Die Intensivmedizin

Info

Publiziert am: 10.12.2022

Organisation und Management einer Intensivstation

Verfasst von: Dierk A. Vagts

Die Intensivmedizin ist einer der kostenintensivsten Bereiche im Gesundheitswesen. Zur Kostenintensität tragen die hohe Technisierung und der Einsatz teurer Medikamente und Behandlungsmethoden, aber auch der inzwischen gesetzlich festgelegte im Vergleich zur Normalstation höhere Personalbedarf (Pflegepersonaluntergrenzenverordnung) und daraus resultierend ein hohes Personalbudget bei. Weltweit steigt der Bedarf an Intensivtherapiebetten im Verhältnis zu peripheren Betten bedingt durch den medizinischen Fortschritt und die demografischen Veränderungen, aber auch durch die relative Ambulantisierung der Medizin kontinuierlich an. Gleichzeitig sind die monetären Ressourcen in Deutschland durch die fehlenden Investitionsmittel und Reinvestitionsmittel der Krankenhausträger sowie die zunehmend fehlende Refinanzierung der laufenden Betriebskosten begrenzt, und die verfügbaren ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter werden als Fachkräfte nicht erst seit der Covid-Pandemie immer knapper, sodass den Organisationsformen für die Intensivmedizin breite Aufmerksamkeit gewidmet werden muss.

Seitenanfang / Suche
Einleitung
Bettenzahl
Arztpräsenz
Personalausstattung
Leitung einer Intensivstation

Einleitung

Die Intensivmedizin ist einer der kostenintensivsten Bereiche im Gesundheitswesen (Engel et al. 2007). 3–5 % der stationären Patienten benötigen eine intensivmedizinische Behandlung (Martin et al. 2004), die hierfür 15–20 % eines Krankenhausbudgets verbrauchen. Innerhalb dieses Budgets entfallen 60–70 % auf das pflegerische (ca. 40 %) und ärztliche (ca. 20 %) Personalbudget (Hawner 2001).

Zur Kostenintensität tragen die hohe Technisierung und der Einsatz teurer Medikamente und Behandlungsmethoden, aber auch der hohe Personalbedarf bei. Weltweit steigt der Bedarf an Intensivtherapiebetten im Verhältnis zu peripheren Betten bedingt durch den medizinischen Fortschritt und die demografischen Veränderungen kontinuierlich an. Gleichzeitig sind die monetären Ressourcen weiterhin begrenzt, und die verfügbaren ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter werden als Fachkräfte relativ (erhöhter Bedarf durch Personaluntergrenzenverordnung, PPUgV) und absolut (zunehmende Abwanderung aus dem Pflegeberuf, demografischer Wandel hin zu geburtenschwacheren Jahrgängen) immer knapper. In vielen Ländern führt die politische Willensbildung zudem zu einem deutlichen Abbau der normalen Klinikbetten verbunden mit zunehmender Ambulantisierung und Bildung von wenigen großen hochspezialisierten Klinikmaximalversorgern wie z. B. in Dänemark (Konzentrierung der Kliniken) oder Deutschland (Abbau der Krankenhausbetten und Anzahl der Kliniken).

Daraus ergibt sich ein Spannungsfeld, in dem Organisationsformen für die Intensivmedizin geschaffen werden müssen,

die eine hohe medizinische Qualität gewährleisten,
die ökonomischen Rahmenbedingungen beachten,
die die aktuellen gesetzlichen und tarifrechtlichen Bedingungen beachten und
die gleichzeitig den Fähigkeiten, den Leistungsmöglichkeiten und den Bedürfnissen der Mitarbeiter gerecht werden
und die letztlich sich auch an den aktuellen räumlich-logistischen Möglichkeiten einer Klinik orientieren müssen.

Bei allen Organisationsformen sind aber auch spezifische lokale, bauliche, logistische und medizinische Gegebenheiten zu berücksichtigen, sodass ein Model „one fits all“ selten angewendet werden kann. Gerade die räumlichen und logistischen Gegebenheiten in Klinikbauten, die mehr als 30 Jahre alt sind, sind häufig ein nicht auflösbarer limitierender Faktor.

Bettenzahl

Prinzipiell gilt, dass unter den derzeit bestehenden Refinanzierungsbedingungen des DRG-Systems größere Einheiten (16–18 Betten) sowohl medizinisch als auch ökonomisch sinnvoller sind als kleine Intensivtherapieeinheiten mit 6–8 Betten.

Die Zusammenlegung von kleinen Intensiveinheiten hat an verschiedenen Kliniken in Deutschland zu verbesserter Ausnutzung von vorhandenen Ressourcen bis hin zu deutlichen Kostenreduktionen geführt (Volkert et al. 2008; Kopp et al. 2012). Auch in Bezug auf die Behandlungsqualität lässt sich feststellen, dass die Behandlung von mehr Fällen und die Erweiterung des Spektrums zu einer Reduktion der Mortalität führen, so lange die Personalausstattung adäquat mitwächst und den heute durch die Personaluntergrenzen gesetzlich festgelegten Mindestausstattungen entspricht, sie aus qualitativen Gründen eher sogar überschreitet.

Arztpräsenz

Die heutigen Empfehlungen der Fachgesellschaften, die Vorgaben der Gemeinsamen Bundesausschuss zu Zentrumsregelungen wie dem Gefäßzentrum (G-BA 2021a), die Richtlinien zur minimalinvasiven Herzklappenintervention (G-BA 2021b), aber auch die verbesserten Refinanzierungsmöglichkeiten durch die Abrechnung der Aufwendigen Intensivmedizinischen Komplexziffer 8–98 f., 8–98d für die pädiatrische Intensivmedizin, 8–980 für die Basisprozedur der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung oder für die prolongierte Beatmungsentwöhnung (OPS 8–718.8) (BfArm 2021) legen für die Intensivtherapie alle eine 24-stündige Arztpräsenz und kurzfristige Verfügbarkeit (in der Regel innerhalb von 10–30 min) eines Facharztes auf der Intensivstation mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, und damit einer größeren intensivmedizinischen Erfahrung, zugrunde. Dies beruht darauf, dass gezeigt werden konnte, dass in eigenständigen Intensiveinheiten mit festem Personal im Vergleich zu „offenen“ Intensivstationen, die mehr oder weniger konsiliarisch geführt wurden, die Mortalität und die Intensivaufenthaltsdauer gesenkt werden konnte. Die Komplikationsraten auf den Intensivstationen reduzierte sich, und auch die Krankenhausverweildauer verkürzte sich (Gajic et al. 2008; Bell und Redelmeier 2001; Cram et al. 2004; Uusaro et al. 2003; Brown et al. 2011)

Ebenso kann eine qualitative Steigerung der Intensivbesetzung (kontinuierliche Anwesenheit eines in der Intensivmedizin erfahrenen Facharztes auf Station) durch strukturierte und systematische Visiten und Entscheidunge nicht nur in teuren Therapiebereichen (Antibiotika, Blutprodukte, Ernährung, etc.) zu deutlichen Kosteneinsparungen führen (Reinhart 2004).

Bei der Dienststruktur hat sich allerdings in einer großen Studien gezeigt, dass ein Dienstmodell mit einer täglichen kontinuierlichen Anwesenheit eines Intensivmediziners plus nächtlichem Bereitschaftsdienst dem vollständigen Schichtmodell nicht unbedingt unterlegen sein muss (Wallace et al. 2012).

Einschränkend muss aber angemerkt werden, dass es bisher keine Studien gibt, die den Einfluss der Qualifikation eines Leiters einer Intensivstation, wie in den OPS-Codes gefordert, auf das Outcome der Patienten, weder in Bezug auf Liegezeit noch auf Mortalität oder andere Kriterien, untersucht hat, wenngleich auch andere Fachgesellschaften in Europa, die Leitung einer Intensivstation durch einen Spezialisten mit mehrjähriger intensivmedizinischer Erfahrung als sinnvoll ansehen (Faculty of Intensive Care Society (FICM) 2019)

Die Anzahl der für die Leitung einer Intensiveinheit vorgesehenen VK-Zahl sollte sich immer an der Bettenzahl und an der damit verbundenen Höhe der Personalausstattung und der behandelten Patienten orientieren. Als Anhalt kann hier gelten, dass pro Einheit von 12–16 Betten 1,0 VK als Leitungsfunktion bereitgestellt werden sollten.

Personalausstattung

Personalbedarf

Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass die Anzahl und die Qualifikation der auf einer Intensivstation benötigten Ärzte und Pflegekräfte von verschiedenen Faktoren abhängig sind:

von der Anzahl der zu betreuenden Intensivbetten (Pflegepersonaluntergrenzen als Minimum, aber nicht unbedingt als ausreichende Zahl!),
von der Krankheitsschwere und der Behandlungsintensität der Patienten (reine Intensivstation vs. gemischt ITS/ IMC),
von den geplanten Betriebszeiten und Kapazitäten,
von der Liegezeit der Patienten auf der Intensivstation („Umsatz“),
von den logistischen Bedingungen im Krankenhaus sowie
von den hygienischen und infektiologischen Rahmenbedingungen bzw. Behandlungsmöglichkeiten und -notwendigkeiten
von den zusätzlichen Aufgaben des Intensivteams (Reanimation, Schockraum etc.).

Ein weiterer bedeutender Faktor sind die geltenden arbeitsrechtlichen und/oder tarifrechtlichen Bestimmungen, die einzuhalten sind.

Der Personalbedarf einer Intensivstation kann nach verschiedenen Methoden evaluiert werden (Vagts 2006).

Anhaltszahlen

Anhaltszahlen stützen sich darauf, welche Arbeitsleistung pro Zeiteinheit von einer Arbeitskraft (Arzt oder Pflegekraft) erbracht werden kann bzw. muss. Die Berechnungen beruhen auf Daten aus Einzelerhebungen oder auf Rückschlüssen aus bestehenden Personaldichten. Spezifische lokale Unterschiede wie der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses (Grund- und Regelversorgung vs. Maximalversorgung), seine Patientenstruktur, die innerbetriebliche Organisation oder die technische und räumliche Ausstattung bleiben in der Regel unberücksichtigt.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat 1969 Anhaltszahlen für die Pflege und 1974 für Ärzte veröffentlicht, die 1998 „aktualisiert“, aber nicht verändert wurden (DKG 1969; Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband 1998). Nach diesen Anhaltszahlen ist ein Arztschlüssel von 1 Arzt für 2 Intensivtherapiebetten zu verwenden, für eine Station mit 18 Betten würden danach 9 ärztliche Vollzeitkräfte (VK) benötigt.

Dieser Schlüssel beruht jedoch auf der Annahme, dass nach einem 8-stündigen Regeldienst ein 16-stündiger Bereitschaftsdienst folgt und die Wochenenden und Feiertage über voll bezahlte 24-stündige Bereitschaftsdienste abgedeckt werden. Das finanzielle Volumen der Bereitschaftsdienste entspricht einem Stellenäquivalent von 3–4 VK, sodass sich nach dieser Methode ein Stellenbedarf von 12–13 VK ergibt.

Arbeitsplatzmethode

Die Arbeitsplatzmethode geht von der Zahl zu besetzender Arbeitsplätze aus, ohne auf deren Auslastung zu achten. Diese Methode lässt sich zur Ermittlung eines Mindestpersonalbedarfs ideal auf die Anästhesie anwenden, wo eine problemlose Zuordnung von einem Arzt zu einem Operationssaal oder gleichzeitig betriebenen Narkosearbeitsplatz möglich ist. In der Intensivmedizin lässt sie sich nur anwenden, wenn die gesamte Intensivtherapiestation (ITS) als ein oder zwei Arbeitsplätze begriffen wird, unabhängig davon, ob ein Arzt 6, 8, 10 oder mehr Patienten versorgen kann oder soll.

Grundlage dieser Methode ist die Ermittlung des jährlichen Nettogesamtarbeitszeitbedarfs für die Intensivstation. Unter der beispielhaften Annahme eines durchlaufenden Dreischichtsystems (3 × 8,5 h, mit Übergabe) mit zwei Ärzten im Frühdienst und jeweils einem Arzt in Spät- und Nachtdienst muss jährlich eine Gesamtarbeitszeit von 12.410 h pro Jahr (365 Tage mal 34 h pro Tag) abgedeckt werden. Bei einer 40-h-Woche ergeben sich pro Jahr 2080 Bruttoarbeitsstunden, unter Abzug von 15 % Ausfallzeiten (Übersicht) 1768 Nettoarbeitsstunden. Aus diesen Zahlen ist ersichtlich, dass die ärztliche Mindestbesetzung einer Intensivstation unter den genannten Bedingungen bei 7,0 VK liegen muss, wenn 8–10 Intensivpatienten (Betten) versorgt werden sollen.

Ausfallzeiten von Personal über das Kalenderjahr

Tarifrechtlicher Urlaub (ca. 12 %)
Fortbildung (ca. 2–3 %)
Krankheitsausfall (in der Regel sollte dieser nicht höher als 4 % sein)

Für eine Beispielstation mit 18 Betten ist diese Berechnung nur bedingt geeignet, da die Arbeitsplatzmethode für die Intensivmedizin offenlässt, wie viele Patienten ein Arzt pro Schicht betreuen kann. Von der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) werden 6–8 Patienten pro Arzt angegeben, was bei einer 18-Betten-Station mindestens eine Verdopplung der 7,0 VK zur Folge hätte, also 14 VK. In Deutschland hat sich die DIVI diesen Empfehlungen ebenfalls angeschlossen (Valentin und Ferdinande 2011; Ferdinande 1997; Jorch et al. 2010; Weißauer 2005).

Auch in einem Dienstmodell aus täglichem Routinedienst (8 h) und nächtlichem Bereitschaftsdienst ergibt sich nach heutigem Arbeits- und Tarifrecht ein Mindestbedarf von 6 VK [250 Arbeitstage mit zwei Ärzten im Routinedienst (4000 Nettoarbeitsstunden), 250 Arbeitstage mit 8 h Regelarbeitszeit (2000 h) plus 8 h Bereitschaftsdienst (Faktor 0,9 – 1800 h) sowie 115 Tage mit 24 h (Faktor 0,9 – 2484 h) = 10.284 h Nettojahresarbeitszeit]. Dabei muss aber auch die wöchentliche maximale Arbeitszeit von 48 h berücksichtigt werden.

Viele aktuelle tarifrechtliche Bestimmungen legen zudem fest, dass Ärzte z. B. bei der Anordnung von Bereitschaftsdienst oder Rufbereitschaft an mindestens zwei Wochenenden (Freitag ab 21 Uhr bis Montag 5 Uhr) pro Monat im Durchschnitt innerhalb eines Kalenderhalbjahres keine Arbeitsleistung (regelmäßige Arbeit, Bereitschaftsdienst oder Rufbereitschaft) leisten dürfen.

Außerdem hat die Ärztin/der Arzt grundsätzlich innerhalb eines Kalenderhalbjahres monatlich im Durchschnitt nur bis zu vier Bereitschaftsdienste zu erbringen. (MB-TV-Ärzte/VKA 2019) Dies bedeutet zwangsläufig, dass eine Dienstgruppe, sei es für Bereitschaftsdienst oder Schichtdienst (zur Abdeckung der Wochenenden) aus mindestens 8 Personen mit 8,0 VK bestehen muss. Diese Dienstgruppe kann sich im Rahmen eines Bereitschaftsdienstes auch aus Mitarbeitern/-innen zusammensetzen bzw. aufgefüllt werden, die nicht werktäglich auf der Intensivstation arbeiten. Dabei stellt sich aber immer die Frage der Qualität innerhalb der Bereitschaftsdienstversorgung und die Gefahr des Informationsverlustes bei Übergaben.

Leistungszahlen

Bei der Kalkulation des Personalbedarfs geht man davon aus, dass die auf einer Intensivstation arbeitenden Ärzte (und Pfleger) im Jahresdurchschnitt eine bestimmte Anzahl an Patienten behandeln können und sollten. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft geht bei ihren Leistungszahlen davon aus, dass pro Arztstelle 100–125 Intensivpatienten behandelt werden sollen. Für Intermediate-Care-Patienten wird die Leistungszahl mit 185–210 Patienten angegeben (DKG 1969).

Daraus ergibt sich, dass eine Intensivstation, die mit 7 VK-Ärzten (Mindestbesetzung in einem Schichtdienstmodell) besetzt ist, mindestens 700–875 Intensivpatienten pro Jahr behandelt werden müssen.

Analytische Methode

Der Bayerische Kommunale Prüfungsverband hat 1994 eine alternative Berechnungsformel für den ärztlichen Bereich von Betten führenden Abteilungen in Krankenhäusern vorgeschlagen (Golombek 1990a). Hier wird zwischen fixen Zeiten, die auf die Fallzahl der Abteilung bezogen werden, und variablen Zeiten, die auf die Patienten sowie 5 Arbeitstage pro Woche umgerechnet auf 7 Tage pro Woche bezogen werden, unterschieden. Dabei wird nach operativen und konservativen Fachrichtungen differenziert. Da die Entwicklung in den Krankenhäusern keine Festlegung von fixen Minutenwerten, wie sie 1984 noch erfolgte, mehr zulässt, müssten die Minutenwerte für therapeutische und diagnostische Leistungen individuell ermittelt werden (Golombek 1990b; Kersting und Kellnhauser 1991).

Zusammenfassend können die Berechnungen des Personalbedarfs nach Anhaltszahlen, nach Arbeitsplatzmethode oder nach Leistungszahlen hohe Variabilität aufweisen, zumal lokale Besonderheiten keinen Eingang in die Berechnungen finden.

Aus diesem Grund ist innerhalb des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) in den letzten Jahren ein neues Modell entwickelt worden, das räumliche und strukturelle Bedingungen genauso wie Versorgungscharakteristika und erbrachte Leistungen verschiedener Stationen sowie die unterschiedlichen Qualifikationen von Ärzten in einem Intensivteam berücksichtigt (Weiss et al. 2008, 2012).

Die Berechnung beruht darauf, dass die ärztlichen Tätigkeiten in einen Basisaufwand und Zusatzaufwand eingeteilt werden. Der Basisaufwand umfasst alle Tätigkeiten, die bei jedem Intensivpatienten anfallen. Der Zusatzaufwand umfasst abhängig alle zusätzlichen Maßnahmen, Prozeduren und Untersuchungen, die mit der Krankheitsschwere variieren. Für jede Prozedur wurden evaluierte Durchschnittszeiten hinterlegt (Miller 2009).

Das Modell ermöglicht festzustellen, wie viel Zeit für die tägliche Routine, zusätzliche Leistungen, Ausfallzeiten, Weiterbildung und Fortbildung sowie für Leitungsaufgaben benötigt werden. Damit analysiert es auch Schwächen in Prozessabläufen. Im Gegensatz zu den oben genannte Anhaltszahlen und Kennzahlen arbeitet dieses Modell mit aber mit einer realistischeren Ausfallzeit von 19,5 %.

Auch die von den Fachgesellschaften geforderte Leitungsfunktion werden mit 0,15 VK/6 Betten sowie die Fortbildung und Mitarbeitergespräche mit jeweils 50 h/Jahr/VK berücksichtigt.

Letztlich steht den bisher genannten Methoden zur Personalkalkulation die Methode gegenüber, die von den derzeitigen ökonomischen Rahmenbedingungen der deutschen „diagnosis-related groups“ (G-DRG)-Finanzierung vorgegeben wird (Vagts 2006; Vagts et al. 2007).

Die Erlöse für eine G-DRG werden in diesem Finanzierungssystem durch den in den ca. 250 Kalkulationskrankenhäusern ermittelten Aufwand für einen Gesamtprozess errechnet. In diese Kalkulation fließen im Idealfall durchschnittliche Komplikationsraten bei ausreichender Qualität ein.

Die aus fachlicher Sicht zu fordernde und gerechtfertigte 24-stündige Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation sowie die Verfügbarkeit eines qualifizierten Intensivmediziners wird mit der Erlösrelevanz der „Komplexbehandlung Intensivmedizin“ als OPS-Kode 8-980 honoriert (Plücker 2004).

Jede G-DRG enthält anteilig Personalkosten für die Intensivmedizin. Stellt man die kumulativen G-DRG-Erlösanteile eines Jahres und die tatsächlichen Kosten gegenüber, so kann beurteilt werden, wie wirtschaftlich und prozessorientiert eine Intensiveinheit arbeitet (Vagts 2006; Vagts et al. 2007).

Anzumerken ist allerdings, dass für ein gutes Risikomanagement bisher immer eine optimale 85 %ige Auslastung der Intensiveinheit (mit 100 % des benötigten Personals) anzustreben war (Wicha 2010).

Diese Maßzahl kann in Anbetracht der heute geltenden Personaluntergrenzenverordnung allerdings bei der Auslastung der Intensivstation in Frage gestellt werden. Da die Personaluntergrenzen für die Intensivstation von einem mindestens 1:2 Verhältnis von Pflegekraft zu zu versorgenden Patienten ausgehen, das in speziellen Fällen auch auf 1:1 reduziert werden sollte, eine „Überbelegung“ im Sinne einer schlechteren Pflege : Patienten – Ratio sogar finanziell sanktioniert wird, kann die Belegung praktisch vollständig an die geltende Maßzahl, also nahezu zu 100 %, herangeplant und ausgelastet werden. Ein Puffer für unerwartete Aufnahmen oder sehr arbeitsintensive Patienten sollte aber immer im Hinterkopf behalten werden.

Zahlenverhältnis Arzt–Pflege

Eine gute Ausbildung der Pflegekräfte und eine zahlenmäßig ausreichende Besetzung führt zur Reduktion von unerwünschten Zwischenfällen, eine Reduktion von Pflegekräften umgekehrt zu einer Zunahme der Mortalität und Morbidität durch Fehler oder Verzögerungen beim Erkennen von pathophysiologischen Veränderungen (Tarnow-Mordi et al. 2000; Aiken et al. 2003; Tibby et al. 2004).

Rothen stellte in einer Studie fest, dass Stationen mit weniger Ärzten und mehr Pflegekräften pro Bett eine bessere Ausnutzung der ökonomischen Ressourcen bei besseren Ergebnissen für die Patienten hatten. Allerdings lagen in dieser Studie die Werte für Ärzte mit 0,74 pro Bett und bei der Pflege mit 3,36 pro Bett deutlich über den deutschen Verhältnissen, sodass eine Übertragung nicht ohne Weiteres möglich ist (Rothen et al. 2007).

Bei einer 12 Betten Intensivstation entspräche der Schlüssel von Rothen et al. 9 VK ärztlicher Besetzung, wovon 3 VK schon Fachärzte mit Zusatzweiterbildung wären, und dies bei 3,36 Pflegekräften pro Bett, also 41 VK auf 12 Betten oder 0,6 Pflegekräfte pro Bett in jeder Schicht, also Besetzung 7-7-7 plus ein Zwischendienst im Dreischichtsystem. Diese Besetzung war als nochmals besser als die PPUgV es derzeit fordert! Die geringste Mortalität in dieser Studienquartile spricht hier eher dafür, für eine auskömmliche quantitative und qualitative pflegerische Besetzung zu sorgen.

Zahlenverhältnis Arzt – Patient

Genauso wie man das Arzt-Pflege- oder das Pflege-Patienten-Verhältnis betrachten kann, lohnt sich auch ein Blick auf das Arzt-Patienten-Verhältnis. Eine französische Studie konnte zeigen, dass ein Arzt-Patienten-Verhältnis von >1:14 pro Schicht mit einer Verdopplung der Letalität auf der Intensivstation im Vergleich zu einem Verhältnis von 1:8 einherging (Neuraz et al. 2015).

Gershengorn empfahl ebenfalls ein optimales Arzt-Patientenverhältnis von 1:8 bis 1:12 in der täglichen Regelarbeitszeit (Gershengorn et al. 2017). Eine weitere Studie konnte keine Mortalitätsunterschiede zwischen 1 : 8 und 1 : 10 feststellen, was allerdings auf Grund des geringen Unterschieds in Arzt-Patienten-Verhältnis und der etwas höheren Krankeitsschwere in der deutlich größeren Gruppe mit dem „besseren“ Arzt-Patienteverhältnis (1:8) nicht verwunderlich ist. (Gershengorn et al. 2022) Die britische Gesellschaft für Intensivmedizin (FICM) empfiehlt basierend auf der Arbeit von Gershengorn et al. (2017) ein zusätzliches Intensivmediziner-Patienten-Verhältnis von 1:8 bis 1:12 am Tage, wohlgemerkt zusätzlich eines Arztes mit Spezialisierung für Intensivmedizin. Für die übrigen Ärzte sollte das Verhältnis ebenfalls 1:8 betragen, woraus sich eine Mindestbesetzung mit zwei Ärzten bei 8 (−12) Patienten ergibt.

Auch für Wochenende, Feiertage und nachts sollte dieses Verhältnis qualitative gewahrt sein. Zwar lassen sich viele Routineuntersuchungen und die Initiierung von Therapien in die Regelarbeitszeit am Tage verlagern, aber Intensivpatienten erfordern trotz möglicher Einhaltung von Tag-Nacht-Rhythmen etc. auch nachts und am Wochenende ungeteilte und unveränderte Aufmerksamkeit und Therapie.

Kato konnte allerdings zeigen, dass die Arbeitsbelastung von kontinuierlich auf einer Intensivstation arbeitetenden spezialisierten Ärzten durch Ruhephasen unterbrochen sein sollte, um die Qualität der Betreuung zu erhalten. (Kato et al. 2021)

Leitung einer Intensivstation

Die Intensiveinheit muss nach Empfehlung aller Fachgesellschaften unter einer qualifizierten, einheitlichen ärztlich-organisatorischen Leitung eines Arztes stehen, der über die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin verfügt. Auch sollte der Leiter von allen übrigen ärztlichen Aufgaben in seiner Klinik freigestellt sein (Valentin und Ferdinande 2011).

Zu den Aufgaben eines Leiters der Intensivstation gehört, zumindest in Einheiten mit Weiterbildungsermächtigung, auch die Leitung der strukturierten Weiterbildung mit Lehre und Supervision (Haupt et al. 2003; Dorman et al. 2004). Bei kurzen Rotationszeiten von nur 6 Monaten, wie sie in einigen Fächern vorgegeben wird, erhöht sich das Risiko für Fehler (Tibby et al. 2004). Neue Mitarbeiter benötigen eine Einarbeitungszeit, die in der Personalbemessung berücksichtigt werden muss. Aus diesem Grund sind Rotationen von mindestens 12 Monaten auf einer Intensivstation anzustreben.

Leitungsfunktion

Die führenden Fachgesellschaften in der Intensivmedizin empfehlen, die Leitung einer Intensivstation einem fachlich hoch qualifizierten Arzt anzuvertrauen, der keine weiteren klinischen Aufgaben in der Klinik mehr wahrnehmen muss. Mit dem Anwachsen der Stationen auf Einheiten bis zu 100 Betten und mehr und der zunehmenden Spezialisierung sowie dem stärker werdenden ökonomischen Druck ist dies nur allzu sinnvoll.

Diese Entwicklung stellt aber auch an die Leiter der Intensivstationen zunehmend höhere Ansprüche. Das medizinische Fachwissen reicht für eine Leitungsfunktion hier nicht mehr aus (Vagts et al. 2010). Teamführung ist ein besonderes Merkmal, das von einem Leiter einer Intensivstation gelebt werden muss, zumal schon vor Jahren gezeigt werden konnte, dass Führungsfähigkeit sogar Auswirkungen auf die Mortalität haben kann (Baggs et al. 1999).

Hierbei spielen funktionelle – und auf den ersten Blick selbstverständliche – Verhaltensweisen eines Teamleaders eine wichtige Rolle:

unverzüglich neue Informationen von neuen Patienten einholen,
strukturiere Entscheidungsfindung und Therapieplanung,
Teamentwicklung und -ausbildung,
Entwicklung von Teameinsatzplänen nach Fähigkeiten (Reader et al. 2011).

Der Vorbildcharakter ist von großer Bedeutung. In diesem Bereich kann die Medizin, insbesondere die Intensivmedizin, noch von vielen Transferleistungen aus der Industrie und Raumfahrt profitieren (Helmreich et al. 1999).

Bezogen auf das Arbeitsrecht wird für die intensivmedizinische Versorgung von den entsprechenden Fachgesellschaften übereinstimmend auf europäischer (ESICM) und auf nationaler Ebene (DIVI, DGAI) eine durchgehende ärztliche Präsenz gefordert. Diese qualitätssichernde Maßnahme ist die unabdingbare Voraussetzung für eine Abrechnung über die Intensivmedizinische Komplexziffer OPS-Kode 8–980 im Rahmen der G-DRG.

Arbeitsplatzzufriedenheit

Die größte Zufriedenheit ergab sich aus der Sicherheit des Arbeitsplatzes und dem Betriebsklima (Mills et al. 1983). Befragt nach dem Arbeitsalltag konstatierten 60 % der Befragten, dass die Arbeit in der vorgesehenen Zeit nicht zu schaffen sei; 70 % fühlten sich ständig überlastet, 45 % bemängelten schlecht organisierte Abläufe (Rogers et al. 2004a). Der höchste Handlungsdruck, um die Zufriedenheit der Befragten zu steigern, bestand bei den Merkmalen

Vereinbarkeit mit Privatleben, geregelte Arbeitszeiten,
familienfreundliche Arbeitszeiten,
Bezahlung oder Ausgleich von Überstunden,
Wertschätzung von Leistung sowie
bei der Ausgestaltung von Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten.

Bei diesen Kriterien war die Diskrepanz zwischen Wichtigkeit und wahrgenommener Zufriedenheit am größten. Die Probleme listet Tab. 1 auf.

Tab. 1

Probleme bei der Arbeitsplatzzufriedenheit von ärztlichen Mitarbeitern auf Intensivstationen. (Nach Rogers et al. 2004b)

Kriterium	Im Einzelnen
1. Arbeitsorganisation	– Häufige Arbeitsunterbrechungen – Ausgeprägter Zeitdruck – Informationsdefizite
2. Organisationsseitige Ressourcen	– Unzureichende Unterstützung durch den Arbeitgeber – Knappe personelle Ausstattung – Mangelnde Mitwirkungs- und Mitentscheidungsmöglichkeiten
3. Führung	– Mangelndes Vorgesetztenfeedback – Ungenügende Berücksichtigung individueller Entwicklungs- und Karrieremöglichkeiten
4. Aus- und Weiterbildung der Klinikärzte	– Unbefriedigende ärztliche Weiter- und Fortbildung

Dienststruktur

Die Struktur von Intensivstationen hat sich in den letzten Jahrzehnten grundlegend verändert. Aus mehr oder weniger pflegerisch geführten Überwachungsstationen sind medizinisch hochspezialisierte und -technisierte, hochprofessionelle, multiprofessionelle und interdisziplinäre Intensivtherapiestationen geworden. Während im pflegerischen Bereich schon immer das Schichtsystem die Dienststruktur bestimmt hat, hat sich diese im ärztlichen Bereich mit der zunehmenden Spezialisierung für die Intensivmedizin erst entwickeln müssen.

Obwohl die Dienststruktur der ärztlichen Besetzung einer Intensivstation offensichtlich einen bedeutenden Einfluss auf das Outcome der Patienten hat, ist immer noch unklar, welches System das beste ist

für Patienten – im Hinblick auf Informationsübergabe und Therapieverlauf und
für Ärzte – im Hinblick auf die Lebensperspektive „Intensivmedizin“ und die Vorbeugung von Burn-out.

Müdigkeit hat negative Einflüsse auf die Leistungsfähigkeit, mehr als 20 Stunden ohne Schlaf sind vergleichbar mit der Wirkung eines Blutalkoholspiegels von 0,1 %. Lange Nachtschichtfolgen wirken sich nachteilig auf die Gesundheit und auf das Lernverhalten aus, weshalb die Anzahl der Nachtschichten auf 7 pro Monat beschränkt bleiben sollen, um ausreichend Zeit für die Erholung bereit zu stellen. Der Effekt des Schafentzugs wirkt mit dem Effekt des gestörten Tag-Nacht-Rhythmus mindestens additiv.

In der Krankenpflege steigt das Risiko für Fehler schon bei einer Arbeitszeit, die länger als 8,5 h ist, und wird signifikant ab einer Arbeitszeit von mehr als 12,5 h. Ebenso steigt das Risiko für eigene Verletzungen (Barger et al. 2006; Ayas et al. 2006).

Die Arbeitszufriedenheit ist höher bei 8-h-Schichten als bei 12-h-Schichten (Zboril-Benson 2002), obwohl die längeren Schichten kurzfristig populärer sind (Richardson et al. 2003; McGettrick und O’Neill 2006).

Aus der Industrie, der Luftfahrt und dem Militär ist bekannt, welche negativen Auswirkungen Müdigkeit hat. Geplante Kurzschlafphasen („naps“) während Nachtschichten können die Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern erhöhen, aber dies würde bedeuten, dass sich unsere Arbeitskultur grundlegend ändern müsste (Driskell und Mullen 2005; Smith-Coggins et al. 2006).

Das Konzept der „prophylaktischen Erholung“ besagt, dass eine Arbeit erst nach mindestens 5 h Schlaf in der vorhergehenden Nacht oder 12 Stunden in den vorhergehenden 48 h begonnen werden darf. Dadurch werden auch medizinische Langzeitfolgen (Magenulzera, Schlafstörungen, Herzerkrankungen, Depression etc.) reduziert. Eine „gesündere“ Langzeitperspektive für Ärzte und Pflegekräfte in der Intensivmedizin zu schaffen, ist insbesondere im Hinblick auf den Facharztmangel und die älter werdenden Fachärzte sehr wichtig (Mion und Ricouard 2007).

Auf das zunehmende Problem des Burnout kann in diesem Kapitel nicht näher eingegangen werden, zumal das Wissen im Bezug auf intensivmedizinisch tätige Ärzte noch unvollständig ist. Klar ist jedoch, dass folgende Faktoren prognostisch negativ für die Entwicklung eines Burnout-Syndroms sind (Embriaco et al. 2007; Poncet et al. 2007):

viele Überstunden,
eine schlechte Arbeitsatmosphäre (sowohl zu Mitarbeitern wie Konflikte mit Patienten und Angehörigen),
eine sehr hohe Arbeitsdichte,
wenige arbeitsfreie Tage,
die Anzahl der Nachdienste pro Monat,
lange Arbeitsperioden ohne Unterbrechung.

Systemische Probleme können das Risiko für die Entwicklung eines Burnout-Syndroms unterstützen (Hurst und Kopelin-Baucum 2005):

unüberlegte und aggressive Behandlungsstrategien,
unreflektierte Nutzung von Ressourcen des Gesundheitssystems,
mangelnde Kommunikationsfähigkeit der Ärzte sowie
sich widersprechende Therapieziele von Angehörigen und Ärzten (Gutierrez 2005),
unstrukturierte End-of-live-Entscheidungen,
tägliche Auseinandersetzung mit Schmerz, Leiden und Tod.

Ein wesentlicher Faktor für die Burnout-Vorbeugung ist die Ausstattung einer Intensivstation mit genügend Personal, sodass die Nachtdienste auf maximal 4 am Stück und nicht mehr als 7 pro Monat begrenzt bleiben (Vagts et al. 2010).

Visitenstruktur

Die technische Entwicklung im Bereich der Intensivmedizin hat in den letzten Jahren die zur Verfügung stehenden Informationen zu jedem Patienten vervielfacht. Gleichzeitig werden immer mehr Patienten pro Zeitraum behandelt, der Kommunikationsbedarf zu Patienten und Angehörigen, aber auch innerhalb der multiprofessionellen und multidisziplinären Teams nimmt stetig zu.

Dadurch wird jedes Teammitglied bei jeder Übergabe und jeder Visite mit einer sehr großen Zahl und Dichte an neuen Informationen konfrontiert (Specht 2007).

Traditionell werden die meisten Informationen mündlich von Arzt zu Arzt weitergegeben (Covell et al. 1985), auch wenn Patientendatenmanagementsysteme vorhanden waren (Safran et al. 1999). Erfolgreiche Kommunikation und Informationsweitergabe ist allerdings abhängig von Einflussfaktoren wie hierarchischen Strukturen, Stress und Ablenkung durch die Umgebung.

Informationsweitergabe wird durch die Physiologie und Funktion des menschlichen Gehirns begrenzt: Die Aufnahmekapazität unseres Gehirns ist begrenzt (Reason 1997). Übersteigt die neue Information unsere Kapazität, so führt dies zu Unaufmerksamkeit und Vergessen sowie zu Fehlern (Reason 2005).

50 % der Fehler im Krankenhaus werden auf solche Kommunikationsprobleme zurückgeführt (Bhasale et al. 1998) und gelten als wichtiger Faktor für erhöhte Krankenhausmortalitätsraten (Wilson et al. 1995).

Viele Forschungsprojekte setzen sich mit der Kommunikation zwischen Arzt und Patient auseinander, aber nur wenige mit der Kommunikation auf der Intensivstation zwischen Ärzte oder zwischen Ärzten und Pflegern.

In den wenigen Arbeiten zu diesem Thema zeigte sich, dass bei der Analyse einer Informationsübergabe auf einer universitären Intensivstation während der ersten morgendlichen Visite noch durchschnittlich 15 Informationen pro Patient übergeben wurden. Nur 75 % dieser Informationen wurden in der Mittagsvisite eines Dreischichtsystems noch übergeben und nur noch 52 % in der Spätvisite. Für klinisch relevante Informationen konnte ein Informationsverlust von fast 50 % innerhalb von 24 h festgestellt werden. Aber es gab Unterschiede zwischen Patienten, die regelhaft zu Beginn einer Übergabe visitiert wurden (30 % Verlust an Information) und jenen, die immer am Ende einer Übergabe gesehen wurden (61 % Verlust an Informationen). Die durchschnittliche Visitenzeit war allerdings für alle Patienten gleich (5 min) (Klöcker et al. 2009). Diese Ergebnisse sind mit Mechanismen der Physiologie des Gehirns und der Kognitionspsychologie erklärbar: der Ebbinghaus’schen Kurve des Lernens und Vergessens, der Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu erhalten und der Struktur des menschlichen Erinnerns (Parkin 2000; Anderson 2007; Zimbardo und Gerrig 2004).

Der serielle Positionseffekt spielt beim Erinnern eine große Rolle. Das menschliche Gehirn ist in der Lage, Informationen, die es zu Beginn einer Visite aufgenommen hat („primacy-effect“) und die es zum Ende aufgenommen hat („recency-effect“), besser zu behalten als diejenigen aus der Mitte (Parkin 2000).

Das Wissen aus der Kognitionspsychologie erklärt, warum wir so viele Informationen aus den täglichen Visiten und Übergaben verlieren, insbesondere, je größer die Stationen werden. Es zeigen aber auch, dass die Struktur und Organisation einer Visite und/oder Übergabe Einfluss auf den medizinischen Behandlungsverlauf haben kann.

Empfehlungen zur Visite und Patientenübergabe

Idealerweise sollte ein Arzt aus kognitiven Gründen nicht mehr als 6–7 Patienten auf der Intensivstation betreuen.
Übergaben sollten nur in kleinen Teams stattfinden, sodass die Übergabe bei größeren Stationen auf 2–3 Teams aufgeteilt werden sollte.
Die Übergabe sollte nicht wesentlich mehr als 30 min in Anspruch nehmen, damit die Konzentration erhalten bleiben kann.
Patienten sollten in wechselnder Reihenfolge visitiert werden (Klöcker et al. 2009).

Rapid-Response-Teams

Seit 2005 wird, ausgehend von den Intensivstationen, in den USA durch das Institute for Healthcare Improvement (IHI) die Einrichtung von Rapid-Response Teams (RRT) empfohlen, ohne dass bis heute eindeutige positive Studien über die Wirksamkeit dieser intensivmedizinischen Teams vorliegen (Dailey et al. 2009). Bei diesen RRT handelt es sich nicht um Reanimationsteams, die in Wiederbelebungsnotfällen auf die Stationen gerufen werden, sondern um Teams aus intensivmedizinischen Experten, die über Anforderungen oder über strukturierte Visiten auf peripheren Stationen kritisch kranke Patienten frühzeitig erkennen und einer intensivmedizinischen Therapie zuführen sollen.

Theoretisch sollte ein Vorteil durch diese RRT entstehen (Turek et al. 2013), dies konnte jedoch bisher weder in Multicenter- noch in Metaanalysen belegt werden (Beitler et al. 2011; Chan et al. 2010; Downar et al. 2013), es gibt sogar vereinzelte Studien, die einen Nachteil für die Patienten durch den Einsatz von RRT postulieren (Karpman et al. 2013). Unabhängig von einer Reduktion der Mortalität konnte aber gezeigt werden, dass der Einsatz von RRT zu einer Reduktion der Liegezeit auf Intensivstationen führt und dass die Qualität der End-of-life-Versorgung verbessert werden kann (Psirides et al. 2013).

Literatur

Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB et al (2003) Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA 290:1617–1623CrossRef

Anderson JR (2007) Kognitive psychologie. Springer, Berlin\Heidelberg\New York

Ayas NT, Barger LK, Cade BE et al (2006) Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. JAMA 296:1055–1062CrossRef

Baggs JG, Schmitt MH, Mushlin AI, Eldrege DH, Oakes D (1999) Association between nurse-physician collaboration and patient outcomes in three intensive care units. Crit Care Med 27:1991–1998CrossRef

Barger LK, Ayas NT, Cade BE et al (2006) Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med 3:e487CrossRef

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband (1998) Personaleinsatz und Personalkosten im Krankenhaus. München

Beitler JR, Link N, Bails DB et al (2011) Reduction in hospital-wide mortality after implementation of a rapid response team: a long-term cohort study. Crit Care 15:R269. https://doi.org/10.1186/cc10547. Epub 2011 Nov 15CrossRef

Bell CM, Redelmeier DA (2001) Mortality among Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Engl J Med 345:663–668CrossRef

BfArM. Operationen- und Prozedurenschlüssel – Version 2021. 21.12.2021. https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2021/. Zugegriffen am 21.12.2021

Bhasale AL, Miller GC, Reid SE, Britt CB (1998) Analysing potential harm in Australian general practice: an incident-monitoring. Med J Aust 169:73–76CrossRef

Brown KL, Pagel C, Pienaar A, Utley M (2011) The relationship between workload and medical staffing levels in a paediatric cardiac intensive care unit. Intensive Care Med 37:326–333. https://doi.org/10.1007/s00134-010-2085-0. Epub 2010 Dec 2CrossRef

Chan PS, Jain R, Nallmothu BK et al (2010) Rapid response teams: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 170:18–26CrossRef

Covell DG, Uman GC, Manning PR (1985) Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 103:596–599CrossRef

Cram P, Hillis SL, Barnett M, Rosenthal GE (2004) Effects of weekend admission and hospital teaching status on in-hospital mortality. Am J Med 117:151–157CrossRef

Dailey MS, Durkin S, Gulczynski B, Kearney M et al (2009) Rapid response teams and continuous quality improvement. http://www.psqh.com/november-december-2009/309-rapid-response-teams-and-continuous-quality-improvement.html. Zugegriffen am 08.04.2013

Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) (1969) Anhaltszahlen für die Besetzung der Krankenhäuser mit Pflegekräften. Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft Krankenhaus 66:427–433

Dorman T, Angood PB, Angus DC et al (2004) Guidelines for critical care medicine training and continuing medical education. Crit Care Med 32:263–272CrossRef

Downar J, Barua R, Rodin D et al (2013) Changes in end of life care 5 years after the introduction of a rapid response team: a multicentre retrospective study. Resuscitation Mar 15 pii:S0300–9572(13)00154–8. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.03.003. (Epub vor der Druckversion)

Driskell JB, Mullen B (2005) The efficacy of naps as a fatigue countermeasure: a meta-analytic integration. J Human Factors Ergon Soc 47:360–377CrossRef

Embriaco N, Papazian L, Kentish-Barnes N, Pochard F, Azoulay E (2007) Burnout syndrom among critical care healthcare workers. Curr Opin Crit Care 13:482–488CrossRef

Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG et al (2007) Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 33:606–618CrossRef

Faculty of Intensive Care Society (FICM) (2019) Guidelines for the provision of intensive care services (GPICS) second edition. https://www.ficm.ac.uk/standards-research-revalidation/guidelines-provision-intensive-care-services-v2. Zugegriffen am 22.12.2021

Ferdinande P (1997) Recommendations on minimal requirements for Intensive Care Departments. Members of the Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 23:226–232CrossRef

Gajic O, Afessa B, Hanson AC et al (2008) Effect of 24-hour mandatory versus on-demand critical care specialist presence on quality of care and family and provider satisfaction in the intensive care unit of a teaching hospital. Crit Care Med 36:36–44CrossRef

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) (2021a) Regelungen zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten gemäß § 136c Absatz 5 SGB V. https://www.g-ba.de/richtlinien/117/. Zugegriffen am 21.12.2021

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) (2021b) Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser – MHI-RL. https://www.g-ba.de/richtlinien/84/. Zugegriffen am 21.12.2021

Gershengorn HB, Harrison DA, Garland A, Wilcox ME, Rowan KM, Wunsch H (2017) Association of Intensive Care Unit patient-to-intensivist ratios with hospital mortality. JAMA Intern Med 177:388–396CrossRef

Gershengorn HB, Pilcher DV, Litton E, Anstey M, Garland A, Wunsch H (2022) Association of patient-to-intensivist ratio with hospital mortality in Australia and New Zealand. Intensive Care Med 48:179–189. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06575-z. Epub 2021 Dec 2CrossRef

Golombek G (1990a) Analytische Berechnungen des Personalbedarfs im ärztlichen Dienst – ein neues Konzept der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Teil I. Anästhesiol Intensivmed 31:214–217

Golombek G (1990b) Analytische Berechnungen des Personalbedarfs im ärztlichen Dienst. Ein neues Konzept der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Teil II. Anästhesiol Intensivmed 31:281–288

Gutierrez KM (2005) Critical care nurses‘ reception of and responses to moral distress. Dimens Crit Care Nurs 24:229–241CrossRef

Haupt MT, Bekes CE, Brilli RJ et al (2003) Guidelines on critical care services and personnel: recommendations based on a system of categorization of three levels of care. Crit Care Med 31:2677–2683CrossRef

Hawner A (2001) Kostenrechnung. In: Burk R, Hellmann W (Hrsg) Krankenhausmanagement für Ärztinnen und Ärzte. Ecomed, Landsberg, S III-4.2, 19

Helmreich R, Merritt A, Wilhelm J (1999) The evolution of crew resource management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol 9:19–32CrossRef

Hurst S, Kopelin-Baucum S (2005) A pilot study relating to hardiness in ICU nurses. Dimens Crit Care Nurs 24:97–100CrossRef

Jorch G, Kluge S, König F et al (2010) Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen. DIVI 2010. http://www.divi-org.de/fileadmin/pdfs/struktur/Langversion_201105.pdf. Zugegriffen am 01.07.2013

Karpman C, Keegan MT, Jensen JB et al (2013) The impact of rapid response team on outcome of patients transferred from the ward to the intensive care unit: a single center study. Crit Care Med 41:2284–2291CrossRef

Kato H, Jena AB, Figuerosa JF, Tsugawa Y (2021) Association between physician part-time clinical work and patient outcomes. JAMA Intern Med 181:461–1469. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2021.5247CrossRef

Kersting T, Kellnhauser E (1991) TISS – ein Weg zur Bemessung des Personalbedarfs in der Intensivmedizin. Das Krankenhaus 99:128

Klöcker K, Schindler N, Schindler AW, Vagts DA (2009) Information transfer during ICU ward rounds – analysis under cognitive psychological aspects. Intensive Care Med 35:S111

Kopp R, Schürholz T, Asché P, Rossaint R, Marx G (2012) Intensivstation und Intermediate Care unter einem Dach. Anästhesiol Intensivmed 11:598–608

Martin J et al (2004) Der Kerndatensatz Intensivmedizin: Mindestinhalte der Dokumentation im Bereich Intensivmedizin. Anästhesiol Intensivmed 45:207–216

MB-Tarifvertrag für Ärztinnen und Ärzte an kommunalen Krankenhäusern im Bereich der Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände (MB-TV-Ärzte/VKA) (2019) fassung vom 22.05.2019. http://www.marburger-bund.de/sites/default/files/tarifvertraege/2021-03/19-10-10%20TV-%C3%84rzte%20VKA%20i.d.F%207.%20%C3%84nderungsTV_final_0.pdf. Zugegriffen am 21.12.2021

McGettrick KS, O‘Neill MA (2006) Critical care nurses – perceptions of 12-h shifts. Nurs Crit Care 11:188–197CrossRef

Miller F (2009) Analytische Personalbedarfsermittlung für Intensivtherapiestationen. Dissertation Universität Rostock. Medizinische Fakultät

Mills ME, Arnold B, Wood CM (1983) Core 12: a controlled study of the impact of twelve-hour scheduling. Nurs Res 32:356–361

Mion G, Ricouard S (2007) Rest for safety: which stakes? Ann Fr Anesth Reanim 26:638–648CrossRef

Neuraz A, Guérin C, Payet C, Polazzi S, Aubrun F, Dailler F, Lehot JJ, Piriou V, Neidecker J, Rimmelé T, Schott AM, Duclos A (2015) Patient Mortality is Associated with staff resources and workload in the ICU: a multicenter observational study. Crit Care Med 43:1587–1594CrossRef

Parkin AJ (2000) Erinnern und Vergessen – Wie das Gedächtnis funktioniert und was man bei Gedächtnisstörungen tun kann. Huber, Bern

Plücker W (2004) Personalbedarfsermittlung im Krankenhaus. Deutsches Krankenhausinstitut (DKI), Wuppertal

Poncet MC, Toullic P, Papaziani L, Kentish-Barnes N, Timset J-F, Pochard F, Chevret S, Schlemmer B, Azoulay E (2007) Burnout syndrome in critical care nursing staff. Am J Respir Crit Care Med 175:698–704CrossRef

Psirides A, Hill J, Hurford S (2013) A review of rapid response team activation parameters in New Zealand hospitals. Resuscitation pii:S0300–9572(13)00053–1. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.01.022. (Epub vor der Druckversion)

Reader TW, Flin R, Cuthbertson BH (2011) Team leadership in the intensive care unit: the perspective of specialists. Crit Care Med 39(7):1683–1691CrossRef

Reason JT (1997) Managing the risks of organizational accidents. University of Michigan

Reason JT (2005) Safety in the operating theatre – Part 2: human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 14:56–61

Reinhart K (2004) Echter Fortschritt in der Intensivmedizin muss auch in Zukunft noch finanzierbar sein – Plädoyer für einen öffentlichen Diskurs. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:187–190

Richardson A, Dabner N, Curtis S (2003) Twelve-hour shift on ITU: a nursing evaluation. Nurs Crit Care 8:103–108CrossRef

Rogers AE, Hwang W-T, Scott LD, Aiken LH, Dinges DF (2004a) The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Aff 23:202–212CrossRef

Rogers AE, Hwang W-T, Scott LD (2004b) The effects of work breaks on staff nurse performance. JONA (J Nurs Admin) 34:512–519CrossRef

Rothen HU, Stricker K, Einfalt J et al (2007) Variability in outcome and resource use in intensive care units. Intensive Care Med 33:1329–1336. Epub 2007 Jun 1CrossRef

Safran C, Sands DZ, Rind DM (1999) Online medical records: a decade of experience. Methods Inf Med 38:308–312CrossRef

Smith-Coggins R, Howard S, Mac D et al (2006) Improving alertness and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps. Ann Emerg Med 48:596–604CrossRef

Specht M (2007) Intensivmedizin. Thieme, Stuttgart\New York, S 392–395

Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ (2000) Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 356:185–189CrossRef

Tibby SM, Correa-West J, Durward A et al (2004) Adverse events in a paediatric intensive care unit: relationship to workload, skill mix and staff supervision. Intensive Care Med 30:1160–1166. (Epub 2004 Apr 6)CrossRef

Turek JW, Andersen ND, Lawson DS et al (2013) Outcomes before and after implementation of a pediatric rapid-response extracorporeal membrane oxygenation program. Ann Thorac Surg 95(6):2140–2147CrossRef

Uusaro A, Kari A, Ruokonen E (2003) The effects of ICU admission and discharge times on mortality in Finland. Intensive Care Med 29:2144–2148. Epub 2003 Nov 5CrossRef

Vagts D (2006) Ärztliche Personalbedarfsermittlung in der Intensivmedizin. WDP – Wismarer Diskussionspapiere/Wismar Discussion Papers 10/2006, Hochschule Wismar, Fachbereich Wirtschaft, Wismar 2006, ISBN 3–910102–97–2. http://www.wihs-wismarde/~wdp/2006/0610_Vagts.pdf. Zugegriffen am 01.07.2013

Vagts DA, Schütt S, Martin J (2007) Von InEK-Daten zum DRG-Budget – Finanzierung von Anästhesie und Intensivmedizin im Krankenhaus. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 42:834–839CrossRef

Vagts DA, Klöcker K, Mutz CW (2010) Structures, monitoring, and personal. Medical work patterns: the impact on quality and burnout. In: Flaatten H, Moreno R, Putensen C, Rhodes A (Hrsg) Organisation and management of intensive care. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S 197–204

Valentin A, Ferdinande P (2011) ESICM Working Group on Quality Improvement: recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med 37:1575–1587. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2300-7. (Epub 2011 Sept 15)CrossRef

Volkert T, Hinder F, Ellger B, Van Aken H (2008) Changing from a specialized surgical observation unit to an interdisciplinary surgical intensive care unit can reduce costs and increase the quality of treatment. Eur J Anaesthesiol 25:382–387. https://doi.org/10.1017/S026502150800361X. (Epub 2008 Feb 5)CrossRef

Wallace DJ, Angus DC, Barnato AE, Kramer AA, Kahn JM (2012) Nighttime intensivist staffing and mortality among critically ill patients. N Engl J Med 366:2093–2101. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1201918. Epub 2012 May 21CrossRef

Weiss M, Marx G, Vagts DA, Leidinger W, Sehn N, Iber T (2008) Personalbedarfsplanung in der Intensivmedizin im DRG-Zeitalter – ein neues leistungsorientiertes Kalkulationsmodell. Anästhesiol Intensivmed 49:S41–S51

Weiss M, Marx G, Vagts DA, Schleppers A, Leidinger W, Sehn N, Klöss T, Iber T (2012) Personalsbedarfskalkulation „Intensivmedizin“ 2012. Anästh Intensivmed 53:S49–S62

Weißauer W (2005) Ausstattung und Organisation interdisziplinärer operativer Intensiveinheiten Gemeinsame Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten sowie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Dtsch Ges Chir Mitt 3(1):232–235

Wicha LL (2010) Die Beurteilung von OP-Prozessen mittels der Kennzahlen „Auslastung“ und „Wechselzeit“. Eine empirische und simulationsexperimentelle Untersuchung. Dissertation Charité, Berlin

Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Hamilton JD (1995) The quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 163:458–471CrossRef

Zboril-Benson LR (2002) Why nurses are calling in sick: the impact of health-care restructuring. Can J Nursing Res 33:89–107

Zimbardo PG, Gerrig RJ (2004) Psychologie. Pearson Studium, München