Divertikel der Urethra

Die Inzidenz des Harnröhrendivertikels valide zu ermitteln gestaltet sich bei einer vermutlich hohen Dunkelziffer sehr schwer. Aufgrund sehr großer Variabilität des klinischem Bildes und Verlaufes folgend häufig Fehldiagnosen oder sogar keine ärztliche Vorstellung. Vermutlich werden die meisten dieser Divertikel bei der Frau nie diagnostiziert und behandelt. Beim Mann sind die Divertikel aufgrund der unterschiedlichen Genese in der Regel deutlich ausgeprägter und daher auch eher symptomatisch, weshalb diese raschar einer ärztlichen Diagnostik und Therapie zugeführt werden. Insgesamt wird von einer Inzidenz von 2–6 % bei Frauen ausgegangen. Interessanterweise zeigt sich bei Frauen, die unter unklaren rezidivierenden Harnwegsinfekten leiden, eine Prävalenz von 16–40 %. Die Divertikel treten vor allem bei Frauen im Alter zwischen 30 und 60 Jahren auf (El-Nashar et al. 2013). Bei Männern ist das Harnröhrendivertikel aufgrund der anderen Genese seltener, weshalb bis dato für Männer keine Inzidenz bestimmt und beschrieben wird.

Die Ätiologie der Harnröhrendivertikel ist bisher nicht abschließend geklärt. Es wurde zwar schon vor ca. 200 Jahren erstmalig beschrieben, trotzdem gelang bisher keine klare Identifizierung des ausschlaggebenden Pathomechanismus. Bei dem Harnröhrendivertikel der Frau ist die Theorie der Entstehung aus paraurethralen Drüsen am weitesten verbreitet. Es wird davon ausgegangen, dass die Ausführungsgänge der entsprechenden Drüse oder Drüsen obliterieren und sich daraufhin konsekutiv eine Retentionszyste entwickelt. Diese Retentionszysten infizieren sich im zeitlichen Intervall und führen zu einer lokalen Einschmelzung und schließlich zu einem Durchbruch der Zyste zur Harnröhre. Interessanterweise werden die meisten Harnröhrendivertikel der Frau im Bereich der äußeren Zweidrittel der Harnröhre in dorsolateraler Ausrichtung beobachtet. Diese Regionen zeigen die größte Dichte an paraurethralen Drüsen. Diese Theorie erklärt damit auch den für ein Divertikel atypischen Wandaufbau dieser Harnröhrendivertikel. In besonderem Ausmaß scheinen hier venerologische Erkrankungen eine Rolle zu spielen. In einzelnen Fallserien konnten zurückliegende Infektionen mit Gonokokken in mehr als der Hälfte aller Patientinnen mit erworbenen Harnröhrendivertikeln gezeigt werden.

Andere Theorien bezüglich der Genese der Harnröhrendivertikel diskutieren vor allem die Traumatisierung der Harnröhre durch endourologische Verfahren oder durch transurethrale Katheterisierung. Dieser Mechanismus wird auch bei den Harnröhrendivertikeln des Mannes diskutiert, da hier ca. 85 % der Divertikel erworben sind und in entsprechenden Studien alle Patienten stattgehabte Manipulationen der Harnröhre durch endourologische Maßnahmen oder offene Chirurgie angegeben haben. Eine entsprechende Häufung zeigt sich z. B. nach langfristiger Katheterdauerversorgung, Harnröhrenrekonstruktionen, Hypospadiekorrekturen, endourologischen Prozeduren oder Inkontinenzoperationen (Schlingen oder Sphinkterprothesen). Eine weitere mögliche Genese können Harnröhrenstrikturen mit proximalen Wandschwächen darstellen. Eine klare Differenzierung, ob ein Divertikel durch eine Striktur entstanden ist oder selbst zu einer Striktur führt, ist in den meisten Fällen jedoch nicht möglich.

Die bei beiden Geschlechtern seltenen kongenitalen Divertikel werden auf embryonale Fehlentwicklungen oder systemische Bindegewebsschwächen zurückgeführt. Sie zeichnen sich häufig durch eine epitheliale Auskleidung oder Erfüllung der eigentlichen Kriterien zur Definition eines Divertikels oder Pseudodivertikels aus. Diskutiert werden hier vor allem die Überbleibsel von Gartner’schen-Gängen bei Frauen oder Müller-Gängen bei Männern. Darüber hinaus wird in seltenen Fällen von einer partiellen Urethra-Duplex ausgegangen. Bei Frauen werden zudem auch Divertikel mit intestinaler Auskleidung beobachtet, die auf eine nicht vollständig zurückgebildete Kloakalanlage zurückgeführt werden. Die angeborenen Divertikel sind häufig stark ausgeprägt, sodass aufgrund einer entsprechenden Symptomatik die Diagnose früh gestellt werden kann. Davon ausgehend werden in der Literatur Divertikel, die beim adulten Patienten diagnostiziert werden, beinahe pauschalisiert als erworbene Divertikel gewertet.

Das durch Harnröhrendivertikel hervorgerufene Beschwerdebild ist sehr variabel. Ein großer Anteil vor allem der Patientinnen ist vollständig asymptomatisch. Daher erfolgt die Diagnosestellung oft erst relativ spät. Zunächst werden die meisten Patienten auf rezidivierende Harnwegsinfekte therapiert. Die Harnröhrendivertikel selbst bieten nur beim Auftreten von lokalen Komplikationen eine Klinik. Entsprechende lokale Komplikationen und der zugrunde liegende Pathomechanismus sind in Tab. 1 aufgeführt.

Bei erworbenen Harnwegsdivertikeln verläuft das Beschwerdebild mehrphasig:

Bei Entstehung treten Beschwerden vor allem bei Miktion auf. Diese werden häufig mit einem Harnwegsinfekt verwechselt und antimikrobiell therapiert, ohne dass eine weitere Diagnostik erfolgt. Verdächtig für ein gerade entstehendes Harnröhrendivertikel sind dabei insbesondere terminale Miktionsbeschwerden sowie unauffällige Befunde der Urinanalyse des Einmalkatheterurins. Später erfolgt bei chronifizierter oder rezidivierender Infektion eine Mitreaktion des peridivertikulären Bindegewebes. Dies führt zu einem Druckgefühl, Dyspareunie oder disseminierten Schmerzen im kleinen Becken. In diesem Stadium wird das Divertikel oder zumindest eine periurethrale Verhärtung von tastbar (Lang et al. 2011, Leach und Bavendam 1987).

Einen Überblick über die häufigsten Symptome eines Harnröhrendivertikels gibt folgende Übersicht.

Zudem werden in Einzelfällen Belastungs- und Dranginkontinenz, disseminierte Beckenschmerzen, suprapubische Schmerzen, perineale Schmerzen, eitriger Ausfluss, ein Gefühl der inkompletten Blasenentleerung, ein Harnverhalt (am ehesten durch Druck des gefüllten Divertikels auf die Harnröhre) oder isolierte terminale Algurie angegeben.

Daher sollten diese 3 Symptome an das mögliche Vorliegen eines Harnröhrendivertikels denken lassen. Die vorliegenden Symptome können zudem einen Hinweis auf den weiteren Verlauf der Erkrankung ergeben. Bei intradivertikul ären Neoplasien treten Schmerzen eher selten auf, dagegen imponiert in mehr als der Hälfte aller Fälle eine persistierende Mikrohämaturie.

Insgesamt gehen mindestens 5 % aller Harnröhrenkarzinome von Harnröhrendivertikeln aus. Daher werden auch vergleichbare Symptome wie beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom der Blase angegeben. Die Aufteilung der histologischen Entitäten einer intradivertikulären Neoplasie zeigt folgende Übersicht.

Da die meisten Tumoren innerhalb der Harnröhrendivertikel maligne sind, ist gerade hier eine frühzeitige Diagnose und die korrekte Therapie entscheidend. Aufgrund der Inzidenz von 5 % einer Entstehung solcher Tumoren innerhalb der Divertikel, sollte jeder Patient mit nachgewiesenem Harnröhrendivertikel unabhängig von der klinischen Symptomatik engmaschig fachurologisch kontrolliert werden. Die Prognose ist schlecht, vergleichbar mit den primären Karzinomen der Harnröhre. Zudem präsentieren sich die Tumoren aufgrund ihrer Entstehung im Divertikel bei Diagnosestellung häufig in fortgeschrittenen Stadien. Untersuchungen zeigen vergleichbar schlechte Prognosen unabhängig von der primären histologischen Entität des Tumors. Einzig das Staging zeigte hier einen Einfluss auf die Überlebensrate und mittlere Überlebenszeit (Venyo und Gopall 2012).

Die Diagnose begründet sich vor allem auf einer gezielten Anamnese sowie einer körperlichen Untersuchung. Hierbei ist von besonderem Stellenwert eine vaginale Einstellung und Palpation der vorderen Vaginalwand. Abweichend von der klassischen Ansicht, dass beim transvaginalen Ausstreichen der Urethra häufig ein Eiterabgang über den Meatus zu beobachten sei, wird dieser eindeutige Befund klinisch eher selten beobachtet (4–6 %). Eine Palpation des Divertikels ist jedoch in der Mehrzahl der Fälle möglich und gibt wichtige Informationen über die Größe und Lage des Befundes. Ergänzend zu dem Divertikel zeigt sich bei mehr als 50 % der Patientinnen eine deutliche Verhärtung des periurethralen Gewebes. Die Sensitivität der palpatorischen Untersuchung kann durch Wiederholung bei einliegendem Einmalkatheter gesteigert werden. Der Katheter sollte sich entlang der gesamten Urethra gut tasten lassen. Zeigen sich hier Aussparungen ist eine weitere Diagnostik indiziert.

Auch beim Mann ergibt sich die Indikation zur weiterführenden Diagnostik durch die Anamnese und die perineale sowie penoskrotale Palpation der Harnröhre. Bei Männern ist vor allem die urologische Anamnese von herausragender Bedeutung, da fast alle Divertikel nach Manipulation auftreten. Besteht also keine urologische Vorgeschichte ist die Diagnose eines Harnröhrendivertikels beim Erwachsenen Mann eine absolute Rarität (Cinman et al. 2012).

Eine Urindiagnostik ergibt meistens keine wegweisenden Befunde: Während Punktions- oder Einmalkatheterurin in der Regel steril sind, zeigt sich häufig eine Keimbelastung im Spontanurin. Eine Mikrohämaturie kann auftreten, ist aber bei Steinbildung oder Neoplasien deutlich häufiger und sollte als Warnzeichen erkannt werden.

Bei klinischem und anamnestischem Verdacht auf ein Divertikel erfolgt eine weitergehende invasivere Diagnostik. Die klassischen in der Literatur beschriebenen Untersuchungen sind die Urethroskopie, das Miktionszystogramm, die Doppelballon-Urethrographie, die Urodynamik und die Sonographie.

Bei der Zystoskopie wird die Harnröhrenschleimhaut begutachtet und nach Öffnungen des Divertikels gesucht (Abb. 1). Viele der Divertikel zeigen nur kleine Divertikelhälse, die in der Spiegelung nicht oder nur selten gesichert werden können. Bei lediglich lokalisierter Entzündung der Harnröhre gelingt nur selten die Erhärtung des Verdachts auf ein Divertikel. Die definitive Sicherung der Diagnose oder der Ausschluss weiterer Divertikel gelingt daher in der Regel nicht. Aus diesen Gründen rückt die Spiegelung in der Diagnostik des Harnröhrendivertikels immer weiter aus dem Fokus.

Die klassischen radiologischen Darstellungen zeigen eine bedeutend bessere Sensitivität. Die Miktionszysturethrographie stellte die Standarduntersuchung zur Diagnostik von Harnröhrendivertikeln dar. Studien zeigen allerdings eine Sensitivität von nur 65 %. Bei Frauen wird häufig ergänzend die Doppelballon-Urethrographie (Abb. 2 und 3) durchgeführt. Diese Untersuchung zeigt eine Sensitivität von 60–100 %, bietet aber einige Fallstricke in der Durchführung. Zudem besteht bei der Doppelballon-Urethrographie aufgrund des sehr hohen Drucks auf die Harnröhre und das Divertikel die Gefahr einer Divertikelperforation, was gerade im Falle einer Neoplasie fatale Folgen haben kann.

Die urodynamische Untersuchung hat ihre Bedeutung in der Diagnostik von Harnröhrendivertikeln beinahe vollständig verloren. Urodynamisch darstellbare Formen der Harninkontinenz oder Obstruktionen des unteren Harntraktes können in der Regel nicht gezielt auf ein Divertikel zurückgeführt werden. Die urodynamische Untersuchung erfolgt meist zur Abklärung von Symptomen der Harnröhrendivertikel um diese weiter zu klassifizieren und andere mögliche Ursachen für Beschwerden wie Dysurie oder Inkontinenz abzuklären – gehäuft sogar bevor die Verdachtsdiagnose „Harnr­hrendivertikeln“ gestellt wurde. Eine bessere Aussage lässt sich mit der Videourodynamik treffen, in der vergleichbar mit einem konventionellen Miktionszysturethrogramm Divertikel zur Darstellung kommen können. Gerade bei Frauen bringt diese bedeutend aufwändigere Untersuchung allerdings keine neuen Aspekte zu Tage, sodass bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen eines Divertikels die Urodynamik praktisch keine Rolle mehr spielt.

Die Sonographie der Harnröhre stellt eine gute und schnelle Alternative zur radiologischen Diagnostik dar. Die Sensitivität der Sonographie erreicht dabei, wie auch die Miktionszysturethrographie ca. 65 %. Der Vorteil besteht vor allem darin, dass bei Detektion eines Divertikels fast immer eine suffiziente Aussage über den Divertikelhals getroffen werden kann, was in der konventionellen radiologischen Diagnostik in der Regel nicht möglich ist. Zudem stellt die Sonographie ein schnelles, günstiges und nichtinvasives diagnostisches Werkzeug dar, das auch bei den meisten Kontraindikationen zur radiologischen Diagnostik (Kontrastmittelallergie, Schwangerschaft, florider Harnwegsinfekt) problemlos durchgeführt werden kann. Ein weiterer Vorteil ergibt sich durch die Möglichkeit neben dem Divertikel auch das umgebende Gewebe zu beurteilen. Hierdurch gelingt im Vorwege zum Teil bereits der Ausschluss anderer Raumforderungen. Nachteilig bei der Sonographie ist wie bei allen anderen Ultraschalluntersuchungen die starke Abhängigkeit der Untersuchungsqualität von der Erfahrung und Qualifikation des Untersuchers. Zudem ist eine topographische Darstellung zur Planung einer Therapie in der Regel nicht so zuverlässig wie bei vergleichbaren radiologischen Diagnostika.

In letzter Zeit werden daher diese klassischen diagnostischen Werkzeuge zunehmend durch moderne radiologische Untersuchungen wie die Magnetresonanztomographie (MRT) mit endourethraler Spule oder die computertomographische virtuelle Urethrozystoskopie ergänzt und verdrängt.

Die MRT hat eine Sensitivität die von 80–100 % und ist damit der Doppelballon-Urethrographie gleichwertig oder sogar überlegen. Zudem bedarf sie keiner, oder nur einer minimalen Manipulation und birgt keine Strahlenbelastung. Im Gegensatz zu vielen weiterreichenden MRT-Untersuchungen ist sie in relativ kurzer Zeit durchführbar. Leider steht diese spezielle Anwendung des MRTs jedoch nicht flächendeckend zur Verfügung und die Beurteilung der entstehenden Bilder ist aufgrund der fehlenden Expertise der entsprechenden Radiologen unsicher (Abb. 4, Dwarkasing et al. 2011).

Die computertomographische virtuelle Urethrozystoskopie bietet eine vergleichbare Darstellung wie in der konventionellen Spiegelung und zudem die Möglichkeit das periurethrale Gewebe mit zu beurteilen. Dadurch erreicht sie dieselbe Sensitivität wie das Miktionszysturethrogramm. Die Untersuchung ist jedoch abgesehen von der Strahlenbelastung deutlich weniger invasiv. In Abhängigkeit vom Alter des Patienten sollte diese zusätzliche Strahlenbelastung insgesamt kritisch hinterfragt werden. Ähnlich wie beim MRT steht diese Technik nicht flächendeckend zur Verfügung, ist entsprechend aufwändig und nicht spontan verfügbar. Weiterhin müssen bei wachsendem ökonomischen Druck auf das Gesundheitssystem die nicht unerheblichen Kosten dieser Untersuchungen beachtet werden.

Eine Übersicht über die diagnostischen Werkzeuge mit Genauigkeit, Vor- und Nachteilen zeigt Tab. 2.

Zusammenfassend besteht die Basisdiagnostik aus Anamnese, klinischer und vaginaler Untersuchung sowie der Sonographie. Entsteht dabei der Verdacht auf ein Harnröhrendivertikel sollte dieses mittels weitergehender, invasiverer Diagnostik abgeklärt werden. Die Spiegelung bringt selten wegweisende und verlässliche Befunde und spielt in der Diagnostik nur bei urologischer Krankengeschichte eine wichtige Rolle.

Differenzialdiagnostisch stehen vor allem rezidivierende Harnwegsinfekt e oder eine bakterielle Urethritis im Vordergrund. Diese können durch Urinkulturen oder Abstriche nachgewiesen werden. Bei rezidivierenden entzündlichen Ereignissen sollte eine genauere Untersuchung die Grunddiagnose sichern oder hinterfragen. Bei klinischem Verdacht auf ein Harnröhrendivertikel, vor allem bei palpierbarer periurethraler Raumforderung sollte differenzialdiagnostisch an ektope Uretherozelen, periurethrale Fibrose (beim Mann Spongiofibrose), Leiomyome, Endometriose sowie vaginale oder andere urethrale Neoplasien gedacht werden. Einige dieser Differenzialdiagnosen lassen sich durch eine gezielte Anamnese bestätigen oder ausschließen. Bei unklarer Raumforderung bietet die radiologische Diagnostik die Möglichkeit ein Divertikel darzustellen und den Innenraum des Divertikels zu beurteilen. Bei unklarer Raumforderung sichert meist erst eine Probenentnahme die endgültige Diagnose. Hierbei sollte jedoch die Möglichkeit eines malignen Geschehens bedacht werden und entsprechend über die Probenentnahme verbunden mit kompletter chirurgischer Abtragung wegen der Gefahr von Stichkanalmetastasen diskutiert werden.

Die Indikation zur Therapie richtet sich nach der Klinik des Patienten. Kleine asymptomatische Divertikel bedürfen normalerweise keiner Therapie. Sie sollten jedoch aufgrund des Entartungsrisikos von circa 5 % unter klinischer und sonographischer Nachkontrolle verbleiben. Bei nicht anders zu erklärender Hämaturie, weiteren Symptomen oder bei deutlicher Größenzunahme des Divertikels sollte diese konservative Verlaufskontrolle beendet und eine chirurgische Therapie eingeleitet werden.

Bei Frauen besteht die Möglichkeit der Marsupialisation und in speziellen Fällen einer sog. Spence-Operation (bei sehr distalen Divertikeln). Hierfür wird die Zyste von vaginal her inzidiert, um einen Abfluss zu gewährleisten. Im Rahmen der Spence-Operation wird darüber hinaus die distal gelegene Harnröhre medial eröffnet und mit der Vaginalschleimhaut vernäht, sodass ein weiter proximal gelegener Neomeatus entsteht (hypospade Meatuslage). Auch hier gilt zu beachten, dass ein Malignom ausgeschlossen sein sollte. Zudem sollte in Abhängigkeit von der Position und der Größe des Divertikels dieser Eingriff aufgrund folgender Komplikationsmöglichkeiten kritisch gesehen werden:

Aufgrund der einfachen Durchführung stellen die Marsupialisation und die Spence-Operation die Standardtherapie des Harnröhrendivertikels der Frau dar. Man sollte jedoch in Abhängigkeit von der Lokalisation und Größe des Divertikels offen über ein nicht unerhebliches Komplikationsrisiko sprechen. Daher werden heutzutage nur die distalen Divertikel dieser Therapie zugeführt (Ganabathi et al. 1994, Handel und Leach 2008).

Bei Harnröhrendivertikeln des Mannes, bei proximal gelegenen Divertikeln der Frau sowie bei Malignitätsverdacht sollte eine offene, chirurgische Divertikelabtragung erfolgen. Dies kann je nach Konfiguration des Divertikels die Rekonstruktion der Harnröhre nach sich ziehen. Hierbei wird die Harnröhre mit dem Divertikel freigelegt und der Divertikelhals dargestellt. Die Abtragung erfolgt en bloc, ohne das Divertikel zu eröffnen. Vor allem bei großen Divertikeln mit weitem Hals muss dabei die Harnröhre rekonstruiert werden (Alphs et al. 2010). (Wegen der En-bloc-Resektion stellt dieser Therapieansatz ein onkologisch korrektes Konzept dar und sollte bei bestehendem Verdacht auf ein malignes Geschehen durchgeführt werden). Voraussetzung für dieses Operationsverfahren ist eine präoperative Lokalisierung des Divertikels sowie notfalls die nötige Expertise eine Harnröhrenrekonstruktion durchzuführen (Appell und Suarez 1982). Da bei diesem Vorgehen ein Defekt der Harnröhre direkt oder nach Rekonstruktion verschlossen wird, ist für eine relativ lange Zeit von 21 Tagen die Versorgung mittels transurethralem Katheter notwendig (Rimon et al. 1992).

Nach operativer Therapie gestaltet sich der postoperative Verlauf vergleichbar mit dem nach einer elektiven Harnröhrenplastik. Der intraoperativ eingelegte Katheter kann bei endourologischen Verfahren, sowie Spence-Operation und Marsupilation in der Regel nach 1–3 Tagen entfernt werden. Nach offener Divertikelabtragung kann im Falle einer Harnröhrenrekonstruktion ein Katheter für eine deutlich längere Zeit erforderlich sein. Bei einer Abtragung erfolgt nach Katheterentfernung ein erneutes Miktionszysturethrogramm, um mögliche Extravasationen zu detektieren (und gegebenenfalls die Katheterversorgung fortzusetzen).

Die mittlere Erfolgsrate aller Eingriffe beträgt circa 70 %, die mittlere Rezidivrate 10–20 %. Die besten Erfolgsraten ergeben sich dabei für die Spence-Operation mit nahezu 100 % Erfolgsrate und bei korrekter Indikationsstellung mit sehr niedriger Komplikationsrate. Häufige Komplikationen sind neben einem Rezidiv (10–20 %), urethrovaginale Fisteln (1–8 %), Belastunsginkontinenz (1–16 %), Harnröhrenstrikturen (0–5 %) und rezidivierende Harnwegsinfekte (7–31 %). Dabei lassen sich die in der Literatur beschriebenen Komplikationen durch korrekte Indikationsstellung und die richtige Auswahl der operativen Strategie minimieren. Auch die entsprechende operative Expertise des jeweiligen Operateurs hat einen maßgeblichen Einfluss sowohl auf die Erfolgs- als auch auf die Komplikationsrate. Eine verzögerte Therapie, z. B. durch lang favorisierte Fehldiagnosen, eine Divertikelgröße von über 4 cm sowie eine komplexe Konfiguration des Divertikels mit weitem Divertikelhals gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung von postoperativen Komplikationen.

Nach abgeschlossener Therapie wird eine Nachsorge mit regelmäßigen klinischen und sonographischen Verlaufskontrollen empfohlen. Bei Ausbleiben von klinischen Symptomen, bzw. fehlendem Anhalt für Rezidiv oder Komplikation ist die Durchführung invasiver Diagnostik nicht indiziert.