Hyperkaliämie-Therapie beim kardiorenalen Patienten

Patienten mit Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz sowie Diabetes mellitus haben ein erhöhtes Hyperkaliämierisiko. Dieses steigt, wenn sie eine leitliniengerechte Behandlung mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Inhibitoren erhalten. Der Kaliumbinder Patiromer kann durch Kaliumspiegel-Senkung eine Fortführung der Therapie ermöglichen. Patienten mit kardiorenalem Syndrom leiden sowohl an Funktionseinschränkungen des Herzens als auch der Niere. Dabei initiiert und perpetuiert die Insuffizienz des einen Organs die Funktionseinschränkungen des jeweils anderen [1]. Laut Professor Dr. Burkert Pieske, Berlin, ist die Hyperkaliämie (Serum-Kaliumspiegel >5,0 mmol/l) beim kardiorenalen Syndrom keine Seltenheit: „Davon betroffen sind etwa 50 Prozent der Patienten mit chronischer Nieren- (Chronic Kidney Disease, CKD) und Herzinsuffizienz“. Rezidive seien häufig: „So erleidet etwa die Hälfte der Patienten mit CKD im Stadium 3–5 zwei oder mehr Rückfälle innerhalb eines Jahres.“ Ein entscheidender Grund für die Elektrolytstörung ist eine herabgesetzte renale Elimination. Daher tritt die Hyperkaliämie insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung auf; vielfach betroffen sind ebenso Patienten mit Herzinsuffizienz sowie Diabetes mellitus [2,3]. Die Folgen der Hyperkaliämie können vielfältig sein und reichen von Empfindungsstörungen über Muskelschwäche bis hin zu Herzrhythmusstörungen, Kammerflimmern und plötzlichem Herztod [3]. Folglich steigt unter der Elektrolytstörung das Risiko für Notfalleinweisungen, Hospitalisierungen und Tod [3]. Eine aktuelle Metaanalyse der Daten aus 27 internationalen Kohorten konnte zeigen, dass ein erhöhter Serumkaliumspiegel konsistent mit einer erhöhten Gesamtmortalität verbunden ist [4]. Hyperkaliämie unter RAAS-Inhibition Pieske zufolge steigt das Risiko für Hyperkaliämien, wenn Patienten mit kardiorenalem Syndrom eine Therapie mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System(RAAS)-Inhibitoren – also ACE(Angiotensin Converting Enzyme)-Hemmern, AT1-Rezeptorantagonisten sowie Aldosteronantagonisten wie Spironolacton und Eplerenon erhalten [2]. Grund dafür ist, dass RAAS-Inhibitoren die Kaliumausscheidung beeinträchtigen, was die Hyperkaliämie zusätzlich begünstigt [2,5]. Diese tritt insbesondere bei der Kombination von verschiedenen RAAS-Inhibitoren auf [5]. „Daraus ergibt sich ein enormes klinisches Dilemma, denn die Behandlung mit RAAS-Inhibitoren ist für Patienten mit CKD und Herzinsuffizienz leitliniengerecht und nachweislich prognoseverbessernd“, betonte Pieske. In der Praxis sind Ärzte aufgrund des Auftretens einer Hyperkaliämie häufig gezwungen, die Behandlung mit RAAS-Inhibitoren zu unterbrechen oder die Dosis zu reduzieren [3]. „Das Problematische an dieser Vorgehensweise ist, dass sich die Prognose der Patienten dann sehr schnell verschlechtert“, kritisierte Pieske. Es sei deshalb dringend erforderlich, Therapiestrategien zu verfolgen, die eine gute Kontrolle der Kaliumspiegel bei zugleich optimaler RAAS-Inhibition ermöglichen. Patiromer senkt Serumkaliumwerte Professor Dr. Vincent Brandenburg, Aachen, zeigte sich überzeugt, dass mit dem Kaliumbinder Patiromer (Veltassa®) [6] ein Therapieansatz zu einer verbesserten Behandlung von herz- und niereninsuffizienten Patienten mit Hyperkaliämie verfügbar ist. Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit von Patiromer liegen u.a. aus den Studien AMETHYST-DN [8] bei Patienten mit diabetischer Nephropathie, OPAL-HK [7] bei Patienten mit CKD und PEARL-HF [9] bei Patienten mit Herzinsuffizienz vor. „Darin konnte gezeigt werden, dass es mit dem Natrium-freien, einmal täglich einzunehmenden Kaliumbinder gelingt, den Serumkaliumspiegel bei Patienten mit Hyperkaliämie konsequent und anhaltend zu reduzieren“, berichtete Brandenburg. Die im Allgemeinen auch langfristig gut verträgliche Therapie habe es in allen Studien ermöglicht, die indizierte Therapie mit RAAS-Inhibitoren fortzusetzen [7−9]. „Die Behandlung mit Patiromer findet an der Schnittstelle Nephrologe, Kardiologe und Hausarzt statt. Ein interdisziplinärer Austausch zwischen diesen Fachgruppen ist deshalb unbedingt nötig“, resümierte Brandenburg. Durch enteralen Kationenaustausch Kalium binden Der oral zu verabreichende Kaliumbinder Patiromer ist seit Juli 2017 für die Behandlung einer Hyperkaliämie bei Erwachsenen zugelassen [6]. Das Polymer wird während der Darmpassage nicht resorbiert und wirkt, indem es primär im Lumen des distalen Kolons Kalium bindet und gegen Kalzium austauscht. Das gebundene Kalium wird anschließend mit dem Kationenaustauscher-Polymer fäkal ausgeschieden, wodurch die Konzentration an freiem Kalium im Magen-Darm-Trakt sinkt. Konsekutiv reduziert sich die Kaliumkonzentration im Serum [7]. Patiromer wird als orale Suspension einmal täglich eingenommen [6]. Literatur Ronco C et al., J Am Coll Cardio 2008; 52: 1527–1539 Evans KJ, Greenberg A, J Intensive Care Med 2005, 20: 272–290 Dunn JD et al., Am J Manag Care 2015, 21 (15 Suppl): s307–s315 Kovesdy CP et al., Eur Heart J 2018, 39: 1535–1542 Palmer BF, Clin J Am Soc Nephrol 2015, 10: 1050-1060 Fachinformation Veltassa®, Stand: Juli 2017 Weir MR et al., N Engl J Med 2015, 372: 211–221 Bakris GL et al., JAMA 2015, 314: 151–161 Pitt B et al., Eur Heart J 2011, 32: 820–828 Impressum „Hyperkaliämie-Management – Herausforderung der Therapie des kardiorenalen Patienten“ Symposium anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) Berlin, 28. September 2018 Berichterstattung: Dr. Silke Wedekind, Frankfurt Artikel gedruckt in ÄrzteZeitung Nr. 134-241D, Freitag, 14. Dezember 2018 Mit freundlicher Unterstützung der Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma und Vifor Pharma Deutschland GmbH, München Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Ann Köbler Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Hyperkaliämie-Therapie beim kardiorenalen Patienten Eisenmangel und Hyperkaliämie schnell korrigieren! Kardiorenale Patienten leiden an wechselseitigen Funktionseinschränkungen des Herzens und der Nieren und bedürfen einer ganzheitlichen Betrachtung. Dazu gehören auch die Diagnostik und Behandlung von möglichem Eisenmangel und Hyperkaliämie. „Herzinsuffizienz ist ein Problem des gesamten Organismus“, so der Kieler Kardiologe Privatdozent Dr. Mark Lüdde. Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz (CHI) haben häufig auch eine Funktionsstörung der Nieren [1]. Die Prognose bei CHI wird durch Eisenmangel – auch ohne Anämie – verschlechtert [2,3]. Etwa jeder zweite CHI-Patient weist einen Eisenmangel auf [3] und hat somit ein erhöhtes Risiko für verminderte körperliche Leistungsfähigkeit [2] und Lebensqualität [4] sowie für eine erhöhte Mortalität [3]. In Anbetracht der prognostischen Relevanz des Eisenmangels spricht sich die European Society of Cardiology (ESC) in ihrer Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der Herzinsuffizienz dafür aus, bei allen Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz den Eisenstatus zu untersuchen [1]. Bei symptomatischen Patienten mit nachgewiesenem Eisenmangel sollte eine intravenöse (i.v.) Therapie mit Eisencarboxymaltose (FCM, ferinject®) in Erwägung gezogen werden, um Symptome, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A) [1]. Korrektur des Eisenmangels bei CHI In den Studien FAIR-HF und CONFIRM-HF hat FCM bei guter Verträglichkeit die Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und die CHI-bedingte Symptomatik im Vergleich zu Placebo signifikant verbessert [5,6]. Der Nutzen von FCM hat sich in der EFFECT-HF-Studie bestätigt: Die Leistungsfähigkeit eisendefizitärer CHI-Patienten blieb während der i.v. Gabe von FCM über 24 Wochen erhalten, während sie unter einer Standardtherapie weiter abnahm [7]. Eine Metaanalyse zeigte außerdem, dass FCM das Risiko für kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung und Mortalität um 41 Prozent versus Placebo reduziert (s. Abb.) [8]. Springer Medizin Verlag GmbH × Strategie zur Kaliumkontrolle Kardiorenale Patienten entwickeln häufig eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie (Serum-Kaliumkonzentration >5,0 mmol/l) [9], vor allem unter Therapie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) [10]. Das habe zur Folge, dass RAAS-Hemmer oft unterdosiert oder abgesetzt werden, so Professor Thorsten Feldkamp, Nephrologe aus Kiel. Um auch diesen Patienten eine leitliniengerechte Therapie mit ausreichend hoch dosierten RAAS-Inhibitoren zu ermöglichen, ohne dass es zu einer Hyperkaliämie kommt, bräuchte es effektive und verträgliche Kaliumsenker. Mit Patiromer (Veltassa®) sei das Management der Hyperkaliämie erheblich einfacher geworden, so Feldkamp. Der nicht resorbierbare, natriumfreie Kaliumaustauscher bindet Kalium im Lumen des Gastrointestinaltraktes, erhöht damit die fäkale Kalium-Ausscheidung und führt so zu einer Verringerung des Serum-Kaliumspiegels [11]. Patiromer hat in Studien zu einer schnellen und langfristigen Kaliumkontrolle geführt [12-15]. In der Phase-III-Studie OPAL-HK mit 243 hyperkaliämischen und niereninsuffizienten Patienten erreichten drei Viertel der Patienten unter Patiromer (8,4 oder 16,8 g/Tag) den Kalium-Zielbereich (3,8 bis < 5,1 mmol/l). In der Absetzphase traten in der Patiromergruppe signifikant weniger Hyperkaliämie-Rückfälle auf als in der Placebogruppe (15 vs. 60 Prozent; p<0,001) [12]. Bei fast allen Patienten in der Patiromergruppe konnte die RAAS-Therapie fortgeführt werden [12]. In der Langzeitstudie AMETHYST-DN konnte das Serumkalium bei täglicher Einnahme von Patiromer über 52 Wochen in den Zielbereich gebracht und gehalten werden [13]. In der PEARL-HF-Studie war es bei den meisten CHI-Patienten unter Spironolacton durch Patiromer möglich, die Dosis des Aldosteron-Antagonisten von 25 auf 50 mg/Tag zu erhöhen [14]. Fazit für die Praxis Eisenmangel und Hyperkaliämie müssen bei kardiorenalen Patienten im Blick behalten werden. Im Praxisalltag ist dabei eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und ein abgestimmtes Vorgehen der behandelnden Ärzte gefordert. Literatur Ponikowski P et al., Eur Heart J 2016, 37: 2129-2200 Jankowska EA et al., Eur Heart J 2013, 34: 816-829 Klip et al., Am Heart J 2013, 165: 575-582 Comin-Colet J et al., Eur J Heart Fail 2013, 15: 1164-1172 Anker SD et al., N Engl J Med 2009, 361: 2436-2448 Ponikowski P et al., Eur Heart J 2015, 36: 657-668 Van Veldhuisen D et al., Circulation 2017, 136: 1374-1383 Anker SD et al., Eur J Heart Fail 2018, 20: 125-133 Latts LM et al., presented at: ISPOR 2015, Philadelphia, PA, USA, Poster#PVC33 Dunn JD et al., Am J Manag Care 2015, 21 (15 Suppl): s307-315 Fachinformation Veltassa®, Stand Juli 2017 Weir MR et al., N Engl J Med 2015, 372: 211-221 Bakris GL et al., JAMA 2015, 314: 151-161 Pitt B et al., Eur Heart J 2011, 32: 820-828 Bushinsky D et al., Kidney Int 2015, 88: 1427-1433 Impressum Experten-Dialog „Der kardio-renale Patient − News aus Forschung und Praxis“ anlässlich des Kongresses der European Society of Cardiology (ESC) München, 24. August 2018 Berichterstattung: Abdol A. Ameri, Weidenstetten Artikel gedruckt in ÄrzteZeitung Nr. 117-212D, Montag, 5. November 2018 Mit freundlicher Unterstützung der Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma und Vifor Pharma Deutschland GmbH, München Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Inge Kunzenbacher Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Eisenmangel und Hyperkaliämie schnell korrigieren! Patiromer bei Hyperkaliämie unter RAAS-Inhibitoren Viele Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz – mit oder ohne Herzinsuffizienz – entwickeln eine Hyperkaliämie, besonders wenn sie mit RAAS-Inhibitoren behandelt werden. Patiromer senkt die Serumkaliumspiegel und ermöglicht so die Fortsetzung oder Erhöhung der Dosis einer RAAS-Therapie. Ein kardiorenales Syndrom erhöht das Risiko für eine potenziell lebensbedrohliche Hyperkaliämie mit Serumkaliumwerten von ≥5,5 mmol/l [1]. Die Behandlung mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) verstärke diese Problematik noch, berichtete Professor Hermann Haller, Hannover. Ein Anstieg der Kaliumwerte kann zu kardialen Arrhythmien und plötzlichem Tod führen [1]. Bisher habe es keine befriedigende Therapie zur Reduktion der Kaliumspiegel gegeben. Bei rezidivierenden und chronischen Hyperkaliämien unter austitrierter RAAS-Blockade gab es bislang wenig Möglichkeiten, die Kaliumspiegel wieder in den Griff zu bekommen. Deshalb werden bisher im klinischen Alltag bei einem pathologischen Anstieg der Serumkaliumspiegel RAAS-Inhibitoren entweder niedriger dosiert oder sogar abgesetzt [2]. Dabei wird in Kauf genommen, dass die nephro- und kardioprotektive Wirkung der leitliniengerechten Behandlung mit RAAS-Inhibitoren verlorengeht. „Das ist das Dilemma“, konstatierte Professor Danilo Fliser, Homburg/Saar. Patienten, die keine oder keine ausreichend hoch dosierte Therapie mit RAAS-Inhibitoren erhalten, haben eine schlechtere Prognose als leitlinienkonform behandelte [2]. Zur Behandlung der rezidivierenden oder chronischen Hyperkaliämie steht seit Anfang April der nicht resorbierbare, natriumfreie Kaliumbinder Patiromer (Veltassa®) zur Verfügung [3]. Er ermöglicht einer breiten Gruppe von kardiorenalen Risikopatienten, eine adäquat dosierte RAAS-Therapie langfristig fortzusetzen [4,5]. Damit schließt er eine therapeutische Lücke, erläuterte Privatdozent Dr. Mark Lüdde, Kiel. Während der Darmpassage – vor allem im distalen Kolon, in dem die höchsten Konzentrationen an freiem Kalium auftreten – bindet der Wirkstoff Kaliumionen im Austausch gegen Kalziumionen [3,6]. Das Kalium wird anschließend mit den Fäzes ausgeschieden. Springer Medizin Verlag GmbH × In der Phase-III-Studie OPAL-HK wurden Wirksamkeit und Sicherheit von Patiromer zur Behandlung der Hyperkaliämie bei 243 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (Grad 3 oder 4) untersucht [6]. Die Teilnehmer der Studie hatten unter einer Therapie mit RAAS-Inhibitoren eine leichte bis schwere Hyperkaliämie entwickelt. In der initialen Phase der Studie erhielten Patienten mit leichter Hyperkaliämie (5,1 bis <5,5 mmol/l) 2x mal täglich 4,2 g Patiromer, Patienten mit moderater bis schwerer Hyperkaliämie (5,5 bis <6,5 mmol/l) 2x täglich 8,4 g Patiromer. In der Gesamtgruppe sank der Kaliumspiegel bis Woche 4 um durchschnittlich 1,01 mmol/l vom Ausgangswert (p< 0,001, s. Abb.). Nach vier Wochen hatten 76 Prozent der Patienten den Kalium-Zielbereich von 3,8 bis <5,1 mmol/l erreicht. In der anschließenden randomisierten Absetzphase wurden 107 Patienten entweder mit dem Kaliumbinder weiterbehandelt oder auf Placebo umgestellt. Unter kontinuierlicher Patiromer-Therapie blieb die mediane Serumkaliumkonzentration weiterhin im Zielbereich. Zu einer erneuten Hyperkaliämie (≥5,5 mmol/l) kam es bei 60 Prozent der Patienten in der Placebogruppe, aber nur bei 15 Prozent der Patienten, die weiter mit dem Kaliumbinder behandelt wurden (p< 0,001). Zudem konnte die RAAS-Inhibition im Patiromer-Arm bei 94 Prozent der Patienten bis Woche 8 fortgeführt werden, im Placebo-Arm nur bei 44 Prozent. Patiromer erwies sich als gut verträglich [7]. Die häufigste unerwünschte Wirkung war eine leichte Obstipation (bei 11 Prozent der Patienten) [6]. Dass die kaliumsenkende Wirkung und das günstige Verträglichkeitsprofil von Patiromer über 52 Wochen bestehen bleiben, zeigt die Phase-II-Studie AMETHYST-DN bei 306 Patienten mit leichter bis schwerer chronischer Niereninsuffizienz und Typ-2-Diabetes [4]. Literatur Dunn J et al., Am J Manag Care 2015, 21: S307-S315 Epstein M et al., Am J Manag Care 2015, 21: S212-S220 Fachinformation Veltassa®, Stand Juli 2017 Bakris GL et al., JAMA 2015, 314: 151-161 Pitt B et al., Eur Heart J 2011, 32: 820–828 Weir MR et al., N Engl J Med 2015, 372: 211-221 Li L et al., J Card Pharmacol Ther 2016, 21, 5: 456–465 Impressum Launch-Pressekonferenz „Neue Therapieoption bei Hyperkaliämie: Langfristige K+-Spiegel-Kontrolle mit Veltassa®“ anlässlich der 84. Jahrestagung der DGK, Mannheim 2018 Berichterstattung: Abdol A. Ameri, Weidenstetten Artikel gedruckt in ÄrzteZeitung Nr. 81-138D Freitag, 20. Juli 2018 Mit freundlicher Unterstützung der Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma und Vifor Pharma Deutschland GmbH, München Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Inge Kunzenbacher Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Patiromer bei Hyperkaliämie unter RAAS-Inhibitoren Hyperkaliämien – langfristiges Management Der neue Kaliumbinder Patiromer kann die Situation von Patienten mit chronischer Hyperkaliämie deutlich verbessern. Erhöhte Kaliumwerte (>5 mmol/l Serum) gehen mit einer schlechten Prognose einher, sagte Professor Michael Böhm, Homburg/Saar, bei einem Symposium im Rahmen des DGIM. Mit zunehmenden Serum-Kaliumwerten steige die Mortalität bei älteren Patienten [1]. Zurückzuführen ist dies auf eine erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit und vermehrte Todesfälle wegen Herzinsuffizienz [2]. Ein häufiges Dilemma in der Praxis: RAAS-Inhibitoren, die in der leitliniengerechten Standardtherapie bei Herzinsuffizienz (HI) oder chronischer Niereninsuffizienz (CKD) verordnet werden, können eine gestörte Kalium-Homöostase weiter verstärken [3, 4]. RAAS-Inhibitoren erhöhen nach Angaben von Böhm das Serumkalium um zirka 0,2-0,3 mmol/l. Eine doppelte RAAS-Hemmung werde deshalb ausdrücklich nicht empfohlen. Die Interaktion zwischen RAAS-Inhibitoren und Kaliumstoffwechsel sei vermutlich ein häufiger Grund für eine Untertherapie mit diesen wichtigen prognoseverbessernden Medikamenten, so der Kardiologe. Niere und Herz sind eng miteinander verzahnt. Viele HI-Patienten haben auch Nierenfunktionsstörungen, was das Risiko einer Hyperkaliämie weiter erhöht, weil weniger Kalium ausgeschieden wird, erklärte Professor Hermann Haller, Hannover. Er erinnerte daran, bei CKD-Patienten über eine Diät die Kaliumzufuhr einzuschränken. Bleibt die Hyperkaliämie bestehen, sei Patiromer (Veltassa®) eine Therapieoption mit langfristiger Wirkung und guter Verträglichkeit, sagte Böhm. Patiromer ist ein natriumfreies Kationenaustauscherpolymer, das, ohne resorbiert zu werden, Kalium im Darmlumen bindet. Dadurch wird die fäkale Kaliumausscheidung erhöht [5, 6]. Die Wirkung zeigt sich rasch und hält unter fortgesetzter Einnahme langfristig an [5]. In der Dosisfindungsstudie AMETHYST-DN erhielten Patienten mit diabetischer Nephropathie und leichter bis moderater Hyperkaliämie (>5,0 bis <6,0 mmol/l) mindestens 8,4 g Patiromer täglich. Ihr Serumkalium wurde innerhalb von vier Wochen und unter Erhaltungstherapie anhaltend über 52 Wochen signifikant gesenkt (s. Abb.) [6]. Springer Medizin Verlag GmbH × Dass die Kontrolle der Kaliumspiegel auch unter fortgesetzter RAAS-Hemmung anhält, belegt die Phase-III-Studie OPAL-HK bei 237 CKD-Patienten mit leichter bis schwerer Hyperkaliämie (≥5,1 bis <6,5 mmol/l). Unter vier Wochen Patiromer (8,4 bis 16,8 g täglich) erreichten rund drei Viertel der Behandelten den Zielbereich von 3,8 bis <5,1 mmol/l [7]. Bei fast allen Patienten konnte die RAAS-Inhibitor-Therapie fortgeführt werden. Patiromer wurde insgesamt gut vertragen. Häufigstes unerwünschtes Ereignis war eine milde bis moderate Obstipation (11 Prozent), eine Hypokaliämie trat bei 3 Prozent der Patienten auf [7]. Kardiorenales Syndrom: Wie vorgehen? Professor Johann Bauersachs, Hannover, präsentierte ein Fallbeispiel für ein kardiorenales Syndrom: Eine 79-jährige Patientin stellte sich mit Herzinsuffizienz NYHA III vor. Der Blutdruck war 100/70 mmHg, das EKG zeigte eine absolute Arrhythmie, QRS-Breite 128 ms, LV-Funktion 28 Prozent, Kaliumspiegel 5,7 mmol/l, Hämoglobin 10,8 g/dl, Kreatinin 1,4 mg/dl und GFR 28 ml/min. Aktuelle Medikation: Ramipril 2,5 mg, Metoprolol 95 mg 2 x täglich, Digitoxin 0,05 mg, Spironolacton 25 mg, Torasemid 10 mg, Apixaban 2,5 mg 2 x täglich. Änderungen an der Therapie seien schwierig, so Bauersachs, z.B. seien der Aldosteron-Antagonist wichtig für die Prognose und Ivabradin bei Vorhofflimmern kontraindiziert. An erster Stelle stehe hier das Management der Komplikationen: Senkung der Kaliumwerte mit Patiromer und Erhöhung des Hb-Wertes über Ausgleich eines nachgewiesenen Eisenmangels, z.B. mit Eisencarboxymaltose i.v. (Ferinject®) [8]. Literatur Krogager ML et al., Eur Heart J 2017, 38: 104-112 Núňez J et al., Circulation 2018, 137: 1320-1330 Ponikowski P et al., Eur Heart J 2016, 37, 27: 2129-2200 Becker GJ et al., Kidney International Suppl 2012, 2, 5: 337-414 Fachinformation Veltassa®, Stand: Juli 2017 Bakris GL et al., JAMA 2015, 314, 2: 151-161 Weir MR et al., N Engl J Med 2015, 372: 211-221 Fachinformation Ferinject®, Stand: April 2017 Impressum „Moderne Therapie des kardio-renalen Patienten interdisziplinär betrachtet“ Symposium anlässlich der 124. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Berichterstattung: Roland Fath, Hamburg Artikel gedruckt ÄrzteZeitung Nr. 69-118D, Freitag, 22./23. Juni 2018 Mit freundlicher Unterstützung der Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma und Vifor Pharma Deutschland GmbH, München Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Inge Kunzenbacher Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Hyperkaliämien – langfristiges Management

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