete Bindegewebefasern unterteilt, wodurch es zu einer gleichmäßigen Druckverteilung kommt. Die Haut ist in diesem Bereich stärkerem Druck ausgesetzt, daher ist sie an dieser Stelle wesentlich dicker und damit belastbarer, während sie dorsalseitig dünn ist und eine gute Verschieblichkeit besitzt. An der palmaren Seite enthält sie zahlreiche Schweißdrüsen, Vater-Pacini- und Wagner-Meißner-Körperchen, während Haare und Talgdrüsen fehlen.

Die Versorgung von Weichteilverletzungen der kindlichen Hand muss von Dauer sein und zu einem funktionell befriedigenden Ergebnis bei frühzeitiger Belastbarkeit führen. Zudem wird auch ein entsprechendes ästhetisches Aussehen erwartet.

Zu beachten ist außerdem, dass auch tiefere Strukturen, wie Sehnen, Nerven, Gefäße oder Knochen und Gelenke mitverletzt sein können und ggf. rekonstruiert werden müssen. Insbesondere die kleinen Hautwunden dürfen nicht unterschätzt werden, da sie mit darunterliegenden Nerven- oder Sehnenverletzungen vergesellschaftet sein können. Stark blutende Wunden erfordern die Anlage eines Kompressionsverbands. Das blinde Setzen von Klemmen ist unbedingt zu unterlassen, da es lediglich zur Schädigung der Gefäßwand führt und weitere Strukturen in Mitleidenschaft gezogen werden können.

Das Ausmaß der Verletzung sollte möglichst bereits präoperativ festgestellt werden. Außer einer genauen Anamnese sollte zumindest beim größeren Kind eine Inspektion und Funktionsprüfung durchgeführt werden. Beim kleineren Kind gestaltet sich dies deutlich schwieriger. Der Tenodese-Test mit passiver Extension und Flexion im Handgelenk kann hier wertvolle Informationen zu etwaigen Sehnenverletzungen liefern, auch die Durchblutung lässt sich meist gut überprüfen. Die exakte Beschreibung des Hautdefekts mit Größe und Tiefe der Verletzung und zusätzlicher Erfassung der peripheren Durchblutung und Innervation ist obligat.

Der Wundverschluss kann je nach Lokalisation und Ausmaß fast immer durch direkte Naht nach Mobilisierung der Wundränder erzielt werden. Sollte dies nicht gelingen, kann mittels eines Spalt- oder Vollhauttransplantats, eines Verschiebe- oder Rotationslappens oder gestielten Nahlappens der Wundverschluss erfolgen.

In manchen Fällen ist es auch beim Kind günstiger, primär den Defekt mit synthetischen Hautersatz zu decken, eine Ruhigstellung und antibiotische Therapie einzuleiten und erst nach dem ersten Verbandswechsel, wenn die endgültige Defektgröße feststeht, die weitere Deckung des Substanzdefektes zu planen.

Alle Wunden, die sich nicht spannungslos verschließen lassen, bedürfen einer Hautlappenplastik. Das Ziel einer Lappenplastik ist die funktionelle und ästhetische Rekonstruktion der Haut und des Subkutangewebes. Bei jedem Hautdefekt ist zu überlegen, ob nicht z. B. eine Hauttransplantation ein vergleichbares Ergebnis erreicht wie die wesentlich aufwendigere und entstellendere Hautlappenplastik. Wenn eine Lappenplastik notwendig ist, so soll zuerst eine lokale Lappenplastik erwogen werden. Erst wenn dies nicht möglich ist, soll auf eine Fernlappenplastik zurückgegriffen werden.

Verletzungen der Fingerkuppen sind häufige Verletzungen im Kindesalter und sind in pädiatrischen Notaufnahmen für 2 % des Patientenaufkommens verantwortlich (Macgregor und Hiscox 1999). Ungefähr ein Viertel dieser Verletzungen sind schwerwiegender und benötigen eine chirurgische Intervention. Die häufigste Ursache ist die Einklemmung des Fingers zum Beispiel in Türen. Die Bedeutung der Fingerkuppe für die taktile Gnosis wird häufig unterschätzt, insbesondere da der Defekt bei Kindern noch kleiner erscheint als beim Erwachsenen.

Die Einteilung von Fingerkuppenamputationen erfolgt nach Allen (1980) (Abb. 13). Allen Grad I beschreibt die alleinige Verletzung der Pulpa des Fingers und Grad II die Verletzung der Pulpa mit Beteiligung des Nagelbetts ohne Beteiligung der Endphalanx oder der germinalen Matrix. Während bei Allen Grad III die Fingerkuppe mit Beteiligung der Endphalanx und deutlicher Verletzung des Nagelbetts abgetrennt ist, findet sich bei Allen Grad IV-Verletzungen die Amputation proximal des Eponychiums, ggf. mit Beteiligung von Sehnenansätzen der Beuge- und/oder Strecksehne.

Das Ziel der Behandlung von Fingerkuppenverletzungen ist die Wiederherstellung einer ästhetisch ansprechenden, belastbaren und sensiblen Fingerkuppe. Oberflächliche Defekt im Sinne von Allen I-Verletzungen heilen in den meisten Fällen komplikationslos ohne chirurgische Intervention ab. Bei freiliegendem Knochen ist die Lappendeckung beispielsweise mittels VY-Plastik eine häufig angewandte Methode. In den letzten Jahren ist man aber zunehmend dazu übergegangen, auch höhergradige Fingerkuppenverletzungen konservativ zu behandeln.

Die konservative Therapie von Fingerkuppenverletzungen mit Substanzverlust wurde mit gutem Erfolg schon 1974 beschrieben (Illingworth 1974). De Boer und Collinson beschrieben 1981 die Anwendung von Okklusionsverbänden (de Boer und Collinson 1981). 1993 verwendeten Mennen und Wiese erstmals Opsite® Folie bei 200 Fingerkuppenverletzungen (Mennen und Wiese 1993). Das Prinzip der feuchten Wundbehandlung unter Semiokklusionsverbänden führte bei Anwendung an der Fingerkuppe zu einer beinahe narbenfreien Wiederherstellung der Kuppenform, kombiniert mit nur leicht geminderter Sensibilität. Durch den Folienverband wird eine Kammer geschaffen, in der sich verschiedenste Wachstums- und immunologische Faktoren sammeln, die eine Regeneration der Fingerkuppe fördern (Vogt et al. 1998).

Mittlerweile konnten zahlreiche Studien hervorragende Resultate von mit Okklusionsverbänden behandelten Fingerkuppenverletzungen auch im Kindes- und Jugendalter zeigen (Schultz et al. 2018). In der Literatur sind Allen Typ I- und II-Verletzungen als gute Indikation für die Therapie mit Folienverbänden beschrieben. Die optimale Therapie von Typ III- und IV-Verletzungen wird kontrovers diskutiert. Während manche Autoren für diese Verletzung die plastische Lappendeckung empfehlen (Peterson et al. 2014), haben andere Autoren über die erfolgreiche Behandlung mit Folienverbänden berichtet (Quadlbauer et al. 2017).

Es empfiehlt sich den Okklusionsverband im Kindes- und Jugendalter in der Regel bei Verletzungen Allen Grad I bis III anzuwenden. Nach Reinigung, Desinfektion und Entfernung etwaig vorliegender Fremdkörper erfolgt die Anlage der Folie, wobei darauf zu achten ist, dass im Bereich der Fingerkuppe ausreichend Platz für das Sekret belassen wird (Abb. 14). Bei kleinen Kindern kann als zusätzlicher Schutz eine Schiene angelegt werden. Eine antibiotische Therapie erfolgt nur bei verschmutzten Wunden. Wichtig ist auch die Aufklärung der Patient*innen und Eltern, dass sowohl die trübe gelartige Absonderung als auch die Geruchsentwicklung normal sind und es sich nicht um Zeichen von Wundinfektionen handelt. Eine erste Wundkontrolle erfolgt um den zweiten posttraumatischen Tag, da es anfänglich häufig vorkommt, dass die Folie undicht ist und der Verband ausgebessert bzw. neu angelegt werden muss (Abb. 15). Danach erfolgen wöchentliche Kontrollen mit Neuanlage des Verbands, wobei darauf zu achten ist, dass die Wunde nur vorsichtig abgetupft wird, der proteinreiche Sekretfilm aber unbedingt belassen wird. Ebenso erfolgte im Laufe der Verbandswechsel die Aufklärung, dass die Mazeration der Haut eine normale reversible Nebenerscheinung der Therapie ist. In den meisten Fällen ist die Wunde je nach initialem Ausmaß nach 3–5 Wochen vollständig epithelialisiert (Abb. 16). In manchen Fällen kann sich im Verlauf der Heilung vermehrt Granulationsgewebe bilden. Dieses ist durch Therapie mit dünnen Schaumstoffverbänden oder Wunddistanzgittern jedoch meist reversibel.

Bei höhergradigen Endgliedamputationen kann es trotz erfolgreicher Folientherapie zur Bildung von Krallennägeln kommen oder nachwachsende verbliebene Matrixreste zu hornartigen störenden Auswüchsen führen. Die müssen dann entweder regelmäßig gekürzt oder manchmal auch sekundär ausgerottet werden.

Es werden verschiedene Typen der Nervenschädigung unterschieden. Die Neuropraxie beschreibt einen durch Druck, Quetschung oder Zug auftretenden reversiblen Leitungsblock ohne Kontinuitätsunterbrechung der Axone. Bei der Axonotmesis kommt es durch Quetschung oder Zerrung zur einer Kontinuitätsunterbrechung der Axone bei erhaltener äußeren Hülle. Die Axone können nach distal entlang des Nerven aussprießen. Die klinische oder neurographische Untersuchung entspricht der einer vollständigen Nervendurchtrennung; eine Unterscheidung ist nur chirurgisch möglich. Die Neurotmesis ist die totale oder partielle Nervendurchtrennung. Eine spontane Reneurotisation findet nicht statt.

Bei jedem klinischen Verdacht einer Nervenläsion muss diese positiv ausgeschlossen werden, wobei sowohl die korrekte motorische als auch die sensible Überprüfung im Kindesalter oft unmöglich ist. Daher muss beim kleinesten vorliegenden Verdacht eine Untersuchung in Narkose indiziert werden. Da sich Nerven(teil)durchtrennungen auch unter scheinbar unscheinbaren Wunden verbergen können, ist die Größe der Wunde kein Indikator für das Vorliegen einer Nervendurchtrennung.

Eine Prüfung etwaiger vorliegender motorischer Paresen kann nur beim kooperativen älteren Kind erfolgen. Die vorliegenden Paresen bei Verletzungen der verschiedenen Nerven sind in Tab. 1 aufgelistet.

Die am häufigsten vorkommende sensible Innervation der Hand ist in Abb. 17 dargestellt. Die Prüfung der statischen Zweipunkt-Diskrimination oder der Stumpf-Spitz-Diskrimination, die zum Beispiel mit einer aufgebogenen Büroklammer durchgeführt werden können, ist bei kleineren Kindern nicht möglich. Ein weiterer Hinweis auf das Vorliegen einer Nervendurchtrennung ist, dass sich asensible Hautareale nach einigen Tagen durch fehlendes Schwitzen auszeichnen und die Haut trockener und glatter im Vergleich zu normaler Haut wird.

Verletzungen der Hauptäste des N. radialis und N. ulnaris treten meist nur im Rahmen kombinierter schwererer Verletzungen auf. Einzig der N. medianus mit seiner Leitstruktur am distalen Unterarm, der Sehne des M. palmaris longus, liegt in Höhe des Handgelenks relativ oberflächlich und ist daher auch der am häufigsten verletzte Hauptnerv im Bereich der Hand (Chemnitz et al. 2013).

Die im Vergleich zu Durchtrennung der drei großen Nerven der Hand häufiger auftretenden Verletzungen der Fingernerven sind mitunter bei jüngeren Kindern schwierig zu diagnostizieren, da die durch die Verletzung verursachte Hypästhesie meist nicht verlässlich angegeben werden kann. Ein indirektes Zeichen ist aber die stärkere Blutung durch die in vielen Fällen begleitende Durchtrennung der Fingerarterie. Außerdem ist jede Verletzung im Verlauf der Fingernerv seitlich am Finger verdächtig auf Durchtrennung der Fingernerven und bedarf daher einer Inspektion in Narkose. Die Operation erfolgt in Blutleere mit Lupenbrille oder Mikroskop. Die Nerven werden mit epineuralen nicht resorbierbaren monofilem Nahtmaterial der Stärke 10/0 End-zu-End koaptiert. Eine postoperative Ruhigstellung isolierter Nervenverletzungen erfolgt für zwei bis drei Wochen. Im Falle einer zusätzlich versorgten Beugesehnendurchtrennung sollte trotz Nervennaht die übliche Nachbehandlung nach Beugesehnenverletzungen eingeleitet werden (siehe hierzu Kap. „Beugesehnenverletzungen der kindlichen Hand“).

Im Kindesalter ist mit guten Langzeitergebnissen nach Nervennähten an der Hand zu rechnen. In einer Nachuntersuchung von 87 Kindern mit Nervenverletzungen der Hand zeigten 83 Patient*innen vollständige oder zumindest partielle Wiederherstellung der Sensomotorik (Langridge et al. 2020). Die Ergebnisse nach Nervenverletzungen scheinen aber mit dem Alter der Patient*innen zu korrelieren (Chemnitz et al. 2013).

Eine Nerventransplantation ist bei Defekten indiziert, die die Durchführung einer primären spannungsfreien Koaptation nicht zulassen. Als Entnahmestelle für Defekte im Bereich der Fingernerven bietet sich zum Beispiel die Innenseite des Unterarms mit Verwendung von Ästen des Nervus cutaneus antebrachii medialis oder auch des Nervus interosseus dorsalis (kein sensibler Ausfall) an.

Generell ist anzumerken, dass die Reneurotisation langsam von proximal nach distal durch Auswachsen der Axone voranschreitet. Man kann mit einer Strecke von ca. 1 mm pro Tag rechnen, wobei der Heilungsverlauf klinisch durch Beklopfen des Innervationsgebietes distal der Nahtstelle erfasst werden kann. Ein langsam nach distal fortschreitendes elektrisierendes Phänomen (Hoffmann-Tinel-Zeichen) wird häufig beschrieben.

Die im Kindesalter selten auftretenden komplexen Handverletzungen müssen von einem erfahrenen Team mit Kenntnissen in der Mikrochirurgie (Replantation), Osteosynthesen und Lappenplastiken versorgt werden. Im Rahmen der Primäroperation ist eine möglichst vollständige Versorgung der einzelnen Verletzungen das Ziel.

Im Rahmen von ausgedehnteren palmarseitigen Schnittverletzungen im Bereich der Hohlhand oder des Handgelenks kommt es häufig zur gleichzeitigen Durchtrennung von Beugesehnen, Nerven und Gefäßen. Im angloamerikanischen Sprachraum hat sich für diese komplexen Verletzungen der Terminus spaghetti wrist injury eingebürgert. Die durchtrennten Strukturen sollten in der Reihenfolge Beugesehnen, Nerven und Arterien versorgt werden. Die korrekte Zuordnung der proximalen und distalen (12 potenziell) verletzten Beugesehnen erfolgt nach Kaliber und Schnittrichtung (Meals und Chang 2018). Nach Reanastomosierung der Arterien darf kein Anlegen der Blutleere mehr erfolgen.

Schwere multiple Verletzungen können an der Hand oder dem Unterarm mit der Entwicklung eines Kompartmentsyndroms einhergehen. Eine ausführliche Beschreibung der Diagnostik und Therapie des kindlichen Kompartmentsyndroms der Hand ist im (Kap. „Frakturen der Mittelhandfrakturen beim Kind“) zu finden.