Potenzial der topischen Therapie ausschöpfen

Zum Thema Die topische Therapie mit dem Capsaicin 179 mg kutanen Pflaster (CAP-P) ist bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen eine schon in der Erstlinie empfohlene Option [1]. Die Wirkung ist vergleichbar mit etablierten oralen Medikamenten bei gleichzeitig guter Verträglichkeit. Der vorliegende Beitrag soll eine auf aktuellen Leitlinien und Expertenempfehlungen basierende Hilfestellung für die Anwendung der topischen Capsaicin-Therapie im klinischen Alltag bieten. Einen besonderen Stellenwert nimmt die Kommunikation zwischen Ärztinnen/Ärzten und Patientinnen/Patienten ein, da realistische Ziele und eine längerfristige Adhärenz maßgeblich über den Therapieerfolg entscheiden. Inhalt Therapieziele Patientenkommunikation Interview mit Dr. Mike Papenhoff zur Aufklärung der Patientinnen und Patienten Capsaicin 179 mg kutanes Pflaster bei peripheren neuropathischen Schmerzen Potenzial der topischen Therapie ausschöpfen Neuropathische Schmerzen sind die direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems und eine häufige Ursache chronischer Schmerzen [1, 2]. Ihre Ätiologie ist vielfältig und die Zahl der Betroffenen hoch. Bei Patientinnen und Patienten mit Herpes zoster beträgt die Prävalenz der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) 7–27% [3]. 13–26% der Menschen mit Diabetes mellitus entwickeln eine schmerzhafte diabetische Polyneuropathie (PDPN) [4]. In Abhängigkeit von der Art des chirurgischen Eingriffs und der Methode zur Erfassung der Prävalenz wird die Häufigkeit der postoperativen Neuralgie mit 66% bzw. 52% nach Thoraxchirurgie, 68% bzw. 74% nach Brustchirurgie, 31% bzw. 45% nach Leistenbruch-OP und 6% bzw. 9% nach Gelenkersatz angegeben [5]. 37% der Patientinnen und Patienten mit Low Back Pain weisen eine überwiegend neuropathische Schmerzkomponente auf [6]. 20–40% der onkologischen Patientinnen und Patienten leiden an tumorbedingten neuropathischen Schmerzen [7]. Darüber hinaus entwickeln je nach verwendetem Wirkstoff, kumulativer Dosis und Therapiedauer 10–90 % derjenigen, die sich einer Chemotherapie unterziehen, eine Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) [8]. Die Auswirkungen neuropathischer Schmerzen auf die Lebensqualität der Betroffenen sind erheblich [2]. Realistische Therapieziele setzen Diagnostik und Therapie peripherer neuropathischer Schmerzen erfolgen gemäß geltender Leitlinien und Praxisempfehlungen wie etwa der S2k-Leitlinie „Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [1, 9, 10]. Für den Therapieerfolg ist die Formulierung realistischer Ziele essenziell. Neben einer ≥30%igen Schmerzreduktion sollten Verbesserungen der Schlaf- und Lebensqualität, der Erhalt der sozialen Teilhabe und der Arbeitsfähigkeit sowie die Verbesserung der Funktionalität im Vordergrund stehen [1]. Im Rahmen der symptomatischen Therapie mit systemisch wirksamen Medikamenten kommen in erster Linie Antikonvulsiva und Antidepressiva zum Einsatz. Mit dem Capsaicin 179 mg kutanen Pflaster (CAP-P; Qutenza®) steht bei peripheren neuropathischen Schmerzen auch eine topische Behandlungsoption zur Verfügung [11]. In der S2k-Leitinie wird das Capsaicin-8%-Pflaster als Mittel der zweiten Wahl empfohlen [1]. Bei guter Verträglichkeit ist der Effekt vergleichbar mit jenem der etablierten oralen Medikamente. Im Falle lokalisierter neuropathischer Schmerzen kann die Behandlung mit Capsaicin 179 mg daher gemäß Leitlinie bereits in der Erstlinie erfolgen [1]. Reversible Defunktionalisierung der Nozizeptoren CAP-P verfügt über eine breite Zulassung für die Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache und kann bei Erwachsenen als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt werden [11]. Der Wirkstoff Capsaicin ist ein hoch-selektiver Agonist des Transienten Rezeptor-Potenzial-Kationenkanals der Unterfamilie V, Subtyp 1 (TRPV1-Rezeptor). Er induziert die Aktivierung von TRPV1-exprimierenden Nozizeptoren der Haut. Die Applikation von CAP-P und die nachfolgende Aktivierung der TRPV1-exprimierenden Nervenzellen können zunächst von Brennen und Hitzegefühl sowie Erythembildung als Nebenwirkung begleitet sein. Nach der Exposition kommt es jedoch rasch zur reversiblen Defunktionalisierung der Nozizeptoren und damit zu einer langfristigen Schmerzlinderung [12]. Risiko von Komplikationen wird reduziert Die Vorteile der topischen Therapie liegen zum einen in der geringen Wahrscheinlichkeit des Auftretens systemischer Nebenwirkungen. Denn die Nebenwirkungen sind überwiegend auf die Applikationsstelle begrenzt und temporär [13]. Häufige Nebenwirkungen der systemisch wirksamen Analgetika wie Schwindel, Schläfrigkeit oder kognitive Einschränkungen treten nicht auf [20]. Zum anderen sind keine Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten, und es besteht keine Notwendigkeit der Dosisanpassung bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion [11]. Unter Verwendung von maximal vier Pflastern und bei einer Applikationsdauer von 60 Minuten (an den Füßen 30 Minuten) wird CAP-P auf den schmerzhaften Hautarealen angewendet [11]. Bei persistierenden oder wiederkehrenden Schmerzen kann die Behandlung frühestens alle 60 Tage wiederholt werden. Umfangreiche Studiendaten Wirksamkeit und Sicherheit von CAP-P in der Therapie lokalisierter neuropathischer Schmerzen sind durch klinische Studien und Metaanalysen belegt (Tabelle 1). Demnach führt die Behandlung mit CAP-P zu einer schnellen und langfristigen Schmerzreduktion ohne Toleranzentwicklung [14–22]. Das Ausmaß der Schmerzlinderung ist mit systemischer Medikation vergleichbar [20, 22]. Hinsichtlich verschiedener von Patientinnen und Patienten berichteter Parameter (z. B. kognitive Leistungsfähigkeit, Schläfrigkeit, Behandlungszufriedenheit, Nebenwirkungen) war die einmalige Anwendung von CAP-P der achtwöchigen systemischen Therapie mit Pregabalin überlegen [23]. In der prospektiven, nicht interventionellen QUEPP-Studie war die Wirksamkeit der topischen CAP-P-Therapie um so höher, je kürzer die neuropathischen Schmerzen bestanden [15]. Der möglichst frühzeitige Einsatz ist deshalb sinnvoll, wie weitere Real-World-Daten bestätigen [24]. Bei Patientinnen mit Brustkrebs bewirkte CAP-P insbesondere in frühen Stadien peripherer neuropathischer Schmerzen (bedingt durch eine Chemo- oder Radiotherapie oder einen operativen Eingriff) in vielen Fällen eine deutliche oder vollständige Schmerzlinderung [24]. Die Studien STRIDE und PACE zur Mehrfachanwendung belegen eine anhaltend gute Wirksamkeit und Verbesserungen der Lebensqualität auch bei wiederholter Anwendung [16, 17, 19]. Eine Post-hoc-Analyse beider Studien zeigte zudem, dass weitere Anwendungen auch bei unzureichendem Ansprechen (≤30%ige Schmerzreduktion) auf die erste Anwendung zu einer ≥30%igen bzw. ≥50%igen Schmerzreduktion führen können (Abb. 1) [25]. Patientinnen und Patienten, die erst nach zwei oder drei Anwendungen ansprachen, zeigten schließlich eine vergleichbare Schmerzreduktion und ähnliche Verbesserungen der Schlaf- und Lebensqualität wie diejenigen, die bereits von Anfang an ansprachen [25]. Aktuelle Real-World-Daten belegen, dass wiederholte CAP-P-Anwendungen Patientinnen und Patienten ermöglicht, kontinuierliche Verbesserungen zu erzielen [24, 26]. Hinsichtlich wiederholter Anwendung und Beurteilung des Therapieerfolgs wurde daher im August 2023 folgender Passus in die Fachinformation aufgenommen: „Es wird empfohlen, ausreichend lange zu behandeln und die Wirksamkeit nach 3 Behandlungen von Fall zu Fall neu zu beurteilen“ [11]. Tab. 1: Auswahl der wichtigsten klinischen Studien und Metaanalysen zur CAP-P-Therapie Springer Medizin Verlag GmbH × Abb. 1: Ansprechraten von initialen Nichtrespondern im Verlauf mehrerer CAP-P-Anwendungen in der PACE-Studie (modifiziert nach [25]) Springer Medizin Verlag GmbH × Hinweise auf krankheits-modifizierenden Effekt Neuere Daten deuten auf eine krankheitsmodifizierende Wirkung des Capsaicins hin (Abb. 2) [27–29]. Bei Patientinnen und Patienten mit CIPN, schmerzhaften Kälte-induzierten Nervenschädigungen (Non-Freezing Cold Injury, NFCI) oder PDPN war neben der Schmerzlinderung eine Zunahme der intraepidermalen und subepidermalen Nervenfasern in Hautbiopsien nachweisbar [27–29]. Dabei scheint die Schmerzlinderung mit der Regeneration von Nervenfasern zu korrelieren. Weitere Daten lassen Rückschlüsse auf einen analgetischen Mechanismus durch neu aussprossende, TRPV1-exprimierende, peptiderge Nozizeptoren nach CAP-P-Exposition zu [30, 31]. Abb. 2: Mögliche funktionelle Nervenregeneration durch Krankheitsmodifikation (modifiziert nach [27–29]) Grünenthal GmbH × Die Erstellung des Beitrags erfolgte mit wissenschaftlicher Beratung von Prof. Dr. Ralf Baron, Leiter der Sektion Neurologische Schmerzforschung und -therapie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Prof. Dr. Rainer Freynhagen, Chefarzt des Zentrums für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerzmedizin und Palliativmedizin, Benedictus Krankenhaus Tutzing PD Dr. Kai-Uwe Kern, Schmerzpraxis Wiesbaden Dr. Mike Papenhoff, Chefarzt der Schmerzmedizin am BG Klinikum Duisburg Therapieansprechen steigt mit wiederholter Anwendung Kommunikation als Schlüssel zum Erfolg Patientinnen und Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass zwei oder drei Anwendungen des Capsaicin 179 mg kutanen Pflasters notwendig sein können, um den gewünschten Therapieerfolg zu erzielen. Dabei kann die richtige Wortwahl entscheidend sein. Ziel der Therapie neuropathischer Schmerzen ist neben der Schmerzreduktion auch die Verbesserung der Lebensqualität [1, 2]. Die topische CAP-P-Therapie eignet sich auch deshalb besonders für ältere und komorbide Patientinnen und Patienten, weil einige der systemisch wirksamen Medikamente zur Behandlung neuropathischer Schmerzen die Sturzneigung erhöhen können. Doch auch bei jüngeren Menschen ist das Ausbleiben von Nebenwirkungen wie sexueller Dysfunktion, Müdigkeit und kognitiven Einschränkungen von großer Bedeutung [32]. Unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, Komedikation und Kontraindikationen kann daher bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen der primäre Einsatz der topischen CAP-P-Therapie sinnvoll sein [1]. Im Rahmen von Kombinationstherapien ist die Einsparung systemischer Medikation möglich. Therapieziele festlegen Zur Stärkung der Motivation und einer möglichst langfristigen Adhärenz sollten die Therapieziele im Vorfeld ausführlich mit den Patientinnen und Patienten besprochen werden. Da wiederholte Anwendungen notwendig sein können, um den gewünschten Therapieerfolg zu erzielen [25], ist die positive kommunikative Unterstützung zur Vermeidung von Therapieabbrüchen nach der ersten oder zweiten Anwendung von hoher Relevanz. Placebo-Effekt nutzen Die Kommunikation sollte darauf abzielen, eine positive Erwartungshaltung im Sinne eines Placebo-Effektes zu fördern und Nocebo-Effekte zu vermeiden. Aussagen wie „Lassen Sie uns diese Therapie ausprobieren. Vielleicht hilft sie Ihnen“ schaffen eher Verunsicherung als Vertrauen. Verharmlosungen wie „Es brennt nur ein bisschen“ vor der Anwendung oder fürsorglich gemeinte Fragen wie „Halten Sie es noch aus?“ während der Applikation sind ebenfalls nicht hilfreich. Sie können die Aufmerksamkeit auf eine Nebenwirkung lenken. Dagegen können Fragen wie „Geht es Ihnen gut?“ Fürsorge vermitteln, ohne negative Suggestionen, und somit die Motivation der Patientinnen und Patienten stärken (Kasten). Um die Therapietreue zu erhöhen, können folgende Maßnahmen hilfreich sein: Zwei bis drei Behandlungen als Standard festlegen und einen Folgetermin nach der ersten Anwendung vereinbaren. Das durch Studien belegte, zunehmende Ansprechen bei Mehrfachanwendung betonen, auch wenn die anfängliche Wirksamkeit unzureichend ist. Das Kühlen nach der Anwendung als normalen Teil der Nachbehandlung standardisieren. Potenzielle Nebenwirkungen positiv darstellen (z. B. „Das Wärmegefühl zeigt, dass die Therapie wirkt”). Patientinnen und Patienten dazu ermutigen, positive Veränderungen wahrzunehmen (z. B. Verbesserungen in Bezug auf Schlaf, individuelle Ziele, soziale Teilhabe). Die Möglichkeit der Reduktion systemischer Medikation aufzeigen. Im Verlauf der Therapie sollte der Erfolg der Behandlung stets evaluiert werden – unter anderem hinsichtlich Schmerzintensität und -qualität, Schlafqualität, körperlicher und mentaler Funktionalität sowie Begleitmedikation. Daneben können individuelle Verbesserungen bzw. Veränderungen vorbestehender Beeinträchtigungen abgefragt werden (z. B. Berührungsempfindlichkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens). Hilfreich bei der Dokumentation sind Skalen wie die numerische Ratifizierungsskala (NRS) und validierte Fragebögen wie der painDETECT®- oder der "Patient Global Impression of Change" (PGIC)-Fragebogen. Algorithmus zur topischen Therapie Der in Abb. 3 vorgeschlagene Therapiealgorithmus beschreibt das Vorgehen der Einleitung einer topischen Therapie peripherer neuropathischer Schmerzen mit CAP-P als Erstlinien-Therapie sowie bei bereits bestehender systemischer Medikation, die nicht ausreichend wirksam oder aufgrund von Nebenwirkungen und/oder hoher Dosierung problematisch ist. Die topische CAP-P-Therapie kann generell erwogen werden, um Nebenwirkungen insbesondere von Antikonvulsiva und Opioiden zu vermeiden oder die Dosis einer bestehenden systemischen Therapie zu reduzieren. Bei Einsatz von CAP-P im Rahmen der Erstlinientherapie kann ggf. auf systemische Medikation verzichtet werden. Erfolgt die topische Therapie als Add-on-Therapie, sollte die Begleitmedikation nicht vor der zweiten Anwendung geändert werden, um das Ansprechen zunächst beurteilen zu können (bei stationären Patientinnen und Patienten ggf. früher). Bei Nichtansprechen auf die erste Anwendung von CAP-P können zwei weitere Behandlungen sinnvoll sein, um den gewünschten Therapieerfolg zu erzielen. Begleitend sollte dann eine systemische Medikation ergänzt bzw. intensiviert und deren Wirksamkeit bzw. Notwendigkeit regelmäßig evaluiert werden. Auch nichtpharmakologische Therapien können ergänzend zur topischen Therapie eingesetzt werden. Abb. 3: Therapieleitfaden zur Einleitung einer topischen Therapie mit CAP-P (nach Prof. Dr. Ralf Baron, Prof. Dr. Rainer Freynhagen, PD Dr. Kai-Uwe Kern, Dr. Mike Papenhoff) Springer Medizin Verlag GmbH × Beispiele positiver Formulierungen im Rahmen der CAP-P-Therapie Bei der Aufklärung* „Es ist eine normale Reaktion auf das Capsaicin, wenn sich die Haut an der Behandlungsstelle rötet und sie ein Wärmegefühl verspüren.“ (negative Suggestion vermeiden) „Gegebenenfalls spüren Sie an der Behandlungsstelle das Gleiche, was Sie empfinden, wenn Sie ein leckeres, scharfes Asia-Gericht essen.“ (positiven Kontext schaffen) „Eventuelle Nachwirkungen lassen sich mit Kühlen meist sehr gut in den Griff bekommen.“ (Kontrolle vermitteln, beruhigen) Vor/während der Behandlung „Wir können die Anwendung jederzeit stoppen“ (Kontrollempfinden stärken). „Das ist aber bei den allermeisten Patienten nicht notwendig“ (sozialen Kontext setzen) „Nehmen Sie sich eine Zeitschrift aus dem Wartezimmer mit. Wenn Sie nicht lesen möchten, können Sie gerne telefonieren.“ (Aufmerksamkeit auf Positives lenken, ablenken) „Geht es Ihnen gut?“ (Negativsuggestion oder Fokussierung auf Nebenwirkungen vermeiden) * Die Risiko-Aufklärung der Patientinnen und Patienten gemäß Gebrauchsinformation verbleibt in der Verantwortung der Ärztin bzw. des Arztes. Die aufgeführten Formulierungsvorschläge können in das Aufklärungsgespräch eingebettet werden und dürfen nicht dazu führen, die mit der Applikation des Pflasters verbundenen Nebenwirkungen geringer darzustellen, als sie sind. 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Papenhoff: Patientinnen und Patienten rechnen möglicherweise nicht mit den lokalen Nebenwirkungen der CAP-P-Therapie, wie Rötung oder Brennschmerzen, die während und auch nach der Anwendung auftreten können. Eine Aufklärung kann irrationalen Erwartungen vorbeugen. Ich stelle die Nebenwirkungen auch als Teil des Wirkmechanismus dar und erkläre ihnen, dass der Wirkstoff Capsaicin aus der Chilischote an speziellen Schmerzrezeptoren ansetzt und so die schmerzlindernde Wirkung vermittelt. Hinsichtlich der Nebenwirkungen stelle ich den Zusammenhang dazu her, was beim Verzehr eines mit Chili gewürzten Essens zu erwarten ist. Begriffe wie Brennen oder Schärfe vermeide ich aber. Stattdessen spreche ich von einem Wärmegefühl. Wie klären Sie darüber auf, dass eine spürbare Wirkung möglicherweise erst nach der zweiten oder dritten Anwendung eintritt? Papenhoff: Ich kehre die Kommunikation um und stelle die mehrfache Applikation als Normalfall dar. Ich sage: ‚Es ist davon auszugehen, dass wir die Wirksamkeit erst nach zwei bis drei Anwendungen beurteilen können. Es kann aber durchaus sein, dass Sie schon nach der ersten Anwendung eine deutliche Schmerzlinderung spüren.΄ Es wird dann nicht als Scheitern aufgefasst, wenn die Wirkung zunächst ausbleibt. Eine weitere Möglichkeit sind bildliche Vergleiche, etwa mit einem Garten, der von Unkraut überwuchert ist. Beim ersten Jäten erwischt man möglicherweise nicht alles, und es wächst etwas Unkraut nach. Jätet man dann ein zweites oder drittes Mal, ist der Aufwand längst nicht mehr so groß – und immer weniger Unkraut wächst nach. Wie holen Sie das Feedback der Patientinnen und Patienten ein, um das Ansprechen zu bewerten? Papenhoff: Das Ansprechen bewerten zu können, setzt voraus, Ziele festzulegen. Denn die Patientinnen und Patienten haben unterschiedliche Erwartungen. Bei manchen steht die Schmerzlinderung im Vordergrund, bei anderen der Wiedergewinn, bestimmte Tätigkeiten ausführen zu können. Es können auch Begleiterscheinungen von Nervenschädigungen, wie die Berührungsempfindlichkeit, im Vordergrund stehen. Möchte jemand eine Uhr oder ein bestimmtes Kleidungsstück wieder tragen können, ist die Schmerzreduktion möglicherweise weniger wichtig als der Rückgang der Allodynie. Wie gehen Sie bei Therapiebeginn mit CAP-P hinsichtlich der Begleitmedikation vor? Papenhoff: Bei Therapiebeginn ändern wir zunächst nichts an der bestehenden Schmerzmedikation, um das Therapieansprechen auf die topische Therapie beurteilen zu können. Im Verlauf frage ich aber explizit nach, ob die orale Schmerzmedikation reduziert werden kann. Auch dies kann im Vorfeld als ein Therapieziel festgelegt werden. Denn vielen Patientinnen und Patienten ist es wichtig, möglichst wenig Tabletten einnehmen zu müssen. Impressum Capsaicin 179 mg kutanes Pflaster bei peripheren neuropathischen Schmerzen: Potenzial der topischen Therapie ausschöpfen Literaturarbeit und Interview Bericht: Dr. Matthias Herrmann, Berlin Beilage in „Der Schmerz“, Band 38, Heft 1, Februar 2024 Mit freundlicher Unterstützung der Grünenthal GmbH, Aachen Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Tobias Berenz Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF-Download: Capsaicin 179 mg kutanes Pflaster bei peripheren neuropathischen Schmerzen - Potenzial der topischen Therapie ausschöpfen M-QZA-DE-01-24-0011/1000397

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