Verletzungen und Erkrankung in der Augenheilkunde – Begutachtung

Die Beurteilung der medizinischen Kausalität muss immer die im jeweiligen Rechtsbereich geltende Nomenklatur und deren Definitionen berücksichtigen. Die Verwendung fälschlicher Bezeichnungen kann die gutachtliche Einschätzung wertlos machen. Es ist auf die Einhaltung des Standes der Medizin bei der Tatsachenfeststellung aus augenärztlicher Sicht zu achten. Dazu zählen ein umfassender Bericht über den Lebensvorgang, Beschreibung aller Begleitumstände, Unfallereignis mit Ort und Zeitpunkt, Angabe eventuell anwesender Personen, eingesetzte Werkzeuge z. B. Motorsäge, Trennschleifer, Art der Tätigkeit, des bearbeiteten Materials und eingesetzter chemischer Substanzen, Verwendung von Schutzeinrichtungen wie Helmvisier oder Schutzbrille, Nutzung von Kontaktlinse oder Gleitsichtbrille etc. Objektive Verletzungszeichen eines direkten Augentraumas sind sorgfältig zu dokumentieren. Alle medizinischen Befunde sind im Rahmen der medizinischen Beurteilung danach zu differenzieren, ob sie als medizinischer Beweis für das Vorliegen eines Gesundheitsschaden nach einem konkreten Schadensereignisses oder lediglich als medizinischer Hinweis zu betrachten sind. Der medizinische Beweis macht den konkreten Gesundheitsschaden nicht nur schlüssig nachvollziehbar, sondern auch sehr wahrscheinlich. Ein Beispiel wären nach schwerer Augenprellung festgestellte Kammerwinkeleinrisse und die Netzhautablösung mit Ora serrata nahen Riesenriss vierzehn Monate nach dem Unfallereignis. In der Kausalitätsbetrachtung eines konkreten Ursachenzusammenhangs zwischen einem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden am Auge nützen Erste-Blick-Kausalitäten (z. B. die Netzhautablösung kam zustande, weil der Industriearbeiter auf einer Öllache ausrutschte und auf den Kopf fiel) dem Sachverständigen gewöhnlich überhaupt nicht. Vielmehr kommt es auf eine den Schadensmechanismus auseinandernehmende sachlich vernunftmäßige fachmedizinische Betrachtung durch den Sachverständigen an. Die Kausalitätszuschreibung erfordert daher im Allgemeinen eine medizinisch-schlüssige Begründung aus einer Kombination mehrerer medizinischer Tatsachenbefunde.

Verletzungen der Augenlider oder ableitenden Tränenwege sind der Regel gut dem geschilderten Unfallmechanismus zuzuordnen. Aufgrund der sehr dünnen Oberflächenhaut und guten Durchblutung im Gesichtsbereich zeigen die Verletzungen oft eine erfreuliche Heilung. Unangenehm können Hundebissverletzungen sein, die sich leicht infizieren oder größere Substanzdefekte verursachen. Bei multiplen Schnittverletzungen im Gesicht besteht die Gefahr das Durchtrennungen der ableitenden Tränenwege übersehen werden. Eine optimale Wiederherstellung der Abflussfunktion der Tränenwege ist am wahrscheinlichsten, wenn die verletzten Tränenwege spätestens in den ersten 1–2 Tagen geschient werden. Ein bleibendes Tränenträufeln (Epiphora) kann die Funktion des verunfallten Auges beeinträchtigen. Dasselbe gilt für unfallbedingte Lidfehlstellungen, wenn die innere Lidkante der Augenoberfläche nicht vollständig anliegt. Am häufigsten tritt das Narbenektropium auf (Auswärtskehrung des Unterlides, Ektropium cicatriceum). Als Unfallfolge von Schnittverletzungen ist bei sonst komplikationslosem Verlauf eine fehlerhafte chirurgische Versorgung zu vermuten. Im Unterschied zu den flächenhaften oberflächlichen Scherverletzungen, wo es schicksalhaft zur massiven Gewebeschrumpfung mit Ektropiumstellung kommen kann. Seltener liegt eine verletzungsbedingte Einwärtskehrung des Augenlides (posttraumatische Entropiumstellung) vor.

Psychoreaktive Störungen wären in der interdisziplinären Begutachtung zu begründen.

Direkte Schäden an der äußeren Augenmuskulatur resultieren aus einer unmittelbaren Krafteinwirkung auf die Augenhöhle mit Verletzung der Augenmuskeln oder der Trochlea. Die Sehne des Musculus obliquus superior ist aufgrund ihres Verlaufes in der Orbita häufiger von Stich- oder Schnittverletzungen betroffen. Ausgedehnte Muskelhämatome können nach Defektheilung mechanische Kontraktionseinschränkungen bewirken. Augenbewegungsstörungen können aber auch neurogen durch ein stumpfes Schädel-Hirn-Trauma oder Orbitatrauma mit druckbedingten Nervenschäden oder seltener einer direkten Nervenschädigung hervorgerufen werden.

Optikusschäden mit sofortigem schweren Funktionsverlust entstehen bei direkter Gewalteinwirkung. Ähnliche Folgen sind möglich, wenn bei indirekter Schlageinwirkung Sehnervenfasern zu stark gedehnt werden oder die Mikrozirkulation beeinträchtigt wird. Frühestens 3 Monate nach dem Trauma ist von stabilen Leistungsfunktionen auszugehen. Altersbedingte Veränderungen und Folgen von anderen Erkrankungen können die Abgrenzung der unfallbedingten Schadensfolgen erschweren.

Große Verletzungen der Bindehaut sind sehr selten, aber kritisch, weil die Konjunktiva für den Transparenzerhalt der Hornhaut von besonderer Bedeutung ist. Bei kleinen Verletzungen der Konjunktiva besteht die Gefahr eine Beteiligung der Sklera oder gar des Augeninneren zu übersehen.

Bei Hornhautverletzungen im Bereich der optischen Achse wird das Ausmaß des Funktionsverlustes nicht nur durch die mehr oder weniger ausgeprägte Hornhauttrübung bestimmt, sondern auch durch die unregelmäßige Hornhautoberfläche beeinflusst (unregelmäßige Stabsichtigkeit, Astigmatismus, der eine irreguläre Brechung der Lichtstrahlen nach sich zieht). In der gutachtlichen Beurteilung ist hier besonders auf die medizinische Plausibilität zwischen einem aufgrund subjektiver Angaben bestimmten Funktionsverlust der Sehschärfe und den objektiv belegbaren biomikroskopischen krankhaften Strukturveränderungen am optischen Apparat des Auges zu achten.

Bei der stumpfen Augenprellung hängt das Ausmaß der Schädigung von mehreren Faktoren ab. Hierzu gehören die Art der Schädigung, Heftigkeit des Aufpralls, der Aufprallwinkel und anlagebedingte Abweichungen vom normalen Körperzustand (Vorerkrankungen, Degenerationen). Das Auge verkürzt sich unter der Gewalteinwirkung (coup) entlang der Längsachse der Kontusionswelle kurzzeitig massiv und dehnt sich dabei gleichzeitig in der Querachse im Bereich des Äquators seitlich extrem aus. Auf der Längsachse schließt sich in Bruchteilen von Sekunden eine Dehnungsphase durch die Rückwärtsbewegung des Gewebes (Contre coup) an. Die Augenprellung geht mit zum Teil pathognomonischen Augenschäden einher, z. B. typisch kann das Auftreten einer Kontusionsrosette der Augenlinse sein (die sich nur infolge eines frontalen direkten Augentraumas ausbilden kann). Häufige Folgen der Augenprellung sind: Blutungen in das Auge, Zerreißung im Kammerwinkel, Linsentrübung, Linsenlockerung oder Dislokation, Irisabriss, traumatisch bedingt starre weite Pupille, Makula- und Netzhautödem, proliferative Vitreoretinopathie und epiretinale Gliose. Von einem massiven Funktionsverlust der Sehschärfe ist auszugehen, bei Aderhautruptur, Bulbusruptur, Hämophthalmus, Netzhautablösung und/oder Sehnervtrauma. Die Bulbusruptur ist eine Sonderform, die nur bei massivster stumpfer Gewalteinwirkung zu einem Zerreißen der sonst stabilen äußeren Augenhüllen führt.

Die medizinische Beurteilung von Ursachenzusammenhängen zwischen einer schweren Augenprellung oder offenen Augenverletzung (Penetration oder Perforation) ist eine anspruchsvolle Problemstellung. Die Beantwortung kann nur personalisiert unter Nutzung aller Aufzeichnungen medizinischer Befunde und der konkreten Festlegung des Unfallgeschehens erfolgen. Die gutachtliche medizinische Bewertung unterliegt den juristischen Vorgaben aus dem jeweiligen Rechtsbereich. Für die Gesetzliche Unfallversicherung sind die Verursachungsbeiträge mehrerer konkurrierender Ursachen (oftmals Unfallereignis und vorbestehende Schadensanlage) grob prozentual zu schätzen. Welche Anteile dann „rechtlich wesentlich“ sind, entscheidet danach der Versicherungsträger oder die Sozialgerichtsbarkeit. Dagegen kommt es bei der privaten Unfallversicherung darauf an zu prüfen, inwieweit das Vorliegen einer Partialkausalität (ca. 25 %, 50 %, 75 %) ausgeschlossen ist.

Beide Verletzungsarten gehören zu den offenen Verletzungen. Stichverletzungen haben eine etwas günstigere Prognose als Fremdkörperverletzungen. Bei der penetrierenden Augenverletzung dringt der Fremdkörper von vorn in das Auge ein (Penetration). Sofern ein Fremdkörper, Nagel o. ä. das Auge im hinteren Augensegment in Richtung Augenhöhle wieder verlässt, liegt eine perforierende Verletzung vor. Der Begriff kann missverständlich sein, z. B. die perforierende Verletzung der Hornhaut als eine penetrierende Verletzung des Gesamtauges. Nach der traumatologischen Klassifikation in der Augenheilkunde (Birmingham Eye Trauma Terminology, Kuhn et al. 1996) sind die Begriffe Penetration und Perforation immer auf das gesamte Auge zu beziehen und eben nicht auf Teilstrukturen wie die Kornea.

Die Prognose der Sehschärfe hängt davon, ob die Stelle des schärfsten Sehens (Makula) beteiligt war und inwieweit sich sekundäre Komplikationen vermeiden lassen. Dazu gehören chronische Entzündung, Infektion, Sekundärglaukom, proliferative Glaskörper-Netzhaut-Erkrankung, Sekundärglaukom oder anhaltende Hypotonie. Insbesondere die Manifestation einer Netzhautablösung kann die visuelle Rehabilitation gefährden. Für das Ausmaß der Verletzung sind vor allem die Größe des Fremdkörpers und seine Eintrittsgeschwindigkeit, nicht so sehr das Material von Bedeutung.

Schwere Verätzungen und Verbrennungen treten im Vergleich zu anderen Augenverletzungen nicht häufig auf. Oft liegt aber ein solcher Schweregrad der Gewebeschädigung vor, dass es zu dauerhaften massiven Funktionsverlusten am betroffenen Auge kommt. Daher ist zunächst die intensive sofortige Behandlung der akuten Erkrankung neben dem Schweregrad entscheidend für die spätere Prognose. Schädigungsmechanismus der Säuren beruht auf einer Denaturierung zytoplasmatischer Proteine und Zersetzung von Zellorganellen (Koagulationsnekrose). Bei Laugen wird die Verflüssigung des untergegangenen Gewebes durch lysosomale Enzyme vermittelt und die gewebespezifischen Keratozyten in der Kornea werden zerstört (Kolliquationsnekrose). Bei Schädigung der Stammzellen (Lokalisation am Limbus corneae und in den Umschlagsfalten der Konjunktiva) kommt es zu Wundheilungsstörungen und Eintrübung der transparenten Hornhaut. Nach Penetration ätzender chemischer Substanzen in tiefere Schichten ist das Auftreten einer Katarakt und von Sekundärglaukomen häufig. Augeninnendruck und Entzündungsreaktion müssen über sehr lange Zeit überwacht werden. Verbrennungen betreffen meistens ganze Körperregionen und werden auch ebenda erläutert.

Licht kann vor allem durch den kurzwelligen UV-Anteil Schäden am Auge verursachen. Dauerhafte Funktionseinschränkungen sind viel eher bei ungeschützter Betrachtung einer Sonnenfinsternis oder durch die Absorption von Laserstrahlung einer Wellenlänge zwischen 400 und 1400 nm zu erwarten. Die Gewebeschädigung ist nicht allein von der Laserwellenlänge, sondern vielmehr auch von zusätzlichen Parametern wie der Leistungs- und Energiedichte, Einwirkzeit, Wärmeleitfähigkeit im Gewebe und dem Absorptionskoeffizienten abhängig. An der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) wird die Laserenergie wegen des Pigmentgehaltes besonders gut aufgenommen. Durch thermische Schädigung kommt es zur Koagulation und Gewebenekrose. Andere Mechanismen die u. a. zur Gewebezerreißung führen können sind Vaporisation und Plasmaexpansion. Für die medizinische Begutachtung ist daher die Bezugnahme auf Schwellengrenzwerte kaum möglich und es ist von Bedeutung fachmedizinische objektive krankhafte Befunde zu erheben z. B. mittels multifokalen Elektroretinogramms oder Darstellung der Netzhautschichten mittels Optischer Kohärenztomografie (OCT).

In der Notfallsituation des Polytraumas liegt eine gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme vor. Eine dieser Verletzungen oder die Kombination von zwei Verletzungen sind lebensbedrohlich. Hier ist die Diagnostik und Therapie okulärer Befunde der Sicherung der Vitalfunktionen nachgeordnet. Verschiedene Sekundärkomplikationen können sich in der Folge am Auge manifestieren, z. B. eine vordere ischämische Optikoneuropathie nach massivem Blutverlust oder Optikusscheidenhämatome durch schwere Schädeltraumen. Als häufigste Ursache einer isolierten Trochlearisparese gilt ein erlittenes Schädel-Hirn-Trauma. Neben direkter Quetschung, Streckung, Schädigung durch Knochenfragmente oder Hirndrucksteigerung gehören Gefäßverletzungen durch Scherkräfte mit Schädigung der Mikrozirkulation zu den wesentlichen Schadensmechanismen. In der gutachtlichen Untersuchung muss die individuelle Kooperationsfähigkeit der Probanden z. B. bei der Gesichtsfelduntersuchung (keine automatische Perimetrie) entsprechend ihrer kognitiven und kommunikativen Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden. Es sind Pupillenweite und Pupillenreaktion, Wechselbelichtungstest, Exophthalmometrie, Prüfung der Fusion und des Stereosehens, Binokularstatus zu prüfen, um bspw. mechanische Motilitätseinschränkungen zu erkennen. Nervenfaserverluste am Sehnervkopf sind mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) der Papille zu objektivieren.

Immer wenn Augenbeschwerden im zeitlichen Zusammenhang mit einem Unfallereignis vom Betroffenen mitgeteilt werden, sollte ein Augenarzt konsiliarisch hinzugezogen werden oder im Rahmen der Begutachtung ein augenärztliches Zusatzgutachten mit konkreter Problemstellung veranlasst werden. Sehstörungen können ursächlich auch durch augenferne Verletzungen hervorgerufen werden. Dazu gehören: