„Hit hard and early“ schlägt Eskalationstherapie bei MS

MS-Kranke profitieren offenbar stärker von einer frühen intensiven Behandlung als von einer Eskalationstherapie: Die Behinderungsprogression schreitet dann weniger schnell voran – trotz schlechterer Ausgangsbedingungen. Hinweis: Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Die MS-Therapie ist derzeit stark in Bewegung – immer mehr hochwirksame Medikamente drängen auf den Markt und stellen die bisherigen Therapiestrategien infrage. Heiß diskutiert wird etwa, wer besonders effektive Medikamente zu welchem Zeitpunkt erhalten soll. Auf der einen Seite deuten immer mehr Beobachtungsstudien auf einen Vorteil einer frühen und intensiven Behandlung, auf der anderen Seite wollen Ärzte ihre Patienten nicht unnötig mit Nebenwirkungen belasten, wenn sie unter einer weniger intensiven Therapie keine Krankheitsaktivität mehr zeigen. Neue Nahrung für die Diskussion liefert eine britische Kohortenstudie: Danach schreitet die Behinderungsprogression unter Praxisbedingungen bei solchen Patienten schneller voran, die zunächst mit Basistherapeutika behandelt werden – obwohl sie in der Regel eine weniger aktive MS und damit bessere Ausgangsbedingungen haben als Patienten, die von Beginn an hochwirksame Immuntherapeutika erhalten. Möglicherweise gibt es ein frühes und zeitlich begrenztes therapeutisches Fenster, das bei einer intensiven Therapie einen langfristigen Nutzen verspricht, wohingegen eine Eskalationstherapie häufig zu spät kommt, spekulieren Neurologen um Dr. Katharine Harding von der Universität in Cardiff, Großbritannien. Therapiestrategien bei knapp 600 MS-Kranken untersucht Die Ärzte haben Daten einer Longitudinalstudie aus Cardiff und Umgebung ausgewertet, an der sich praktisch alle MS-Patienten der Region seit dem Jahr 1985 beteiligen. Die MS-Kranken werden jährlich klinisch untersucht, wobei Ärzte unter anderem den Krankheitsverlauf und die Medikation dokumentieren. Das Team um Harding berücksichtigte Angaben zu 592 MS-Kranken, die zwischen 1998 und 2017 mit krankheitsmodifizierenden MS-Therapeutika behandelt worden und seit der Initialtherapie in der Region sesshaft sind. Die Forscher schauten sich Art und Zeitpunkt der Medikation genauer an. Dabei stuften sie die Antikörper Alemtuzumab und Natalizumab als hochwirksame MS-Therapeutika ein, Interferone, Glatirameracetat, Dimethylfumarat, Fingolimod und Teriflunomid als moderat effektiv. Eine frühe hochwirksame Therapie (Hit-hard-and-early-Strategie) verordneten die Ärzte demnach 104 Patienten (18%), eine moderat wirksame Behandlung zum Therapiestart 488 MS-Kranken (Eskalationsgruppe). Empfehlung der Redaktion Neurologische Notfälle – Themenseite Status epilepticus, Schlaganfall oder aber auch Migräne zählen zu den neurologischen Notfällen, mit denen Notärzte konfrontiert werden können. Empfehlungen für die Praxis aber auch aktuelle Nachrichten oder CME-Kurse finden Sie auf der Themenseite. In der Regel bekamen Patienten mit einer hochaktiven MS und einer ungünstigen Prognose aufgrund klinischer und radiologischer Befunde eine frühe intensive Behandlung, zu zwei Dritteln mit Alemtuzumab. Dagegen überwog Natalizumab bei den Patienten in der Eskalationsgruppe, die zunächst eine MS-Basistherapie erhielten und später eine wirksamere Behandlung benötigten. Die Unterschiede bei der Verordnung zwischen den beiden hochwirksamen Arzneien beruhen vor allem darauf, dass Alemtuzumab wesentlich später als Natalizumab zugelassen wurde, dafür aber explizit zur First-line-Therapie bei aktiver MS. Wie erwartet, hatten Patienten mit der Hit-hard-and-early-Strategie vor der Behandlung häufiger Schübe (1,7 versus 0,7 pro Jahr), auch waren sie jünger als in der Eskalationsgruppe (34 versus 39 Jahre) und hatten zu Beginn im Schnitt einen höheren EDSS-Wert (4,2 versus 3,5 Punkte). Darüber hinaus gab es zu Beginn keine signifikanten Unterschiede. Keine Schübe mehr, kaum noch EDSS-Progression Mit der initial intensiven Behandlung nahm der EDSS-Wert im Laufe von fünf Jahren um 0,3 Punkte zu, bei einem moderat intensiven Start hingegen um 1,2 Punkte. Wurden Unterschiede beim Alter und Faktoren wie das Kalenderjahr zum Therapiestart berücksichtigt, blieb ein signifikanter Vorteil beim EDSS-Wert in der Hit-hard-and-early-Gruppe bestehen (β = −0,85). Zudem sank die jährliche Schubrate in der Gruppe mit initial intensiver Therapie im Median auf null, in der Eskalationsgruppe auf 0,16. Auch dieser Unterschied erwies sich als signifikant. Eine über mindestens sechs Monate anhaltende Behinderungsprogression wurde in der Gruppe mit initial intensiver Therapie tendenziell seltener und im Median erst nach sechs Jahren beobachtet, in der Eskalationsgruppe aber bereits nach rund drei Jahren. Unter Berücksichtigung diverser Begleitfaktoren erwiesen sich diese Unterschiede jedoch nicht als signifikant, was hauptsächlich am jüngeren Alter der Patienten mit initial intensiver Therapie lag. Das Alter hatte den einzigen signifikanten Einfluss auf diesen Parameter. Nebenwirkungen traten mit den hochwirksamen Therapeutika erwartungsgemäß häufiger auf, schwere Infekte oder therapiebedingte Todesfälle wurden jedoch nicht registriert. Bei der Analyse der Daten fiel den Forschern auf, dass die 54 Patienten in der Eskalationsgruppe, die tatsächlich eine Eskalation auf ein hochwirksames Präparat benötigten, vor der Therapie eine deutlich höhere jährliche Schubrate aufwiesen als diejenigen, welche mit der Basistherapie auskamen. Offenbar müssen die Entscheidungskriterien für eine initial intensive Therapie überdacht werden, geben die Neurologen um Harding zu bedenken. Ferner würden die meisten neuen Behinderungen in der Eskalationsgruppe während der Basistherapie auftreten, was darauf deute, dass Ärzte viel zu selten und zu spät eskalierten. Das Wichtigste in Kürze Frage: Profitieren MS-Patienten stärker von einer frühen intensiven Therapie oder einer Eskalationsstrategie? Antwort: Eine frühe intensive Therapie bremst die MS trotz schlechterer Ausgangslage stärker als eine Strategie mit Basistherapeutika plus Option zur Eskalation. Bedeutung: Patienten mit aktiver MS scheinen eher eine frühe intensive Behandlung zu benötigen, bei Patienten mit Basistherapeutika wird zu selten und zu spät eskaliert. Einschränkung: Kohortenstudie, nur ein Teil der Patienten konnte über fünf Jahre hinweg untersucht werden.

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