Die Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren hat in der beim AHA-Kongress präsentierten REDUCE IT-Studie eine erstaunliche Wirkung entfaltet. In der dort ebenfalls vorgestellten Studie VITAL war der Effekt einer solchen Intervention gleich Null. Das ist nicht so widersprüchlich, wie es den Anschein hat.
Die einen jubeln, die anderen schütteln ungläubig den Kopf. Eine Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren hat in der REDUCE-IT-Studie tatsächlich eine protektive Wirkung entfaltet, und die war sogar ziemlich beeindruckend: Die Studienteilnehmer, die alle erhöhte Triglyzerid-Werte hatten, profitierten unter dieser Therapie von einer deutlichen Reduktion tödlicher und nicht-tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse.
Die von Prof. Deepak Bhatt aus Boston aktuell bei einer Late-Breaking-Sitzung im Rahmen des AHA-Kongresses in Chicago vorgestellte randomisierte placebokontrollierte Studie wurde zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert.
Sensation auf dem AHA-Kongress
Ihre Ergebnisse gleichen einer Sensation. In den letzten Jahren gingen den Verfechtern einer kardiovaskulären Prävention mit Fischöl-Kapsel nämlich allmählich die Argumente aus. In zahlreichen Studien hatte sich die Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren als wirkungslos herausgestellt, so auch in der erst kürzlich beim ESC-Kongress in München vorgestellte ASCEND-Studie. Nicht wenige Experten haben die Omega-3-Säure-Supplementierung daraufhin endgültig abgeschrieben. „Es gibt keine einzige Rechtfertigung für die Einnahme von Omega-3-Fettsäuren“, lautete damals das Fazit der ASCEND-Studienautorin Dr. Louise Bowman. War dieses Urteil zu voreilig?
Der US-amerikanische AHA-Herzkongress könnte nun als Wendepunkt für die Omega-3-Fettsäure-Supplementierung in die Medizingeschichte eingehen – wäre da nicht eine weitere Studie, die in derselben Sitzung wie REDUCE IT präsentiert wurde: die VITAL-Studie. Vitaler waren die Teilnehmer dieser Studie jedenfalls nicht, wenn sie Omega-3-Fettsäuren eingenommen hatten: Der Effekt dieser Intervention war gleich Null.
Nicht so ambivalent, wie es den Anschein hat
Wenn man sich beide Studien jedoch genauer anschaut, sind die Ergebnisse nicht so ambivalent, wie sie auf dem ersten Blick erscheinen mögen.
In der REDUCE-IT-Studie wurde ein spezielles Omega-3-Fettsäure-haltiges Präparat mit dem Namen Vascepa in einer hohen Dosis (2 × 2 g täglich) getestet. Das verschreibungspflichtige Präparat enthält Eicosapentaensäure (EPA) in reiner Form (Icosapent Ethyl), also nicht wie in anderen Fischöl-Präparaten üblich in Kombination mit Docosahexaensäure (DHA). Studiensponsor war der Hersteller Amarin.
Eingeschlossen wurden 8.179 Patienten, die erhöhte Triglyzerid-Werte (> 150 bis < 500 mg/dl) und recht niedrige LDL-Cholesterin-Werte (41 bis 100 mg/dl) aufgewiesen haben. Alle Patienten hatten Statine eingenommen und viele waren bereits an einer kardiovaskulären Erkrankung erkrankt oder litten an Diabetes in Kombination mit mindestens einem weiteren Risikofaktor. Die Intervention zielte also auf eine Sekundär- wie auch Primärprävention ab, wobei letztere Patientengruppe mit 30% vertreten war.
Auch kardiovaskuläre Mortalität signifikant reduziert
Nach im Mittel 4,9-jähriger Behandlungszeit trat bei 17,2% der mit EPA und bei 22% der mit Placebo behandelten Patienten ein Ereignis des primären kombinierten Endpunktes auf (kardiovaskulär verursachter Tod, nichttödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall, Hospitalisierung wegen instabiler Angina oder koronare Revaskularisation). Die hochdosierte EPA-Zufuhr hatte somit eine signifikante Risikoreduktion um 25% bewirkt (95%-KI: 0,68–0,83; p < 0,001). Das entspricht einer vergleichsweise niedrigen „Number Needed to Treat“ (NNT) von 21.
Die Rate für den wichtigsten sekundären Endpunkt – kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall – wurden signifikant um 26% gesenkt (11,2% vs. 14,8%; 95%-KI: 0,65–0,83; p < 0,001). Hier wurde eine NNT von 28 errechnet.
Zu kardiovaskulären Todesfällen kam es ebenfalls seltener, wenn die Patienten EPA eingenommen hatten (4,3% vs. 5,2%; Hazard Ratio, HR: 0,80; 95%-KI: 0,66–0,98; p =0,03). Die Herzinfarktrate wurde relativ um 31% (6,1% vs. 8,7%), die Schlaganfallrate relativ um 28% (2,4% vs. 3,3%) reduziert – beides ebenfalls signifikante Unterschiede.
Macht Primär- vs. Sekundärprävention den Unterschied?
Im Gegensatz zur REDUCE-IT-Studie zielte die VITAL-Studie allein auf die Primärprävention ab. Die 25.871 über 50-jährigen Teilnehmer entsprachen also eher dem Durchschnittsbürger, der in den Glauben an eine kardioprotektive Wirkung herkömmliche Fischöl-Kapseln im Supermarkt kaufen würde. Die in VITAL verwendeten 1 Gramm-Fischöl-Kapseln enthielten 840 mg Omega-3-Fettsäuren und zwar EPA (460 mg) und DHA (380 mg). Laut Angaben der Studienautoren entspricht dies der Dosis, die von der AHA für Patienten mit koronarer Herzerkrankung empfohlen wird.
In dieser Studie hatte die Omega-3-Säure-Supplementierung keinen Einfluss auf den primären Endpunkt – Herzinfarkte, Schlaganfälle und kardiovaskulärer Tod – gehabt (386 vs. 419 Ereignisse; HR: 0,92; 95%-KI: 0,80–1,06; p=0,24). Und auch invasive Krebsarten (ein weiterer primärer Endpunkt) waren nicht seltener als in der Placebo-Gruppe (820 vs. 797 Ereignisse, HR: 1,03; 95%-KI: 0,93–1,13; p=0,56). Einzig hinsichtlich eines sekundären Endpunktes, der Häufigkeit von Herzinfarkten, gab es ein Signal für einen möglichen Nutzen (HR: 0,72; 95%-KI: 0,59–0,90).
Hohe Dosis und spezifische Formulierung
Die Ergebnisse würden die Frage aufwerfen, ob eine Omega-3-Fettsäure-Supplementierung in der Primärprävention anders wirke als in der Sekundärprävention, kommentieren die Studienautoren um Dr. Joann Manson das neutrale Ergebnis.
REDUCE-IT-Autor Bhatt und seine Kollegen vermuten, dass vor allem zwei Faktoren – die höhere Dosierung (4 g täglich) und die in REDUCE IT verwendete spezifische Formulierung (hochgereinigt) – dafür verantwortlich sind, dass die Studie im Gegensatz zu anderen Studien einschließlich VITAL positiv ausgegangen ist . Metabolische Daten würden belegen, dass Formulierungen mit DHA zu einem Anstieg der LDL-Cholesterin-Spiegel führen, während dies bei EPA-haltigen Präparaten nicht der Fall sei, erläutern sie die Gründe.
Ergebnisse nicht auf herkömmliche Fischöl-Präparate übertragbar
Ihrer Ansicht nach darf man die Ergebnisse von REDUCE IT deshalb nicht auf freiverkäufliche Nahrungsergänzungsmittel bzw. Fischöl-Kapseln übertragen, die eine Mixtur von Omega-3-Fettsäuren enthalten. Es wäre ein großer Fehler, die positiven REDUCE-IT-Ergebnisse in gutem Glauben an die Wirksamkeit von Omega-3-Fettsäuren nun als Begründung dafür zu nutzen, Patienten herkömmliche Fischöl-Präparate aus dem Drugstore zu empfehlen, betonte Bhatt bei der AHA-Pressekonferenz: „Das Geld dafür können Sie sich sparen.“
Prinzipiell erscheint es auch den Studienautoren der VITAL-Studie plausibel, dass eine Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren einen Herzschutz bietet. In experimentellen Studien hätten die Fettsäuren antithrombotische, antiinflammatorische und blutdrucksenkende Effekte entfaltet und Triglyzeride gesenkt. In der REDUCE-IT-Studie wirkte die EPA-Gabe aber selbst dann kardioprotektiv, wenn die Triglyzeride nach einem Jahr weiterhin hoch waren - sprich, die lipidsenkende Wirkung kann nicht der alleinige Grund für die erreichte Risikoreduktion sein.
Dafür, dass Omega-3-Fettsäuren antithrombotisch wirken, spricht auch, dass zumeist leichte Blutungskomplikationen in der REDUCE-IT-Studie in der Interventions-Gruppe tendenziell häufiger aufgetreten waren als in der Placebo-Gruppe; generell waren solche Ereignisse aber eher selten (2,7% vs. 2,1%; p=0,06).
(Hinweis: Bitte beachten Sie, dass es sich bei eventuell vorhandenen Abbildungen um ein Symbolbild und nicht um das beschriebene Präparat handelt)