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Orthopädie und Unfallchirurgie
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Verfasst von:
Georg Singer, Simon Bauknecht, Heidi Friedrich, Martin Mentzel und Barbara Schmidt
Publiziert am: 15.09.2022

Weichteilverletzungen der kindlichen Hand

Die Hand ist der am häufigsten verletzte Körperteil bei Kindern und Jugendlichen. Wunden der Hand reichen von kleinen Verletzungen, die kaum einer Behandlung bedürfen, bis zu schweren komplexen Verletzungen mit Durchtrennung von Sehnen, Nerven, Gefäßen und Substanzverlust. Bei jeder auch noch so unscheinbaren Wunde ist jedoch zu beachten, dass auch diese tieferen Strukturen mitverletzt sein können und rekonstruiert werden müssen. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten der häufigsten Weichteil- und Nervenverletzungen der kindlichen Hand.

Allgemeines

Verletzungen der Weichteile der kindlichen Hand in verschiedenstem Ausmaß treten relativ häufig auf (Shah et al. 2012). Das Ziel dieses Kapitels ist es, einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten der häufigsten Weichteil- und Nervenverletzungen der kindlichen Hand zu geben. Beuge- und Strecksehnenverletzungen werden in den entsprechenden Kapiteln beschrieben. Auf Replantationen bei Fingeramputationen, definierte gestielte neurovaskuläre Lappenplastiken und freie Hautlappen mit mikrovaskulären Anastomosen wird in diesem Kapitel nicht eingegangen.
Die Haut an der Hand ist entsprechend den speziellen Erfordernissen – Tastsinn, Elastizität und mechanische Beanspruchbarkeit – aufgebaut.
Das Subkutangewebe ist palmarseitig kammerartig durch senkrecht angeordnete Bindegewebefasern unterteilt, wodurch es zu einer gleichmäßigen Druckverteilung kommt. Die Haut ist in diesem Bereich stärkerem Druck ausgesetzt, daher ist sie an dieser Stelle wesentlich dicker und damit belastbarer, während sie dorsalseitig dünn ist und eine gute Verschieblichkeit besitzt. An der palmaren Seite enthält sie zahlreiche Schweißdrüsen, Vater-Pacini- und Wagner-Meißner-Körperchen, während Haare und Talgdrüsen fehlen.
Die Versorgung von Weichteilverletzungen der kindlichen Hand muss von Dauer sein und zu einem funktionell befriedigenden Ergebnis bei frühzeitiger Belastbarkeit führen. Zudem wird auch ein entsprechendes ästhetisches Aussehen erwartet.
Zu beachten ist außerdem, dass auch tiefere Strukturen, wie Sehnen, Nerven, Gefäße oder Knochen und Gelenke mitverletzt sein können und ggf. rekonstruiert werden müssen. Insbesondere die kleinen Hautwunden dürfen nicht unterschätzt werden, da sie mit darunterliegenden Nerven- oder Sehnenverletzungen vergesellschaftet sein können. Stark blutende Wunden erfordern die Anlage eines Kompressionsverbands. Das blinde Setzen von Klemmen ist unbedingt zu unterlassen, da es lediglich zur Schädigung der Gefäßwand führt und weitere Strukturen in Mitleidenschaft gezogen werden können.
Das Ausmaß der Verletzung sollte möglichst bereits präoperativ festgestellt werden. Außer einer genauen Anamnese sollte zumindest beim größeren Kind eine Inspektion und Funktionsprüfung durchgeführt werden. Beim kleineren Kind gestaltet sich dies deutlich schwieriger. Der Tenodese-Test mit passiver Extension und Flexion im Handgelenk kann hier wertvolle Informationen zu etwaigen Sehnenverletzungen liefern, auch die Durchblutung lässt sich meist gut überprüfen. Die exakte Beschreibung des Hautdefekts mit Größe und Tiefe der Verletzung und zusätzlicher Erfassung der peripheren Durchblutung und Innervation ist obligat.

Wunden ohne Substanzdefekt

Schnittwunden

Schnittwunden sind meist glattrandig und sollten im Handbereich möglichst ohne größere Hautexzisionen primär verschlossen werden, ausgenommen sind infizierte Wunden. Vermutet man einen strahlendichten Fremdkörper in der Tiefe, so ist ein Röntgenbild in 2 Ebenen indiziert. Oft ist der Fremdkörper auch bereits mit Hilfe der Sonografie feststellbar (Abb. 1).

Riss- und Quetschwunden

Diese Form der Verletzung tritt beim Kind überproportional häufig auf. Die Wunde muss beim Kind in Abhängigkeit vom Ausmaß und dem Alter des Kindes gegebenenfalls in Narkose inspiziert, ausreichend gespült und debridiert werden. Dabei sollten avitales Weichteilgewebe entfernt, Nerven, Gefäße und Sehnen aber unbedingt geschont werden. Die Wunde wird anschließend locker verschlossen, um Wundrandnekrosen zu vermeiden und ausreichend Flüssigkeitsabfluss zu gewährleisten. Häufig ist das Nagelorgan bei diesen Verletzungen mitbeteiligt (s. unten, Verletzungen des Fingernagels).

Stichwunden

Stichwunden sind, auch beim Kind, operativ in Blutleere zu erweitern und zu inspizieren, insbesondere sobald der Verdacht auf eine Verletzung von tiefergehenden Strukturen besteht. Nadelstich- oder ähnliche Verletzungen, bei denen keine Kontinuitätsdurchtrennung einer wichtigen Struktur vermutet wird, müssen jedoch nicht revidiert werden, wohl aber abgebrochene Bleistiftminen und Ähnliches, die im Röntgenbild gesehen und dann gezielt entfernt werden können. Hilfreich kann auch hier die Lokalisierung mittels Sonografie sein.

Bisswunden

Bisswunden weisen stets ein sehr hohes Infektpotenzial auf. Wunden über dem Metacarpophalangeal-Gelenken können von einem Menschenbiss stammen. Diese sind des Öfteren bei Jugendlichen beispielsweise nach Raufereien zu sehen. Bissverletzungen von Menschen wie auch von Tieren, sollten wetzsteinförmig exzidiert, debridiert und gespült werden. Gegebenenfalls kann ein kleiner Silikonstreifen als Drainage eingelegt oder die Wunde offen belassen und die Sekundärheilung abgewartet werden. Die Anlage eines antiseptischen kühlenden Wundverbands wird empfohlen sowie die Einleitung einer kalkulierten Antibiotikatherapie. Es gilt zu beachten, dass als die wichtigste initiale Maßnahme, nach der Wundversorgung, die obligate Schienenruhigstellung anzusehen ist.

Verletzungen des Fingernagels

Der Fingernagel hat sowohl eine funktionelle (für Spitz- und Feingriff) als auch eine ästhetische Bedeutung. Sein distales Drittel stellt das Widerlager für die Fingerkuppe dar und ermöglicht so das Greifen kleiner Gegenstände. Bei Verlust des Nagels ist die Tastempfindung der Fingerbeere herabgesetzt (Zook und Brown 1993). Leider werden Fingernagelverletzungen beim Kind oft als Bagatellverletzungen abgetan, ohne daran zu denken, wie wichtig die Fingerkuppe beim Betasten und Halten von Gegenständen ist. Sekundär lassen sich solche Fehlbildungen kaum bzw. oft nur unbefriedigend korrigieren (Hoffmann 2009a).
Zwei Drittel des Fingernagels sind zu sehen, das proximale Drittel wird vom Nagelfalz bedeckt (Abb. 2). Hier unterscheidet man eine dünne Membran, die eigentlich den Nagel bedeckt, das Eponychium. Distal davon findet man die Lunula; hier haftet der Nagel nicht auf seiner Unterlage. Daran schließt sich das Nagelbett. Unter der Nagelmatrix versteht man das Gewebe proximal davon bis zur Lunula. Nach distal ist das Nagelbett durch eine Keratinschicht, dem Hyponychium, begrenzt. Perionychium heißt das Gewebe um den Nagel.
Der Nagelfalz ist für einen glatten, normal geformten Nagel zuständig und hat außerdem eine infektionsprotektive Aufgabe, bei deren Verlust eine lokale Infektion (Paronychie) entstehen kann. Der Druck des Eponychiums auf den entstehenden Nagel bewirkt dessen glatte, flache Form. Für ein ungestörtes Wachstum des Nagels sind der gesunde Knochen der Endphalanx, das Nagelbett mit seiner Matrix und der Nagel selbst unentbehrlich. Zeigt sich der Knochen der Endphalanx zerstört oder zu kurz, so findet die Nagelanlage keinen Halt mehr und es kann zu Krallennagelbildungen führen. Verliert das Nagelbett seine Bedeckung durch den Nagel, entsteht unter Verlust der Keratinschicht Narbengewebe, auf dem der nachwachsende Nagel keine Haftung mehr findet (Schmidt und Lanz 2013). Matrixdefekte führen zur Ausbildung eines Spaltnagels oder zum völligen Ausbleiben des Nagelwachstums. Defekte des Eponychiums ergeben matte Längsstreifen an der Nageloberfläche. Der Nagel wächst an den Fingern schneller als am Daumen. Die Nägel an der Hand wachsen in etwa viermal so schnell wie am Fuß. Insgesamt benötigt der neue Nagel etwa 4–5 Monate bis er vollständig nachgewachsen ist.
Subunguale Hämatome sind häufig und treten sowohl bei knöchernen Verletzungen der Endphalanx als auch bei isolierten Verletzungen des gut vaskularisierten Nagelbetts auf. Ist mehr als die Hälfte des Nagelbetts betroffen bzw. liegen ausgeprägte Schmerzen vor, sollte es entlastet werden.
Verletzungen des Nagels und des Nagelbetts bedürfen der Exploration zum Ausschluss von Verletzungen des Nagelbetts oder auch von Luxationen des Nagels aus seiner Nageltasche unter dem Eponychium heraus. Bei Nagelluxationen sollte optimalerweise der Originalnagel – alternativ ein zurechtgeschnittenes Stück aus einer Silikondrainage – aufgenäht und durch zwei durch die Nageltasche ausgeleitete Nähte in diese wieder fixiert werden. Bei besonders kleinen Kindern kann auch zum Offenhalten der Nageltasche einfach ein Fettgaze in diese eingelegt werden. Das Nagelbett sollte bei Verletzungen, wenn möglich, mit Einzelknopfnähten durch einen möglichst dünnen Faden (resorbierbarer Faden der Stärke 6-0 oder feiner) rekonstruiert werden. Bei Quetschungen finden sich, trotz intaktem Nagel, häufig Verletzungen des Nagelbetts, die einer Versorgung bedürfen. Deshalb sollte in solchen Fällen der Nagel abgehoben und das Nagelbett inspiziert werden. Nähte, welche den Nagel fixieren, sollten grundsätzlich 3 Wochen belassen werden.

Wunden mit Substanzdefekt

Der Wundverschluss kann je nach Lokalisation und Ausmaß fast immer durch direkte Naht nach Mobilisierung der Wundränder erzielt werden. Sollte dies nicht gelingen, kann mittels eines Spalt- oder Vollhauttransplantats, eines Verschiebe- oder Rotationslappens oder gestielten Nahlappens der Wundverschluss erfolgen.
In manchen Fällen ist es auch beim Kind günstiger, primär den Defekt mit synthetischen Hautersatz zu decken, eine Ruhigstellung und antibiotische Therapie einzuleiten und erst nach dem ersten Verbandswechsel, wenn die endgültige Defektgröße feststeht, die weitere Deckung des Substanzdefektes zu planen.
Alle Wunden, die sich nicht spannungslos verschließen lassen, bedürfen einer Hautlappenplastik. Das Ziel einer Lappenplastik ist die funktionelle und ästhetische Rekonstruktion der Haut und des Subkutangewebes. Bei jedem Hautdefekt ist zu überlegen, ob nicht z. B. eine Hauttransplantation ein vergleichbares Ergebnis erreicht wie die wesentlich aufwendigere und entstellendere Hautlappenplastik. Wenn eine Lappenplastik notwendig ist, so soll zuerst eine lokale Lappenplastik erwogen werden. Erst wenn dies nicht möglich ist, soll auf eine Fernlappenplastik zurückgegriffen werden.

Hauttransplantation

Defekte, die mit einem Hauttransplantat gedeckt werden müssen, benötigen einen gut durchbluteten Untergrund. Zum Decken mit einem freien Hauttransplantat eignen sich daher Wunden mit gut durchblutetem Subkutangewebe oder auch mit Kunsthaut vorbehandelte Wundflächen. Nicht geeignet sind jedoch Defekte über anergem Gewebe, wie offenen Gelenken, Sehnen oder Knochen.
Je dünner das gewählte Transplantat ausfällt, desto leichter heilt es ein, jedoch ist es weniger belastbar und schrumpft stärker. So heilt Spalthaut fast immer an, schrumpft aber mehr als entfettete Vollhaut. Diese hingegen ist belastbarer, weshalb sie vor allem für die Hohlhandseite verwendet wird. Dorsalseitig eignet sich bei größeren Defekten eine Deckung mit Spalthaut, sofern mindestens das Perineum der Strecksehnen noch erhalten ist. Bei kleineren dorsalseitigen Defekten ist durch die gute Verschieblichkeit der Haut oft ein direkter Hautverschluss nach ausreichender Wundrandmobilisierung möglich. Ist die Spannung jedoch zu groß, kann der Hautverschluss mithilfe eines lokalen Verschiebelappens erreicht werden.
Hebedefekte von Hauttransplantaten müssen je nach Größe ausgranuliert, direkt verschlossen oder durch Spalthaut gedeckt werden. Hebedefekte nach Spalthautentnahme heilen mithilfe der übrig gebliebenen Epithelinseln von selbst ab. Die bevorzugte Entnahmestelle für Spalthaut ist die Vorderseite des Oberschenkels, für Vollhaut das Handgelenk palmarseitig, die Ellenbeuge oder die Leiste.
Das zur Spalthautentnahme vorgesehene Hautareal muss um ein Drittel größer sein als der Hautdefekt. Nach Einfetten der Haut mit Vaseline wird diese gespannt und das Dermatom im Winkel von 45° angesetzt, um dann etwas flacher zu schneiden. Das Transplantat sollte möglichst gleichmäßig dick sein. Beim Einnähen wird zuerst das Transplantat durchstochen, wobei die Fäden für einen Schaumgummiüberknüpfverband lang bleiben. Einzelne Längsstichelungen können als Entlastungsmaßnahme und zur Verhinderung von Hämatomen, was die Einheilung behindert, mittels 11er Stichskalpell durchgeführt werden. Eine Verletzung des Granulationsbodens sollte tunlichst vermieden werden.
Nach Einnähen eines Spalt- oder Vollhauttransplantats ist die allgemein übliche Kompression mittels eines Schaumgummiwiderlagers anzulegen, welches um den 6. postoperativen Tag wieder entfernt werden kann. Bei kleinen Kindern ist es oft schwierig, das Widerlager vor allem in der Zwischenfingerfalte so anzubringen, dass es nicht stört. In diesen Fällen kann es auch weggelassen werden, sofern der Verband nicht zu locker gebunden und am zweiten postoperativen Tag in gleicher Art neu angelegt wird. Alternativ kann der Schaumstoff zirkulär um den Finger gewickelt und vernäht werden. Zwischen eingenähter Spalt- bzw. Vollhaut und Schaumstoff sollte immer ein Fettgaze eingelegt werden.

Lokale Verschiebelappen

Lokale Verschiebelappen eignen sich vor allem für kleinere Defekte (z. B. am Handrücken) mit freiliegenden tieferen Strukturen. Die Länge des Lappens darf dabei höchstens das Dreifache der Lappenbasis betragen, damit die Durchblutung bis zur Lappenspitze nicht gefährdet ist. Über den Stiel sind diese Hautlappen durchgehend vaskularisiert und innerviert.
Nach Art der Verlagerung unterscheidet man Dehnungslappen-, Rotations- und Transpositionslappen (Abb. 3). Der Hebedefekt lässt sich primär verschließen.

VY-Dehnungslappenplastik (Tranquilli-Leali)

Tranquilli-Leali präsentierte 1935 den gestielten V-förmigen Lappen, der Y-förmig vernäht wird (Tranquilli-Leali 1935) (Abb. 4). Atasoy et al. beschrieben diese Lappen 1970 erneut (Atasoy et al. 1970). Von mehreren Autoren wurde seither auch bei Kindern über gute Resultate in Bezug auf Sensibilität, Funktion und Aussehen mit dieser Methode berichtet (Elliot et al. 1995; Lorea et al. 2006). Es ist an dieser Stelle jedoch zu erwähnen, dass durch die ausgezeichneten Ergebnisse der Okklusionsverbände als Alternative zu lokalen Lappenplastiken bei Fingerkuppenamputationen diese Methode nur mehr in Ausnahmefällen zum Einsatz kommt.
In Blutleere oder -sperre wird ein V-förmiger Lappen inzidiert, dessen Basis der Breite des dorsalen Defekts entsprechen muss und dessen Lappenspitze bis zur Endgelenkbeugefalte reicht. Die im Subkutangewebe verlaufenden Gefäß- und Nervenäste müssen dabei erhalten bleiben, die Bindegewebesepten aber durchtrennt werden. Das Gefäß-Nerven-Bündel lässt sich gut dehnen, die Bindegewebesepten jedoch nicht. Durch einen Scherenschlag direkt am Periost und an der Beugesehnenscheide lässt sich der Lappen mobilisieren und mit einem Hauthäkchen nach distal verschieben, wo er durch Nähte am Nagel fixiert wird. Er wird spannungsfrei mit 6/0-Nähten eingenäht; dabei wird aus dem V ein Y gebildet. Der Ansatz der tiefen Beugesehne darf dabei keinesfalls von der Endphalanx abgelöst werden. Falls ein kleiner Restdefekt zurückbleibt, heilt dieser spontan ab.

Bilaterale VY-Plastik nach Geissendörfer (1943) bzw. nach Kutler (1947)

Auch dieser Lappen wurde weitgehend von den Okklusionsverbänden verdrängt. Bei der bilateralen VY-Plastik werden 2 dreieckförmige Lappen verschoben, um eine gut geformte Fingerkuppe zu bilden (Abb. 5). Dabei werden 2 seitliche, V-förmige Lappen so präpariert, dass sie in der Mitte miteinander und am Nagelbettrand vernäht werden können. Die neu gebildete proximale Lappenspitze soll im Bereich der Endgelenkbeugefalte zu liegen kommen, kann aber auch weiter nach proximal reichen. Auch hier müssen die Bindegewebesepten völlig durchtrennt werden, um den Lappen nach distal verschieben zu können. Die auslaufenden Gefäß- und Nervenäste müssen entsprechend geschont werden.
Abschließend wird die Wunde Y-förmig verschlossen. Nach Öffnen der Blutleere muss der Lappen gut durchblutet sein; treten hierbei Probleme auf, müssen einzelne Nähte wieder geöffnet werden. Der Lappen wird dann mit einem leichten Fettgazekompressionsverband versehen.

Dehnungslappenplastik nach Moberg

Diese Lappenplastik (Moberg 1964) eignet sich für größere, schräge oder gerade verlaufende Fingerkuppendefekte am Daumen. Sie kann auch bei Kindern an den Langfingern nach Amputationen im Mittelphalanxbereich zum Decken des Stumpfes eingesetzt werden, mit dem Vorteil, dass der Knochen nicht weiter gekürzt werden muss.
Dabei wird palmarseitig die Haut mit beiden Gefäß-Nerven-Bündel nach einer mittseitlichen Inzision bis zur Basis des Daumens oder eines Langfingers präpariert, nach distal verschoben und bei leichter Beugestellung des Fingers vernäht (Abb. 6). Distal soll der Lappen nur lateral im Nagelwallbereich fixiert werden, nicht zentral, um keine Krallennagelbildung zu erzeugen. Der Lappen kann beim Kind etwa 0,8–1 cm nach distal verschoben werden. Reicht die Lappenlänge nicht zur Deckung aus, so wird dieser Lappen an seiner Basis durchtrennt und kann so noch weiter mobilisiert werden (Abb. 7). Der durch den Vorschub entstehende Defekt wird entweder primär oder mit einem Vollhauttransplantat gedeckt verschlossen.
Der Finger wird postoperativ in leichter Flexion mittels einer angegipsten Daumenschiene bis zur Nahtentfernung ruhiggestellt; anschließend kann mit ergotherapeutischen Übungen begonnen werden. Die Sensibilität der Daumenkuppe kann mit diesem Vorschublappen zuverlässig und mit einem guten Ergebnis für den Patienten wiederhergestellt werden (Meyer-Marcotty et al. 2007).

Gestielte Nahlappen

Wichtige gestielte Nahlappen sind der Cross-Finger- und der Thenarlappen. Diese können bei größeren Defekten herangezogen werden. Im Allgemeinen werden diese Lappen an 3 Seiten umschnitten. Die vierte Seite ist der eigentliche Stiel und kann beim Kind schon nach 2 Wochen durchtrennt werden, da dann bereits ausreichend Gefäße aus der Umgebung eingewachsen sind.

Cross-Finger-Lappenplastik

Diese Lappenplastik wurde von in den 1950er-Jahren von Gurdin und Pangman (Gurdin und Pangman 1950) sowie von Curtis (Curtis 1957) beschrieben und eignet sich für Haut- und Weichteildefekte palmarseitig an der Mittel- und Grundphalanx der Langfinger, vor allem für größere nach palmar schräg verlaufende Fingerkuppendefekte (Abb. 8). Als Spendergebiet wird die dorsale Seite eines Langfingers bis zum DIP-Gelenk verwendet. Dabei wird von der Streckseite des Nachbarfingers ein Lappen unter Schonung des paratendinösen Gleitgewebes bis zu seinem lateralen Stiel präpariert, umgeschlagen und auf den beugeseitigen Defekt genäht. Der Lappen muss etwa um 30 % größer sein als der zu deckende Defekt (Abb. 9). Ein zurechtgeschnittener Schaumstoffschwamm kann hierbei helfen, die richtige Lappengröße zu definieren. Der Hebedefekt wird mit einem entfetteten Vollhauttransplantat verschlossen. Abschließend wird die Hand mittels einer angegipsten Fingerschiene bis zur Stieltrennung in Narkose nach 2 bis 3 Wochen ruhiggestellt.
Befindet sich der Defekt an der Streckseite der Mittel- oder Grundphalanx der Langfinger, so benötigt man eine umgekehrte (entepithelialisierte) Cross-Finger-Lappenplastik. Dabei wird Subkutangewebe auf den Nachbarfinger verlagert, wodurch eine Hauttransplantation erst möglich wird (Abb. 10). Nach Inzision an der dem Defekt zugewandten Seite wird ein Dermislappen in Spalthautdicke abpräpariert. Von der anderen Fingerseite wird ein Subkutanlappen auf den gereinigten Defekt transponiert, womit eine gute Grundlage für die Hauttransplantation geschaffen ist. So entstehen ein Haut- und ein Subkutislappen, die zwei türflügelähnliche Scharniere auf den jeweils entgegengesetzten Seiten des Spenderfingers haben. Nach Lappenumlagerung wird die Entnahmestelle durch den Dermislappen verschlossen und mit einem Überknüpfverband versorgt, die Empfängerstelle durch ein Vollhauttransplantat, aber meist ohne Überknüpfverband. Der Lappenstiel wird ebenfalls nach 2 bis 3 Wochen durchtrennt.

Thenarlappenplastik nach Gatewood (Gatewood 1926)

Man kann sie beim Kind für ausgedehnte Fingerkuppen- und Endglieddefekte für alle vier Langfinger verwenden, sodass von einer Thenar- und Hypothenarlappenplastik gesprochen werden kann. Sie wird für den Erwachsenen wegen der langen Ruhigstellung der Gelenke in Beugung eher abgelehnt, hat sich aber beim Kind sehr bewährt (Abb. 11). Nach Anzeichnen des palmaren Defekts wird der proximal gestielte Lappen auf dem Thenar umschnitten, gemeinsam mit möglichst viel Subkutangewebe gehoben und mit Einzelknopfnähten als neue Fingerkuppe fixiert, wobei der distale Rand auch der Spontanheilung überlassen werden kann (Abb. 12). Dabei muss die Lappenbreite 1,5-mal größer als die Defektbreite sein. Der Hautdefekt der Entnahmestelle muss beim Kind nicht gedeckt werden, sondern kann ausgranulieren.
Der Lappenstiel wird nach etwa 14 Tagen in einer zweiten kurzen Narkose durchtrennt. Die in der Zwischenzeit gebeugte Stellung des Fingers wird durch eine dorsale Gipsschiene gesichert und wird von den Kindern meist sehr rasch und gut akzeptiert.

Fingerkuppenamputationen

Verletzungen der Fingerkuppen sind häufige Verletzungen im Kindesalter und sind in pädiatrischen Notaufnahmen für 2 % des Patientenaufkommens verantwortlich (Macgregor und Hiscox 1999). Ungefähr ein Viertel dieser Verletzungen sind schwerwiegender und benötigen eine chirurgische Intervention. Die häufigste Ursache ist die Einklemmung des Fingers zum Beispiel in Türen. Die Bedeutung der Fingerkuppe für die taktile Gnosis wird häufig unterschätzt, insbesondere da der Defekt bei Kindern noch kleiner erscheint als beim Erwachsenen.
Die Einteilung von Fingerkuppenamputationen erfolgt nach Allen (1980) (Abb. 13). Allen Grad I beschreibt die alleinige Verletzung der Pulpa des Fingers und Grad II die Verletzung der Pulpa mit Beteiligung des Nagelbetts ohne Beteiligung der Endphalanx oder der germinalen Matrix. Während bei Allen Grad III die Fingerkuppe mit Beteiligung der Endphalanx und deutlicher Verletzung des Nagelbetts abgetrennt ist, findet sich bei Allen Grad IV-Verletzungen die Amputation proximal des Eponychiums, ggf. mit Beteiligung von Sehnenansätzen der Beuge- und/oder Strecksehne.
Das Ziel der Behandlung von Fingerkuppenverletzungen ist die Wiederherstellung einer ästhetisch ansprechenden, belastbaren und sensiblen Fingerkuppe. Oberflächliche Defekt im Sinne von Allen I-Verletzungen heilen in den meisten Fällen komplikationslos ohne chirurgische Intervention ab. Bei freiliegendem Knochen ist die Lappendeckung beispielsweise mittels VY-Plastik eine häufig angewandte Methode. In den letzten Jahren ist man aber zunehmend dazu übergegangen, auch höhergradige Fingerkuppenverletzungen konservativ zu behandeln.
Die konservative Therapie von Fingerkuppenverletzungen mit Substanzverlust wurde mit gutem Erfolg schon 1974 beschrieben (Illingworth 1974). De Boer und Collinson beschrieben 1981 die Anwendung von Okklusionsverbänden (de Boer und Collinson 1981). 1993 verwendeten Mennen und Wiese erstmals Opsite® Folie bei 200 Fingerkuppenverletzungen (Mennen und Wiese 1993). Das Prinzip der feuchten Wundbehandlung unter Semiokklusionsverbänden führte bei Anwendung an der Fingerkuppe zu einer beinahe narbenfreien Wiederherstellung der Kuppenform, kombiniert mit nur leicht geminderter Sensibilität. Durch den Folienverband wird eine Kammer geschaffen, in der sich verschiedenste Wachstums- und immunologische Faktoren sammeln, die eine Regeneration der Fingerkuppe fördern (Vogt et al. 1998).
Mittlerweile konnten zahlreiche Studien hervorragende Resultate von mit Okklusionsverbänden behandelten Fingerkuppenverletzungen auch im Kindes- und Jugendalter zeigen (Schultz et al. 2018). In der Literatur sind Allen Typ I- und II-Verletzungen als gute Indikation für die Therapie mit Folienverbänden beschrieben. Die optimale Therapie von Typ III- und IV-Verletzungen wird kontrovers diskutiert. Während manche Autoren für diese Verletzung die plastische Lappendeckung empfehlen (Peterson et al. 2014), haben andere Autoren über die erfolgreiche Behandlung mit Folienverbänden berichtet (Quadlbauer et al. 2017).
Es empfiehlt sich den Okklusionsverband im Kindes- und Jugendalter in der Regel bei Verletzungen Allen Grad I bis III anzuwenden. Nach Reinigung, Desinfektion und Entfernung etwaig vorliegender Fremdkörper erfolgt die Anlage der Folie, wobei darauf zu achten ist, dass im Bereich der Fingerkuppe ausreichend Platz für das Sekret belassen wird (Abb. 14). Bei kleinen Kindern kann als zusätzlicher Schutz eine Schiene angelegt werden. Eine antibiotische Therapie erfolgt nur bei verschmutzten Wunden. Wichtig ist auch die Aufklärung der Patient*innen und Eltern, dass sowohl die trübe gelartige Absonderung als auch die Geruchsentwicklung normal sind und es sich nicht um Zeichen von Wundinfektionen handelt. Eine erste Wundkontrolle erfolgt um den zweiten posttraumatischen Tag, da es anfänglich häufig vorkommt, dass die Folie undicht ist und der Verband ausgebessert bzw. neu angelegt werden muss (Abb. 15). Danach erfolgen wöchentliche Kontrollen mit Neuanlage des Verbands, wobei darauf zu achten ist, dass die Wunde nur vorsichtig abgetupft wird, der proteinreiche Sekretfilm aber unbedingt belassen wird. Ebenso erfolgte im Laufe der Verbandswechsel die Aufklärung, dass die Mazeration der Haut eine normale reversible Nebenerscheinung der Therapie ist. In den meisten Fällen ist die Wunde je nach initialem Ausmaß nach 3–5 Wochen vollständig epithelialisiert (Abb. 16). In manchen Fällen kann sich im Verlauf der Heilung vermehrt Granulationsgewebe bilden. Dieses ist durch Therapie mit dünnen Schaumstoffverbänden oder Wunddistanzgittern jedoch meist reversibel.
Bei höhergradigen Endgliedamputationen kann es trotz erfolgreicher Folientherapie zur Bildung von Krallennägeln kommen oder nachwachsende verbliebene Matrixreste zu hornartigen störenden Auswüchsen führen. Die müssen dann entweder regelmäßig gekürzt oder manchmal auch sekundär ausgerottet werden.

Nervenverletzungen

Es werden verschiedene Typen der Nervenschädigung unterschieden. Die Neuropraxie beschreibt einen durch Druck, Quetschung oder Zug auftretenden reversiblen Leitungsblock ohne Kontinuitätsunterbrechung der Axone. Bei der Axonotmesis kommt es durch Quetschung oder Zerrung zur einer Kontinuitätsunterbrechung der Axone bei erhaltener äußeren Hülle. Die Axone können nach distal entlang des Nerven aussprießen. Die klinische oder neurographische Untersuchung entspricht der einer vollständigen Nervendurchtrennung; eine Unterscheidung ist nur chirurgisch möglich. Die Neurotmesis ist die totale oder partielle Nervendurchtrennung. Eine spontane Reneurotisation findet nicht statt.
Bei jedem klinischen Verdacht einer Nervenläsion muss diese positiv ausgeschlossen werden, wobei sowohl die korrekte motorische als auch die sensible Überprüfung im Kindesalter oft unmöglich ist. Daher muss beim kleinesten vorliegenden Verdacht eine Untersuchung in Narkose indiziert werden. Da sich Nerven(teil)durchtrennungen auch unter scheinbar unscheinbaren Wunden verbergen können, ist die Größe der Wunde kein Indikator für das Vorliegen einer Nervendurchtrennung.
Eine Prüfung etwaiger vorliegender motorischer Paresen kann nur beim kooperativen älteren Kind erfolgen. Die vorliegenden Paresen bei Verletzungen der verschiedenen Nerven sind in Tab. 1 aufgelistet.
Tab. 1
Resultierende Paresen bei Verletzungen der Nn. medianus, ulnaris und radialis; modifiziert nach (Hoffmann 2009b)
Nerven
Paresen
N. medianus
distal: keine Opposition und palmare Abduktion des Daumens möglich
 
proximal: zusätzlich keine Beugung im IP Gelenk des Daumens und PIP und DIP Gelenk des Zeigefingers (Schwurhand)
N. ulnaris
distal: keine Fingerspreizung möglich, keine Daumenadduktion möglich, Ring- und Kleinfinger im Grundgelenk überstreckt und in den Mittel- und Endgelenken gebeugt (Krallenhand)
 
proximal: zusätzlich Schwäche der Beugung von Ring- und Kleinfinger
N. radialis
R. profundus: keine Streckung des Daumen und der MCP Gelenke der Finger möglich
 
proximal: zusätzlich Ausfall der Handgelenksstreckung (Fallhand)
MCP … metacarpophalangeal; PIP … proximales interphalangeal; DIP … distales interphalangeal
Die am häufigsten vorkommende sensible Innervation der Hand ist in Abb. 17 dargestellt. Die Prüfung der statischen Zweipunkt-Diskrimination oder der Stumpf-Spitz-Diskrimination, die zum Beispiel mit einer aufgebogenen Büroklammer durchgeführt werden können, ist bei kleineren Kindern nicht möglich. Ein weiterer Hinweis auf das Vorliegen einer Nervendurchtrennung ist, dass sich asensible Hautareale nach einigen Tagen durch fehlendes Schwitzen auszeichnen und die Haut trockener und glatter im Vergleich zu normaler Haut wird.
Verletzungen der Hauptäste des N. radialis und N. ulnaris treten meist nur im Rahmen kombinierter schwererer Verletzungen auf. Einzig der N. medianus mit seiner Leitstruktur am distalen Unterarm, der Sehne des M. palmaris longus, liegt in Höhe des Handgelenks relativ oberflächlich und ist daher auch der am häufigsten verletzte Hauptnerv im Bereich der Hand (Chemnitz et al. 2013).
Die im Vergleich zu Durchtrennung der drei großen Nerven der Hand häufiger auftretenden Verletzungen der Fingernerven sind mitunter bei jüngeren Kindern schwierig zu diagnostizieren, da die durch die Verletzung verursachte Hypästhesie meist nicht verlässlich angegeben werden kann. Ein indirektes Zeichen ist aber die stärkere Blutung durch die in vielen Fällen begleitende Durchtrennung der Fingerarterie. Außerdem ist jede Verletzung im Verlauf der Fingernerv seitlich am Finger verdächtig auf Durchtrennung der Fingernerven und bedarf daher einer Inspektion in Narkose. Die Operation erfolgt in Blutleere mit Lupenbrille oder Mikroskop. Die Nerven werden mit epineuralen nicht resorbierbaren monofilem Nahtmaterial der Stärke 10/0 End-zu-End koaptiert. Eine postoperative Ruhigstellung isolierter Nervenverletzungen erfolgt für zwei bis drei Wochen. Im Falle einer zusätzlich versorgten Beugesehnendurchtrennung sollte trotz Nervennaht die übliche Nachbehandlung nach Beugesehnenverletzungen eingeleitet werden (siehe hierzu Kap. „Beugesehnenverletzungen der kindlichen Hand“).
Im Kindesalter ist mit guten Langzeitergebnissen nach Nervennähten an der Hand zu rechnen. In einer Nachuntersuchung von 87 Kindern mit Nervenverletzungen der Hand zeigten 83 Patient*innen vollständige oder zumindest partielle Wiederherstellung der Sensomotorik (Langridge et al. 2020). Die Ergebnisse nach Nervenverletzungen scheinen aber mit dem Alter der Patient*innen zu korrelieren (Chemnitz et al. 2013).
Eine Nerventransplantation ist bei Defekten indiziert, die die Durchführung einer primären spannungsfreien Koaptation nicht zulassen. Als Entnahmestelle für Defekte im Bereich der Fingernerven bietet sich zum Beispiel die Innenseite des Unterarms mit Verwendung von Ästen des Nervus cutaneus antebrachii medialis oder auch des Nervus interosseus dorsalis (kein sensibler Ausfall) an.
Generell ist anzumerken, dass die Reneurotisation langsam von proximal nach distal durch Auswachsen der Axone voranschreitet. Man kann mit einer Strecke von ca. 1 mm pro Tag rechnen, wobei der Heilungsverlauf klinisch durch Beklopfen des Innervationsgebietes distal der Nahtstelle erfasst werden kann. Ein langsam nach distal fortschreitendes elektrisierendes Phänomen (Hoffmann-Tinel-Zeichen) wird häufig beschrieben.

Komplexe Handverletzungen

Die im Kindesalter selten auftretenden komplexen Handverletzungen müssen von einem erfahrenen Team mit Kenntnissen in der Mikrochirurgie (Replantation), Osteosynthesen und Lappenplastiken versorgt werden. Im Rahmen der Primäroperation ist eine möglichst vollständige Versorgung der einzelnen Verletzungen das Ziel.
Im Rahmen von ausgedehnteren palmarseitigen Schnittverletzungen im Bereich der Hohlhand oder des Handgelenks kommt es häufig zur gleichzeitigen Durchtrennung von Beugesehnen, Nerven und Gefäßen. Im angloamerikanischen Sprachraum hat sich für diese komplexen Verletzungen der Terminus spaghetti wrist injury eingebürgert. Die durchtrennten Strukturen sollten in der Reihenfolge Beugesehnen, Nerven und Arterien versorgt werden. Die korrekte Zuordnung der proximalen und distalen (12 potenziell) verletzten Beugesehnen erfolgt nach Kaliber und Schnittrichtung (Meals und Chang 2018). Nach Reanastomosierung der Arterien darf kein Anlegen der Blutleere mehr erfolgen.
Schwere multiple Verletzungen können an der Hand oder dem Unterarm mit der Entwicklung eines Kompartmentsyndroms einhergehen. Eine ausführliche Beschreibung der Diagnostik und Therapie des kindlichen Kompartmentsyndroms der Hand ist im (Kap. „Frakturen der Mittelhandfrakturen beim Kind“) zu finden.
Literatur
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Atasoy E, Ioakimidis E, Kasdan ML, Kutz JE, Kleinert HE (1970) Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. A new surgical procedure. J Bone Joint Surg Am 52(5):921–926CrossRef
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