Versorgungsmöglichkeiten bei persistierender Harninkontinenz

In einzelnen Fällen kann eine Wiederholung der ersten Kontinenz-Prozedur sinnvoll sein. Bei der Behandlung mit ‚bulking agents‘ ist dies sogar üblich, hier sind häufig mehrere Sitzungen erforderlich, um ein zufriedenstellendes Kontinenzergebnis zu erreichen. Wie zuvor beschrieben, kann diese Methode auch dazu dienen, eine residuale Inkontinenz nach einem Kontinenzeingriff zu behandeln. Dies sollte jedoch auf keinen Fall bei Vorhandensein eines artifiziellen Sphinkters überlegt werden, da die Injektionsnadel die Manschette verletzen könnte. Wenn ein artifizielles Sphinktersystem nach einigen Jahren eine nachlassende Wirkung zeigt, kann eine Atrophie der Harnröhre vorliegen, sodass sich ein Missverhältnis zwischen dem Umfang der Harnröhre und der Größe der Manschette ergibt. In diesem Fall kann eine kleinere Manschette („Down-sizing“) oder auch eine zweite („Double-Cuff“) eingesetzt werden. In jedem Falle sollte aber auch an einen möglichen Volumenverlust im System gedacht werden. Sollte ein Sphinkter aufgrund von Infektion, Arrosion oder Fehlfunktion explantiert werden müssen, kann es nach Ausheilung des Defekts durchaus Sinn machen, ein neues System einzusetzen. Wenn die Harnröhre stark atroph ist oder die Gewebeverhältnisse keine erneute Manschettenplatzierung an gleicher Stelle zulassen, kann diese auch transkavernös eingelegt werden (Soave et al. 2014). Hierbei werden die Corpora cavernosa beidseits neben der Harnröhre inzidiert und die Manschette durch das kavernöse Septum gelegt. Die ventrale Wand der Corpora wird somit als Widerlager gegen die Harnröhre benutzt. Dies ist vor allem deshalb wichtig, da die meisten Harnröhrenarrosionen dorsal auftreten.

Nach Implantation eines AdVance-Bandes kann sich die Situation ergeben, dass keine ausreichende Elevation der posterioren Harnröhre erreicht werden konnte oder sich die Position des Bandes bei zu früher Belastung wieder lockert. Auch dann kann eine Wiederholung der Prozedur erfolgversprechend sein, vorausgesetzt der ‚Gozzi-Test‘ fällt weiterhin positiv aus. Das erste Band sollte dann belassen werden, es ist in der Regel mit dem Bulbus der Harnröhre fest verwachsen. Eine Ablösung birgt dann ein hohes Risiko, die Harnröhre zu verletzen und dem Patienten somit einen weiteren Eingriff zuzumuten. Die seitlichen Bandanteile können vor Eintritt in das Foramen obturatum aber üblicherweise leicht durchtrennt werden, so dass der Bulbus wieder beweglich wird.

Wenn es sich nach einer Bandimplantation um einen echten Therapieversager handelt, sollte eher ein artifizieller Sphinkter in Betracht gezogen werden. Dieser kann in der penoskrotalen Technik nach Wilson distal des vorhandenen Bandes platziert werden. Adjustierbare Systeme sollten im Versagensfall besser entfernt werden, um weiteren lokalen Komplikationen vorzubeugen. Ein artifizieller Sphinkter kann dann, wenn es die Verhältnisse zulassen, vom selben Zugang perineal eingesetzt werden.

In den seltenen deletären Fällen, wenn eine ausgedehnte Läsion der Harnröhre oder extreme Narbenverhältnisse keine weiteren kontinenzverbessernden Eingriffe zulassen, sollte auch eine extraanatomische Harnableitung mit Verschluss des Blasenhalses überlegt werden. Hierdurch kann der Patient erheblich an Lebensqualität gewinnen, sei es mit einem katheterisierbaren Stoma oder einer einfachen suprapubischen Harnableitung. Wenn eine operative Therapie nicht angemessen ist, stehen die zuvor genannten Hilfsmittel zur Verfügung. Hier kommt es dann besonders auf eine geschulte Beratung und Begleitung des Patienten an.