Blasen-Scheidenfistel

In den westlichen Ländern ist eine vorausgegangene gynäkologische Operation die häufigste Ursache einer Blasen-Scheidenfistel. In mehr als 75 % der Fälle waren dies Hysterektomien, die wiederum in mehr als 80 % der Fälle wegen benigner Erkrankungen, z. B. Leiomyomen, uterine Blutungen und Endometriosen durchgeführt wurden. Abdominale Hysterektomien weisen im Vergleich zu einer vaginalen Operation ein höheres Risiko der Fistelbildung auf. Daneben werden Blasen-Scheidenfisteln auch verursacht im Rahmen der Chirurgie maligner Tumoren, durch maligne Tumoren an sich sowie durch Traumata in der Geburtshilfe (8 %). Radiatio (6 %) oder andere Traumata (4 %) sind seltener. Häufig sind es intraoperativ nicht erkannte Läsionen der Blase bei intraoperativer Blutung, die zum Urinom führen. Dieses kann sich dann sekundär am Scheidenstumpf nach einigen Tagen oder Wochen entleeren. Durchgreifende Nähte zur Blutstillung oder beim Verschluss des Scheidenendes können die Blase miterfassen und sekundär zur Fistelbildung führen.

Die meisten Fisteln entstehen in Entwicklungsländern und sind fast ausschließlich Folge eines langen Geburtsvorganges (Coyaji 1991). Dieser kann manchmal 2–3 Tage dauern und führt durch eine Drucknekrose an der anterioren und posterioren Scheidenwand zu vesikovaginalen und vesikorektalen Fisteln. In den Ländern Westafrikas liegt die Kindersterblichkeit während eines solchen prolongierten Geburtsvorganges teilweise bei 95 %. Die Ursache liegt meist in dem sehr jugendlichen Alter der Erstgebärenden. Das weibliche Becken ist bei jugendlichen Frauen noch nicht voll ausgebildet ist, sodass es zum Missverhältnis zwischen Kindskopfgröße und Beckenausgang der jungen Mutter kommt. Sog. Gishin-Inzisionen, d. h. vaginale Inzisionen anterior an der Vaginalwand während der Wehen – gegenüber der sonst üblichen dorsalen Episotomie – sind ebenfalls begünstigend. Venerische Erkrankungen, Verletzungen beim Geschlechtsverkehr und sexueller Missbrauch sind andere häufige Ursachen für Fistelbildung in unterentwickelten Ländern (Dwivedi et al. 2007).

Vaginale Fisteln führen oft zur Stigmatisierung der Frauen sowie zum Ausschluss aus dem Familienverband und dem sozialen Leben.

Symptome der vesikovaginalen Fistel sind permanenter und unwillkürlicher Urinabgang über die Vagina. Postoperativ tritt dies meist erst nach etwa 5–10 Tagen auf, da sich bis dahin eine Koagulationsnekrose oder fehlplatzierte Naht über eine Gewebsnekrose zur Fistelung entwickelt. Bei vorausgegangener Radiatio sind Latenzzeiten von 10–20 Jahren möglich. Dies ist bedingt durch eine Ischämie auf Grund einer strahleninduzierten Mikrozirkulationsstörung und Endarteriitis obliterans. Die operative Korrektur der Fistel ist durch die weiterbestehenden Gewebeschädigungen kompliziert.

Die vesikovaginalen Fisteln lassen sind in sog. einfache und komplexe Fisteln unterteilen.

Hinsichtlich der Operation lassen sich die Fisteln

Komplexe Fisteln weisen meist ein deutliches schlechteres operatives Ergebnis auf mit einer postoperativen Inkontinenzrate von 50–100 %:

Die klinische Diagnose bezieht sich auf die Lokalisation und die Größe der Fistel (einfache oder komplexe Fistel) sowie auf die Einbeziehung der Harnröhre, Vernarbung und Verengung der Scheide, der Lage der Harnleiter – ein oder gar beide Harnleiter in der Fistel sichtbar – sowie die Beurteilung der Scheidenhinterwand.

Falls inspektorisch die Fistel nicht sicher ist, kann die abgehende Flüssigkeit auf Harnstoff und Kreatinin untersucht werden. Bildgebende Untersuchungen sind meist nicht notwendig, können jedoch – auch aus forensischen Gründen – durchgeführt werden (Zystoskopie, Kolposkopie, Miktionszysturethrogramm [MCU], Ausscheidungsurogramm). Eine MRT (Magnetresonanztomographie) kann manchmal kleine Fisteln nachweisen. Der Vorteil der Schnittbilddiagnostik liegt in der Erfassung weiterer pelviner Befunde sowie einer Beurteilung des oberen Harntraktes (Harnleiterläsion).

Bei einer Fistelbildung nach Radiatio oder einer Fistel nach Operation eines Tumors sollte zum Ausschluss einer „malignen Fistel“ eine Biopsie aus dem Fistelgewebe erfolgen. Der Nachweis eines Tumors erfordert meist eine ausgedehntere Tumoroperation.

Sehr kleine, einfache Fisteln können evtl. vor Ausbildung eines granulierten Kanals durch Dauerkathetereinlage zur Abheilung gebracht werden (2–30 % Erfolgswahrscheinlichkeit). Kommt es nach vier Wochen zu keinem Fistelverschluss, so ist unter weiterer Harnableitung keine Heilung mehr zu erwarten. Eine konservative Therapie radiogener Fisteln ist nicht erfolgversprechend.

Kann die Fistel nicht innerhalb weniger Tage verschlossen werden, so ist bei einer konservativen Therapie auf eine perineale Hygiene, gute Hydrierung der Patientin, Sitzbäder, vaginale Östrogen-Creme und evtl. eine antibiotische Therapie zu setzen. Auf eine gute Darmentleerung (evtl. Laxanzien) und Pflege einer entstehenden Dermatitis ist zu achten, jedoch ist eine feuchte und entzündliche Haut bei komplexen Fisteln meist nicht vermeidbar.

Wird die Blasenläsion bei einer Operation erkannt, so wird die Blase zweischichtig verschlossen. Postoperativ erkannte Fisteln können zu jedem Zeitpunkt nach OP-Vorbereitung verschlossen werden, günstig hat sich ein Zeitfenster von 2–3 Monaten postoperativ erwiesen.

Unkomplizierte, einfache Fisteln mit vaginaler Operationstechnik können mit hohem Erfolg primär verschlossen werden (>90 % Erfolgsrate). Eine Revisionsoperation weist noch einen Erfolg von 70 % auf, während weitere Operationen <40 % Erfolg haben. Bei komplexen Fällen ist die primäre Erfolgsrate zwischen 40–60 %.

Strahleninduzierte Fisteln sind am schwierigsten zu operieren und schreiten oft fort bzw. treten nach erfolgreicher Operation erneut auf. Gedacht werden sollte auch primär an eine vordere Exenteration und Harnableitung, da ein lokaler Fistelverschluss nicht erfolgversprechend ist.

Für die Operationsstrategie ist zu überlegen, ob ein vaginaler oder abdominaler Zugang favorisiert wird. Es sollten 2–0 resorbierbare Fäden (Polyglactin) Verwendung finden, eine wasserdichte Naht und gegebenenfalls Unterstützungsnähte sind wichtig. Es ist nicht notwendig das Urothel separat zu verschließen, sondern kräftige „Bisse“ in den Detrusor und die Serosa sind entscheidend.

Ein Interponat kann für die Wundheilung gut sein, jedoch kann ein Interponat nicht eine unzureichende Operationstechnik oder die Unmöglichkeit eine wasserdichte Naht zu erreichen ausgleichen.

Für den operativen Erfolg ist eine suffizient therapierte Harnwegsinfektion sowie ein mehrschichtiger Fistelverschluss mit sich nicht überlappenden Nahtreihen (Einzelknopf) entscheidend. Die Entfernung von Fremdkörpern (Clip, Nähte, nicht resorbierbare Fäden) sowie die Vermeidung von Hohlräumen sind wichtig.

Die allermeisten Blasen-Scheidenfisteln können von vaginal operiert werden. Vorteile des vaginalen Zuganges sind die geringere operative „Belastung“ der Patientin, eine mögliche Spinalanästhesie, schnellere Mobilisation und kurzer stationärer Aufenthalt der Patientin.

Einfache Fisteln haben einen Durchmesser von <3 cm und keine weitere Organbeteiligung. Die Harnröhre ist intakt. Bei einfachen Fisteln hat die erste Operation die höchste Erfolgsrate. Wichtig ist eine weite Mobilisation des Gewebes um die Fistel herum, Identifizierung der Ureteren sowie ein spannungsfreier Verschluss. Bei enger oder narbiger Scheide ist evtl. eine Episiotomie notwendig, die schichtweise adäquat verschlossen werden muss. Postoperativ sollte für 10–14 Tage ein Dauerkatheter eingelegt werden.

Die Patientin wird in Steinschnittlage gelagert. Für die Exposition der Fistel sind geeignete Spekula, Traktionsnähte oder der Einsatz eines Wundhakensystems (Scott Retractor) notwendig.

Bei kleinen Fisteln ist intraoperativ die Instillation von Methylenblau intravesikal notwendig, um die Fistelöffnung zu finden. Es kann ein Katheter oder in Bougie in den Fisteltrakt eingeführt werden. Als Nahtmaterial für die Fistel sollten 2–0 oder 3–0 resorbierbare Nähe verwendet werden. Als Zugang eignet sich die sog. Latzko-Inzision, bei der die Fistel umschnitten wird und dann die Vaginalwand zirkumferentiell gut mobilisiert wird (Abb. 1, 2, 3, und 4). Alternativ kann die Fistel auch nach einer horizontalen Inzision an der Fistelbasis dargestellt werden oder nach J-förmiger Inzision und großzügiger Mobilisation der Scheide bis zur lateralen Vaginalwand. Für einen guten Verschluss ist die großzügige Mobilisation der Vaginalwand entscheidend. Es muss sozusagen eine große „Zystozele“ präpariert werden, um einen spannungsfreien Verschluss zu ermöglichen. Das meiste Gewebe lässt sich von distal her mobilisieren. Falls notwendig kann der Retziusraum eröffnet werden.

Einfacher wird die Chirurgie, wenn es gelingt einen kleinen Ballonkatheter oder einen Fogarty-Katheter in die Fistel einzulegen und am Katheter Zug auszuüben. Hierdurch wird die Fistel nach außen gezogen und die Vaginalwand kann leichter präpariert werden. Unterspritzen der Vaginalwand mit Kochsalz hilft die richtige Schicht zu finden.

Postoperativ sollte ein Dauerkatheter für 10–14 Tage eingelegt werden. Wegen des größeren Innendurchmessers ist ein Silikonkatheter zu bevorzugen. Eine ausreichende Hydrierung der Patientin zur Vermeidung von Hämaturie und Koagelbildung ist wichtig. Die Antibiotikagabe perioperativ ist ausreichend (Gifford 1971; Stöckle et al. 1997; Dmochowski 2002).

Komplexe Fisteln können ebenfalls von vaginal verschlossen werden, jedoch sind sie groß (>3–4 cm) und treten mit Harnröhrenbeteiligung auf. Bei Harnröhrenbeteiligung ist meist mit einer postoperativen Stressharninkontinenz zu rechnen. Bei einer komplexen Fistel ist es ratsam 2–3 Wochen nach der Verletzung zu warten, um das Ausmaß der Begleitverletzungen zu beurteilen.

Die Prinzipien des Fistelverschlusses sind ähnlich wie bei der einfachen Fistel, wobei auf eine ausreichende Harnröhrenlänge zu achten ist und gegebenenfalls eine autologe Schlinge um die Harnröhre gelegt werden sollte.

Liegt eine Harnröhrenbeteiligung vor, ist eine sorgsame Rekonstruktion notwendig. Als Schlinge wird ein Faszienzügel aus der Rektusfaszie, der Faszie des M. tensor fasciae latae oder, falls vorhanden, eine suburethrale fibromuskuläre Schlinge verwendet. Hierzu wird bilateral Gewebe von der lateralen Vaginalwand mobilisiert, das gut vaskularisiert ist. Zwei lange Streifen werden über die Mittellinie gebracht und vernäht und stellen eine gute Unterstützung der mittleren Harnröhre dar.

Wichtig ist der Verschluss in zwei Schichten, wobei sich die Nahtreihen möglichst nicht überlappen sollten. Für komplexe Fisteln ist eine Interposition eines Flaps ratsam. Dabei können als Interponat verwendet werden:

Obwohl der vaginale Zugang meist ausreichend ist, ist es gelegentlich notwendig bei hohen Fisteln oder der Notwendigkeit ein Interponat einzubringen, einen abdominalen Zugang zu wählen. Dies kann evtl. auch laparoskopisch oder roboterassistiert laparoskopisch erfolgen. Der Vorteil des abdominalen Zugangs ist die leichtere Erreichbarkeit eines Flaps (Omentum) sowie ein geringes Risiko die Scheide zu verkürzen. Mit einem abdominalen Zugang kann gleichzeitig eine Augmentationszystoplastik oder ein Harnleiterfistelverschluss erfolgen.

Als Fistel-Interponat eignet sich hier hauptsächlich das Omentum. Ist dies nicht vorhanden oder nicht mobilisierbar, so können Verwendung finden:

Der Zugang kann entweder durch eine Pfannenstiel- oder Mittellinieninzision erfolgen und intra- oder extravesikal erfolgen. Es empfiehlt sich die Harnleiter mit Ureterenkathetern für 10–14 Tage zu schienen. Die Blase wird in der Medianlinie an der Hinterwand inzidiert und dann die Fistel dargestellt. Die Blasenwand wird etwa 2–3 cm über die Fistel hinaus eröffnet (Fistelrepair nach O’Connor). Nach Umschneiden der Fistel wird die Harnblase von der Vagina nach lateral abpräpariert (Spatium vesico-vaginale). Nach Fistelexzision erfolgt der Vaginalverschluss, Einbringen eines Interponates (bevorzugt Omentum maius) und dann zweischichtiger Blasenverschluss (Raz 1992).

Eine urethrovaginale Fistel sollte immer chirurgisch versorgt werden. Hierbei ist insbesondere auf die Vermeidung einer Verkürzung der Harnröhre zu achten und immer ein Interponat zu verwenden, z. B. ein Martiuslappen (Browing 2007; Hinman 1989).

Eine Neourethra zur Verlängerung der noch bestehenden Urethra oder zum weitgehenden Ersatz kann gebildet werden durch

Zum Zeitpunkt der Fistelchirurgie sollte immer eine autologe Schlinge zur Vermeidung oder wenigstens Verbesserung der Kontinenz eingesetzt werden.

Entscheidend für einen guten Fistelverschluss bei komplexen Fisteln ist eine Harnblasendrainage für 2–3 Wochen. Dies ist möglich durch einen transurethralen Katheter ev. mit einem gleichzeitig angelegten suprapubischen Katheter. Bei transabdominellen Eingriffen – insbesondere bei medianer Eröffnung der Blase – können transvesikal ausgeleitete Mono-J-katheter für eine maximale Harnableitung sorgen. Eine Vaginaltamponade mit Betaisodonasalbe sollte für einen Tag eingelegt werden. Eine anticholinerge Medikation hilft Blasentenesmen zu reduzieren. Geschlechtsverkehr sollte drei Monate vermieden werden.