Aktuelle Studien zur Hepatitis C

Obwohl etablierte pangenotypische Regime zur Behandlung der Hepatitis-C-Virusinfektion vorliegen, bestehen weiterhin Fragen zur konkreten Behandlung, die im Rahmen von wissenschaftlichen Studien oder Auswertungen aus Registern beantwortet werden müssen. Internationale Registerdaten Cornberg M. et al. konnten in einer Analyse aus dem Deutschen Hepatitis C-Register zeigen (1), dass Patienten unter Glecaprevir/Pibrentasvir nicht nur hohe Heilungsraten bezüglich der Virusinfektion aufweisen, sondern auch über eine deutlich erhöhte Lebensqualität berichten. Weiterhin zeigten die Autoren um Stefan Mauss, dass auch nach erfolgter direkt antiviraler (DAA-)Therapie bei ca. 9 % der Patienten erhöhte Leberwerte bestehen, während nur bei 3 % der Patienten kein Therapieerfolg erzielt werden konnte (2). Somit ist es zwingend erforderlich, dass alle Patienten nach Beendigung der antiviralen Therapie nicht nur eine HCV-RNA-Bestimmung, sondern auch eine Bestimmung der Leberwerte erhalten. Patienten mit erhöhten Leberwerten nach antiviraler Therapie sollten weiter überwacht werden. Aus dem weltweit größten Register der amerikanischen Veteranen konnten Daten zu Patienten mit Zustand nach intravenösem Drogenkonsum und Opiatsubstitution generiert werden (3). Dabei wurde nachgewiesen, dass Patienten mit einer Opiatsubstitution gleich hohe Heilungsraten aufweisen, wie Patienten ohne diesen Risikofaktor in den Zulassungsstudien. Darüber hinaus konnte in der Studie belegt werden, dass weder die Begleiterkrankungen noch das Suchtverhalten (Alkohol) oder die Begleitmedikation einen negativen Einfluss auf die Heilungsrate besaßen. Therapiemodifikationen Die Verschiebung der DAA-Therapie zu immer kürzeren Behandlungsintervallen stößt mittlerweile an ihre Grenzen. Auf dem ILC 2019 wurde über eine dänische Studie berichtet, in der die Patienten nur 4 statt 8 Wochen mit Glecaprevir/Pibrentasvir behandelt wurden. Dies führte zu einer deutlich niedrigeren Heilungsrate gegenüber der Standardtherapiedauer (4). Patienten mit fortgeschrittener Leberfibrose/Zirrhose und einer HCV-Genotyp-3-Infektion stellen derzeit in Europa und den USA die am schwierigsten zu behandelnde Patientengruppe dar. Einer Analyse aus dem englischen Hepatitis-C-Register zufolge ergab die zusätzliche Gabe von Ribavirin einen positiven Effekt auf die Heilungsrate bei einer Therapie mit Sofosbuvir und Velpatasvir (5). Eine italienische Studie kam dagegen zu einem gegenteiligen Ergebnis. Somit ist die Datenlage immer noch nicht eindeutig, ob auf die Gabe von Ribavirin bei bestimmten Risikokonstellationen verzichtet werden kann. Da bei Patienten mit Leberzirrhose die Therapie unbedingt erfolgreich sein sollte, schlagen wir für diese wenigen Patienten – sofern keine Kontraindikationen vorliegen, und bis zur endgültigen Klärung – die zusätzliche Gabe von Ribavirin vor. Hepatitis-C-Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose weisen eine hohe Dringlichkeit für die DAA-Therapie auf. Allerdings bestehen Bedenken aufgrund der Toxizität antiviraler Substanzen, sodass hier bislang nur die Kombination aus Sofosbuvir und Velpatasvir plus Ribavirin zugelassen ist. In einer neuen Studie aus den USA und Frankreich (6) konnte erstmals gezeigt werden, dass auch Patienten mit einer dekompensierten Leberzirrhose im Stadium Child C von einer antiviralen Therapie profitieren können: eine Heilung wurde bei 70 % der Patienten erreicht. Lösungen für das Resistenzproblem Aus dem Deutschen Hepatitis C-Register wurde eine weitere Studie publiziert, nach der die Kombination aus Elbasvir und Grazoprevir bei HCV-Genotyp-1A-Infektion und niedriger Viruslast sehr hohe Heilungsraten aufwies (7). Resistenzassoziierte Mutationen im NS5A-Gen wurden bei Patienten mit einer Viruslast über 800.000 U/ml getestet und traten in der vorliegenden Untersuchung nur bei 8 % der untersuchten Patienten auf. Diese müssen dann mit einer Therapieeskalation oder einem anderen Therapieregime behandelt werden. In mehreren Analysen aus nationalen Registern konnte gezeigt werden, dass mit einer Rescue-Therapie aus Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir eine Heilungsrate von weit mehr als 95 % erzielt werden kann. Stellvertretend wird weiter unten die Analyse des deutschen Registers von Vermehren J et al. vorgestellt (8). Somit gibt es nur noch sehr wenige Patienten, die auch durch eine Zweitlinientherapie nicht geheilt werden können. Dies sind gute Nachrichten, denn trotz des Erfolges der DAA-Therapie treten virologische Rückfälle bei bis zu 5 % der Patienten auf. Auf dem Weg zur Eradikation? Eine Metaanalyse aus den Zulassungsstudien zeigte, dass die Kombination aus Glecaprevir/Pibrentasvir bei den seltenen HCV-Genotypen 5 und 6 ebenfalls sehr erfolgreich ist (9). Die pangenotypische Potenz der Substanz wurde damit erneut gezeigt. Allerdings wurden in Wien auch Daten vorgestellt, die aufhorchen ließen. Englische Kollegen konnten zeigen, dass bei afrikanischen Patienten häufiger seltene Subtypen der HCV-Genotypen 1 und 4 anzutreffen sind. Diese seltenen Subtypen sprachen schlechter auf eine antivirale Therapie an, was möglicherweise auf eine höhere Mutationsrate im NS5a-Gen zurückzuführen ist (10). Literatur: (1) Cornberg M et al. J Hepatol. 2019; 70: e45 (GS-07). (2) Mauss S et al. J Hepatol. 2019; 70: e232–233 (THU-161). (3) Kramer J et al. J Hepatol. 2019; 70: e112 (PS-182). (4) Madsen LW et al. J Hepatol. 2019; 70: e247–e248 (THU-193). (5) Drysdale K et al. J Hepatol. 2019; 70: e131 (LBO-07). (6) Flamm S et al. J Hepatol. 2019; 70: e221–e222 (THU-138). (7) Hinrichsen H et al. J Hepatol. 2019; 70: e224 (THU-143). (8) Vermehren J et al. J Hepatol. 2019; 70: e245 (THU-188). (9) Yao B et al. J Hepatol. 2019; 70: e248 (THU-194). (10) Childs K et al. J Hepatol. 2019; 70: e111–e112 (PS-181). Daten, Ergebnisse und Kommentare zu den genannten Quellen werden auf der Homepage der Hepatitis Akademie unter EASL 2019: Therapie der Hepatitis C dargestellt. Direktlink zur Internetseite der Hepatitis Akademie: http://bit.ly/hep_aka Auf www.hepatitis-akademie.de finden Sie darüber hinaus weitere Beiträge der Hepatitis Akademie zu anderen hepatologischen Themen von der EASL 2019 und früheren Kongressen.

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