Minimalinvasive Verfahren in der onkologischen Thoraxchirurgie

Die ersten Berichte über thorakoskopische Lobektomien beim Lungenkarzinom stammen aus den frühen 1990er-Jahren, u. a. wurde dieser Eingriff durch Robert McKenna durchgeführt (Hytych et al. 2015; McKenna 1994). Initial zeigten sich viele Thoraxchirurgen im Hinblick auf das onkologische Ergebnis eher zurückhaltend, nachdem aber mehrere Übersichtsarbeiten die Gleichwertigkeit im Hinblick auf die Lokalrezidvrate und das Gesamtüberleben zeigen konnten (Rueth und Andrade 2010; Whitson et al. 2008), gewann der Eingriff immer mehr an Bedeutung. In einer Erhebung der amerikanischen Datenbank der Society of Thoracic Surgeons konnte bereits 2006 dargestellt werden, dass etwa ein Drittel der Operationen beim Lungenkarzinom primär thorakoskopisch erfolgt (Boffa et al. 2008). Mit steigendem Erfahrungsschatz konnten auch zunehmend komplexe Eingriffe wie Segmentresektionen, broncho- oder angioplastische Resektionen und Pneumonektomien minimalinvasiv durchgeführt werden (D’Amico 2008; Mahtabifard et al. 2008; McKenna et al. 2006). Eine Variante der Zugangswege besteht in der Durchführung der uniportalen VATS-Lobektomie, deren Philosophie maßgeblich durch Gonzales-Rivas betrieben verantwortet wird (Abb. 1) (Gonzalez-Rivas 2012). Zu diesem Themenkomplex existieren noch wenige Arbeiten, eine Untersuchung konnte bislang ein vergleichbares Ergebnis im Hinblick auf den postoperativen Krankenhausaufenthalt sowie das intraoperative Blutungsrisiko zeigen (Shen et al. 2016). Aufgrund der technischen Neuheit stehen jedoch die Resultate im Hinblick auf das Langzeitüberleben aus.

Die weiteste Verbreitung findet die minimalinvasive Thoraxchirurgie – abgesehen von (meist diagnostischen) extraanatomischen Keilresektionen, auf die hier nicht weiter eingegangen werden soll – bei anatomischen Resektionen im Stadium UICC I bei Lungenkarzinom. In 2 großen systematischen Reviews konnte gezeigt werden, dass das onkologische Outcome im Hinblick auf das Gesamtüberleben der offenen Operation gleichwertig ist bei einer niedrigeren Rate an postoperativer Morbidität und Mortalität (Rueth und Andrade 2010; Whitson et al. 2008).

Neben den minimalinvasiven anatomischen Resektionen beim Lungenkarzinom ist eine weitere Domäne der VATS („video-assisted thoracic surgery“) die Durchführung einer Talkumpleurodese zur Rezidivergussprophylaxe bei jedweder Art von malignen Ergüssen. Dieses mit einer sehr geringen Morbidität verbundene thorakoskopische Verfahren bietet eine höhere Wirksamkeit als die Durchführung einer Pleurodese über eine liegende Thoraxdrainage oder einen Pleurakatheter (sog. Talkum-Slurry) (Ludwig und Stoelben 2008; Dresler et al. 2005; Tan et al. 2006).

Thorakoskopische Resektionen werden üblicherweise in Multiporttechnik durchgeführt, d. h., zusätzlich zum Zugang für die Kamera werden ein oder 2 zusätzliche Inzisionen für Instrumente benötigt. Da das zu bergende Präparat eine gewisse Größe aufweist und zur exakten pathologischen Beurteilung in toto geborgen werden sollte, muss einer dieser zusätzlichen Zugänge eine Schnittlänge von ca. 5 cm aufweisen (sog. „utility incision“, Abb. 1a). Bestimmend für das postoperative Schmerzempfinden ist jedoch weniger die Schnittlänge als vielmehr die fehlende Rippenspreizung (im Vergleich zur offenen Operation). Üblicherweise wird die „utility incision“ im 4. ICR in vorderer Axillarlinie platziert, die weiteren Zugänge basal auf Höhe der Zwerchfellkuppel, was ungefähr dem 8. ICR entspricht. Durch den ventralen der beiden basalen Zugänge wird am Ende des Eingriffs die Thoraxdrainage ausgeleitet. Postoperativ führt ein geringeres Schmerzempfinden aufgrund des minimalinvasiven Zugangs und der fehlenden Rippenspreizung zu einer rascheren Mobilisation und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt (Dango et al. 2013).

Die minimalinvasive Lobektomie für das Lungenkarzinom im UICC Stadium I gehört mittlerweile zum Standardeingriff an thoraxchirurgischen Zentren und wurde 2013 in die ACCP-Guidelines als Empfehlung aufgenommen (Howington et al. 2013). Anfangs war man bezüglich des onkologischen Ergebnisses unsicher; eine große Metaanalyse von 20 Beobachtungsstudien konnte jedoch zeigen, dass die Patienten nach minimalinvasiver Operation sogar einen Überlebensvorteil erfahren (Taioli et al. 2013). Der Goldstandard ist hier immer die Lobektomie des betroffenen Lappens, bei lungenfunktioneller Einschränkung kann jedoch auch eine limitierte anatomische Resektion thorakoskopisch erfolgen. Hier werden als häufigste Verfahren die obere Trisegmentektomie links (S1–3), die Segment-6-Resektion bzw. die Unterlappenbasisresektion angewendet. Als Kritikpunkt wird die fehlende interlobäre Lymphknotendissektion angeführt, in der Literatur finden sich aber für das Frühstadium UICC IA Hinweise dafür, dass die Segmentresektion ein gleichwertiges Langzeitüberleben bietet (Okada et al. 2014). Dadurch, dass der Resektionsrand zwangsläufig näher am Tumor verläuft, muss jedoch erhöhte Aufmerksamkeit auf den Sicherheitsabstand aufgewendet werden. Schuchert et al. (2012) stellten ein erhöhtes Risiko für ein Lokalrezidiv fest, wenn des Größenverhältnis von Resektionsrand zu Tumorgröße unter 1 war bei insgesamt vergleichbarem Outcome.

Atypische videoassistierte Verfahren sollten nur bei erheblich komorbiden Patienten durchgeführt werden, die einen längeren operativen Eingriff nicht tolerieren können. Vorteil der atypischen Resektion gegenüber nicht resezierenden Verfahren (etwa einer stereotaktischen Bestrahlung) ist eine eindeutige, auch molekulare Charakterisierung des Tumors, was für die weitere Therapie entscheidend sein kann.

Die Indikation zur pulmonalen Metastasektomie bei Primärtumoren aus anderen Organen wird immer noch kontrovers diskutiert. Die Ergebnisse zeigen jedoch bei selektierten Patienten einen deutlichen Überlebensvorteil bei kompletter Resektion der Metastasen (Pastorino et al. 1997; Osei-Agyemang et al. 2013). Die aktuellen Empfehlungen halten jedoch eine Thorakotomie für günstiger, um die Lunge komplett bimanuell palpieren zu können und ggf. kleine Läsionen zu detektieren, die der bildgebenden Diagnostik entgangen sind (Molnar et al. 2010). Dies geht auf eine Untersuchung vom Anfang des Jahrtausends zurück, bei der prospektiv Patienten mit CT-radiografisch nachgewiesenem solitären Lungenherd zunächst per VATS reseziert wurden, sich danach aber einer Thorakotomie mit bimanueller Lungenpalpation unterzogen. Diese zeigte, dass in 56 % der Fälle zusätzliche Herde reseziert werden mussten (McCormack et al. 1996). Andere Autoren berichteten über eine geringe Korrelation zwischen radiologisch dargestellten und tatsächlich resezierten Herden (Kayton et al. 2006; Margaritora et al. 2002), sodass für eine komplette Resektion des Tumors eine Thorakotomie unumgänglich schien.

Durch die technische Entwicklung der CT-Diagnostik mit ubiquitär verfügbaren 1-mm-Schichten konnte jedoch eine deutliche Verbesserung der Detektion auch kleinster Rundherde erreicht werden. Deswegen wird die thorakoskopische Resektion von Lungenmetastasen bei einem solitären Befund mittlerweile als adäquat betrachtet, da durch die verbesserte Diagnostik das Auftreten von sog. „missed lesions“ unwahrscheinlicher geworden ist (Perentes et al. 2015).

Bezüglich des onkologischen Outcomes existieren wenige Arbeiten, die das offene Vorgehen mit dem thorakoskopischen vergleichen; die existierenden Studien zeigen jedoch bei überschaubarer Patientenanzahl ein vergleichbares Ergebnis von VATS und Thorakotomie teilweise auch bei multiplen Metastasen (Mutsaerts et al. 2002; Greenwood und West 2013; Carballo et al. 2009; Gossot et al. 2009; Nakajima et al. 2008; Chao et al. 2012). Bei einzelnen peripheren Metastasen ist der VATS-Zugang jedoch eine gute Alternative zur Thorakotomie (Murakawa et al. 2017).

Die offene transsternale Resektion von Thymomen war bis vor einigen Jahren der Goldstandard zur Behandlung des Thymoms (Kimura et al. 2013). In den letzten Jahren konnte jedoch in einigen Arbeiten ein vergleichbares onkologisches Outcome bei frühen Thymomen bei minimalinvasiver Operation gezeigt werden (Cheng et al. 2005; Pennathur et al. 2011; Sakamaki et al. 2008). Hier wurden lediglich Patienten mit Masaoka-Stadium I und II bzw. nur Stadium II eingeschlossen. In der Arbeit von Kimura et al. (2013) trat ein pleurales Rezidiv bei Thymomen von >5 cm nur in der thorakoskopischen Subgruppe vermehrt auf, sodass die Empfehlungen dahingehen, nur Thymome bis zu einer Größe von 5 cm thorakoskopisch und größere Tumoren über eine Sternotomie zu resezieren. Im Vergleich zur Sternotomie ist die Operationszeit bei der thorakoskopischen Resektion nicht zwingend kürzer, sondern eher länger (Zahid et al. 2011; Ruckert et al. 2003). Die postoperative Drainagedauer und somit der postoperative Krankenhausaufenthalt sowie die üblichen postoperativen Komplikationen waren beim VATS-Zugang deutlich geringer (Zahid et al. 2011; Toker et al. 2005).

Uniportale thorakoskopische Resektionen wurden 2004 erstmalig beschrieben und seitdem von Verfechtern der Technik weiter vorangetrieben (Rocco et al. 2004). Obwohl es nachvollziehbar erscheint, dass eine einzige Inzision weniger postoperative Schmerzen bereitet als der Multiportzugang, konnten die Vorteile einer uniportalen VATS-Lobektomie bis dato nicht belegt werden. Eine prospektiv randomisierte Untersuchung von Patienten, die entweder eine uniportale VATS-Lobektomie oder eine konventionelle 3-Port-VATS-Lobektomie erhielten, zeigte ein vergleichbares Ergebnis im Hinblick auf die postoperative Schmerzsymptomatik, die Drainageliegedauer oder den postoperativen Krankenhausaufenthalt (Perna et al. 2016). Dadurch muss hinterfragt werden, ob der für den Chirurgen zweifelsfrei unangenehmere, weil beengtere Zugangsweg ein wirklicher Fortschritt ist – nur um der Kosmetik und des schlichten Könnens willen. Weitere Untersuchungen, die den Vergleich der beiden Verfahren beleuchten, werden folgen, sodass in einigen Jahren eine fundierte Aussage möglich sein wird.

Der Nutzen eines thorakoskopischen Verfahrens bei der Resektion des Lungenkarzinoms wie auch des Thymoms im Frühstadium wurde bereits ausführlich beschrieben; die möglichen Schwierigkeiten des Zugangs ergeben sich aus

Diese Probleme werden, zumindest zum Teil, durch die robotisch assistierte Thoraxchirurgie (RATS) adressiert (Petersen und Hansen 2012).

Von robotisch assistierten Lungenresektionen wird behauptet, dass diese mit einer geringeren Mortalität verbunden seien. Da aber ausschließlich retrospektive Kohortenstudien zu diesem Thema vorliegen, ist ein Selektionsbias wahrscheinlich (Wei et al. 2017). Die perioperative Morbidität unterscheidet sich nicht von der Morbidität bei der konventionellen VATS-Resektion. Deutliche Unterschiede zeigen sich im Hinblick auf die Operationszeit, die im Vergleich zur konventionellen VATS signifikant länger ist (Jang et al. 2011; Adams et al. 2014). Kein Unterschied findet sich zwischen RATS und VATS im Hinblick auf den intraoperativen Blutverlust (Mahieu et al. 2016), und nur eine Arbeit konnte einen kürzeren Krankenhausaufenthalt nach RATS zeigen (Lee und Jang 2012). Die Mehrzahl der Studien kann bzgl. der postoperativen Komplikationen keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Verfahren darstellen, die robotisch assistierten Eingriffe sind jedoch mit signifikant höheren Kosten verbunden. Park et al. zeigten, dass die RATS pro Eingriff ca. 4000 $ teurer ist, Anschaffungs- und Wartungskosten für das System noch nicht eingerechnet (Park und Flores 2008). Somit muss auch hier im Hinblick auf nachhaltige und ressourcenschonende Prozesse der Einsatz bei vergleichbarem perioperativen Outcome hinterfragt werden.

Minimalinvasive onkologische Thoraxchirurgie ist seit 20 Jahren stetig auf dem Vormarsch. Beim Lungenkarzinom ist die VATS-Lobektomie im Frühstadium zum Standardeingriff geworden, dessen onkologische Gleichwertigkeit in Bezug zur offenen Operation in großen Untersuchungen belegt werden konnte. Ob eine weitere Reduktion der Zugangswege auf eine uniportale Ebene hin einen zusätzlichen Nutzen für den Patienten oder nur eine Herausforderung für den Chirurgen darstellt, müssen zukünftige Untersuchungen klären. Auch der Stellenwert der robotisch unterstützten minimalinvasiven Thoraxchirurgie ist noch nicht geklärt.

Für andere Tumorentitäten wie das Thymom im Masaoka-Stadium I und II sowie bei einer Größe >5 cm sowie für solitäre Lungenmetastasen, die in einer hochauflösenden Bildgebung festgestellt wurden, gibt es ebenfalls eine gute Datenlage, diese minimalinvasiv zu resezieren.

Bei korrekter Indikationsstellung birgt diese Operationstechnik für den Patienten im Hinblick auf die postoperative Komplikationsrate sowie den Krankenhausaufenthalt viele Vorteile.