Drogenabhängigkeit und Substitution

Die Abrechnung ärztlicher Leistungen nach Anlage 1 der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ in der Substitution zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) basiert auf den Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK). Wenn die Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegt (= fachliche Befähigung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 6 BtMVV), können ärztlich erbrachte Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im Rahmen der sogenannten Gebührenordnungsposition (GOP) abgerechnet werden. Hier ist jede abrechenbare Leistung nach Nummer und Preis aufgeführt. In der Opioid-Substitution sind dies folgende Ziffern: 01949 = Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger (gemäß Nr. 2 Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses im Rahmen einer Take-Home-Vergabe gemäß § 5 Abs. 9 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)), 01950 = Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger, 01951 = Zuschlag für die Behandlung an Samstagen, Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember, 01952 als Zuschlag für das therapeutische Gespräch, höchstens viermal im Behandlungsfall, mit mindestens 10 Minuten Dauer. Für die Behandlung mit einem Depotpräparat (Buprenorphin-Depotpräparat Buvidal^®) kann die GOP 01953 (max. einmal wöchentlich) abgerechnet werden. Für die Diamorphin-gestützte Behandlung nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) sind es die Ziffern nach GOP 01955 und 01956. Ihre Berechnung setzt bei den Ausführenden zusätzlich eine Genehmigung der zuständigen Landesbehörde gemäß § 5 Abs. 9b BtMVV voraus. Labor-Abrechnungsziffern nach EBM sind für die Erhebung der Urinkontrollen als „Drogensuchtest unter Verwendung eines vorgefertigten Reagenzträgers“ möglich: GOP 32137 und 32140 bis 32147, als Nachweise auf Buprenorphinhydrochlorid, Amphetamin/Metamphetamin, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide (THC), Kokain, Methadon, Opioide (Morphin) und Phencyclidin (PCP). Zusätzlich kann die quantitative Alkohol-Bestimmung in der Atemluft mit apparativer Messung, z. B. elektrochemisch unter der Ziffer GOP 32148 erfolgen.

Die Abbruchrate stabil eingestellter Substitutionspatienten liegt nach Untersuchungen unter 10 %. Dabei ist die Haltequote von Methadon- und Buprenorphin-Patienten etwa gleich hoch. Als Abbruchgründe werden oft genannt: drogenfreie Therapie, anderer Substitutionsarzt oder disziplinarischer Abbruch wegen fortgesetztem Drogengebrauch.

Cannabis ist weltweit die am häufigsten illegal konsumierte Droge. Für Rauschzwecke werden seit Jahrtausenden die weiblichen Blüten (Marihuana) und das Harz (Haschisch) der Blüten genutzt. Meist werden diese pur oder mit Tabak gemischt geraucht. Alternativ kann Cannabis gegessen oder verdampft werden. Der Wirkstoff besteht aus verschiedenen Cannabinoiden, die stärkste psychoaktive Verbindung ist das Delta-9-Tetra-Hydrocannabinol (THC).

Für die Drogenabhängigkeit werden ähnliche Ursachen und Modelle diskutiert wie bei der Entwicklung der Alkoholabhängigkeit. Auch hier sind Wechselwirkungen biologischer, personenbezogener und sozialer bzw. umweltbezogener Faktoren beteiligt. Eine umfassende Diagnostik inklusive klinischer Untersuchung bezieht die Vorgeschichte, Ursachen und Folgen der Abhängigkeitsentwicklung mit ein. Dabei können Checklisten helfen, die Vollständigkeit zu überprüfen und zu dokumentieren. Es gilt, mögliche Wirkungen der konsumierten Substanzen und deren Intoxikations- bzw. Entzugszeichen unter Berücksichtigung sich überlagernder, teils entgegengesetzter Effekte anderer Suchtmittel nicht zu übersehen.

Etwa 30 % der Männer und 50 % der Frauen in Substitutionsbehandlung haben eigene Kinder. Wenn minderjährige Kinder im Haushalt dieser Patienten leben, stellt dies sowohl die in Substitutionstherapie befindlichen Eltern als auch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte und psychosozialen Fachkräfte vor besondere Anforderungen.

Abhängigkeitserkrankungen, sowohl durch legale als auch durch illegale Drogen, stellen nach Auffassung der Bundesärztekammer besondere Anforderungen an die Qualifikation von Ärzten in der Grundversorgung dar. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat deshalb 1998 als besondere Fachkunde die „Suchtmedizinische Grundversorgung“ beschlossen. Diese Zusatz-Weiterbildung umfasst alle Suchterkrankungen und stellt dabei ein integratives Konzept für den Bereich legaler wie illegaler Drogen dar. Sie ist die Voraussetzung zur Durchführung der Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger gemäß Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV), den Richtlinien der Bundesärztekammer und des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die Hepatitis-Formen A-E zählen zu den klassischen Virushepatitiden. Die Virushepatitis ist als systemische, akute oder chronische Virusinfektion mit überwiegender Entzündung des Leberparenchyms definiert. Sie wird durch Hepatitis-Viren hervorgerufen. Besonderes Augenmerk liegt auf den Hepatitis-Formen B und C. Beide neigen zur Chronifizierung und langfristig zu einer Leberzirrhose sowie einem hohen Risiko, Leberzellkrebs zu entwickeln. Insbesondere die Hepatitis C ist in der Drogenszene durch gemeinsam benutzte Utensilien, z. B. Spritzen, Kanülen, Löffel, Röhrchen zum Sniefen etc., stark verbreitet.

Schutzimpfungen können die Entstehung einer Erkrankung verhindern und besitzen deshalb als wirksame vorbeugende Maßnahmen eine große Bedeutung. Viele Erwachsene verfügen aber nicht über einen ausreichenden Impfschutz: diese Situation ist im Bereich der Drogenkonsumenten wahrscheinlich noch höher einzuschätzen, als dies in der sonstigen Bevölkerung der Fall ist. Auch unter ihnen herrscht, wie allgemein, eine Unsicherheit, wann – und ob – die Durchführung einer Impfung angezeigt ist. Grundlegend gilt, dass für alle Erwachsenen ein ausreichender Impfschutz gegen Diphtherie, Poliomyelitis (Kinderlähmung) und Tetanus (Wundstarrkrampf) notwendig ist . Diese Impfungen müssen zunächst als eine „dreifache Impfung“ durchgeführt werden, um einen ausreichenden Impfschutz zu gewährleisten. Dadurch entsteht bereits in der Kindheit eine sog. „Grundimmunisierung“. Im Erwachsenenalter sollte dann regelmäßig alle 10 Jahre eine kombinierte Auffrischungsimpfung gegen Diphtherie und Tetanus durchgeführt werden. Sofern die Grundimmunisierung für Poliomyelitis regelgerecht durchgeführt worden ist, wird dagegen keine generelle Auffrischung im Erwachsenenalter empfohlen. Sie kann aber notwendig werden, wenn ein Kontakt zu Erkrankten besteht oder eine Reise in Gebiete mit großer Erkrankungshäufigkeit geplant wird. (Die Gefahr der Diphtherie wird vielfach unterschätzt: Aufgrund steigender Erkrankungszahlen insbesondere in Osteuropa kann keine Entwarnung gegeben werden). Das gleiche gilt für den Wundstarrkrampf (Tetanus). Der Erreger des Wundstarrkrampfes, das Tetanus-Bakterium, ist in der Umwelt weit verbreitet und kann durch kleinste Verletzungen eine Erkrankung auslösen. Hier ist insbesondere die oftmals unsterile Form des Drogenkonsums und die mit belasteten Lebensformen verbundene Gefahr von Verletzungen bei Drogenkonsumenten hervorzuheben. Die Hepatitisviren A, B und C zählen zu den bekanntesten Auslösern der klassischen infektiösen Leberentzündung, auch Hepatitis genannt. Hepatitis A verläuft in der Regel als akute Leberentzündung, die wieder ausheilt. Hingegen können Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Viren nicht nur akute Leberentzündungen verursachen, sondern oft auch chronische Infektionen, die zu Leberzirrhose oder Leberkrebs führen können, verursachen. Das Hepatitis B Virus kann eine Entzündung und Schädigung der Leber hervorrufen. Übertragen wird das Virus vor allem sexuell oder durch den gemeinsamen Gebrauch von Spritzen. Die Hepatitis B-Impfung wird für Erwachsene für einige Berufsgruppen (speziell medizinisches Personal), Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, Dialysepatienten, Hämophilie-Patienten, Drogenabhängige und Prostituierte empfohlen.

Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen weisen, genauso wie Erwachsene, überzufällig häufig psychiatrische Erkrankungen, einschließlich altersspezifischer Verhaltensstörungen, auf.

Kinder von Eltern mit akuten Suchtstörungen sind ihrer Entwicklung deutlich erhöhten Belastungen, mitunter auch akuten Gefährdungen ausgesetzt. Die medial mit großer Aufmerksamkeit verfolgten Todesfälle von „Kevin“ in Bremen 2006 und „Chantal“ in Hamburg 2012, beide im Kontext von Substitutionstherapien, verwiesen auf ein gravierendes Systemversagen hinsichtlich der Wahrnehmung von gravierenden Kindeswohlgefährdungen und fehlende Absprachen zwischen behandelnden und betreuenden Arztpraxen, Jugendhilfe und Betreuungsdiensten (obwohl im Fall „Kevin“ zahlreiche professionelle Fachkräfte aus den Professionen Medizin, Sozialarbeit und Jugendhilfe involviert waren). In diesem Kontext durchgeführte Untersuchungen geben Hinweise auf ein seiner Größe noch unbekanntes Dunkelfeld der Verabreichung von Drogen und Substitutionsmitteln von drogenabhängigen Eltern an ihre Kinder.

Die Leberzirrhose ist eine Zerstörung der Leber mit entzündlicher Fibrose und knotiger Regeneratbildung. Funktionelle Folgen stellen Leberinsuffizienz und portale Hypertension dar. Sie ist das Endstadium chronischer Lebererkrankungen. Die Läppchen- und Gefäßstruktur der Leber wird durch stetige, irreversible Schädigung zerstört und das Organ wandelt sich nachfolgend in narbiges Bindegewebe um. Diese narbigen Areale können mehr als 50 % des gesamten Gewebes einer zirrhotischen Leber einnehmen. Als Folge ist die Durchblutung der Leber gestört und im Bereich der Pfortader staut sich das Blut vor der Leber: portale Hypertension. Die normalen Funktionen der Leber werden dabei eingeschränkt, was zu teilweise lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Ursächlich sind hauptsächlich Alkoholabusus und Virushepatitis. Allgemeinsymptome sind Abgeschlagenheit, Leistungsminderung, Druck- oder Völlegefühl im Oberbauch, Übelkeit und Gewichtsabnahme über einen längeren Zeitraum. Klinisch sieht man Leberhautzeichen, z. B. Gefäßspinnen, Teleangiektasien, Palmar- und Plantarerythem sowie eventuell Ikterus mit Pruritus und Kratzeffekten, Weißnägel und Weißflecke sowie Dupuytren-Kontrakturen. Beim Mann kommt es oft zum Verlust der männlichen Sekundärbehaarung, Potenzstörungen und Hodenatrophie, da Testosteron verringert und Östrogen vermehrt ist. Bei der Frau treten Menstruationsstörungen und eventuell sekundäre Amenorrhöe auf. Die Leber ist oft vergrößert, verhärtet und eventuell mit höckriger Oberfläche zu tasten. Im weiteren Verlauf kommt es zu hepatischer Enzephalopathie und Leberausfallskoma durch mangelnde Entgiftung. Ursache dafür sind u. a. vermehrte Ammoniakbildung im Darm (durch gastrointestinale Blutungen, z. B. der Varizen, und nach eiweißreichem Essen oder bei Obstipation), außerdem die verstärkte Diffusion freien Ammoniaks ins Gehirn bei Alkalose, der verstärkte Eiweißkatabolismus bei fieberhaften Infekten, iatrogen bedingte Veränderungen z. B. durch die Therapie mit Benzodiazepinen, Sedativa, Analgetika, oder intensive Diuretikatherapie mit Hypovolämie. Die Therapie besteht in der kausalen Behandlung der Leberzirrhose, der Beseitigung der auslösenden Faktoren wie gastrointestinale Blutung, Blutstillung und Darmreinigung, Absetzen von Diuretika und Sedativa, eventuelle Gabe von Benzodiazepinantagonisten und die Reduktion ZNS-toxischer Eiweißmetaboliten des Darms. In schweren Fällen von Leberzirrhose kann eine Lebertransplantation notwendig werden. Hierfür müssen bestimmte Kriterien erfüllt sein, die vom Transplantationszentrum festgelegt werden. Etwa 70 % der transplantierten Lebern funktionieren nach einem Jahr, nach fünf Jahren sind es noch etwa 59 %. Eine Lebertransplantation kann nicht durchgeführt werden bei Sepsis und Tumoren, fortgeschrittene Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder ein positiver HIV-Nachweis verbieten eine Lebertransplantation ebenfalls. Eine eingeschränkte Indikation ergibt sich bei Patienten über 60 Jahre, ausgeprägter Nierenschädigung, Verschluss der Pfortader oder chronischem Alkoholmissbrauch. Eine erfolgreiche Transplantation ergibt sich einerseits aus der Operation selbst, andererseits aus der notwendigen Compliance des Patienten. Fehlende Patientenkooperation sowie psychische Erkrankungen wie Depressionen oder Psychosen können somit auch als relative Kontraindikationen betrachtet werden. Für substituierte Patienten gelten diese allgemeinen Kriterien und es werden weitergehende Bedingungen an die Einbringung in eine potenzielle Empfängerliste geknüpft. Dabei sind eine stabile Substitution und die langfristige Beigebrauchsfreiheit Grundlage aller weiteren Überlegungen.

Während die Indikationen zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger für Patienten über dem 18. Lebensjahr klar definiert sind, werden für die Substitution jüngerer Opiatabhängiger jeweils individuelle Überlegungen anzustellen sein. Dennoch können für die Überlegung einer solchen Therapiemaßnahme Bedingungen formuliert werden, die bei der Beurteilung der Behandlungsmöglichkeiten und -risiken Beachtung finden sollten. Eine Opiatabhängigkeit muss zweifelsfrei festgestellt sein, da der episodische Heroinkonsum keine Grundlage für eine Substitutionsbehandlung darstellt. Als Entscheidungsgrundlage sollte eine multiaxiale Diagnostik nach ICD-10 herangezogen werden. Wie bei Älteren gefordert, so ist auch hier klargestellt, dass das Behandlungsziel der Schadensminimierung sich nachweislich nicht auf anderweitige Weise erreichen lässt. Die Fachstellen der Jugend- und Suchthilfe müssen in einem Hilfeplangespräch mit eingeschlossen werden. Ein hochriskanter Konsum kann oftmals nicht durch eine Substitutionstherapie korrigiert werden, sodass ein mehrwöchiger stationärer Aufenthalt unter absteigender Dosierung des Substitutionsmittels mit dem Ziel der Abstinenz eine bessere Möglichkeit der Behandlung darstellt. Die enge Kooperation und Vernetzung zwischen medizinischem Bereich, Suchthilfe und Jugendhilfe ist erforderlich und sollte in gegenseitigem Einvernehmen verbindlich festgelegt und institutionalisiert werden. Ebenso ist ein Maßnahmenplan, der die Vorgehensweise von Justiz, Beratungsstellen, städtischen Ämtern und Medizinern regelt, sinnvoll. Der Umfang der Einbeziehung der Sorgeberechtigten sollte verbindlich im Hilfeplan festgelegt werden. Spezielle Beratung und Betreuung Jugendlicher in Drogenberatungsstellen mit und ohne Elterngruppen ist wünschenswert.

Naloxon (Narcanti^®), 17-Normorphin, ist ein reiner Opiatantagonist mit starker Affinität zum m-Rezeptor. Er ist schnell wirkend mit nur kurzer Wirkdauer Bei Überdosierung von Opioiden injiziert, blockiert 1 mg Naloxon i. v. 25 mg Heroin für eine Stunde. Der Atemstillstand wird sofort behoben. Wegen der kurzen Wirkdauer besteht aber die Gefahr von erneutem Stillstand der Atmung oder, bei neuerlichem Konsum, von tödlicher Überdosierung. Daher ist eine mehrstündige Überwachung des Patienten erforderlich. Durch Naloxon werden Opioide von freien Rezeptoren im zentralen Nervensystem verdrängt, ohne dass dadurch pharmakodynamische (agonistische) Wirkungen auftreten. Allerdings ist das Auslösen akuter Entzugssymptome nach vorangegangenem chronischem Opiatkonsum möglich. In der Abstinenztherapie Opiatabhängiger wird hingegen die Substanz Naltrexon mit längerer Halbwertzeit eingesetzt. Vor einer Entwöhnungsbehandlung mit Naltrexon (Nemexin) sollte ein opiatfreies Intervall von sieben bis zehn Tagen gesichert sein, das durch wiederholte Nachweise im Drogenscreening gesichert werden muss. Eine noch nicht erfolgte Opiatentgiftung ist eine Kontraindikation für den Behandlungsbeginn. Bei der Zufuhr hoher Opiatdosen unter Naltrexon-Gabe besteht die Gefahr einer lebensgefährlichen, opiatinduzierten Atemdepression mit Kreislaufstillstand, da die opiatantagonistische Wirkung von Naltrexon durchbrochen werden kann. Es besteht Lebensgefahr bei der Selbstverabreichung auch relativ niedriger Dosen von Opiaten nach Absetzen von Naltrexon, da aufgrund einer Supersensitivität von Opiatrezeptoren die Opiatwirkungen stärker ausgeprägt sein können. Naltrexon-Implantate, die den Wirkstoff von zwei Monaten bis zu einem Jahr lang freisetzen, können Rückfälle verhindern. Allerdings werden die recht großen Implantate nicht immer gut vertragen und der Patient muss innerhalb eines therapeutischen Gesamtkonzepts eingebunden sein, um etwaigen Komplikationen begegnen zu können. Eine weitere Möglichkeit des Einsatzes von Naloxon besteht in der Drogennotfallprophylaxe. Im Rahmen des Projekts „Analyse der Drogennotfallprophylaxe mit der Vergabe von Naloxon bei Opiatabhängigen“ (abgekürzt = DroNoPro) wird die Einführung bis Ende März 2015 unter anderem durch die Frankfurt University of Applied Sciences in Zusammenarbeit mit der Integrativen Drogenhilfe (IDH) Frankfurt evaluiert, da Drogenkonsumenten, die sich Opiate mit Spritzen injizieren, mit dem Risiko der Überdosierung leben und bei Intoxikationen rasche Hilfe benötigen. Die Injektion von Naloxon hat sich als effizientestes Mittel erwiesen, da er die Wirkung von Opiaten/Opioiden teilweise oder ganz und ohne Nebenwirkungen aufhebt. In anderen EU-Ländern und den USA ist die Vergabe von Naloxon an die genannten Zielgruppen nach entsprechenden Trainings als Standardangebot der Suchtkrankenhilfe bereits implementiert.

Opioide führen durch die Aktivierung peripherer μ-Opioidrezeptoren im enterischen Nervensystem zu verschiedenen gastrointestinalen Nebenwirkungen. Ein führendes Problem stellt dabei die opioidinduzierte Obstipation (opioid-induced obstipation, OIC) dar, da Opioide im Gastrointestinaltrakt zu einer Entkoppelung der physiologischen peristaltischen Mechanismen führen und damit sämtliche Darmreflexe, Motilitäts- und Sekretionsprozesse lahmlegen. Der Mechanismus ist bei allen Opioiden identisch und die Beschwerden bleiben auch im Laufe der Behandlung meist bestehen.

Die Pankreatitis ist eine entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse unterschiedlicher Genese. Ursächlich sind Infektionen, stumpfe Bauchtraumata, Operationen, Medikamente (hier muss insbesondere auf einige antiretrovirale Präparate wie z. B. DDI, Videx^® geachtet werden), Schwangerschaft, Alkoholmissbrauch, Stoffwechselleiden oder Allergien. Es gibt auch idiopathisch vorkommende Formen. Es werden akut reversible von chronisch progredienten Pankreatitiden unterschieden. Die Symptomatik besteht in akutem oder akut rezidivierendem Oberbauchschmerz, gespanntem Abdomen, Schocksymptomatik, Fieber, Leukozytose, erhöhter Serumaktivität von Amylase und Lipase sowie Pankreasinsuffizienz. Die Diagnose erfolgt über das Labor mit Serum- und Urinamylase, die beide erhöht sind. Bei chronisch rezidivierenden Pankreatitiden können die Werte im Normbereich liegen! Die weitergehende Diagnostik besteht in Sonographie und Computertomogramm des Abdomens sowie der Überprüfung des Chymotrypsingehalts im Stuhl und der Stuhlfettausscheidung. Die Therapie der akuten Pankreatitis besteht in der Schockprophylaxe, Nulldiät, Schmerzbekämpfung (Ausnahme Morphin und dessen Derivate) und der eventuellen chirurgischen Intervention. Die chronische Pankreatitis wird mit Alkoholabstinenz, Hemmung der Pankreassekretion durch Calcitonin sowie eventuell der Substitution mit Pankreasenzympräparaten behandelt. Dieses Vorgehen wird auch bei Substituierten gewählt. Hierbei kommt der Schmerztherapie eine besondere Bedeutung zu. Eventuell ist die Tagesdosis des Substitutionspräparats aufgrund der enormen Stressreaktion zu erhöhen. Die Wiedereinführung der Nahrung erfolgt durch einen Stufenplan:

Von Methadon über 100 mg/d ist bekannt, dass es die frequenzkorrigierte QTc-Zeit verlängert. Eine QTc-Zeit-Verlängerung kann wiederum in die lebensgefährliche Herzrhythmusstörung Torsade de pointes münden. Torsade de pointes tritt bei ca. 2 % der Patienten mit QTc-Verlängerung auf.

Medizinische Rehabilitation bezeichnet die Wiedereingliederung in das gesellschaftliche und berufliche Leben nach Krankheit oder bei anhaltender Erkrankung. Sie wird als medizinische Maßnahme mit umfassenden sozio- und psychotherapeutischen Elementen durchgeführt bei Abhängigkeitserkrankungen („Entwöhnungsbehandlung“) und ist abzugrenzen von der Beruflichen Rehabilitation, die Maßnahmen zur Umschulung, Qualifizierung und Eingliederung ins Erwerbsleben umfasst.

Nur etwa ein Drittel der Personen mit Opioidabhängigkeit ist frei von gesundheitlichen Einschränkungen. Häufig bestehen chronische Schmerzen des Bewegungsapparates, die zudem früher und intensiver als in der Allgemeinbevölkerung auftreten. Auch schmerzhafte Neuropathien aufgrund von Mangelernährung oder Hepatitis sind weit verbreitet. Bis zu 90 % der Langzeitsubstituierten sind von Hypogonadismus betroffen, der zu einem Mangel an Testosteron und anderen androgenen Sexualhormonen führt, was vor allem bei Männern oft zu Muskelschwäche und Osteoporose führt. Nicht nur leiden die Patienten oft an einer opioidinduzierten Überempfindlichkeit auf schmerzhafte, aber auch nicht schmerzhafte Reize (Hyperalgesie), sie sprechen aufgrund der erworbenen Toleranz gegenüber Opioiden auch weniger stark auf Schmerzmittel an. Bei der Schmerztherapie substituierter Patienten herrscht deshalb große Unsicherheit. Medikamentöse Stufenpläne, wie es sie für Schmerzpatienten gibt, sind für substituierte Patienten bisher nicht definiert worden. In der prä- und postoperativen Schmerztherapie bei methadonsubstituierten Patienten zeigen sich einige Besonderheiten, insbesondere bei opioidpflichtigen Schmerzbehandlungen. Eine Analgesie allein durch die zur Substitution verwendeten Präparate reicht meist nicht aus und ist auch aus psychologischen Gründen nicht empfehlenswert. Daher muss zusätzlich ein Analgetikum gegeben werden. Eine Analgesie kann mit der Gabe von Morphin oder anderen starken Opiatanalgetika zusätzlich zu der sonst üblichen Tagesdosis von Methadon oder Levomethadon erreicht werden. Gemischt agonistisch-antagonistisch wirkende Präparate dürfen wegen der Gefahr, einen Entzug auszulösen, nicht gegeben werden. Deshalb steht Substitution mit Buprenorphin einer zusätzlichen Schmerztherapie mit z. B. Morphin oder anderen Opioiden entgegen. Die Schmerztherapie muss die Dauer der bisherigen Substitution, Art und Menge der zusätzlich eingenommenen Koanalgetika und vor allem die Schmerzsymptomatik berücksichtigen. Dabei kann eine um ca. 30–100 % (!) höhere Dosierung der Analgetika als üblich erforderlich werden. Nichtopoidanalgetika wie z. B. Metamizol (Novalgin^®) u. a. sollten zusätzlich gegeben werden. Wurden vor einer Operation zusätzlich zu Levomethadon/Methadon noch andere zentral wirksame Medikamente gegeben, so ist es erforderlich, diese Medikation schrittweise zu reduzieren bzw. über einige Tage hinweg in einer adäquaten Dosierung fortzusetzen und dann dem Befinden des Patienten anzupassen. Wichtig ist es, darauf hinzuweisen, dass Schmerzzustände auch bei Substituierten vorkommen, denn Methadon verliert mit der Gewöhnung seine analgetische Wirksamkeit. Schmerzen sind zunächst mit peripher wirksamen Analgetika zu therapieren. Sofern wegen der Schwere der Erkrankung Opiate eingesetzt werden müssen, ist darauf zu achten, dass keine Opiate mit antagonistischem Anteil verordnet werden (wie z. B. Buprenorphin Temgesic, Pentazocin oder Tilidin). Als Schmerzmittel eignen sich kurzwirksame Opiate wie Morphin oder Hydromorphon. Das Stufenschema der WHO ist hier ansonsten nur bedingt verwendbar. Sind die Schmerzen chronisch, dann müssen Opioidanalgetika mit langer HWZ eingesetzt werden oder eine fixe, fraktionierte Dosierung des Methadon/Levomethadon erfolgen. Eine längerfristige Verordnung von Paracetamol oder NSAR ist wegen Hepatotoxizität und Ulcusrisiko zu vermeiden. In der adjuvanten Therapie können Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) oder Antikonvulsiva eingesetzt werden. Der rein lokale Wirkungsmechanismus, die minimale systemische Absorption und damit die Reduktion von systemischen Neben- und Wechselwirkungen, prädestiniert die topische Therapie bei fokalen oder distal betonten Neuropathien für Opioidabhängige. Dies sind die regelmäßige Anwendung von Lidocain oder die einmalige Applikation von hoch dosiertem Capsaicin.

Die Take-home-Regelung bietet für Patienten mehr Flexibilität, um Therapieziele in der Suchttherapie, wie soziale Integration, beruflicher (Wieder-)Einstieg etc., zu erreichen. Das eigenverantwortliche Handeln der Patienten wird gefördert; Patienten in ländlichen Regionen können auf dieser Basis wesentlich besser behandelt werden.

Unter der Opioid-Einnahme sind die Übelkeit und das Erbrechen eine häufige unerwünschte Wirkung. Ausgelöst werden sie durch starke Histaminfreisetzung sowie durch Reizung des im Hirnstamm gelegenen medullären Brechzentrums. (Durch die Reizung der dopaminabhängigen Rezeptoren in der Triggerzone der Area postrema am Boden des IV. Ventrikels wird das Brechzentrum in der Formatio reticulari stimuliert, wodurch es zu Übelkeit und Erbrechen vornehmlich bei wenig/gering Opioiderfahrenen kommen kann).