Cannabinoide: Zwei von drei Patienten profitieren

Seit März 2017 können in Deutschland auf der Basis des „Cannabis-Gesetzes“ Cannabis-basierte Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden. Damit ging ein Wunsch vieler Patienten und Ärzte in Erfüllung. Den realen Patientennutzen soll die kumulative Auswertung der Begleiterhebung im Jahr 2022 zeigen. Aus der ersten, kürzlich publizierten Zwischenauswertung lässt sich bereits ablesen, dass Dronabinol der bei weitem am häufigsten verordnete dieser Wirkstoffe ist und bei zwei von drei Patienten zu einer relevanten Besserung der Symptomatik führt. Das „Cannabis-Gesetz“ regelt die Verordnungsfähigkeit und GKV-Kostenübernahme von Cannabis-basierten Wirkstoffen außerhalb zugelassener Indikationen (Cannabisblüten und standardisierte Extrakte, der Rezepturwirkstoff Dronabinol sowie Nabilon und Nabiximols in der Off-label-Anwendung). Daher wurden Ärzte, die Cannabis-Wirkstoffe auf Basis des „Cannabis-Gesetzes“ verordnen, dazu verpflichtet, ihre Therapieerfahrungen in anonymisierter und standardisierter Form in die sogenannte ,Begleiterhebung‘ der Bundesopiumstelle einzubringen (CanBV: Cannabis-Begleiterhebungsverordnung). Ergebnisse der Begleiterhebung Im Mai dieses Jahres wurden nun die Ergebnisse der ersten Zwischenauswertung der Begleiterhebung im „Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz“ veröffentlicht [1]. Auch wenn die Zwischenergebnisse noch von begrenzter Aussagekraft sind, da sie die Anfangsphase der erleichterten Verordnung von Cannabis-basierten Wirkstoffen in Deutschland widerspiegeln, so zeigen sie doch einige aufschlussreiche Trends und Fakten. Zum Stichtag der Auswertung (Februar 2019) lagen 4153 vollständige Datensätze vor. Männer und Frauen wurden insgesamt gleich häufig mit Cannabis-Arzneimitteln behandelt, die Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen am häufigsten. Meist bei Schmerzen verordnet Der mit Abstand häufigste Grund für eine GKV-Kostenübernahme nach dem Cannabisgesetz war mit 69 Prozent Schmerz, gefolgt von Spastik mit elf Prozent, Anorexie/Kachexie – überwiegend im Kontext einer Krebserkrankung – mit acht Prozent und Übelkeit/Erbrechen mit vier Prozent. Doppelnennungen waren möglich. Ein Viertel der Patienten litt unter einer Tumorerkrankung. Bei genauer Betrachtung der behandelten Schmerzpatienten zeigte sich ein auffallender Alters- und Geschlechtsunterschied zwischen Patienten, die Cannabisblüten erhielten (Durchschnittsalter 46 Jahre, 70 Prozent Männer), und Patienten, die Fertig- oder Rezepturarzneimittel einnahmen (Durchschnittsalter 60 Jahre, mehr als 50 Prozent Frauen). Von allen Cannabis-Wirkstoffen wurde Dronabinol am weitaus häufigsten verordnet. 2623 der 4153 Therapieentscheidungen betrafen den Rezepturwirkstoff. Das entspricht 63 Prozent der Verordnungen. Cannabisblüten wurden am zweithäufigsten eingesetzt (siehe Abbildung). Springer Medizin Verlag GmbH × Etwa zwei von drei Patienten profitierten von der Therapie mit Cannabis-Wirkstoffen im Sinne einer deutlichen oder moderaten Besserung ihrer bis dahin therapierefraktären Beschwerden, seien es Schmerz, Spastik oder Anorexie/Kachexie. Wurde die Therapie mit Cannabis-Wirkstoffen abgebrochen, so geschah dies laut ärztlicher Angaben in 39 Prozent der Fälle wegen nicht ausreichender Wirkung und in 28 Prozent wegen Nebenwirkungen. Verträglichkeit insgesamt gut Bei gut der Hälfte der Patienten traten unter der Therapie mit Cannabis-Wirkstoffen keine Nebenwirkungen auf. Wenn doch, waren Müdigkeit mit 16,3 Prozent und Schwindel mit 12,5 Prozent am häufigsten, gefolgt von Übelkeit, Schläfrigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen und Mundtrockenheit mit jeweils weniger als 10 Prozent der Fälle. Die Annahme, dass eine Kombination von Tetrahydrocannabinol (THC) mit Cannabidiol (CBD) die Verträglichkeit verbessern würde, bestätigte sich nicht: Insgesamt wurden Nebenwirkungen mit über 60 Prozent am häufigsten unter dem THC-CBD-Mundspray angegeben; dies galt insbesondere für Beschwerden wie Schwindel, Müdigkeit und Schläfrigkeit sowie Mundtrockenheit, Übelkeit und Erbrechen, aber beispielsweise auch für Tachykardie oder Aufmerksamkeitsstörungen. Psychotrope Nebenwirkungen wie Halluzinationen, Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen waren unter allen Wirkstoffen eine seltene Ausnahme. Tipps für den Therapiestart Angesichts der Tatsache, dass Cannabinoide ausschließlich bei therapierefraktären Beschwerden eingesetzt werden sollten, ist nicht davon auszugehen, dass die Erfolgsquote annähernd 100 Prozent beträgt. Erfahrene Verordner erwarten aber bei korrekter Indikationsstellung durchaus bei bis zu vier von fünf Patienten unter Cannabinoiden einen therapeutischen Nutzen. Um diese Quote erreichen zu können, gilt für das Vorgehen die folgende goldene Regel der Cannabinoid-Therapie: Start low, go slow... Cannabinoide sollten langsam auftitriert werden: Eine einschleichende Dosierung ist wesentlich für eine gute Verträglichkeit. Bei oraler Einnahme wird häufig mit 1,8–2,5 mg THC-Äquivalenten abends begonnen und alle zwei bis drei Tage um 1,8–2,5 mg/Tag – verteilt auf zwei bis drei Einzeldosen – auftitriert bis der Therapieerfolg eintritt oder intolerable Nebenwirkungen eine weitere Dosiserhöhung verbieten. ...but go! Eine ausreichend hohe Dosierung ist entscheidend. Wie hoch sie im Einzelfall ist, kann indikationsabhängig und individuell sehr unterschiedlich sein. Häufig liegt die Zieldosis zwischen 5 und 20 mg THC pro Tag. Im Einzelfall kann ein Patient aber auch 50 mg pro Tag benötigen. Dies ist unbedenklich, so lange er es gut verträgt, da THC nicht organtoxisch wirkt. Werden ölige Tropfen eingesetzt (häufigste Darreichungsform), muss der Patient wissen, dass diese nicht in Wasser oder andere Getränke getropft, sondern auf Brot oder Zucker eingenommen werden sollen. Sonst kann der Wirkstoff zu einem guten Teil an der Gefäßwand haften bleiben und ist damit unterdosiert. Nebenwirkungen wie Schwindel oder Müdigkeit treten vor allem während der Auftitrationsphase auf und klingen mitunter auch unter fortgesetzter Therapie von selbst ab. Daher sollte die Therapie nicht zu früh abgebrochen werden. Bei Bedarf kann die Dosis vorübergehend wieder reduziert und nach Abklingen der Beschwerden erneut und behutsamer auftitriert werden. Bei älteren Patienten sollte von vornherein besonders behutsam aufdosiert werden. Ambulante Anschlussbehandlung erleichtert Eine Hürde in der Cannabinoid-Therapie wurde im August 2019 durch den Gesetzgeber beseitigt: Das Verfahren zur Anschlussversorgung von Patienten, die stationär auf Cannabinoide eingestellt wurden, ist nun deutlich beschleunigt. Das Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV), welches im August 2019 in Kraft trat, ist unter anderem eine Ergänzung des ‚Cannabis-Paragrafen‘ § 31 Abs. 6 SGB V und stellt Patienten beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung in Bezug auf die Genehmigungsfrist der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) jenen Patienten gleich, die Cannabinoide im Rahmen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) verordnet bekommen. Springer Medizin Verlag GmbH × GKV-Entscheidung binnen 3 Tagen Die GKV muss nun bei Versicherten, die stationär auf eine Cannabinoid-Therapie eingestellt wurden, innerhalb von drei Tagen nach Eingang eines Antrags auf Kostenübernahme der ambulanten Weiterführung der Therapie entscheiden beziehungsweise die Verzögerung schriftlich begründen. Lässt sie die Frist verstreichen, gilt der Antrag (fiktiv) als genehmigt und die Therapie kann auf Kosten der GKV fortgeführt werden. Bisher hatte die GKV bei Patienten nach Klinikentlassung ebenso wie bei initial ambulant veranlasster Cannabinoid-Therapie drei Wochen Zeit für ihre Entscheidung – bei Einbindung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), die offenbar regelhaft erfolgt, sogar fünf Wochen. Dadurch kam es bei den oftmals schwerkranken Patienten häufig zu einer Unterbrechung der Therapie oder sogar zu einem Therapieabbruch. Durch die neue Regelung ist nun eine zügige, im Idealfall lückenlose Weiterversorgung von Patienten mit Cannabinoiden möglich, und zwar insbesondere, wenn der Antrag auf Kostenübernahme durch die GKV bereits während des Klinikaufenthaltes gestellt wird. Zu beachten ist, dass der Antrag formal vom Patienten als Versicherungsnehmer gestellt werden muss. Entscheidend für den Erfolg ist jedoch die gute Begründung der Notwendigkeit einer Cannabinoid-Therapie im Arztfragebogen. Die Darstellung aller bisherigen, nicht zufriedenstellenden Maßnahmen und realistischer Therapieziele sind essenziell. Eine frühzeitige Kommunikation zwischen Klinik und weiterbehandelndem Arzt ist also empfehlenswert. Bei Beendigung der Therapie oder nach einem Jahr Begleiterhebung nicht vergessen! Weitere Informationen zur Kostenübernahme der GKVen bei einer Cannabinoid-Therapie inklusive Muster-Arztfragebögen finden Sie zum Beispiel im Service-Bereich der Website www.bionorica-ethics.de, (mit DocCheck-Passwort erreichbar). Allgemeinärzte mit vorn dabei! Schon jetzt haben Allgemeinmediziner einen erheblichen Anteil an der Versorgung von Patienten mit Cannabinoiden – nämlich 20 Prozent [1]. Getoppt werden sie nur von Anästhesisten (43 Prozent), gefolgt von Neurologen und Internisten mit je 13 Prozent. Allgemeinmediziner verordnen häufiger Cannabisblüten als Neurologen und Anästhesisten, die Patienten überwiegend mit oralen Fertigarzneimitteln oder Rezepturen versorgen. Literatur Schmidt-Wolf G, Cremer-Schaeffer P, Bundesgesundheitsblatt 2019, 62: 845-854 Impressum Cannabinoide: Zwei von drei Patienten profitieren Literaturarbeit Artikel gedruckt in Ärzte Zeitung Nr. 105-191D, Montag, 7. Oktober 2019 Berichterstattung: Dr. Wiebke Kathmann, Karlsruhe Mit freundlicher Unterstützung der Bionorica ethics GmbH, Neumarkt Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Teresa Windelen Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Cannabinoide: Zwei von drei Patienten profitieren

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