Pilotstudie zu beruflicher Gratifikation und Gesundheit

Die anonyme Befragung der Ärzte der Onkologie in Charkiw, Ukraine, fand im Rahmen eines Kooperationsprojektes „Etablierung der Kriterien für präpathologische Zustände des beruflichen Burnouts bei medizinischem Personal“ (Projektleiter: Prof. I. W. Zavgorodnij) statt. Die Umfrage wurde in Übereinstimmung mit den Anforderungen der Bioethik durchgeführt. Die Antragstellung, Planung und Durchführung der Studie erfolgte bei den Sitzungen des Ausschusses für Ethik und Bioethik der Nationalen Medizinischen Universität Charkiw (Auszug aus Protokoll Nr. 3 vom 28. August 2020, Auszug aus Protokoll Nr. 3 vom 17. März 2021). Das positive Votum der Ethikkommission der Nationalen Medizinischen Universität Charkiw vom 17.03.2021 liegt vor. Die Umfrage fand zwischen Juni und September 2022 statt, d. h. während der SARS-CoV-2-Pandemie und während des militärischen Konflikts in der Ukraine.

Im ersten Schritt wurde das Grigoryev Institute of Medical Radiology and Oncology schriftlich über das geplante Projekt informiert. Nach Befürwortung des Projektes erfolgte der Versand der Fragebögen an die Einrichtung. Die Rekrutierung der Probanden wurde durch die Verteilung der Informationen über die geplante Befragung und der Fragebögen durch die Verwaltung vorgenommen, die um eine anonyme freiwillige Teilnahme der onkologisch tätigen Ärzte bat. Die Fragebögen in ukrainischer Sprache wurden in Papierform der Ärzteschaft vorgelegt.

Das Durchschnittsalter der 23 befragten Onkologen lag bei 47,4 ± 12,74 Jahren. Sie waren im Durchschnitt 19,0 ± 11,92 Jahre (mind. 2 und max. 50 Jahre) berufstätig. Das Alter und die Berufsjahre der beiden Geschlechtergruppen unterschieden sich nicht signifikant (p_Mann-Whitney = 0,976 bzw. p_Mann-Whitney = 0,928). Auch die Verteilung von Alter bzw. Berufsjahren ist über die Kategorien von ERI-Gruppen (mit Effort-Reward-Ratio < bzw. ≥ 1) identisch (p = 0,516 bzw. p = 0,516).

Die deskriptiven Werte für ERI-Skalen und Overcommitment sowie für BFB-Skalen sind in Tab. 2 aufgeführt. Der Effort-Reward-Ratio betrug im Durchschnitt 0,93 ± 0,403 Punkte, was als nicht gesundheitsgefährdend anzusehen wäre. Jedoch deutet die Spannweite von 0,20 bis 1,76 darauf hin, dass einige Onkologen eine sehr hohe Effort-Reward-Imbalance aufweisen und damit in die ERI-Gruppe mit hohem Risiko (ERI ≥ 1) einzustufen sind. 39,1 % der Befragten haben eine ERI ≥ 1 (Tab. 3).

Die berufliche Verausgabungsneigung (OC) lag in der Gesamtstichprobe bei 12,8 ± 3,41 Punkten (Tab. 2). Die Spannweite für OC dieser Stichprobe lag zwischen 9 und 21 Punkten. Der 75. Perzentilwert der OC von 16 trennte die Gesamtstichprobe nach Probanden mit normaler (n = 17) und hoher (n = 6) Verausgabungsneigung (Tab. 3). Jeder vierte Befragte hatte eine hohe Verausgabungsneigung (26,1 %).

Mithilfe des Beschwerdefragebogens (BFB) wurden ausgewählte, zum Zeitpunkt der Befragung vorliegende, gesundheitliche Beschwerden im physischen und psychischen Bereich erfasst. Onkologen berichteten im Durchschnitt über 18 verschiedene Beschwerden, was auf eine neurotische Störung hindeutet (Tab. 2). 39,1 % der Befragten sind als „neurotische Störung wahrscheinlich“ und 8,7 % „fraglich neurotisch“ klassifiziert (Tab. 3). In der ERI-Gruppe mit hohem Risiko (ERI ≥ 1) hatten 44,4 % die Ausprägung „neurotisch“ im BFB vs. 35,7 % in der ERI-Gruppe mit niedrigem Risiko.

Die Onkologen mit einer hohen Effort-Reward-Ratio (ERI ≥ 1) hatten zwar mehr physische und psychische Beschwerden als die Befragten mit einem ERI < 1, jedoch ließen diese Tendenzen sich nicht bestätigen (p > 0,05 bei 2 Skalen und Gesamtergebnis). Die hohe Beanspruchung wurde in beiden Gruppen deutlich (Abb. 1). Die Differenz zwischen beiden ERI-Gruppen ist vor allem auf die höhere Häufigkeit der physischen Beschwerden bei der Gruppe mit ERI ≥ 1 zurückzuführen.

Das Alter und die Berufsjahre korrelierten nicht mit den ERI-Skalen, Effort-Reward-Ratio, OC und BFB-Skalen (Tab. 3). Zwar zeigten sich signifikante Zusammenhänge der ERI-Skalen untereinander, jedoch nicht mit dem Overcommitment oder physischen oder psychischen Beschwerden. Eine starke Assoziation war bei den Skalen Reward und Status/Aufstieg (ρ = 0,894 bei p < 0,001) bzw. Wertschätzung/Anerkennung (ρ = 0,929 bei p < 0,001) zu verzeichnen. Effort korrelierte negativ mit der Arbeitsplatzsicherheit (ρ = 0,760 bei p < 0,001). Effort-Reward-Ratio korrelierte negativ mit dem Status (ρ = −0,664 bei p < 0,001), Anerkennung (ρ = −0,607 bei p < 0,01) und Arbeitsplatzsicherheit (ρ = −0,582 bei p < 0,01; Abb. 2).

In der hier vorgelegten Studie wurden die berufliche Gratifikation und die subjektiv eingeschätzte Gesundheit beim ärztlichen Personal in der Onkologie eines ukrainischen Krankenhauses einer Großstadt erhoben. Während des Zeitpunkts der Befragung lagen sowohl tätigkeitsspezifische Belastungen vor als auch zusätzliche Belastungen durch Krisensituationen, die im Zusammenhang mit der SARS-CoV 2-Pandemie und den Kampfhandlungen auf dem ukrainischen Territorium entstanden sind.

Die Prävalenzraten von 39,1 % der befragten Onkologen mit einem empfundenen Ungleichgewicht von Verausgabung und Belohnung (ERI-Ratio > 1) liegt höher als in den nachstehend betrachteten Studien und deutet auf eine chronische Stresserfahrung hin. Daten des „Second German Sociomedical Panel of Employees“ zeigten eine Prävalenz mit einer Effort-Reward-Imbalance von 25,9 % bei ca. 1500 zufällig ausgewählten Arbeitnehmern in der Allgemeinbevölkerung [6]. Larisch et al. (2003) fanden unter Arbeitnehmern in Verkehrsbetrieben (n = 3159) eine Effort-Reward-Imbalance von 16,1 % [40]. In den Befragungen des ärztlichen Personals lag diese Prävalenz von ERI > 1 zwischen 11,9 und 25,1 % [10, 11, 39, 44, 56]. Diese Studien untersuchten teilweise auch die berufliche Verausgabungsneigung (OC) beim ärztlichen Personal. Da die Studien nicht direkt vergleichbar sind, werden nachfolgend sowohl die Prävalenz von OC und die Punktwerte angegeben (sofern in der Publikation dargestellt). Die Prävalenz für sehr hohe OC lag bei 8,5 % der Ärzte einer deutschen Universität [44] und 10,5 % bei Psychiatern [10]. Dabei lagen die OC-Werte in der Gesamtstichprobe bei 2,49 ± 0,55, bei Männern bei 2,53 ± 0,55 und bei Frauen bei 2,46 ± 0,64 Punktwerten [44]. Als Referenzwerte wurden bei Männern 2,51 ± 0,61 und bei Frauen 2,57 ± 0,63 Punktwerte angegeben [69]. Die OC-Werte der 301 befragten Chirurgen in der Studie von Klein et al. waren im Durchschnitt bei 15,7 ± 3,7 Punkten [39], einem Cut-off-Wert an der obersten Terzile. In dieser Studie fand sich eine OC-Prävalenz von 71 % bei Burnout-gefährdeten Chirurgen [39]. In einer japanischen Studie lag die Prävalenz für hohe OC (ab oberste Terzile) bei 44,4 % [56] von Ärzten. Der gemittelte Punktwert lag bei 14,0 ± 3,01. Eine hohe Prävalenz von OC von 30,9 % wurde unter Arbeitnehmern in Verkehrsbetrieben festgestellt [40]. In der hier durchgeführten Befragung hatten 26,1 % der Onkologen eine hohe Verausgabungsneigung (Punktwert 12,5 ± 3,93), was als gesundheitsgefährdend angesehen wird. Eine ähnliche Prävalenz (25 %) wurde auch in einer anderen ukrainischen Stichprobe von 73 Anästhesisten und Intensivmedizinern während der SARS-CoV-2-Pandemie festgestellt [7]. Im Durchschnitt lag der OC-Wert dieser Ärzte bei 13,4 ± 2,66 Punkten, d. h. höher als bei der Stichprobe der ukrainischen Onkologen (12,8 ± 3,41 Punkte).

Die Erhebung der ERI-Skalen bei Klinikärzten in China zeigte, dass das Risiko für schlechte mentale Gesundheit bei wachsender ERI und mit steigender OC sowohl bei Männern als auch bei Frauen zunimmt [42]. Die Effort-Reward-Imbalance wird außerdem mit dem erhöhten Auftreten von Burnout in beiden Geschlechtergruppen in Verbindung gebracht [23]. Auch auf Depression hat die Effort-Reward-Imbalance einen Einfluss [56]. Zahlreiche Studien belegen einen Zusammenhang zwischen Overcommitment und Burnout [45, 77] sowie kardiovaskulären Erkrankungen und deren Risikokonstellationen [67]. In der egePan-Voice-Studie verfügte das Gesundheitspersonal (Ärzte, Pflege, MFA, Physiotherapeuten) über ein relevantes Ungleichgewicht zwischen Aufwand und Belohnung. [5].

Neben der stattgehabten SARS-CoV-2-Pandemie spielen zwischen Juni und September 2022 die militärischen Auseinandersetzungen in der Ukraine eine bedeutende Rolle für ukrainische Onkologen bei Ausübung ihrer Tätigkeit [30]. Ärztliches Handeln während bewaffneter Konflikte stellt eine besondere Herausforderung dar, weil insbesondere die Infrastruktur und die Gesundheitssysteme in den Konfliktgebieten routinemäßig zerstört oder unterbrochen wurden [79]. Ärzte erleb(t)en Übergriffe, Einschüchterungen, sogar Misshandlungen während sie allen Menschen ohne Diskriminierung helfen oder dieses taten [30].

Eine Beeinträchtigung von Gesundheit, Leistungsfähigkeit und Lebensfreude kann durch funktionelle oder neurotische Störungen verursacht werden [34]. Der BFB bietet den Vorteil, dass dieser nicht ausschließlich von psychologischen oder psychotherapeutischen Fachdisziplinen benutzt werden darf, sondern auch in der ärztlichen/betriebsärztlichen Praxis [34] Anwendung finden kann. Mit dem BFB kann die subjektive Wahrnehmung von Beschwerden hervorgehoben werden. Es wird davon ausgegangen, dass neurotische Personen gehäuft über spezifische Symptome klagen und eine höhere Anzahl vegetativer Störungen und psychischer Beschwerden aufweisen [34]. Es zeigt sich, dass mehr als ein Drittel (39,1 %) der Onkologen über neurotische Ausprägungen verfügen. Beide ERI-Gruppen (durchschnittlich und erhöht) boten ähnliche Verteilungen bei normalen, fraglich normalen oder neurotischen Ausprägungen im BFB, wobei 44,4 % der Probanden mit ERI > 1 neurotisch klassifiziert wurden (vgl. in der Gruppe mit ERI ≤ 1 35,7 %). In der Literatur existieren kaum Studien, die sich mit dem BFB befassen, sodass hier keine vergleichende Interpretation der Ergebnisse möglich ist.

Hohe berufsbedingte Belastungen in der Onkologie verringern die berufliche Zufriedenheit des ärztlichen Personals, beeinträchtigen die Patientenversorgung und erhöhen die Chancen des Arztes, in ein anderes medizinisches Fachgebiet zu wechseln [48]. Daher sollte zukünftige Forschung geeignete Interventionen untersuchen [48]. Arbeitsunfähigkeit, Frührente oder Berufswechsel sollen vermieden werden. Um diesen zu begegnen, müssten vor allem die Arbeitsbedingungen geändert (organisatorische Maßnahmen) und auch die personalen Ressourcen gestärkt werden. Die Belastungssituation, in der sich die Befragten dieser Studie befanden, ist nur zum Teil vom Arbeitgeber abhängig. In der Diskussion werden nur die Präventionsmaßnahmen angesprochen, die im Krankenhaus möglich sind.

Organisationen (z. B. Krankenhäuser, Kliniken), Kostenträger des Gesundheitswesens und gesetzliche Unfallversicherungsträger haben die Möglichkeit, präventive Strategien in den Organisationseinheiten einzubauen, um diese medizinische Ressource gesundzuhalten und um das durch Arbeitsstress gemessene Ungleichgewicht bei Onkologen zu verringern [22]. Auch Maßnahmen, die Onkologen ergreifen können, um das persönliche Wohlbefinden und die berufliche Zufriedenheit zu fördern, um das Risiko von Burnout zu minimieren, werden untersucht [17]. Die Umsetzbarkeit der genannten Maßnahmen in der aktuellen Lebenssituation in der Ukraine bleibt allerdings offen. Nichtdestotrotz sollte insbesondere aufgrund verschiedener Krisen die Gesundheitsförderung im Betrieb gestärkt werden, da zusätzliche Belastungen stärkere Beanspruchungen vermuten lassen. Es ist auch anzunehmen, dass Mitarbeitende (nicht nur in der Onkologie), gerade in Krisensituationen Unterstützungsprogramme bzw. Maßnahmen zur Gesunderhaltung dankend annehmen, um mental einen Abstand von der Ausnahmesituation zu gewinnen.

Die betriebsärztliche Betreuung, die in Deutschland vom Gesetzgeber vorgegeben ist, wird in der Ukraine anders organisiert. Die im deutschen Arbeitsschutzgesetz vorgeschriebene Gefährdungsbeurteilung (u. a. psychischer Belastung) fehlt in der Ukraine noch. Gesetzlich geregelt sind Vorgaben zu ergonomischen und hygienischen Anforderungen an die Arbeitsbedingungen. Unternehmer werden verpflichtet, sich um die Gesundheit der Mitarbeitenden zu kümmern und staatliche Maßnahmen zur Gewährleistung angemessener Arbeitsbedingungen und zum Schutz der Gesundheit von Arbeitnehmenden in Anspruch zu nehmen. Besondere Berufsgruppen, wie medizinisches Personal, obliegen jährlichen allgemeinärztlichen Statusuntersuchungen. Nur bei Verdacht auf eine Berufskrankheit werden Arbeitnehmende einem Facharzt für Arbeitsmedizin zugeführt. Gesetzlich verankert ist auch die Schaffung eines Arbeitsschutzdienstes mit dem Ziel einer Einleitung und Umsetzung von Maßnahmen zur Verbesserung des Sicherheitszustands, der Gesundheit am Arbeitsplatz und des Arbeitsumfelds, die Vorbeugung von Berufskrankheiten und rechtzeitige ärztliche Untersuchungen zu überwachen etc. Unternehmen in der Ukraine sind angehalten, alle 5 Jahre alle Faktoren des Arbeitsumfeldes und des Arbeitsprozesses zu ermitteln und zu bewerten, die Einfluss auf die Gesundheit und Leistungsfähigkeit der Mitarbeitenden haben können. Unter Berücksichtigung der Besonderheiten jedes onkologischen Fachgebiets werden individuelle Regeln für den Arbeitsschutz entwickelt, die von Regeln für den Umgang mit Medikamenten bis hin zu Sicherheitsregeln beim Umgang mit Strahlenbelastung reichen. Da die Ukraine einen Beitritt in die Europäische Union anstrebt, erscheint es sinnvoll, Maßnahmen des Arbeits- und Gesundheitsschutzes zu ergreifen, die EU-konform sind. Beispielsweise kann hier die Richtlinie des Rates der europäischen Gemeinschaften für die „Durchführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Arbeitnehmer bei der Arbeit (89/391/EWG)“ genannt werden.

Es erscheint praktikabel, eine Gefährdungsanalyse zur Identifizierung von psychischen Belastungen und Maßnahmen zur Verringerung dieser zu implementieren [29]. Hier könnten die Erfahrungen aus Deutschland hilfreich sein. Um die beruflichen Belastungen im Gesundheitswesen abzubauen, ist mehr Unterstützung des medizinischen Personals notwendig. Auch in Deutschland stehen Versorgungseinrichtungen, Berufsverbände, Politik, betriebliche Akteure in Präventionsteams vor der Herausforderung, ihre gesundheitsfördernden und präventivorientierten Strategien anzupassen [32]. Zur Gewährleistung einer sehr guten medizinischen Versorgung sollten dem ärztlichen Personal frühzeitig in der Karriere präventive Gesundheitsdienste im Kontext psychischer Gesundheit angeboten werden [31].

Bei weiteren Forschungsfragen zur Gesundheit der Onkologen sollte man folgende Einflussfaktoren und Entwicklungen in der Arbeitswelt berücksichtigen: allgemeiner Wandel im Gesundheitssystem, demografischer Wandel der immer älter werdenden Bevölkerung, anhaltende sehr hohe Anzahl der Krebsneuerkrankungen (ca. 500.000 Fälle; [55]), längere Versorgungszeiträume der Krebserkrankten, veränderte berufliche Ansprüche und Anforderungen der jungen Ärzte und die Verschiebungen der Arbeitsanteile bei ärztlichen Aufgaben (Rückgang des Arztanteils; [32]). Zudem bedarf es Interventionsstudien, die Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und -erhaltung am Arbeitsplatz erheben und evaluieren.

Die Pilotstudie umfasst aktuell eine kleine Stichprobe von Onkologen, die in der zweitgrößten Stadt in der Ukraine arbeiten. Sie kann als repräsentativ für diese Stadt angesehen werden. Inwieweit die Krisen selbst Auslöser für die Studienergebnisse waren, wurde in dieser Studie nicht direkt erfragt und lässt sich auf der Grundlage einer Querschnittsstudie nicht feststellen. Die Studie soll fortgeführt und die Onkologen sollen in einer Längsschnittuntersuchung befragt werden. Die Form der Fragebögen könnte zu einer Verzerrung durch soziale Erwünschtheit geführt haben.

Die bisherigen Untersuchungsergebnisse machen deutlich, dass in Krisenzeiten Maßnahmen zur psychischen Gesunderhaltung notwendig sind. Gesundheit und Krankheit sind Pole eines dynamischen Geschehens. Unter Berücksichtigung, dass die Arbeitnehmenden einen Großteil ihrer Lebenszeit im Setting Arbeitsplatz verbringen, sollten moderne Gesundheitsparadigmen weiterhin systemtheoretische Überlegungen anstreben, die Gesundheit als Prozess zwischen Individuum und privater sowie beruflicher Umwelt ansehen. Gesundheit ist nicht zuletzt ein soziales Phänomen, bei dem es schwer möglich sein wird, für sich allein gesund zu sein und zu bleiben [24]. Dafür bedarf es in der Ukraine enormer Anstrengungen und gesetzlicher Implementierungen. Hier könnte die Arbeitsmedizin in der Ukraine von einem Erfahrungsaustausch zur ganzheitlichen arbeitsmedizinischen Vorsorge mit Deutschland profitieren.