Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen bei vaskulären Malformationen

Da die FKDS meist rasch zur Hand ist und ohne Strahlung oder Sedierung beim Kind durchgeführt werden kann, ist sie in der Regel das „first-line tool“ (Alfageme et al. 2016). Der FKDS kommt, neben der im B-Bild untersuchten Morphologie, besondere Bedeutung zu, da hier zwischen vaskulären Malformationen, welche grossteils aus Gefäßen bestehen und vaskulären Tumoren, welche einer vaskularisierten Raumforderung entsprechen, unterschieden werden kann (Abb. 3).

Prinzipiell bestehen vaskuläre Malformationen aus Gefäßen, wobei oft auch umgebendes (echoreiches) Gewebe im Sinne von Fettgewebe und Bindegewebe dargestellt werden kann. Enthalten sind hier meist fibröse Veränderungen, welche im Laufe der Zeit durch Gewebereaktion zum Beispiel durch rezidivierende Thrombophlebitiden bei venösen Malformationen entstehen können, oder aus vorhergegangenen Behandlungen resultieren. Im Farb- und PW-Doppler lassen sich schnell und langsam fließende Malformationen meist unterscheiden, wobei der klinische Alltag zeigt, dass auch diese Grenzen fliessend sind und auch langsamer fliessende „fast-flow“ Läsionen existieren, welche nur ein dezent erhöhtes Flussvolumen und maximale Flussgeschwindigkeiten haben und daher von den per Definition langsam fliessenden vaskulären Malformationen teils nur schwerlich unterschieden werden können. Auch wenn die aktuellen Klassifikationen klar zwischen schnellen und langsamem Fluss unterscheiden, scheinen Übergänge möglich: diese ist z. B. der Fall, wenn bei thrombosierten venösen Malformationen (analog zu thrombosierten AV-Shunts welche zur Dialyse genutzt wurden (Gnannt et al. 2015) oder das Auftreten von AV-Fisteln nach zerebralen Venenthrombosen (Ferro et al. 2020) sekundär im Rahmen der Neovaskularisation kleine Arterien einsprossen. Wenn sich im Farbdoppler trotz niedriger Puls-Repetitions-Frequenz (PRF) kaum oder gar kein Flusssignal ableiten lässt, ist dies ein verlässlicher Hinweis auf eine langsam fliessende (venöse oder lymphatische) Malformation. Wenn durch eine distale oder proximale Kompression Fluss in der Malformation erzeugt werden kann, weist dies auf eine venöse Malformation hin, gänzlich fehlender Fluss auf eine lymphatische Malformation. Auch der Einsatz des Powerdopplers, des B-Flow^TM, oder die Kontrastmittelsonographie sind geeignet, um langsame Flüsse oder Füllungen der Malformation detektieren zu können. Venöse Malformationen (abgesehen von der glomuvenösen Malformation) sind gut komprimierbar, während die lymphatische Malformation eher prall-elastisch und nicht vollständig komprimierbar ist. Frische oder alte abgelaufene, kalzifizierte Thrombophlebitiden (so genannte Phlebolithen) sprechen für eine venöse Malformation (Abb. 4). Spiegelbildung nach Einblutungen sprechen für ein lymphatische Malformation. Die Darstellung der embryonalen Venen, insbesondere der Abfluss über gluteale Venen und das kleine Becken ist duplexsonographisch selten möglich, so dass hier eine MR-Angiographie oder konventionelle Phlebographie, gegebenenfalls mit Kompression der oberflächlichen Venen, notwendig wird.

Der erhöhte arterielle diastolische Zufluss ist ein Zeichen des distalen Shuntings. An den Extremitäten kann das Shuntvolumen mittels einer zum Dialyseshunt analogen Messung in der A. subclavia oder der A. femoralis communis gemessen werden (Abb. 5). Das Messen des Shuntvolumens gibt daher Hinweise auf ein relevantes distales arteriovenöses Shunting und ist auch gut geeignet für das Monitoring nach einer Behandlung. In den abführenden Venen lässt sich ein arterialisierter Fluss darstellen, welcher dem Flusssignal eines Dialyseshunts gleichen kann, oder aber ein im Seitenvergleich erhöhtes diastolisches Flussvolumen zeigt, mit erhöhten systolischen Flussgeschwindigkeiten bei aber erhaltenem atemmodulierten Flusssignal. Bei kleinen arteriovenösen Malformationen lässt sich kein relevanter Unterschied im Flussvolumen messen. Bei AVMs im Bereich der Akren mit geringem (proximal nicht sinnvoll messbarem AV-Shunting) kann der Seitenvergleich der zuführenden Fingerarterien genutzt werden, welche teils ein grösseres Kaliber und einen erhöhten diastolischen Fluss zeigen bei distal liegender AVM. Bei Verdacht oder Diagnose einer schnell fliessenden Malformation (AVM) sollte als nächste diagnostische Massnahme ein MRT (oder CT) mit Kontrastmittel durchgeführt werden.

Bei in der FKDS unklarer Diagnose, zur Beurteilung des Ausmasses der Malformation und insbesondere zur Darstellung der zu- und abführenden Gefässe sowie vor einer Intervention ist eine Schnittbildgebung mit MR- oder CT-Angiografie und Rekonstruktion zu diskutieren. Dies ist in der Regel ein MRT, je nach Fragestellung auch ein CT (mit Kontrastmittel) im Falle einer knöchernen Beteiligung. Im MRT lassen sich Weichteile und Infiltration der vaskulären Malformation in Nerven oder Muskeln sehr gut darstellen.

Die Gabe von Kontrastmittel ist ohne begleitende dynamische MR-Angiographie nicht obligatorisch, da die Diagnosestellung in der Regel auch ohne diese möglich ist (z. B. Spiegelbildung bei eingebluteten makrozystischen lymphatischen Malformationen, Phlebolithenbildung bei venösen Malformationen, „flow voids“ bei schnell fliessenden arteriellen Malformationen, Abb. 6). Dies ist insbesondere bei Kindern und Schwangeren von Bedeutung. Ein Nachteil ist die lange Untersuchungszeit und ggf. notwendige Sedierung bei Kindern. „Slow-flow“ Slow-flow Malformationen zeigen eine hohe Signalintensität bei TR/TE Spin-echo Sequenzen. Bei „fast-flow“ Malformationen wie AVMs entstehen auf Grund von Dephasierung „flow voids“, also in allen Sequenzen signalarme Areale. Die zuführenden arteriellen Gefässe sind bei einer AVM vergrössert und an Anzahl häufig vermehrt. Das CT bietet schlechtere Möglichkeiten Weichteile darzustellen, hat jedoch Vorteile bei der Darstellung von Kalzifikationen und Knochenbeteiligungen, da Malformationen auch intraossär vorkommen und den Knochen erodieren können (Lin et al. 2016).

Die Angiographie (arteriell oder venös) wird zur Behandlungsplanung oder im Rahmen der Behandlung durchgeführt und nur in Ausnahmefällen zu rein diagnostischen Zwecken. Bei Slow-flow Malformationen (VM, LM) ist sie aus rein diagnostischen Gründen nicht indiziert. Auch hier finden sich verschiedene Klassifikationen, unter anderem von Cho et al.(2006; Kim et al. 2021). Während die Venographie bei spongiformen venösen Malformationen während der Behandlung durchgeführt werden kann (zum Abschätzen des Volumens oder Kompression eins ableitenden Gefässes um eine längere Wirkdauer des Sklerosans zu ermöglichen sowie zur Darstellung von drainierenden Kommunikationsvenen), sollten bei komplexen schnell-fliessenden Malformationen (AVM) die typischerweise vermehrten und vergrößerten Arterien und Abflussvenen und bei aneurysmatischen oder phlebektatischen venösen Malformationen die abfliessenden Venen im Vorfeld dargestellt werden. Bei AV-Fisteln zeigt sich meist eine einzelne Verbindung zwischen Arterie und Vene.

Bei AVMs und venösen Malformationen des aneurysmatischen und phlebektatischen Typs ist eine vorgängige Angiographie oder Venographie zur Therapieplanung daher sinnvoll (Gefässgrösse, Flussgeschwindigkeit, abführende Gefässe, etc., Abb. 7) (Legiehn et al. 2008).

Die intranodale Lymphangiographie, bei der nach ultraschallgesteuerter Punktion inguinaler Lymphknoten langsam Lipiodol^TM injiziert wird, dient der Darstellung der abfließenden Lymphbahnen. Die Prozedur ist trotz der „Abkürzung“ über die inguinalen Lymphknoten unter Aussparung der Kontrastierung der Beinlymphleiter, welche eine Injektion über die Lymphgefässe des Fusses obsolet macht, zeitaufwenig. Mittels dieser Methode können lymphatischen Lecks oder Stenosen, wie es bei Fehlbildungen der abfliessenden und zentralen lymphatischen Malformationen, die die orthotopen Gefäße betreffen (und daher als trunkulär zu klassifizieren sind) der Fall ist, unter Durchleuchtungskontrolle identifiziert werden (B). (Rajebi et al. 2011).

Zunehmende Bedeutung für die Diagnostik findet auch die genetische Aufarbeitung der vaskulären Malformationen, welche auch in der ISSVA-Klassifikation abgebildet wird. Bei Patienten mit kapillären Malformationen lassen sich u. a. Mutationen im GNAQ und GNA11 Gen nachweisen (Bichsel et al. 2019; Couto et al. 2017). Bei Patienten lymphatischen Malformationen lässt sich teils eine Mutation im PIK3CA-Gen nachweisen (Luks et al. 2015). Diese Mutation findet sich bei venösen Malformationen nicht; dies ist insofern von Bedeutung, als dass sich diese Entitäten in der Bildgebung und im klinischen Verhalten sehr gleichen können. Bei venösen Malformationen lassen sich TIE2-Mutationen nachweisen (Du et al. 2017). PIK3CA-Mutation findet sich auch beim Klippel-Trénaunay-Syndrom und anderen kombinierten vaskulären Syndromen die mit Überwuchs assoziiert sind (Vahidnezhad et al. 2016).

In der Literatur und wissenschaftlichen Artikeln wird  fälschlicherweise über das „Klippel-Trénaunay-Parkes-Weber-Syndrome“ berichtet (Naganathan et al. 2021).

Somit wächst der Stellenwert der genetischen Abklärung, auch in der Annahme, die zugrunde liegenden Mechanismen, die nur im betroffenen Gewebe vorliegen (genetisches Mosaik) und nicht im Blut, hierdurch besser mit dem klinischen Verlauf in Zusammenhang zu bringen und eine potentielle Behandlungsmöglichkeit zu finden (Greene et al. 2018).