Clip-Verschluss nach Polypektomie: Wer profitiert?

Der prophylaktische Clip-Verschluss nach Polypektomie scheint sich in bestimmten Fällen zu lohnen, so das Ergebnis einer großen Metaanalyse mit Daten aus den USA, Europa und Asien. Speziell bei großen, im proximalen Kolon gelegenen Läsionen senkte die Maßnahme das Risiko einer Nachblutung deutlich. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Die Nachblutung nach Abtragen eines Kolonpolypen ist eine gefürchtete Komplikation, die gar nicht so selten auftritt: In großen Studien kam es in etwa jedem zehnten Fall zu Blutungen an der Resektionsstelle. Für die Patienten kann das unangenehme Folgen haben, so zum Beispiel eine erneute Klinikaufnahme, Bluttransfusionen und weitere invasive Maßnahmen. Mit dem Clip-Verschluss der Resektionsfläche steht zwar theoretisch eine Strategie zur Verfügung, mit der sich Nachblutungen vermeiden lassen. Von Fachgesellschaften wie der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) wird die Technik derzeit allerdings nicht für den Routineeinsatz empfohlen, vor allem, weil das Clipping nach Polypektomie bis vor Kurzem noch von relativ geringer Evidenz gestützt war. Für bestimmte Patientengruppen könnten sich die Empfehlungen jedoch bald ändern. So zeigt eine aktuelle Metaanalyse, die ausschließlich Daten aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) berücksichtigt, dass sich der Einsatz des Clippings vor allem unter zwei Umständen lohnt: Wenn der Polyp im proximalen Kolon liegt und sein Durchmesser mindestens 20 mm beträgt. Größe und Lage von Darmpolypen sind entscheidende klinische Faktoren für das Blutungsrisiko und damit auch für die relative Wirksamkeit des Hämoclips, so das internationale Team um Marco Spadaccini vom Humanitas Research Hospital im italienischen Rozzano. In ihrer Metaanalyse wertete die Gruppe Daten von insgesamt 4557 Patienten US-amerikanischer, europäischer und asiatischer Herkunft aus. Von den insgesamt 7197 kolorektalen Läsionen war die eine Hälfte mit, die andere ohne Clip-Verschluss abgetragen worden. Fasste man die Ergebnisse aus allen neun Studien zusammen, war das Clipping im Hinblick auf das postinterventionelle Blutungsrisiko zunächst nicht signifikant überlegen (2,2% gegenüber 3,3%). Nutzen bei großen proximalen Polypen eindeutig belegt Ein deutlicher Unterschied ergab sich jedoch, wenn man nur große Polypen (≥ 20 mm) oder nur im proximalen Kolon gelegene Läsionen berücksichtigte: Hier nahm das Blutungsrisiko in der Clipping-Gruppe um jeweils etwa 50% gegenüber der Kontrollgruppe ab. Damit, so Spadaccini und Kollegen, müsste man 23 Läsionen unter Hinzunahme der Clipping-Technik abtragen, um eine Blutung zu verhindern. Dass proximal gelegene Läsionen nach Abtragen des Polypen besonders zum Nachbluten neigen, bestätigte eine Auswertung der ohne Clip versorgten Kontrollgruppe: Hier lag das Blutungsrisiko doppelt so hoch wie bei distalen Läsionen (6,2% gegenüber 2,7%). Wendete man den Clip-Verschluss bei proximalen Läsionen an, die zudem das Mindestmaß von 2 cm erreichten oder überschritten, sank das Risiko einer Nachblutung besonders deutlich, von 10% ohne auf knapp 4% mit Clip (Risikorate, RR: 0,34). Weniger erfolgreich war die prophylaktische Maßnahme dagegen bei kleinen proximalen oder auch bei großen distal gelegenen Polypen (RR 0,88 bzw. 0,70). Bei kleinen distalen Polypen schließlich kehrte sich das Risikoverhältnis sogar um. Entscheidung individuell treffen Spadaccini und sein Team raten, die Entscheidung zum Clipping von individuellen Faktoren abhängig zu machen: Für alle großen, proximal gelegenen Läsionen spreche die Evidenz dafür, bei solchen unter 20 mm, die im distalen Kolon gelegen sind, sollte man davon absehen. Bleibt die Frage nach dem Vorgehen bei großen distal gelegenen Polypen: Das knapp nicht signifikante Ergebnis hing in diesem Fall hauptsächlich von einer einzigen großen Fallserie ab. Hier sind nach Spadaccini und Kollegen „andere Risikofaktoren“ zu berücksichtigen, so z. B. die Einnahme antithrombotisch wirksamer Substanzen oder Blutungen bereits während der Polypektomie. Was ausstehe, seien vor allem randomisierte kontrollierte Studien, die den prophylaktischen Nutzen der Clipping-Technik bei Patienten unter antithrombotischen Medikamenten oder Antikoagulanzien klären. Dass durch den Einsatz der einigermaßen anspruchsvollen Clipping-Technik die Zahl der Darmperforationen steigt, steht den Autoren zufolge nicht zu befürchten: In ihrer Metaanalyse traten solche nur in 0,56% der Fälle auf, wobei sich die beiden Gruppen, Kontroll- und Clipping-Gruppe, statistisch die Waage hielten. Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie effektiv kann ein Clip-Verschluss Darmblutungen nach Polypektomie verhindern? Antwort: Aus den gepoolten Daten aus neun RCT ergab sich insgesamt kein Vorteil. Signifikant überlegen war das Clipping jedoch in der Patientengruppe mit großen (> 20 mm), im proximalen Kolon gelegenen Polypen. Bedeutung: Bestimmte Patientengruppen könnten vom Clipping profitieren. Dabei spielen Größe und Lokalisation der Polypen offenbar eine entscheidende Rolle. Einschränkung: Es fehlt an Daten zu Begleiterkrankungen und Medikationen, insbesondere Antithrombotika/Antikoagulanzien.

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