Standards bei der Anwendung der fiberendoskopischen Schluckuntersuchung in Deutschland

Neurogene Dysphagien stellen ein häufiges und gravierendes Symptom neurologischer Erkrankungen dar und sind mit schwerwiegenden funktionellen, psychologischen, sozialen und finanziellen Folgen verknüpft [1]. Die fiberendoskopische Schluckuntersuchung (FEES) als apparative Methode gilt als ein unverzichtbares Verfahren im Management schluckgestörter Patienten [2]. Die Durchführung richtet sich nach dem Standardprotokoll von Langmore [3]. Dennoch sind in der Literatur unterschiedliche Protokolle mit zahlreichen Variationen zu finden [4‐6]. Die Auswertung lässt durch eine Vielzahl an Scores ebenfalls Unterschiedlichkeiten zu [7‐10]. Die Popularität der Untersuchung hat in den letzten Jahren stark zugenommen, dennoch besteht weiterhin eine Forschungslücke im Hinblick auf die Standardisierung und Validierung des Verfahrens [11]. 2014 wurde von der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) ein Ausbildungscurriculum eingeführt mit dem Ziel, die Qualitätsstandards zu erhöhen und zu einer Aufwertung des Verfahrens beizutragen [12]. Die im Folgenden beschriebene Onlineumfrage hatte den Anspruch zu erheben, inwieweit zum Zeitpunkt der Studiendurchführung eine einheitliche Durchführung, Auswertung und Dokumentation der FEES innerhalb Deutschlands stattfand. Außerdem sollte erfasst werden, ob Parameter, wie der Ausbildungsgrad einer Institution, die Art der Institution und deren Routine einen Einfluss auf die Durchführung und Auswertung zeigen.

Im Zeitraum von Dezember 2018 bis Januar 2019 fand eine deutschlandweite Onlinebefragung statt. Insgesamt wurden 603 neurologische und geriatrische Akuthäuser und Rehakliniken eingeschlossen. Es handelte sich um eine personalisierte Befragung mit individuellem Zugangslink. Zu diesem Zeitpunkt bestand kein Wissen darüber, ob die Institutionen die Möglichkeit zur FEES-Anwendung in ihrem Haus besitzen. Der Fragebogen umfasste 70 Fragen und gliederte sich in folgende Abschnitte:

Durch eine bipolare, verbalisierte, 4‑stufige Antwortskala (nie: 1, gelegentlich: 2, häufig: 3, immer: 4) wurde die Häufigkeit der Durchführung von Untersuchungsschritten, beurteilten Aspekten und Scores untersucht. Dichotome und polytome Antwortformate wurden u. a. zur Erhebung der Strukturmerkmale, der eingesetzten Methoden und Scores verwendet.

Anschließend wurden Häufigkeiten errechnet und Lage und Streuungsmaße bestimmt. Um die Einheitlichkeit der Untersuchung in Deutschland zu bewerten, wurde ein inhaltlicher Algorithmus definiert. Dieser sah eine Unterteilung in drei Einheitlichkeitsgrade pro Untersuchungsschritt vor. Ein Untersuchungsschritt konnte als „einheitlich“, „ähnlich“ oder „unterschiedlich“ in seiner Durchführungshäufigkeit interpretiert werden. Bei den nominalskalierten Daten lagen zur Einteilung die Prozentwerte der durchführenden Institutionen zugrunde (einheitlich: > 90 oder < 10 %, unterschiedlich: 25–75 %, ähnlich: alle weiteren). Die Einheitlichkeitsgrade der ordinalskalierten Daten richteten sich nach der Streuung, in dem Fall nach dem Interquartilsabstand (einheitlich: IQA = 0, ähnlich: IQA = 1, unterschiedlich: IQA > 1). Zur Errechnung des Einflusses der Strukturparameter „Ausbildungsgrad“ und „Routine“ der Institution auf die Durchführung und Auswertung der Untersuchung wurden inferenzstatistische Verfahren eingesetzt. Hierbei wurden lediglich die Aspekte betrachtet, die sich in der vorhergehenden Analyse als heterogen herausgestellt haben.

Von den 603 Kliniken, die in die Befragung eingeschlossen wurden, haben 190 den Fragebogen vollständig beantwortet (Rücklaufquote von 31,5 %). Für die Teilnehmer zeigt sich eine geographisch gleichmäßige Verteilung über die Postleitzahlbereiche in Deutschland ohne lokale Häufung.

Die FEES gilt als ein unverzichtbares apparatives Instrument im Diagnoseprozess neurogener Dysphagien [2]. Dies unterstreicht die beobachtbar steigende Popularität des Verfahrens, das sich in einer wachsenden Anzahl an durchführenden Institutionen und einer Vielzahl an aktuell Auszubildenden in dem Bereich zeigt. Das steigende Ansehen der FEES ist zeitlich stark mit der Einführung des Ausbildungscurriculums verknüpft.

Vergleichbar mit den Ergebnissen der FEES-Registerstudie [18] wird durch diese Befragung die hohe Involvierung der Berufsgruppe Logopädie an der FEES-Untersuchung dargelegt. Die Beobachtung der Registerstudie kann durch die Betrachtung der Verteilung der Verantwortlichkeit von Ärzten und Logopäden auf die einzelnen Aufgabenbereiche erweitert werden: In der FEES-Registerstudie wurde aufgeschlüsselt, zu welchen Anteilen die Berufsgruppen an der Untersuchung beteiligt sind. In 41,2 % war dies der Logopäde alleine. Dies reflektiert sich in unserer Beobachtung, dass in 38,3 % die Endoskopführung ebenfalls durch Logopäden durchgeführt wird. Diese Aufgabenteilung ist jedoch bundesweit heterogen und wird in unseren Daten zumindest partiell durch das Vorhandensein eines curricularen Anwenders oder Ausbilders erklärt: Je höher der curriculare Ausbildungsstand, desto höher der Anteil an endoskopführenden Logopäden. Hier könnte ein kausaler Zusammenhang postuliert werde, dass nämlich mit Einführung der curricularen FEES auch ein Transfer von Verantwortlichkeiten stattgefunden hat. Dennoch sind Ärzte in unserer Studie auch weiterhin in höherem Maße für die praktische Durchführung der Untersuchung und die Logopäden für die Interpretation der Ergebnisse zuständig, was besonders an der Kostformempfehlung deutlich wird. Aus der FEES-Registerstudie lässt sich zudem ein erhöhter Anteil sehr erfahrener Anwender bei potenziell komplikationsträchtigen Patienten ableiten, was verdeutlicht, dass die Rollenzuweisung oft nicht strukturell starr, sondern situationsabhängig sein dürfte.

Weiterhin führen die Zentren, die einen hohen Bezug zum Curriculum aufweisen (Ausbilder vor Ort) deutlich mehr FEES durch als andere. Hier lässt sich nur schwer eine kausale Richtung aufzeigen: Es wäre sowohl denkbar, dass Ausbilder nur an Zentren generiert werden, die über die notwendige Zahl an jährlich durchgeführten FEES verfügen, als auch dass FEES-Ausbilder vor Ort die Kapazitäten steigern sowie auch die Indikationsstellung beeinflussen. Unsere Daten können dies nicht suffizient trennen, mutmaßlich treffen beide Annahmen in unterschiedlichen Wichtungen zu.

Zentren mit hohem curricularem Bezug führen zudem mehr Schritte der Untersuchung durch und formulieren detailliertere Befunde, sowohl was die Beurteilung schluckrelevanter Strukturen als auch der applizierten Konsistenzen und der mutmaßlichen Pathophysiologie angeht. Wir sehen hier einen Einfluss des Curriculums, welches ja auch einen intensiven evidenzbasierten theoretischen Ausbildungsanteil vorsieht, auf den Umfang und damit die Qualität der Untersuchung sowie auch auf die Befunde. Diese bewegen sich mit zunehmender Assoziation an das Curriculum möglicherweise weg vom rein deskriptiven Beschreiben der augenfälligsten Befunde hin zu einer umfassenden Beurteilung der beobachteten Schluckanatomie und -physiologie.

Zu einer völligen Harmonisierung oder unkritischen Standardisierung hat die Implementation des FEES-Curriculums jedoch nicht geführt. Die Durchführung der Untersuchung weist trotz der Orientierung am Standardprotokoll nach Langmore [3] an einigen Stellen Unterschiedlichkeiten auf. Teilweise handelt es sich bei den heterogenen Parametern um solche, deren Anwendung vor dem Hintergrund einer gewünschten Ökonomie der Untersuchung nur im Bedarfsfall notwendig erscheint. Kritisch anzumerken ist zumindest das teilweise Auslassen der anatomisch-physiologischen Untersuchung, welches die Vollständigkeit der Diagnostik gefährdet. Bei Durchführung dieses Untersuchungsblocks findet sich außerdem eine für die Interpretation der Symptome unzureichende Beurteilungshäufigkeit notwendiger Funktionen. Aus unseren Daten kann leider nicht abgeleitet werden, in welchen Strukturen dies gehäuft vorkommt, da nur die wenigsten Fragebögen einem einzelnen Setting (Intensiv/Stroke/Normalstation) oder einer einzelnen Fachrichtung (Neuro/Geri/Innere/HNO) zuzuordnen waren. Es könnte jedoch spekuliert werden, dass die FEES auf Intensivstationen und Stroke-Units, wo schwer betroffene Patientenpopulationen mit reduzierter Fähigkeit zur Kooperation gehäuft auftreten, hier möglicherweise verstärkt beiträgt.

Zusätzlich fehlt im Bereich der Schluckversuche teilweise eine Vereinheitlichung der verabreichten Konsistenzen und Nahrungsmittel. Ob hier die „International Dysphagia Diet Standardisation Initiative“ (IDDSI, https://​iddsi.​org) hilfreich sein kann, bleibt abzuwarten. Besonders in Bezug auf das Scoring schluckrelevanter Parameter herrscht zudem Standardisierungsbedarf. Dieser ist für eine valide und reliable Befunderstellung und bessere Vergleichbarkeit dringend erforderlich.

In der Summe legen unsere Daten nahe, dass das FEES-Curriculum mit einer Entlastung der ärztlichen Berufe assoziiert ist bei einer gleichzeitigen quantitativen Ausweitung dieser wichtigen Diagnostik verbunden mit detaillierteren und pathophysiologisch orientierten Befunden. Damit erfüllt es die wesentlichen an das Curriculum gestellten Anforderungen.

Es muss als wesentliche Limitation unserer Erhebung darauf hingewiesen werden, dass in der vorliegenden Studie überwiegend ein exploratives Vorgehen Anwendung fand, um einen Überblick über den aktuellen Stand der Standards bei der Anwendung der Diagnostik zu erhalten und weitere Fragestellungen abzuleiten. Vor dem Hintergrund der Studienergebnisse ist eine tiefergehende Betrachtung einzelner Parameter sinnvoll. Besonders im Bereich des Scorings sind weitergehende Studien zum Vergleich einzelner Scores nötig, bevor eine einheitliche oder gar verbindliche Festlegung zu rechtfertigen wäre. Generell kann das FEES-Curriculum aber in Zukunft als Vehikel zur weiteren Vereinheitlichung von als sinnvoll erachteten Standardparametern dienen, ohne dass dem Therapeuten vor Ort die Freiheit in der individuellen Befunderhebung entzogen würde. Wünschenswert wäre vor diesem Hintergrund möglicherweise ein auf das Curriculum zugeschnittener veröffentlichter Protokollbogen, dessen Anwendung eine vollständige Erhebung des endoskopischen Befundes sichern könnte und der als Grundlage für Qualitätssicherungsmaßnahmen und/oder multizentrische Studien Verwendung finden könnte.