Maßnahmen zur Bewältigung der COVID-19-Pandemie in Deutschland: nichtpharmakologische und pharmakologische Ansätze

Mit SARS-CoV‑2 trat zum Jahreswechsel 2019/2020 ein neuartiger Erreger auf, über den zunächst noch sehr wenige Informationen vorlagen und für den weder spezifische therapeutische Möglichkeiten noch ein Impfstoff zur Verfügung standen. Mit SARS-CoV‑1 führte zwischen den Jahren 2002 und 2003 ebenfalls ein neuartiges Coronavirus zu einem Ausbruch mit 8000 Erkrankungen in 26 Ländern und 744 Todesfällen (Fall-Verstorbenen-Anteil 9 %; [1]). Seit 2012 wurden 2500 zoonotische Erkrankungen und 866 Todesfälle (Fall-Verstorbenen-Anteil 34 %) durch das MERS-Coronavirus – insbesondere in Ländern der arabischen Halbinsel – beschrieben [2]. Trotz seiner Verwandtschaft mit diesen Erregern unterscheidet sich SARS-CoV‑2 und die durch dieses neue Virus hervorgerufene Erkrankung COVID-19 deutlich von den anderen Erregern und weiteren saisonal zirkulierenden humanen Coronaviren. Sehr rasch wurde deutlich, dass in der Bevölkerung weltweit keine Grundimmunität gegen diesen neuartigen Erreger existiert und nichtpharmakologische infektionshygienische Maßnahmen eine Schlüsselrolle in der Strategie zur Eindämmung und Verlangsamung der Ausbreitung einnehmen.

Initial konnte bei den Gegenmaßnahmen auf den Planungen im Rahmen des Nationalen Influenzapandemieplans und den Überlegungen im Rahmenkonzept für epidemisch bedeutsame Lagen aufgebaut werden, insbesondere auf den Kapiteln zu nichtpharmakologischen Maßnahmen (siehe u. a. Ergänzung zum Nationalen Pandemieplan – COVID-19 – neuartige Coronaviruserkrankung (04.03.2020); [3‐5]). Mit den wachsenden Erkenntnissen zu dem neuen Erreger wurden diese Dokumente am 04.03.2020 um eine spezifische „Ergänzung zum Nationalen Pandemieplan – COVID-19“ erweitert. Es folgten noch weitere Ergänzungen der Strategie durch das Robert Koch-Institut (RKI)¹:

Der Beitrag mit Stand November 2020 erläutert zunächst den Hintergrund der Maßnahmen in den ersten Monaten der Pandemie aufgeteilt in 3 Teile: bevölkerungsbasierte nichtpharmakologische Maßnahmen, individuelle infektionshygienische Maßnahmen und nichtpharmakologische Maßnahmen zur Infektionsprävention im Gesundheitswesen. Anschließend gibt es einen Ausblick auf die parallel entwickelten pharmakologischen Ansätze.

Am 27.01.2020 gab es den ersten laborbestätigten Fall von COVID-19 mit 14 Folgefällen in Deutschland (Abb. 1). Ende Februar 2020 traten weitere Cluster von COVID-19-Fällen in verschiedenen Bundesländern auf und bereits am 10.03.2020 gab es Fälle von COVID-19 in allen Bundesländern.

Mit der Zunahme von Fällen wurden verschiedene Maßnahmen ergriffen. Die Bundesländer sind selbst für die Festlegung sowie Durchführung von Maßnahmen zuständig. Dennoch waren die Maßnahmen auf Länderebene weitestgehend vergleichbar. Hierzu gehörten u. a. Maßnahmen zur Verlangsamung der Ausbreitung des Coronavirus in Deutschland (z. B. durch Kontaktbeschränkungen), die Entwicklung zusätzlicher Schutzkonzepte für besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen und, aufgrund des beobachteten Schwereprofils, frühzeitig die Stärkung der Intensiv- und Beatmungskapazitäten in den Krankenhäusern. Gleichzeitig sollte versucht werden, den wirtschaftlichen Schaden z. B. durch Liquiditätshilfen für betroffene Unternehmen so gering wie möglich zu halten.

Im Folgenden werden die Maßnahmen, die zur Kontrolle der Fallzahlen im Frühjahr 2020 getroffen wurden, dargestellt; auf einzelne Maßnahmen in den Ländern wird nicht im Detail eingegangen.

Zusätzlich zu den bevölkerungsbasierten Schutzmaßnahmen wurde bereits in der ersten Strategieergänzung vom März 2020 auf die Notwendigkeit individueller infektionshygienischer Maßnahmen und die Verantwortung jedes Einzelnen in der Gesellschaft für die erfolgreiche Umsetzung der Multikomponentenstrategie hingewiesen.

Zur Prävention von Infektionen ist die Minimierung von Kontakten durch jede Einzelne und jeden Einzelnen von entscheidender Bedeutung. Frühzeitig wurden daher bundesweit Informationskampagnen zur Einhaltung eines Mindestabstands von 1,5 m gestartet und auf die Notwendigkeit der Reduktion von Kontakten auch im privaten Umfeld hingewiesen.

Am 14.04.2020 aktualisierte das RKI die Strategieergänzungen zu empfohlenen Schutzmaßnahmen und Zielen (3. Update). Hierin empfiehlt das RKI „… ein generelles Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung (MNB) in bestimmten Situationen im öffentlichen Raum als einen weiteren Baustein, um Risikogruppen zu schützen und den Infektionsdruck und damit die Ausbreitungsgeschwindigkeit von COVID-19 in der Bevölkerung zu reduzieren“ [11]. Sachsen führte am 20.04.2020 als Erstes im gesamten Bundesland eine Pflicht zum Bedecken von Mund und Nase im Einzelhandel und im öffentlichen Nahverkehr ein. Ab dem 29.04.2020 galt in allen Bundesländern eine MNB-Pflicht (meist für Einkäufe sowie in Bussen und Bahnen). Damit wurde nach populationsbasierten Maßnahmen wie der Schließung von Schulen und Geschäften die Bedeutung individueller, zielgerichteter nichtpharmakologischer Maßnahmen hervorgehoben.

Ab dem 15.06.2020 war zudem die Corona-Warn-App verfügbar. Diese sollte helfen, Infektionen schneller zu entdecken, und der Bevölkerung die Möglichkeit geben, vom Kontakt mit einer infizierten Person rechtzeitig zu erfahren [12]. Bei einer Stabilisierung der Fallzahlen auf niedrigem Niveau hatte die App auch das Ziel, die Kontaktpersonennachverfolgung der Gesundheitsämter zu unterstützen, um Infektionsketten zu unterbrechen und damit SARS-CoV‑2 einzudämmen.

Bereits während der ersten Welle wurde bei der Untersuchung von Ausbrüchen sowie aufgrund von experimentellen Daten die Bedeutung der Übertragung durch Aerosole auch über größere Distanzen als 1,5 m deutlich. Daher wurden für Veranstaltungen und Kontakte in Innenräumen, insbesondere auch im Hinblick auf das bevorstehende Herbst- und Winterhalbjahr, die Abstandsregeln und das Tragen von Alltagsmasken bzw. eines Mund-Nasen-Schutzes durch den Hinweis auf intensives Lüften zur Reduktion der Aerosolbelastung ergänzt: A (bstand) + H (Händehygiene) + A (Alltagsmasken) + L (üften)-Regel.

Die nachfolgenden Abschnitte widmen sich den oben genannten individuellen nichtpharmakologischen Maßnahmen und geben einen Ausblick auf die pharmakologischen Schutzmaßnahmen.

Bereits vor dem Auftreten des ersten Falles von SARS-CoV‑2 in Deutschland hat das RKI krankenhaushygienische Maßnahmen empfohlen, welche die Prävention der Übertragung von SARS-CoV‑2 bei der Versorgung von COVID-19-Patientinnen und -Patienten im Gesundheitswesen zum Ziel hatten. Da zu Beginn der Pandemie nur wenig spezifische Kenntnisse zur Übertragung von SARS-CoV‑2 vorlagen, wurde hier zunächst in Analogie zu SARS-CoV‑1 und Influenza vorgegangen. In der nachfolgenden Zeit wurden diese Maßnahmen fortlaufend an den sich entwickelnden Kenntnisstand angepasst. Die grundlegenden Empfehlungen bauen auf den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) auf und wurden von den jeweiligen Fachgesellschaften für bestimmte Bereiche spezifiziert und implementiert. Da es in Gesundheitseinrichtungen bestimmungsgemäß zu vielen Kontakten des Personals mit kranken Menschen bzw. Risikogruppen kommt, werden hier grundsätzlich Maßnahmen der Basishygiene umgesetzt, um generell die Übertragung von Krankheitserregern zu verhindern [33‐35]. Für Maßnahmen, die über diese Basishygiene hinausgehen, müssen die grundlegenden Eigenschaften eines neuen Erregers bekannt sein, insbesondere die Übertragungswege.

Die Übertragung von SARS-CoV‑2 erfolgt auch im Gesundheitswesen primär über die respiratorische Aufnahme virushaltiger Partikel. Aerosole, also die aerogene Übertragung, spielen im klinischen Setting bei bestimmten aerosolproduzierenden Maßnahmen eine besondere Rolle. Gerade zu Beginn der Pandemie stellten daher medizinischer Mund-Nasen-Schutz sowie Atemschutzmasken – neben anderen Gegenständen der persönlichen Schutzausrüstung und Desinfektionsmitteln – Schlüsselressourcen dar.

Im Fokus stand zunächst die Abwägung von Aspekten des Infektions- und Arbeitsschutzes beim Einsatz von medizinischem MNS und Atemschutzmasken. MNS bzw. Atemschutzmasken FFP1–3 als Bestandteil der persönlichen Schutzausrüstung sind in den Empfehlungen der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) zum Einsatz von Schutzmasken im Zusammenhang mit SARS-CoV‑2 festgehalten [36]. Entscheidend für die Infektionsprävention ist weiterhin die sachgerechte Handhabung von MNS bzw. Atemschutzmasken und die Vermeidung einer Eigenkontamination durch den Anwender [37, 38]. Mittlerweile legen Erfahrungsberichte nahe, dass bei Einhaltung der Hygienemaßnahmen eine Übertragung von SARS-CoV‑2 von Patientinnen und Patienten auf das Personal bzw. Dritte kaum stattfindet. Es kommt häufiger zu Übertragungen zwischen Beschäftigten.

Eine Übertragung von SARS-CoV‑2 über kontaminierte Oberflächen scheint in einem klinischen Setting eine untergeordnete Rolle zu spielen, wenn die routinemäßige Reinigung und Desinfektion entsprechend der KRINKO-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“ stattfindet [39]. Hinsichtlich der Stabilität des Virions bzw. der Viruspartikel, deren Inaktivierung und der Bestimmung des notwendigen Wirksamkeitsbereiches wurden Analogieschlüsse aus den physikalischen Eigenschaften anderer Coronaviren, insbesondere von SARS-CoV‑1 gezogen, bevor gesicherte Erkenntnisse zur Tenazität (Haftvermögen) von SARS-CoV‑2 diese bestätigten. Die Bestimmung des erforderlichen, mindestens begrenzt viruziden Wirksamkeitsbereiches für Desinfektionsmittel erfolgte über das bestehende Schema des Arbeitskreises Viruzidie beim RKI [40].

Wie in der Allgemeinbevölkerung ist auch im Gesundheitswesen auch außerhalb der Versorgung von an COVID-19 erkrankten Personen die unbemerkte Übertragung von SARS-CoV‑2 durch infizierte, aber prä- oder asymptomatische Individuen denkbar. In Gesundheitseinrichtungen werden in der Regel vermehrt Personen mit Vorerkrankungen und Risikofaktoren behandelt, sodass hier das Risiko für eine Erkrankung sowie für einen schweren Verlauf erhöht ist. Ein weiterer Baustein, um der Übertragung von SARS-CoV‑2 entgegenzuwirken, ist das generelle Tragen von MNS durch das Personal und das gleichzeitige Tragen von MNS (oder alternativ MNB) durch die zu behandelnden Personen soweit dies toleriert wird (Double Masking), auf Basis einer einrichtungsspezifischen Risikobewertung [41, 42].

Einen Überblick über die relevantesten SARS-CoV-2-spezifischen Maßnahmen zur Patientenbetreuung im Gesundheitswesen hat das RKI bereits seit Januar 2020 zusammenfassend veröffentlicht in den „Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV-2“, welche regelmäßig aktualisiert und somit an die sich fortschreitend entwickelnde Evidenz angepasst werden.

Verschiedene Arzneimittel mit direkt antiviralem oder immunmodulatorischem Wirkungsmechanismus wurden und werden im Verlauf der Pandemie in Studien untersucht. Die medikamentöse Therapie bei COVID-19 richtet sich dabei, Einzelfälle ausgenommen, orientierend nach der klinischen Phase des Krankheitsverlaufs (Abb. 2).

In der frühen Infektionsphase und teilweise noch in der frühen pulmonalen Phase der Infektion wird das klinische Bild von COVID-19 durch direkte Effekte der Virusinfektion und -replikation hervorgerufen. Bisherige Studien und Beobachtungen deuten darauf hin, dass der Zeitraum für den wirkungsvollsten Einsatz einer direkten antiviralen Therapie in der Regel höchstens die ersten 7–10 Tage nach Symptombeginn umfasst.

In der späten pulmonalen Phase sowie in der hyperinflammatorischen Phase spielen immunologische Prozesse bei der Pathogenese die wesentliche Rolle. Zu diesem Zeitpunkt stehen supportive Maßnahmen, immunmodulatorische Therapien und die Behandlung von Komplikationen im Vordergrund.

Bei Immunsupprimierten oder in Ausnahmesituationen mit anhaltendem Nachweis einer relevanten Viruslast ist eine antivirale Therapie auch später als 10 Tage nach Symptombeginn bzw. in den späteren Erkrankungsphasen im Rahmen einer Einzelfallbeurteilung zu diskutieren.

Nur wenige Arzneimittel erwiesen sich basierend auf der bisherigen Studienlage (Stand: November 2020) in speziellen Patientengruppen mit COVID-19 als wirksam.

Die COVID-19-Pandemie belegt die Bedeutung nichtpharmakologischer Maßnahmen bei der Bewältigung einer Pandemie. Diese sind insbesondere zu Beginn einer Pandemie und während der ersten Pandemiewellen erforderlich, um die Ausbreitung des Erregers zu verlangsamen und einzudämmen. Weil bevölkerungsbasierte Maßnahmen immer auch Einschnitte in das öffentliche Leben und die Wirtschaft bedeuten, haben individuelle infektionshygienische Maßnahmen sowie die Kommunikation der Hintergründe und der richtigen Durchführung dieser Maßnahmen an die Bevölkerung einen besonderen Stellenwert. Grundlage für den Einsatz und die konkrete Umsetzung von Maßnahmen ist die rasche Verfügbarkeit von Ergebnissen aus Ausbruchsuntersuchungen und experimentellen Studien. Diese erlauben es, Schutzmaßnahmen an die Eigenschaften von SARS-CoV‑2 und seiner Übertragungswege anzupassen und weiterzuentwickeln. Eine große Herausforderung besteht darin, das Vertrauen der Bevölkerung in diese empfohlenen Maßnahmen und ihre Notwendigkeit zu stärken, da diese individuell angewandt werden, aber gemeinsam wirken. Auch pharmakologische Maßnahmen, wie Medikamente und Impfstoffe, haben einen individuellen Ansatz. Beide Ansätze sind komplementär. Nach aktuellem Stand besteht die Domäne der pharmakologischen Maßnahmen darin, im Falle einer Infektion und Erkrankung den klinischen Verlauf der Erkrankung abzumildern und Todesfälle zu verhindern. Hierbei geht der therapeutische Ansatz über die spezifische antivirale Therapie hinaus.