Frakturfolgezustand Typ I nach proximaler Humerusfraktur
Verfasst von: Falk Reuther
Die Behandlung von Frakturfolgen des proximalen Humerus erfordert oft eine chirurgische Intervention. Beim Frakturfolgezustand Typ I nach Boileau handelt es sich um eine intrakapsulär impaktierte Humeruskopffraktur oder Humeruskopfnekrose mit geringer Fehlstellung der Tuberkula ohne Notwendigkeit zur Osteotomie des Tuberculum majus für den Fall der Implantation einer Schaftendoprothese. Wenn die Rotatorenmanschette in ihrer Integrität bei weitgehend ortständigen Tuberkula ohne größere Fehlstellung erhalten ist, können durch anatomische Schulterendoprothesen verlässliche und gute Resultate erzielt werden. Eine Varusfehlstellung im proximalen Humerus, fettige Infiltration der Rotatorenmanschette und eine Voroperation gelten als negative Prädiktoren für das Ergebnis. Während in den vergangenen Jahren Schaftendoprothesen (der 4. Generation) mit der Möglichkeit der exzentrischen Verschiebung des Kopfes zum Schaft eine weitgehend anatomische Stellung des Kopfes im Rotationszentrum ermöglicht haben, werden jetzt zunehmend schaftfreie Endoprothesen verwendet. Die Vorteile der schaftfreien Endoprothesen liegen in der knochenschonenden Implantation, der guten Wechselbarkeit der anatomischen Endoprothese auf ein inverses Implantat und der einfachen Positionierbarkeit zur Wiederherstellung des Rotationszentrums bei vergleichbaren klinischen Ergebnissen mit Standardschäften.
Die Prävalenz von Humeruskopffrakturen wird mit 4–5 % aller Frakturen angegeben. Insbesondere Osteoporose-assoziierte Humeruskopffrakturen nehmen mit dem Lebensalter zu. Am höchsten liegt die Inzidenz bei Frauen ab 80 Jahren. Neben der Osteoporose ist die vermehrte Sturzneigung im Alter als ursächlich anzusehen.
Trotz der Häufigkeit des Vorkommens gibt es keine klare Evidenz zu den Grenzen einer konservativen oder operativen Behandlung. Absolute Indikationen zur operativen Behandlung von proximalen Humerusfrakturen sind selten. Während dislozierte Frakturen eher Indikationen zur operativen Therapie sind, können nichtdislozierte Frakturen konservativ behandelt werden. Die Indikation zur kopferhaltenden operativen Therapie wird bei älteren Patienten mit Osteoporose wegen der 20- bis 50-prozentig höheren Komplikationsrate (Kettler et al. 2006; Südkamp et al. 2009) und einer Revisionsrate von bis zu 25 % (Laux et al. 2017) kritisch gesehen.
Risiken der kopferhaltenden operativen Therapie sind eine ausbleibende Konsolidierung, die Ausheilung in Fehlstellung oder Subluxation sowie nach offener Reposition und interner Fixierung die sekundäre Sinterung des Humeruskopfes mit nachfolgender Nekrose der Humeruskalotte. Aber auch die konservative Therapie verläuft nicht immer zufriedenstellend: Konsolidierung in Fehlstellung des Humeruskopfes und der Tuberkula, eine Kopfnekrose oder Pseudarthrose können den Verlauf komplizieren.
Angaben über die Häufigkeit von Frakturfolgen sind in der Literatur nur vereinzelt zu finden (Ianotti und Sidor 1997). Es wird von einer Inzidenz von 20 % in der Therapie proximaler Humerusfrakturen ausgegangen (Siegel und Dines 2000).
Als Frakturfolgezustände werden Fehlheilungen nach konservativer oder operativer Behandlung von Humeruskopffrakturen bezeichnet. Dabei sind neben knöchernen Deformitäten die umgebenden Weichteile der Schultermuskulatur, der Rotatorenmanschette, der Gefäße und der Nerven von pathologischen Veränderungen betroffen.
Beim Frakturfolgezustand Typ I nach Boileau handelt es sich um eine intrakapsulär impaktierte Humeruskopffraktur oder Humeruskopfnekrose mit geringer Fehlstellung der Tuberkula ohne Notwendigkeit zur Osteotomie des Tuberculum majus für den Fall der Implantation einer Schaftprothese.
In der Klassifikation nach Boileau besteht der entscheidende Unterschied zwischen den Gruppen I und II und den Gruppen III und IV in der Möglichkeit, bei Typ I und II im Rahmen einer Humeruskopfprothesenimplantation die Tuberkula in situ zu belassen, während sie beim Typ III und IV osteotomiert werden müssen. Dieser Unterschied wird als wichtigstes prognostisches Kriterium für das funktionelle Resultat angesehen (Boileau et al. 1999). Zusätzliche weichteilbedingte Einschränkungen können arthroskopisch oder offen mit kapsulärer Mobilisation oder Rekonstruktion der Rotatorenmanschette behandelt werden (Abb. 1).
Abb. 1
Einteilung der chronischen Humeruskopffraktur nach Boileau et al. (1999)
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Zur Beurteilung der Fehlstellung des Tuberculum majus weist Tauber (2007) auf radiologische Kriterien hin, die in der true a.-p.-Ebene den Versatz zur Schaftachse und medialer Grenze des Tuberculum majus als Greater Tuberosity Offset (GTO) definieren. Im axialen Bild wird die intertuberkuläre Distanz (ITD) gemessen. Das posteriore Offset wird als Versatz der intertuberkulären Mitte (ITD) zur longitudinalen Humerusschaftachse bestimmt. Damit werden durch Verbreiterung des Kopfes radiologische Indikatoren definiert, die als Prognoseparameter der posttraumatischen Humeruskopffehlstellung anzusehen sind (Abb. 2).
Abb. 2
a,b Beurteilung der Tuberkulafehlstellung nach Tauber et al. (2007). (GTO Greater tuberosity offset; PO Posterior offset; ITD Intertubercular distance)
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Diagnostische Kriterien für die Indikationsstellung inklusive spezifischer Bildgebung
Anamnestisch sollten vorliegende Probleme und Schmerzausmaß, Motivation und Compliance abgeklärt werden, um bei einer langwierigen Nachbehandlung das postoperative Ergebnis zu sichern. In der Diagnostik sind zunächst allgemeine OP-Risiken abzuschätzen. Bei der klinischen Untersuchung ist die Ermittlung der aktiven und passiven Beweglichkeit, Beurteilung der Muskelatrophie, der nervalen Versorgung und die Messung der Armlänge im Seitenvergleich notwendig. An Bildgebung sollten Röntgenaufnahmen in true a.-p., axial sowie Y-Ebene zur Beurteilung der Fehlstellung des Kopfes und der Tuberkula, des Arthrose- und Nekrosestadiums, einer Subluxationsstellung, Achsfehlstellung und gegebenenfalls eines Rotationsfehlers erfolgen. Zur OP-Planung ist eine CT-Untersuchung möglichst mit 3D-Rekonstruktion zur exakten Bestimmung der Fehlstellung von Kalotte und Tuberkula zum Schaft und zueinander anzuraten. Eine MRT wird zur Beurteilung des Grades der fettigen Infiltration der Muskulatur und einer Sehnenruptur der Rotatorenmanschette empfohlen. Auch der Grad einer Nekrose und von Knorpelschäden lässt sich damit erfassen.
Möglichkeiten der konservativen Therapie
Die konservative Behandlung umfasst vorwiegend Maßnahmen der Schmerzbehandlung und die Erhaltung des vorhandenen aktiven und passiven Bewegungsausmaßes. Ergänzend können orale nichtsteroidale Antirheumatika und Injektionen mit Steroiden appliziert werden. Eine gezielte Physiotherapie mit Dehnübungen hilft muskuläre Dysbalancen zu beheben. Traktionsbehandlungen der glenohumeralen Kapsel haben schmerzlindernden Einfluss und sollen die Beweglichkeit erhalten. Ein leichtes Training der Humeruskopf-zentrierenden Muskulatur hilft Inaktivitätsatrophien der Schultermuskulatur und der Rotatorenmanschette zu verringern. Eine Verbesserung der glenohumeralen Beweglichkeit durch die konservative Behandlung ist nur in wenigen Fällen zu erwarten (Habermeyer et al. 2012).
Gelenkerhaltende operative Therapieoptionen
Entscheidend zur Beantwortung der Frage des kopferhaltenden Vorgehens oder des Humeruskopf-Ersatzes ist das Vorliegen einer ausreichend großen und intakten Gelenkfläche, einer erhaltenen Blutversorgung der Kopfkalotte und der Tuberkula. Zunächst ist prinzipiell zu unterscheiden, ob eine konservative Therapie oder eine operative Behandlung durch Osteosynthese vorausgegangen ist. Meist ist die operative Behandlung bei konservativer Vorbehandlung erleichtert, da die Weichteilprobleme durch Adhäsionen deutlich geringer ausfallen und die Narbenbildungen sich besser therapieren lassen.
An operativen Therapiemaßnahmen stehen zunächst arthroskopische Verfahren bei klinischen Zeichen einer Impingementsymptomatik (Outlet-Impingement) zur Verfügung. Dies betrifft vorwiegend kraniale Fehlstellungen des Tuberculum majus von 2–5 mm. Hier werden arthroskopische Arthrolysen und Kapsulotomien und eine arthroskopische subakromiale Dekompression vorgenommen. Eine Tuberkuloplastik als sog. reverse subakromiale Dekompression ist bei intakter inserierender Supra- und Infraspinatussehne nicht suffizient durchführbar. Dorsal in Fehlstellung verheilte Tuberkula werden schlechter toleriert (Gerber 1990).
Osteotomien der Tuberkula können zur Korrektur von Fehlstellungen erfolgen. Zur Orientierung kann der Sulcus bicipitalis als anatomische Landmarke dienen. Dabei ist eine Tenodese der Bizepssehne bei fehlender Führung der Sehne im Sulkus oder Partialläsion zu empfehlen (Brunner 2002). Die Osteotomie des Tuberculum majus erfolgt nach Planung und exakter Einstellung der Ebenen biplanar. Nach Korrektur wird die Refixation mit 3,5-mm-Schrauben und/oder einer Fadenzuggurtung vorgenommen. Zusätzlich können Arthrolysen, Weichteilmobilsationen und eine Akromio- oder Korakoidplastik erwogen werden.
Die arthroskopische Behandlung von Implantat-assoziierten Komplikationen wie Schraubenfehllagen, subakromiales Materialimpingement oder sekundärer posttraumatischer und postoperativer Schultersteifen kann durch gezielte Materialentfernung, intraartikuläre Arthrolysen und Kapsulotomien erfolgen. Gleichzeitig können Begleitpathologien erkannt und mit therapiert werden. Artikulärseitige Fehlstellungen vor allem von Stufenbildungen des Tuberculum minus können arthroskopisch geglättet werden (Katthagen et al. 2014, 2016).
Operative Techniken und praktische Aspekte des Gelenkersatzes
Bei Frakturfolgen Typ I nach Boileau ist eine grundsätzliche Verbesserung des Zustandes nur durch Implantation einer Endoprothese zu erzielen.
Bei einer intakten Rotatorenmanschette sind anatomische Schaftendoprothesen der 4. Generation mit freier Einstellung von Offset, Inklination und Retrotorsion geeignet, das anatomische Drehzentrum wiederherzustellen. Dies kann im Einzelfall jedoch bei Voroperationen durch Vernarbungen und knöcherne Deformitäten wie valgischer oder varischer Impaktion der Kalotte problematisch sein. Bei sklerosiertem Humeruskopf und Sklerose im epi-metaphysärem Übergang kann das Einbringen des anatomischen Endoprothesenschaftes in der gewünschten Position deutlich erschwert sein. Zusätzlich erschweren Fehlstellungen des Humerusschaftes die Implantation von Schaftendoprothesen.
Schaftfreie metaphysär verankerbare Humeruskopfendoprothesen erlauben eine freie Wahl der Positionierung des Kalottenträgers auf der Humerusmetaphyse, wodurch sich das anatomische Rotationszentrum leichter rekonstruieren lässt, aber auch residuale Fehlstellungen bewusst und gezielt mit dem Kalottenersatz in Kauf genommen werden können. Damit werden Probleme der Stielendoprothesen mit hohem Anteil unbeabsichtigter valgischer oder varischer grober Fehlpositionierung vermieden (Moineau und Boileau 2008). Durch die schaftunabhängige Kopfrekonstruktion bei den schaftfreien Endoprothesen werden Schaftfehlstellungen klinisch praktisch nicht relevant. Darüber hinaus ist durch das knochensparende Vorgehen eine eventuell im Verlauf erforderliche Revision auf ein anatomisches oder inverses Schaftimplantat grundsätzlich weiterhin möglich (Abb. 3).
Abb. 3
a Frakturfolge Typ I mit valgischer Impaktion, b Implantation einer schaftfreien Totalendoprothese (Affinis short, Fa. Mathys)
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Der Oberflächenersatz mit einer Kappenprothese bietet ebenso die Möglichkeit, das Rotationszentrum frei zu wählen. Hierfür ist eine ausreichende Knochensubstanz im Kopfbereich zur sicheren Verankerung der Kappe erforderlich (Pape et al. 2010; Raiss et al. 2009). Allerdings ist der Ersatz des Glenoids im Vergleich zu kopfersetzenden Implantaten technisch sehr viel anspruchsvoller und mit einer höheren Rate an Komplikationen verbunden (Werner und Hedtmann 2007; Loew et al. 2005).
Bei fehlender oder insuffizienter Rotatorenmanschette auch nach Voroperation stellt die inverse Endoprothese einen Lösungsansatz dar, um eine deutliche Schmerzreduktion bei akzeptabler Funktion zu erzielen. Auch bei erheblichen Fehlstellungen der Tuberkula bietet sich damit ein Weg, nicht vorhersagbare Ergebnisse nach Tuberkulaosteotomie zu vermeiden. Voraussetzung sind ein intakter Deltamuskel und Nervus axillaris (Abb. 4).
Abb. 4
a In varischer Fehlstellung verheilte Humeruskopffraktur, b Röntgenkontrolle 4 Jahre nach Implantation einer zementierten inversen Totalendoprothese (Affinis Inverse, Fa. Mathys)
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Präoperative Diagnostik des Gelenkersatzes
Bei Voroperationen sind Vernarbungen zu erwarten, die das Vorgehen erheblich erschweren können. Neben der Abklärung der Muskulatur der Rotatorenmanschette ist der N. axillaris zu überprüfen. Gegebenenfalls ist eine neurologische Untersuchung inklusive EMG zu fordern. Auch vorangegangene Infektionen oder Hinweise auf Low-grade-Infekte sind zu prüfen. Längere Schmerzphasen vor allem in Ruhe bei unauffälligem radiologischem Befund sind besonders infektverdächtig und diesbezüglich abzuklären. Im Zweifel kann eine diagnostische Arthroskopie mit Probengewinnung und möglicherweise gleichzeitiger arthroskopischer oder offener Materialentfernung Gewissheit bringen. Bei präoperativem Keimnachweis oder intraoperativem Infektverdacht ist zur Sanierung des Infektes ein zweizeitiges Vorgehen ratsam.
Neben den Standard-Röntgenaufnahmen in true a.-p., Y- und axialer Ebene ist eine CT-Untersuchung mit 3D-Rekonstruktion zur OP-Planung zu fordern. Nur so sind komplexe knöcherne Fehlstellungen präoperativ zu erkennen und mit einem Planungsmodul Größe und Positionierung der Prothesenbestandteile zu bestimmen. Vor allem die Gelenkpfanne kann bezüglich Torsion und knöchernen Defekten am besten in der 3D-CT beurteilt werde. Eine MRT, wenn technisch trotz Artefaktbildung durch einliegendes Osteosynthesematerial möglich, dient zur Evaluierung der Qualität der Muskulatur der Rotatorenmanschette.
Hemi- versus Totalprothese
Die Verwendung eines Glenoidersatzes richtet sich nach den gleichen Kriterien, die bei der primären anatomischen Schulterendoprothetik für Omarthosen herangezogen werden. Die Ergebnisse für TEPs sind besser bezüglich Schmerz, Bewegungsausmaß und Patientenzufriedenheit in den ADLs. In einer randomisierten Studie führte der Glenoidersatz zu einer signifikanten Schmerzreduktion bei verbesserter Innenrotation (Gartsman et al. 2000). Gerade bei posttraumatischen Omarthrosen ist mit einem vermehrten glenoidalen Abrieb zur rechnen. In der Studie zu den Frakturfolgen von Boileau (2006) zeigten für die Gruppen I und II Totalendoprothesen bessere Ergebnisse als Hemiendoprothesen. Indikationen zur Implantation einer Hemiendoprothese stellen jüngere Patienten mit intaktem Glenoid, wie bei einer Humeruskopfnekrose, dar. Auch bei Rotatorenmanschettendefekten oder kontrakten Gelenken sind der Glenoidimplantation Grenzen gesetzt. Hier bleibt die inverse Endoprothese als Option bestehen.
Technik der Implantation
Zur Lagerung ist eine Beach-Chair-Position mit etwa 30° angehobenem Oberkörper für den vorderen deltopektoralen Standardzugang zu empfehlen. Das Schultergelenk sollte seitlich am OP-Tisch zur möglichen Positionierung des Armes auch in maximaler Adduktion überragen. Ein Gelkissen unter der Skapula kann die Dorsalkippung des Glenoids vermindern. Präoperativ können mit einem Bildwandler die beiden Standardebenen eingestellt und dokumentiert werden.
Als Zugangsweg ist gerade bei Re-Eingriffen der deltopektorale Zugang zu favorisieren. Bei kontrakten Verhältnissen kann der Pectoralis major an der Crista humeri eingekerbt werden. Ebenso kann der Ansatz des Deltamuskels am proximalen Humerus subfaszial abgeschoben werden. Verwachsungen zwischen Deltamuskel und Rotatorenmanschette sind nach lateral und dorsal zum M. supraspinatus und M. infraspinatus ausgiebig zu lösen.
Der M. subscapularis ist von seinem Oberrand bis zu den am kaudalen Rand verlaufenden ventralen Zirkumflexa-Gefäßen zu mobilisieren. Dabei ist der Verlauf des N. axillaris palpatorisch zu verfolgen. Eine komplette Freilegung des N. axillaris vom Plexus bis zum proximalen dorsalen Humerus ist nur bei erheblicher Narbenbildung nach Voroperationen angezeigt. Die am Unterrand verlaufenden A. und Vv. circumflexa humeri anteriores sollten zwischen Ligaturen durchtrennt werden.
Nach Eröffnung des Rotatorenintervalls und (partieller) Durchtrennung des Lig. coracohumerale wird die Sehne des M. subscapularis zusammen mit der Kapsel am Tuberculum minus über Haltefäden abgetrennt. Alternativ kann eine Osteotomie des Tuberculum minus erfolgen. Allerdings sollte gerade für die schaftfreien Endoprothesen ausreichend Knochensubstanz für den Kalottenträger verbleiben. Bei in medialer Fehlstellung verheiltem Tuberculum minus ist eine komplette Osteotomie erforderlich.
Vor Resektion der Kalotte werden unabhängig vom gewählten Endoprothesentyp zunächst alle Osteophyten zirkumferent reseziert. Bei der intrakapsulären chronischen Fraktur Typ I nach Boileau ist die Resektionsebene oft schwer zu bestimmen. Zur Resektionsplanung ist die Kenntnis der Achsen bei Varus- und Valgusfehlstellung der Kalotte zu berücksichtigen.
Bei Stielendoprothesen wird die Ausrichtung an der Schaftachse nach Eröffnung des Markraums bestimmt. Danach wird eine Resektionslehre mit einer Inklination von 130° verwendet. Die Retrotorsion des Kopfes sollte mit einem K-Draht oder Ausrichtstab bei 20–40° eingestellt werden. Als Orientierung hilft die Transepikondylenachse oder die 10° geringere Unterarmachse, die bei Vermittlung zur humeralen Resektionsebene übertragen werden kann.
Für die schaftfreien Endoprothesen bieten die Hersteller unterschiedliche Resektionshilfen an. Dabei sollte die anatomische Wiederherstellung des Rotationszentrums angestrebt werden, welches meist posterolateral zur metaphysären Schaftachse versetzt ist. Bei eher geringer Fehlstellung zwischen Tuberculum majus und Schaft wird die Metaphysenachse als Referenz für die Inklination verwendet. Der Winkel sollte 125–145° betragen, wobei der Endoprothesenscheitel ca. 5–8 mm oberhalb des Tuberculum majus liegen sollte. Allerdings ist bei einem veränderten epimetaphysären Übergang oft keine Rekonstruktion des posteromedialen Offset möglich. Zudem sind die Weichteile häufig an die Fehlstellung chronisch adaptiert. Die Resektionsebene kann oft nicht am anatomischen Hals bestimmt werden, da die Inklination nach der varischen oder valgischen Deformierung festgelegt und unter Schonung des Ansatzes der Supra- und Infraspinatussehne nach kaudal eingestellt werden muss (Beredjiklian et al. 1998; Abb. 5).
Abb. 5
a OP-Planung der Kopfresektion bei der chronischen Humeruskopffraktur nach Beredjiklian et al. (1998) (Linkes Bild: 1 Humerusschaftachse, 2 valgische Abkippung des Hmeruskopfes, 3 Planung der Osteotomie des Humeruskopfes; Rechtes Bild: 1 Humerusschaftachse, 2 varische Abkippung des Humeruskopfes, 3 Planung der korrekten Osteotomie des Humeruskopfes). b Valgische Fehlstellung des Humeruskopfes mit Humeruskopfnekrose. c Varische Fehlstellung des Humeruskopfes mit geringem Hochstand des Tuberculum majus. d Intrakapsulär impaktierte Humeruskopffraktur oder Humeruskopfnekrose mit geringer Fehlstellung des Tuberculum majus
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Eine Resektionslehre hilft die gewünschte Ebene zu halten. Anschließend wird der proximale Humerus zur Aufnahme des Kalottenträgers zubereitet, wobei die Orientierung am Zentrum der Resektionsebene vorgenommen wird. Es sind ausschließlich zementfreie Verankerungen in verschiedenen Designs mit Flügeln, Schrauben mit und ohne Kragen verfügbar. Erschwerend kommt die oft sklerosierte humerale Resektionsfläche bei der Implantation zum Tragen. Dabei bieten speziell zur Versorgung von posttraumatischen Deformitäten entwickelte schaftfreie Prothesen wie die Eclipse (Fa. Arthrex, Karlsfeld) den Vorteil, auch bei sklerotischem Knochen den Kalottenträger stabil verankern zu können (Ambacher 2013; Abb. 6).
Abb. 6
a Varisch verheilte proximale Humerusschaftfraktur, b Implantation einer schaftfreien Hemiendoprothese (Eclipse, Fa. Arthex)
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Auch die Sidus schaftfreie Schulterendoprothese (Zimmer) ist speziell für posttraumatische Indikationen konzipiert.
Nach Schutz der Resektionsfläche mit einer Abdeckscheibe wird bei Bedarf die Glenoidkomponente implantiert. Bei den Frakturfolgezuständen mit sekundärer Arthrose ist ein Glenoidersatz regelmäßig zu empfehlen. Die Implantation ist aufgrund der oft kontrakten Verhältnisse erschwert, kann jedoch nach den allgemeinen Prinzipien der Glenoidimplantation erfolgen.
Die Refixation des Subskapularis muss sorgfältig und möglichst spannungsfrei erfolgen. Eine zweireihige Naht ist zu empfehlen, wobei vorgelegte Nähte am Calcar humeri hilfreich sind. Alternativ kann die knöcherne Reinsertion des osteotomierten Tuberculum minus erfolgen.
Postoperative Nachbehandlung
Die Nachbehandlung nach anatomischen Schulterprothesen richtet sich wie in der primären Schultergelenkendoprothetik bei Omarthrosen vorwiegend nach der Qualität der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, insbesondere der Subskapularissehne. Eine postoperative Ruhigstellung im Abduktionskissen für 3 Wochen sollte bei erhöhter Spannung und/oder unsicherer Fixierung der Sehne empfohlen werden. Bis zur 6. Woche sollte die Beweglichkeit aktiv assistiert gesteigert werden, wobei die Außenrotation zunächst nur passiv geübt werden darf. Im Anschluss sind freie Bewegungsübungen und ein dosierter Kraftaufbau erlaubt.
Nach rekonstruktiven Eingriffen wird analog der Nachbehandlung der Hauptpathologie verfahren. Das Nachbehandlungsschema nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion sollte an den vorgenommenen Eingriff adaptiert werden. Nach Arthrolysen ist die frühzeitige Mobilisation unter Schmerzausschaltung mittels Skalenuskatheter in den ersten postoperativen Tagen notwendig. Anschließend sollten aktive und passive freie Bewegungsübungen unter Anleitung und die Heimtherapie mittels CPM erfolgen.
Bei allen Nachbehandlungsmaßnahmen ist eine ausreichende und suffiziente Schmerztherapie über einen adäquaten Zeitraum von mindestens 2–3 Wochen zur Vermeidung erneuter frühzeitiger muskulärer Blockaden oder kapsulärer Steife essenziell.
Ergebnisse konservativer und operativer Therapiemaßnahmen
Es gibt keine zielführende Literatur zur konservativen Therapie von Typ-I-Frakturfolgen. Es gelten die allgemeinen Prinzipien der konservativen Therapie bei posttraumatischer Steife und sekundärer Arthrose.
Die Wiederherstellung einer guten Funktion hängt bei der sekundären Frakturprothetik vor allem vom Ausgangsbefund ab. Dabei sind die bei Frakturfolgen Typ I nach Boileau implantierten anatomischen Hemi- oder Totalendoprothesen im Ergebnis abhängig von der Qualität der vorhandenen oder rekonstruierten Rotatorenmanschette und damit der Wiederherstellung eines anatomischen Drehzentrums. In der multizentrischen Aequalis-Studie (Moineau und Boileau 2008) fand sich bei 137 Typ-I-Frakturfolgen eine Verbesserung im Constant Score (CS) von präoperativ 32 auf postoperativ 62 Punkte. Bei Verwendung einer anatomischen Schaftendoprothese konnte die Beweglichkeit in der aktiven Elevation von 88° auf 140°, in der Außenrotation von 5° auf 35° gesteigert werden. In einer retrospektiven Kohortenstudie bei 55 Patienten mit Typ-I-Frakturfolgen fand sich nach einer mittleren Nachuntersuchung von 52 Monaten eine Verbesserung des CS von 32 auf 69 Punkte, in der Anteversion eine Steigerung von 88° auf 141° und in der Außenrotation von 6° auf 34°. Schlechtere Ergebnisse wurden bei Varusfehlstellung des Kopfes und fettiger Infiltration der Muskulatur der Rotatorenmanschette gesehen. Hier wird die Implantation einer inversen Endoprothese empfohlen (Moineau et al. 2012).
Die mit 9 Jahren längste, zur Zeit publizierte Nachuntersuchung von schaftfreien Endoprothesen konnte bei 24 Patienten nach posttraumatischen Omarthrosen eine Steigerung im CS von 38 auf 69 Punkte aufzeigen. Die Beweglichkeit verbesserte sich in der Flexion von 89° auf 106°, in der Außenrotation von 8° auf 35°. Als Vorteile der schaftfreien Implantation werden verkürzte OP-Zeit, weniger Blutverlust, knochensparendes Vorgehen und ein geringeres Risiko von intra- und postoperativen periprothetischen Frakturen gesehen (Hawi et al. 2017).
In einer vergleichenden Studie von anatomischen und inversen Schulterendoprothesen bei Frakturfolgen zeigte sich bei 32 Patienten mit Frakturfolgen Typ I und II nach 12 Monaten eine Verbesserung im CS von 19 auf 61 Punkte, nach 24 Monaten auf 68 Punkte. Die Anteversion konnte von 75° präoperativ auf 135° nach 12 und 24 Monaten gesteigert werden. Im Vergleich hatten Patienten mit inversen Endoprothesen einen im CS um 10 Punkte schlechteren Ausgangswert bei gleicher Indikation. Allerdings hatten sie mit der Steigerung von 9 auf 47,5 Punkte ein höheres postoperatives Niveau von 81,1 % zum Ausgangswert erzielt (Irlenbusch et al. 2008).
In einer aktuellen Studie wurden 26 Patienten, die eine inverse Endoprothese bei Frakturfolgen Typ I nach winkelstabilen Platten oder intramedullären Nagelosteosynthesen erhielten, nach 36 Monaten nachuntersucht. Im korrigierten CS fand sich eine Verbesserung von 44 % auf 73 %. Im Vergleich zur gesunden (nicht betroffenen Seite) wurde ein Wert im CS von 78 % gemessen (Schliemann et al. 2017).
Komplikationen und Komplikationsmanagement inklusive Revisionsstrategien
Die sekundäre Frakturendoprothetik ist ein anspruchsvoller Eingriff. Die Komplikationsraten nach operativer Therapie von Frakturfolgen sind relativ hoch. Gerade bei voroperierten Patienten ist mit einer höheren Infektionsrate zu rechnen (Gwinner et al. 2013).
Bei anatomischen Endoprothesen stellen die Pfannenlockerung bei Totalendoprothesen und die Glenoiderosion bei Hemiendoprothesen spezifische Komplikationen dar.
Boileau et al. (2006) beschreiben bei 203 Patienten mit Frakturfolgen und Versorgung mit anatomischen Schulterendoprothesen 59 Komplikationen (27 %), wobei 14 perioperativ auftraten. Bei 137 Patienten mit Kollaps des Humeruskopfes oder Kopfnekrose (Typ I) fanden sich mit 21 (16 %) signifikant weniger Komplikationen. Revisionen waren bei 27 Patienten erforderlich, 15-mal bei Frakturfolgen des Typs I.
Infektionen bei inversen Endoprothesen nach Frakturfolgen von nichtvoroperierten Patienten wurden in einer retrospektiven Multicenterstudie bei 9,3 % gefunden (Neyton et al. 2006).
In einer Analyse bei voroperierten Patienten mit inversen Endoprothesen war das Risiko einer Komplikation mit 36,7 % signifikant höher als bei primärer endoprothetischer Versorgung mit 13,3 % (Wall et al. 2007).
Schliemann et al. (2017) haben in einer Literaturübersicht nach inversen Endoprothesen wegen Frakturfolgen Komplikationsraten zwischen 9 und 41 % und Revisionsraten zwischen 9 und 28 % aufgezeigt. Am häufigsten kamen Luxationen, Infektionen, periprothetische und intraoperative Frakturen und aseptische Lockerungen vor.
Insgesamt liegen die Komplikations- und Revisionsraten nach anatomischer Schulterendoprothetik bei Frakturfolgen Typ I höher als bei vergleichbarer Indikation ohne Deformitäten (Moineau et al. 2012; Pape et al. 2010; Raiss et al. 2009).
Fazit für die Praxis
Die Behandlung von Frakturfolgen des proximalen Humerus erfordert oft eine chirurgische Intervention. Obwohl neue Implantate und OP-Techniken zur kopferhaltenden operativen Therapie, auch mit Augmentation der osteoporotischen Knochenstruktur z. B. mit speziellem Knochenzement, die Rate der Komplikationen nach Fixierung mit winkelstabilen Implantaten gesenkt haben, bleiben sekundäre Sinterungen, Humeruskopfnekrosen und sekundären Erosionen der Gelenkpfanne nicht aus. Allerdings geht auch die konservative Therapie von Mehrfragment-Frakturen nicht immer komplikationsfrei einher. Besonders in Fehlstellung verheilte Tuberkula führen zu erheblichen Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Auch nach konservativer Therapie können Humeruskopfnekrosen folgen, die durch die knöcherne Deformierung, aber häufig auch durch kapsuläre Narbenbildung zu Beschwerden führen.
Bei Frakturfolgen ist zu berücksichtigen, dass die Weichteile wegen posttraumatischer Weichteilverklebungen und Insuffizienzen der Rotatorenmanschette oder der äußeren Muskulatur schwierig zu behandeln sind und vorwiegend Bewegungseinschränkungen, aber auch Schmerzen nach sich ziehen. Häufig wird das primäre Augenmerk allerdings eher auf Fehlstellungen der knöchernen Strukturen gerichtet.
Wenn die Rotatorenmanschette in ihrer Integrität bei weitgehend ortständigen Tuberkula ohne größere Fehlstellung erhalten ist, können durch anatomische Schulterprothesen verlässliche und gute Resultate erzielt werden. Eine Varusfehlstellung im proximalen Humerus, fettige Infiltration der Rotatorenmanschette und eine Voroperation gelten als negative Prädiktoren für das Ergebnis.
Bei der Wahl der anatomischen Endoprothese ist darauf zu achten, dass die Wiederherstellung des Rotationszentrums für das Schultergelenk eine zentrale Rolle für eine gute Funktion darstellt. Während in den vergangenen Jahren Schaftendoprothesen (der 4. Generation) mit der Möglichkeit der exzentrischen Verschiebung des Kopfes zum Schaft eine weitgehend anatomische Stellung des Kopfes im Rotationszentrum ermöglicht haben, werden jetzt zunehmend schaftfreie Endoprothesen verwendet. Eine zementfreie Fixation bei osteokonduktiver Beschichtung der Kalottenträger erleichtert die ossäre Integration. Die Vorteile der schaftfreien Endoprothesen liegen in der knochenschonenden Implantation, der guten Wechselbarkeit der anatomischen Endoprothese auf ein inverses Implantat und der einfachen Positionierbarkeit bei vergleichbaren klinischen Ergebnissen mit Standardschäften.
Patientenspezifische Instrumente, Schnittlehren und Zielhilfen, spezielle individuelle Implantate mit Adaptation an die vorgegebene Anatomie und zur Auffüllung von Knochendefekten auch am Glenoid können zukünftig bei Frakturfolgen die Implantation von anatomischen Endoprothesen erleichtern.
Literatur
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