Urethritis posterior/Urethrorrhagie

Rote Flecken in der Unterhose präpubertärer Knaben, eine schmerzlose Makrohämaturie nichtglomerulären Ursprungs mit gelegentlichen leichten dysurischen Beschwerden bis hin zur sekundären Enuresis sind die typischen Symptome der Urethritis posterior (Kaplan und Brock 1982; Renouard et al. 1984; Docimo et al. 1998). Sie treten im Winter bzw. Frühjahr gehäuft auf (Kaplan und Brock 1982; Beetz et al. 1989), persistieren oft über Monate und Jahre und sind daher oft Anlass zu ausgedehnter interdisziplinärer Diagnostik.

Im Gegensatz zu Urethritiden anderer Genese findet man kein laborchemisches und sehr selten nur ein radiologisches Korrelat. Abgesehen von der schmerzlosen Makrohämaturie bleibt die Urethrozystoskopie die einzige Möglichkeit, um anhand des charakteristischen Lokalbefundes die Diagnose zu stellen. Man findet eine entzündlich-hyperämische, bulbäre Schleimhaut, gelegentlich bedeckt mit fibrinösen, weißlichen Membranen. In gut 10 % der Fälle zeigt sich schon eine definitive Harnröhrenstriktur (Poch et al. 2007) (Abb. 1).

Bei einem unserer eigenen Patienten konnte mittels Biopsie eine Plattenepithelmetaplasie der bulbären Harnröhre diagnostiziert werden (Docimo et al. 1998) und auch Colliculushypertrophien wurden beschrieben (Dominguez et al. 2007).

Abgesehen von einem möglichen Zusammenhang zwischen plattenepithelialen Metaplasien der Urethralschleimhaut unter dem Einfluss von Sexualhormonen bzw. adrenalen Steroiden (Müller et al. 1987) (Abb. 2), weisen neuere Untersuchungen auf einen Zusammenhang mit anerzogenem Miktionsfehlverhalten wie dem „dysfunctional elimination syndrome“ (DES) bzw. dem „Lazy-voider-Syndrom“ hin (Herz et al. 2005; Dominguez et al. 2007).

Im Gegensatz zur klassischen Therapie mit Antibiotika und Antiphlogistika, die nur bei 35 % der Knaben mit Urethritis posterior innerhalb eines Jahres erfolgreich war, konnte ein biofeedback -gesteuertes Miktions – und Stuhltraining, unterstützt von Laxanzien und Alpha-Blockern einen 83 %igen Erfolg innerhalb von 5 Monaten verbuchen. 18 Patienten, die innerhalb der ersten Gruppe frustran antibiotisch/antiphlogistisch behandelt wurden, konnten zu 83 % nach einem Cross-over in die Biofeedback-Gruppe innerhalb von 7 Monaten geheilt werden (Herz et al. 2005). In einer weiteren Untersuchung an 12 Knaben mit klassischen Veränderungen der bulbären Harnröhre im Sinne der Urethritis posterior wurden 75 % als „lazy voider“ erkannt. Biofeedback-gestütztes Miktionstraining führte in 75 % der Fälle innerhalb von 9 Monaten zur „Heilung“ (Dominguez et al. 2007). Andere Autoren (Eradi und Ninan 2009; Jayakumar et al. 2015; Ashraf et al. 2017) berichten über gute Therapieerfolge durch Steroidinstillationen in die Harnröhre von über 90 %.

Diese gutartigen Läsionen der hinteren Harnröhre haben in über 90 % der Fälle eine hohe Spontanheilungsrate innerhalb von 2 Jahren und man kann getrost zuwarten, falls keine narbigen Strikturen entstehen. Die gelegentlich zu beobachtenden Verengungen oder Strikturen der bulbären Harnröhre haben häufiger Patienten, die aus diagnostischen Gründen zum Teil auch mehrfach zystoskopiert wurden (Kaplan und Brock 1982; Poch et al. 2007) und könnten daher auch iatrogenen Ursprungs sein.

Bei der Nachsorge solcher Patienten über insgesamt 15 Jahre fand man, dass sich in etwa 10 % der Patienten mit dem ursprünglichen Bild der fibrinösen entzündlichen Veränderung eine Striktur (nach Zystoskopie!) entwickelt hatte. Es ist also durchaus denkbar, dass ab einem gewissen Schweregrad der entzündlichen Veränderung innerhalb der bulbären Harnröhre auch spontan Strikturen entstehen können.