Verfasst von: Stephanie Geyer, Andreas Lenich und Sebastian Siebenlist
Die einfache Ellenbogenluxation wird als Verrenkung ohne begleitende Fraktur definiert und ist mit einer Inzidenz von 6–9 pro 100.000 Einwohner die zweithäufigste Luxation des Menschen nach der Schulter. Die einfache Luxation kann mitunter eine schwerwiegende Verletzung darstellen und bei inkorrekter Behandlung zu persistierenden Funktionseinschränkungen führen. Eine ligamentäre Ellenbogenluxation kann konservativ behandelt werden, wenn keine höhergradigen Verletzungen der Weichteile bzw. der Flexoren/Extensoren vorliegen und nach konzentrischer Reposition ein stabiles Gelenk mit einer Flexion bis 30° erhalten ist. Bei höhergradigen Verletzungen oder beim funktionell anspruchsvollen Patienten (Wurfsportler, Handwerker, etc.) ist eine operative Therapie indiziert. Diese beinhaltet je nach Verletzungsausmaß eine Bandnaht bzw. ein zusätzliches „internal braching“ der ligamentären Verletzung mit anschließender Refixation der Flexoren/Extensoren. Persistierende Instabilität, Steife und frühzeitige Arthrose können Folgen einer Ellenbogenluxation sein.
Das Ellenbogengelenk ist nach der Schulter das am zweithäufigste luxierende große Gelenk (Stoneback et al. 2012). Die sogenannte einfache Ellenbogenluxation wird als Verrenkung ohne begleitende Fraktur definiert, ausgenommen sind kleine (1–2 mm), periartikuläre, knöcherne Avulsionen (Josefsson et al. 1984). Jedoch kann auch die einfache Luxation mitunter eine schwerwiegende Verletzung darstellen und bei inkorrekter Behandlung zu erheblichen Funktionseinschränkungen des Ellenbogens führen.
Verschiedene Autoren berichten je nach Lebensabschnittsalter über eine Inzidenz von 6–9 ligamentären Ellenbogenluxationen pro 100.000 Einwohner (Stoneback et al. 2012; Anakwe et al. 2011; Josefsson und Nilsson 1986; Mehlhoff et al. 1988). Männliche Erwachsene weisen das höchste Risiko für eine Ellenbogenluxation bei sportlichen Aktivitäten oder durch Unfälle auf. Frauen erleiden Ellenbogenluxationen eher durch einen Fall aus dem Stand auf den gestreckten Arm bei Alltagsaktivitäten. Daher ist diese Nomenklatur – wenn auch im angloamerikanischen Raum („simple elbow dislocation“) sehr gebräuchlich – nach dem Dafürhalten der Autoren nicht adäquat. Der Begriff ligamentäre oder weichteilige Luxation erfasst die Verletzung deskriptiv und wird daher im Folgenden weiterverwendet. Komplexe Luxationen dagegen sind charakterisiert durch eine Luxation im Humeroulnargelenk kombiniert mit intraartikulären Frakturen >2 mm. Eine besondere Beachtung gilt den Kombinationsverletzungen, wie beispielsweise der „Terrible triad“-Verletzung oder der Monteggia-Verletzung; aber auch komplexe Luxationsfrakturen mit mehrfragmentärer Fraktur des Radiuskopfes im Sinne einer Mason-Typ-IV-Verletzung oder der proximalen Ulna im Sinne einer transolekranischen Fraktur können den Behandler vor besondere Herausforderungen stellen.
Während der letzten Dekade wurden für die ligamentäre Ellenbogenluxation gute funktionelle Ergebnisse nach konservativer Therapie beschrieben. Dennoch kommt es bei ca. 10 % der Patienten, die konservativ behandelt wurden, zu persistierenden Beschwerden wie Instabilität, Bewegungseinschränkung und Schmerzen (Anakwe et al. 2011; Duckworth et al. 2008; Modi et al. 2015). Dieses Patientengut erfordert im Verlauf eine differenzierte operative Versorgung. Durch ein besseres Verständnis des Verletzungsmechanismus und die Weiterentwicklung weichteiliger, operativer Rekonstruktionsmöglichkeiten ist die Diskussion der standardisierten konservativen Versorgung versus einer operativen Stabilisierung nach ligamentärer Ellenbogenluxation in den letzten Jahren wieder entfacht worden (Hackl et al. 2015a).
Die Ellenbogenluxationsfraktur, aber auch offene, rein ligamentäre Luxationen stellen nahezu ausnahmslos eine Indikation für ein zeitnahes operatives Vorgehen dar. Die Kenntnis der Pathophysiologie, des Verletzungsmechanismus und der Anatomie sind Voraussetzung, um ein gutes Therapieergebnis zu erzielen. Diese komplexen Verletzungen haben bei konservativer Therapie und verzögerter oder inkorrekter operativer Versorgung im Vergleich zu geschlossenen, ligamentären Luxationen ein hohes Komplikationsrisiko (Schnetzke et al. 2018).
Klassifikation
Bis heute existiert keine validierte Klassifikation für ligamentäre Ellenbogenluxationen. Es besteht der Konsensus über die deskriptive Einteilung der Luxation bezogen auf die Luxationsrichtung des Unterarms gegenüber dem Humerus. Die häufigsten ligamentären Luxationen sind die posteriore und posteroradiale Luxation (Abb. 1). Divergente und anteriore Luxationen sind extrem selten und treten vor allem bei Kindern oder in Assoziation mit Frakturen auf.
Abb. 1
Posterolaterale Ellenbogenluxation des linken Ellenbogens im Röntgen in 2 Ebenen
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Zuletzt wurde die komplexe Interaktion zwischen den unterschiedlichen Ellenbogenstabilisatoren in biomechanischen Studien aufgearbeitet. Aktuelle Studien beschäftigen sich nun mit der Systematisierung der einfachen Luxationsverletzungen (Marinelli et al. 2016; Rotini 2014). Eine vollständige und praxisorientierte Klassifikation zu erarbeiten, scheint wegen der vielen verschiedenen zu beachtenden Parameter schwierig. Nichtsdestotrotz beschreiben Ellenbogenspezialisten die Ellenbogeninstabilität auf Basis folgender Kriterien (Hildebrand et al. 1999; Morrey 1996; Ring und Jupiter 1998; Chan et al. 2016b; O’Driscoll 2000):
Weitere Faktoren: Frakturen von Radiusköpfchen, Proc. coronoideus, Olekranon, Epikondylen, distaler Humerus
Für die Luxationsfrakturen besteht ebenfalls keine eigene Klassifikation. Vielmehr wurden die Klassifikation der einzelnen knöchernen Komponenten um die Luxation mit ligamentären Verletzungen ergänzt. Bestes Beispiel stellt hierfür die Mason-Klassifikation für Radiuskopffrakturen dar, die von Johnston um den Typ IV erweitert wurde. Die Mason-Typ-IV-Fraktur beschreibt die Radiuskopffraktur bei vorliegender ulnohumeraler Luxation. Besondere Beachtung hinsichtlich der Gelenkstabilität fand in mehreren biomechanischen und klinischen Studien der Proc. coronoideus (Bellato et al. 2017; Pollock et al. 2009; Chan et al. 2016a; Papatheodorou et al. 2014).
Durch die von O’Driscoll veröffentlichte Klassifikation des Proc. coronoideus werden
Frakturen der Koronoidspitze (Typ I),
Frakturen der anteromedialen Facette (Typ II) und
basisnahe Frakturen (Typ III)
unterschieden (Abb. 2) (Sanchez-Sotelo et al. 2006). Insbesondere die Integrität der anteromedialen Facette als essenzielles Stabilitätskriterium wurde vielfach bestätigt.
Abb. 2
a–c Frakturen des Proc. coronoideus nach O’Driscoll. a Typ I, b Typ II, c Typ III
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Beschwerden und Diagnostik
Mit Augenmerk auf den Verletzungsmechanismus sollten eine detaillierte Anamnese und eine systematische klinische Untersuchung des Ellenbogens durchgeführt werden. Insbesondere der Luxationsmechanismus bzw. die Position des Arms im Moment des Unfalls oder Sturzes sollte so ausführlich wie möglich beschrieben werden, um die theoretische Abfolge des Luxationsmechanismus zu rekonstruieren. Einige Patienten berichten über eine spontane Eigenreposition und nehmen nur eine Schwellung und Schmerzen, aber keine Deformität wahr. Diese Patienten sollten gezielt nach einem klickenden oder schnappenden Phänomen bzw. nach einer Deformität des Ellenbogens während des Ereignisses oder nach einem persistierenden Instabilitätsgefühl gefragt werden. Offene Wunden am Ellenbogen, neurologische Defizite und vaskuläre Schäden sind selten, müssen aber im Rahmen der klinischen Untersuchung erhoben und mit entsprechender Diagnostik weiter abgeklärt werden (Siebenlist et al. 2010).
In der Akutsituation stellt sich der Patient mit stärksten Schmerzen im Bereich des Ellenbogens und mit einer typischerweise leicht flektierten Stellung (Schonhaltung) des Ellenbogens vor (Abb. 3).
Abb. 3
Sichtbare Deformität des Ellenbogens in posteriorer Luxationsstellung
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Radiologische Aufnahmen des luxierten Ellenbogens in a.p. und lateraler Ansicht (Alternative: Bildverstärker) sind vor der Reposition zur Sicherung und Evaluation der Dislokationsrichtung, aber auch um Begleitfrakturen auszuschließen, obligat. Bei gesicherter Diagnose sollte eine sofortige geschlossene Reposition in Analgosedierung oder Kurznarkose durchgeführt werden (Biberthaler et al. 2015). Üblicherweise erfolgt bei posteriorer oder posterolateraler Ellenbogenluxation die Reposition in der Zweihelfertechnik. Dabei hält ein Helfer den Oberarm in fixierter Position, während der zweite unter axialem Längszug eine Flexionsbewegung durchführt. Nach entsprechender Stabilitätskontrolle für Varus- und Valgusstress in Extension, 30-Grad- und 60-Grad-Flexion unter Bildwandlerkontrolle noch während der Analgosedierung wird der stabile Bewegungsbogen (= Bewegungsausmaß ohne Subluxationstendenz bei Extension) dokumentiert und eine primäre Ruhigstellung in einer Gipsschiene in 90-Grad-Flexion erzielt. Post repositionem ist eine Reevaluation des neurovaskulären Status sowie eine Röntgenkontrolle in 2 Ebenen indiziert. Bei Durchsicht der Röntgenbilder sollte auf Gelenkinkongruenzen und Begleitfrakturen geachtet werden. Ein CT kann bei fraglichen knöchernen Verletzungen vor allem im Bereich des Proc. coronoideus und der Epikondylen ergänzend notwendig sein. Bei Luxationsfrakturen ist die CT obligat zur Darstellung der genauen Fraktur- bzw. Luxationsmorphologie und zur präoperativen Planung. Eine 3D-Rekonstruktion kann hierbei ergänzend hilfreich sein.
In den Tagen nach erfolgter Reposition sollte beim Verbandswechsel auf ein mediales oder laterales Hämatom geachtet werden. Schwellung oder Hämatome medial bzw. lateralseitig deuten auf ein massives Weichteiltrauma mit Zerreißung der Muskelfaszie hin (Abb. 4).
Abb. 4
Intraoperativer Situs nach Hautschnitt und subkutaner Präparation bei Abriss der Flexoren, des medialen Bandapparats und Zerreißung der Gelenkkapsel nach erfolgter Darstellung des N. ulnaris
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Im akuten Setting ist eine adäquate Stabilitätstestung der ligamentären Integrität aufgrund persistierender Schmerzen meist nicht valide durchzuführen. Auf jeden Fall sollten zur Prüfung einer suffizienten, muskulären Gelenkzentrierung und Stabilisierung eine frühfunktionelle Bewegungstherapie angestrebt werden. Nach unserer Erfahrung ist eine verzögerte aktive Beweglichkeit des verletzten Ellenbogens ein Hinweis für eine „destabilisierende“ weichteilige Verletzung und wird vom Patienten als Subluxationsgefühl wahrgenommen. Zum Ausschluss einer Kettenverletzung sollten die angrenzenden Gelenke (wie Handgelenk und Schulter) ebenfalls untersucht werden.
Nach Reposition des Gelenks sollten Röntgenkontrollen in 2 Ebenen innerhalb einer Woche wiederholt werden, um eine zentrierte Gelenkstellung zu bestätigen. Ein initiales „drop sign“, d. h. ulnohumerale Distanz >3–4 mm, sollte nach dieser Zeit nicht mehr nachweisbar oder zumindest rückläufig sein (Coonrad et al. 2005). Bei Persistenz eines „drop signs“ oder einer sichtbaren ulnohumeralen Inkongruenz sollte zum Ausschluss von zusätzlichen muskulären Verletzungen (der Extensoren, des Brachialismuskels oder der Flexoren) und freier Gelenkkörper (Knorpelabschlagfragmente) oder inkarzerierter Bandanteile eine MRT-Untersuchung erfolgen (Pipicelli et al. 2012). Im eigenen Haus wird zur Beurteilung des gesamten weichteiligen Verletzungsausmaßes nach jeder einfachen Ellenbogenluxation ein MRT durchgeführt.
Um eine Gelenkinkongruenz im MRT nachzuweisen, ist es unabdingbar, die Untersuchung in strecknaher Stellung durchzuführen. Nur in dieser Position ist im MRT die Integrität der statischen ligamentären und dynamischen, muskulären Stabilisatoren suffizient nachweisbar. Hackl et al. haben mithilfe von MRT-Untersuchungen spezifische Referenzpunkte für eine radiocapitellare und ulnohumerale Inkongruenz bei Patienten mit posterolateraler Instabilität definiert (Hackl et al. 2015b). Ein besonderes Augenmerk bei der Betrachtung des MRT gilt dem lateralen Bandkomplex, dem anterioren Bündel des medialen kollateralen Ligaments und den Extensoren- und Flexorenursprüngen (Abb. 5). Im klinischen Alltag sollten MRT-Befund und klinisches Bild in Relation gesehen werden, um eine Überbewertung des MRT zu vermeiden.
Abb. 5
Verletzung des medialen kollateralen Ligaments mit Zerreißung der Gelenkkapsel und muskulärer Ruptur der Flexoren
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Die Ultraschalluntersuchung kann als dynamische Untersuchung in erfahrenen Händen zusätzliche Informationen über die Integrität des Kollateralbandapparats und die Extensoren bzw. Flexoren liefern.
Falls nicht bereits in der Akutsituation erfolgt, kann der Ellenbogen unter Bildwandlerkontrolle in Extension sowie 30-Grad- und 60-Grad-Flexion in Varus- und Valgusstress untersucht werden, um den stabilen, funktionellen Bogen zu dokumentieren. Manche Behandler nutzen diese Methode für die Indikationsstellung einer operativen oder konservativen Therapie (Schnetzke et al. 2015; Robinson et al. 2017). Hierfür werden die distale humerale Gelenklinie und die proximale ulnoradiale Gelenklinie in der a.p. Aufnahme unter maximalem Varus- und Valgusstress gemessen. Es erscheint logisch, dass je größer der Öffnungswinkel unter Stresstestung ist, der weichteilige Schaden auf der medialen oder lateralen Seite umso höhergradiger sein muss (Abb. 6). Diese Hypothese wird durch eine Studie von Adolfsson et al. unterstrichen, die zeigen konnte, dass simultane Verletzungen von Kollateralbändern und begleitender Muskelgruppen zur Reluxation bei konservativ behandelten einfachen Ellenbogenluxationen führen (Adolfsson et al. 2017). Konsequenterweise erfordern (drohende) Reluxationen unter Bildverstärkerkontrolle eine operative Versorgung. An dieser Stelle ist allerdings anzumerken, dass die klinische Evaluation der Ellenbogenstabilität Erfahrung im Management von Ellenbogenverletzungen erfordert.
Abb. 6
Laterale und mediale Stabilitätstestung im Bildwandler: hochgradig bilaterale Instabilität als Hinweis für ausgeprägte Schädigung der weichteiligen Stabilisatoren
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Bei verzögerter Vorstellung des Patienten nach stattgehabter Ellenbogenluxation (>6 Wochen nach Trauma) ist eine präzise klinische Untersuchung zur Evaluation der Stabilität erforderlich. In der Regel zeigte sich neben der zu erwartenden persistierenden Druckdolenz im Bereich der Band- und Muskelansätze eine Einschränkung der Beweglichkeit. Neben dem Varus- und Valgusstresstest, der idealerweise in 0-Grad-Extension, 30-Grad- und 60-Grad-Flexion getestet und dokumentiert wird, wird zur Testung der medialen Stabilität das Milking-Manöver und der Moving-Valgus-Stresstest durchgeführt. Die laterale bzw. posterolaterale Stabilität wird mittels Pinzettengriff, „Posterolateral Rotatory Drawer“-Test, „Push-up“-Tests (ggf. „Table-top Relocation“-Test) und „Pivot Shift“-Test kontrolliert (Abb. 7). Es erfolgt ein Röntgen des Ellenbogens in 2 Ebenen, um eine Gelenkinkongruenz auszuschließen. Bei klinischen und radiologischen Hinweisen einer Instabilität erfolgt die Durchführung eines MRT zur Indikationsstellung einer eventuellen operativen Stabilisierung.
Abb. 7
a Pinzettengriff; b „Posterolateral Rotatory Drawer“-Test, c „Push-up“-Test
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Verletzungsmechanismus und relevante Anatomie
Der exakte Verletzungsmechanismus bei Ellenbogenluxationen ist ein hoch aktuelles Thema in der Literatur. Der von O’Driscoll postulierte und viel zitierte „Horii circle“ beschreibt die posterolaterale Rotationstheorie (Abb. 8) (O’Driscoll et al. 1991, 1992). Er beschreibt eine weichteilige Verletzung von lateral nach medial durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm. Die weichteilige Verletzung resultiert aus einem Valgusstress mit axialer und supinierender Krafteinwirkung, während der Ellenbogen beim Abstützen der Hand in einer leichten Beugestellung verharrt. Lateral beginnend, kommt es zu einer Ruptur des lateralen Kollateralbands (LCL), gefolgt von der lateralen Kapsel und schlussendlich zur Zerreißung des medialen Kollateralbands (MCL). In manchen Fällen bleibt das MCL intakt, sodass die übrigen Gelenkstrukturen an dieser „Aufhängung“ um das MCL pivotieren (siehe Abb. 8c, Stadium 3A).
Abb. 8
Die Stadien der Ringtheorie nach O’Driscoll et al. a Stadium 1: Die partielle oder komplette Ruptur des LUCL (laterales ulnares Kollateralband) auf der lateralen Seite resultiert in einer posterolateralen Subluxation (MUCL = mediales ulnares Kollateralband). b Stadium 2: Die Ruptur der anterioren und posterioren Kapsel führt zu einer inkompletten posterolateralen Luxation. c Stadium 3A: Alle weichteilige Strukturen bis auf das anteriore Bündel des medialen Kollateralbands sind rupturiert. d Stadium 3B: Der komplette mediale Bandapparat ist rupturiert. e Stadium 3C: Am distalen Humerus zeigen sich alle weichteiligen Strukturen inklusive der Flexoren und des Pronators abgelöst
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Im Gegensatz zu diesem Verletzungsmechanimus wird ein isolierter, starker Valgusstress als Ursache für die Ellenbogenluxation beschrieben (Schwab et al. 1980; Sojbjerg et al. 1989). Aktuelle Studien postulieren vice versa die Progression der weichteiligen Verletzung von medial nach lateral beginnend mit der MCL Ruptur. Durch die folgende MCL-Läsion rupturieren die Flexoren. So kommt es zu einem Verlust der Gelenkkompression, das Koronoid wird „entkoppelt“ und das radiocapitellare Gelenk luxiert durch eine pathologische Außenrotation. Dieser Mechanismus führt zu einem radiocapitellaren Anschlagen („bone bruise“), zur Ruptur der lateralen Weichteile am Epicondylus humeri radialis und endet in einer posterolateralen Luxation (Robinson et al. 2017). Als ursächliche deformierende Kraft wird der Valgusstress mit axialer Belastung und forcierter Supination beschrieben (Rhyou und Kim 2012; Schreiber et al. 2013, 2014). Unsere eigene klinische Erfahrung bestätigt diese Theorie; wir sehen nicht selten eine vermehrt mediale Instabilität mit MCL-Ruptur und begleitender Avulsion der Flexoren nach Ellenbogenluxationen.
Bei intakter knöcherner Führung muss die Stabilität des Ellenbogengelenks nach einer rein weichteiligen Luxation sowohl statisch als auch dynamisch gewährleistet sein (Morrey und An 1983). Statische Stabilisatoren setzen sich aus dem LCL, dem MCL und der Kapsel zusammen. Das LCL als primärer Stabilisator gegen Außenrotation und Varusstress wird in 3 Bündel eingeteilt: das laterale ulnare Kollateralband (LUCL), das radiale Kollateralband (RCL) und das Lig. anulare (AL). Das LUCL sorgt für Schutz gegen Varusstress und posterolaterale Instabilität (Hackl et al. 2016). Löst man den kompletten lateralen Kollateralbandapparat ab, resultiert dies in einer posterioreren Subluxation der Radiuskopfes (Olsen et al. 1996).
Das MCL besteht aus einem anterioren und posterioren Bündel und spielt die Hauptrolle für die Valgus- und posteromediale Stabilität (Karbach und Elfar 2017). Das anteriore Bündel stabilisiert gegen Valgusstress während der Flexion und verhindert eine posteromediale Translation; der posteriore Anteil übernimmt diese Funktion ab einer Beugung von 120° (Callaway et al. 1997). Die anteriore Kapsel wird weiterhin als Stabilisator gegen Valgusstress postuliert.
Laut Adolfsson et al. haben Patienten mit einer weichteiligen Ellenbogenluxation normalerweise Rupturen von MCL, LCL und der Kapsel. Die Gelenkstabilität wird durch die intakte, an den Epikondylen ansetzende Unterarmmuskulatur gewährleistet (Adolfsson et al. 2017). Der dynamische Effekt, der das Gelenk übergreifenden Muskeln wird erheblich unterschätzt. Sowohl die Flexoren als auch die Extensoren sind äußerst wichtige Stabilisatoren gegen Varus- und Valgusstress (Safran und Baillargeon 2005). Auch der M. anconeus soll dynamisch eine Widerstandfunktion gegen Varusstress und posterolaterale Translation spielen (Pereira 2013). Die weiteren Muskeln, die den Ellenbogen umgeben (M. biceps, M. triceps und M. bracialis), sorgen, insbesondere bei Verlust der statischen Stabilisatoren, für zusätzliche Stabilität durch Gelenkkompression.
Ein weiterer Faktor, der zur Stabilisierung des Ellenbogens beiträgt, stellt die Unterarmrotation dar. King et al. konnten nachweisen, dass die Pronationshaltung schützend auf das LCL und eine Supinationshaltung protektiv gegenüber dem MCL wirkt (Dunning et al. 2001; Armstrong et al. 2000). In gleicher Weise wirkt sich die Unterarmrotation auf die stabilisierende Wirkung der Extensoren und Flexoren aus. Die Extensoren haben ihre maximale Spannung in maximaler Pronation und wirken einer varischen Kraft entgegen, die Flexoren in maximaler Supination und wirken so Valgusscherkräften entgegen (Seiber et al. 2009). Diese Effekte werden vor allem in der konservativen Therapie oder für die postoperative Nachbehandlung genutzt.
Therapeutische Optionen
Konservative Therapie
Die meisten Patienten kommen nach einer ligamentären Ellenbogenluxation, entsprechender Reposition und exakter Evaluation der Stabilität ohne operative Versorgung aus. Im Falle, dass der Ellenbogen nicht geschlossen reponiert werden kann, ist eine offene Reposition notwendig. Absolute Indikationen für eine operative Versorgung sind offene Luxationen, Luxationsfrakturen (bis auf wenige Ausnahmen), Gefäßverletzungen und Reluxation bei mehr als 30-Grad-Flexion (Tab. 1).
Tab. 1
Therapieoptionen
Konservativ
Operativ
Geschlossene Luxation mit konzentrischer Reposition
Stabiles Gelenk ohne Reluxation bis 30-Grad-Flexion
Reluxation innerhalb des funktionellen Bogens (30–130°)
Individuell: Patienten mit hohem funktionellen Anspruch (Handwerker, Profisportler)
Auch wenn der Hauptanteil der Patienten eine Varus- oder Valgusinstabilität hat, indiziert dies allein keine operative Versorgung. Wenn der Patient fähig ist, den Ellenbogen aktiv zu stabilisieren, und die Muskeln klinisch und radiologisch intakt sind, sind dies nach unserer Erfahrung sehr gute Voraussetzungen für ein erfolgreiches konservatives Prozedere. Die Nachbehandlung sollte daher aktiv-assistive und aktive Übungen beinhalten, um eine Muskelaktivierung und somit eine ausreichende Kompression und Stabilisierung des Gelenks zu erreichen. Eine sofortige Beübung verbessert das funktionelle Outcome (Maripuri et al. 2007). Bei starker Schwellung, Schmerzen und Angst vor dem Bewegen des Gelenks kann dennoch für einen kurzen Zeitraum die Anlage einer Gipsschiene indiziert sein. Jedoch sollte eine Ruhigstellung für mehr als 2 Wochen in jedem Falle vermieden werden, da dies zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit und einer persistierenden Arthrofibrose führen kann (Maripuri et al. 2007; Mehlhoff et al. 1988; Panteli et al. 2015).
Nach unserer klinischen Erfahrung empfiehlt es sich, nach erfolgter Reposition eine Gipsschiene in 90-Grad-Flexion und Pronation, Neutralstellung oder Supination (abhängig von der Hauptinstabilitätsrichtung) für maximal 7 Tage anzulegen. In der ersten Woche sollte unter physiotherapeutischer Anleitung eine aktiv-assistive isometrische Beübung aus der Gipsschiene erfolgen. Wir empfehlen zunächst eine Beübung in Überkopfhaltung, um die Reposition unter Nutzung der Schwerekraft zu sichern (Abb. 9). Nach entsprechender Abschwellung wird die Gipsschiene durch eine bewegliche Ellenbogengelenkorthese ersetzt, um den Ellenbogen zunehmend zu mobilisieren und dabei Varus- und Valgusscherkräfte zu vermindern. Diese Orthese soll für 6 Wochen ständig getragen werden und kann an den individuellen Beweglichkeits- und Stabilitätsgrad angepasst werden. So können neben einer Beuge- oder Strecklimitation auch die Unterarmposition in Neutral- oder Pronationsstellung eingestellt werden, um Stress auf die Kollateralbänder zu vermeiden. Anfangs kann eine Limitierung der Streckung auf 30° zur zentrischen Einstellung des Gelenks notwendig sein. Die Beugung wird in der Regel von Anfang an freigegeben. Die aktive Beübung des Ellenbogens kann ab der 2. Woche in freier Beweglichkeit in Pronations- und bis 90-Grad-Flexion in Supinationsstellung des Unterarms erfolgen (Papatheodorou et al. 2014). Innerhalb der ersten 3 Wochen wird eine wöchentliche klinische Reevaluation empfohlen. Die Streckhemmung sollte in diesem Zuge jede Woche um 10° reduziert werden, um eine Arthrofibrose zu verhindern. Eine erneute Röntgenkontrolle in 2 Ebenen wird zum Ausschluss einer Gelenkinkongruenz und einer posterolateralen Subluxation („drop sign“) ebenfalls nach 3 Wochen regelhaft durch geführt (Coonrad et al. 2005). Nach 3–4 Wochen sollte es dem Patienten möglich sein, frei zu bewegen, und die aktive Beübung in stehender und sitzender Position kann begonnen werden. Abduktionsbewegungen in der Schulter sollten vermieden werden, um eine Varusstressbelastung (bedingt durch die Schwerkraft) auf das Ellenbogengelenk zu verhindern.
Abb. 9
Physiotherapeutische Beübung in Überkopfhaltung, um die Reposition unter Nutzung der Schwerkraft zu sichern
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Die abschließende klinisch-radiologische Kontrolle erfolgt nach 6 Wochen. Die Bewegungsorthese wird abgenommen, und tägliche Aktivitäten sowie Muskelaufbautraining werden freigegeben. Die Freigabe sportlicher Aktivitäten erfolgt nicht vor Abschluss des 3. Monats nach Trauma.
Operative Therapie
Die weichteilige Exploration und operative Rekonstruktion ist indiziert, wenn eine geschlossene Reposition nicht möglich ist oder es bei mehr als 30° Grad Flexion zu einer Reluxation kommt (Tab. 1) (O’Driscoll et al. 2001). Einer notfallmäßigen Versorgung bedürfen offene Frakturen bzw. nicht reponible Luxationsfrakturen, Kompartmentsyndrome und/oder gleichzeitiges Vorliegen einer Gefäß-Nerven-Verletzung. Bei konservativ therapierten Patienten kann eine sekundäre Gelenkinkongruenz in den radiologischen Kontrollen eine operative Versorgung bedingen. Nach initialer konservativer Therapie ist laut aktueller Literatur eine operative Intervention in weniger als 10 % der Fälle aufgrund einer persistierenden Instabilität notwendig (Modi et al. 2015; Anakwe et al. 2011). Nichtdestotrotz ist die primäre operative Versorgung bei Patienten mit hohem Aktivitätslevel (Handwerker, professionelle Sportler, etc.) zunehmend in der Diskussion (Savoie 3rd et al. 2008). Für dieses Patientengut kommt eine verlängerte Rehabilitationsphase mit einer unter Umständen notwendigen Strecklimitation von 30° in der Orthese oft aufgrund der hohen, teils speziellen funktionellen Ansprüche nicht infrage. Die Indikationsstellung für oder gegen eine operative Therapie bei diesen Patienten muss daher an den individuellen Anspruch angepasst und mit dem Patienten ausführlich besprochen werden. Bisher gibt es allerdings keinen Beleg, dass das operative dem konservativen Vorgehen überlegen ist (Josefsson et al. 1987a), was aber nicht zuletzt durch eine unzureichende Datenlage begründet ist.
Das Ziel einer operativen Versorgung ist die Wiederherstellung eines konzentrischen Gelenkalignements mit direkter Rekonstruktion der ligamentären und muskulären Stabilisatoren. Luxationsfrakturen erfordern eine genaue Kenntnis der Frakturmorpholghie (idealerweise mittels 3D-CT). Dabei gilt es, mit der Versorgung der knöchernen Strukturen zu beginnen und bei den oberflächlichen weichteiligen Rekonstruktionen von Kollateralbandapparat und Muskelinsertionen sowie dem Faszienverschluss zu enden.
Arthroskopie
Vor offener Versorgung mit Bandnaht bzw. -rekonstruktion kann eine diagnostische Arthroskopie zur Evaluation des Knorpelstatus und Entfernung von freien Gelenkköpern sowie die arthroskopische Instabilitätstestung (mittels Wechselstab) sinnvoll sein (Savoie 3rd et al. 2010). Die Arthroskopie wird regelhaft in Bauch- oder Seitenlage durchgeführt. Zur operativen Rekonstruktion der Weichteilstabilisatoren muss gegebenenfalls, vor allem bei medialer Bandrekonstruktion, der Patient im Anschluss an die Arthroskopie in die Rückenlage mit Auslagerung des Ellenbogens auf einen Armtisch umgelagert werden.
Anzumerken ist allerdings, dass die Ellenbogenarthroskopie nach ligamentärer Luxation durch die eingerissene Gelenkkapsel und den hierdurch resultierenden Wasserdruckverlust deutlich schwieriger ist und daher nur durch erfahrene Ellenbogenarthroskopeure durchgeführt werden sollte.
Ligamentäre und muskuläre Rekonstruktion
Abhängig vom Instabilitätsmuster ist ein lateraler, medialer oder bilateraler Zugang notwendig. Bei Varus- oder posterolateraler Instabilität erfolgt der Zugang über dem Epicondylus radialis. Typischerweise zeigt sich neben der humeralen Ruptur des Extensoren-/LCL-Komplexes eine posterolaterale Kapselverletzung und in manchen Fällen auch eine Osborne-Cotterill-Läsion bzw. Faber-King-Läsion am dorsalen Anteil des Capitulums. Diese Verletzung wird auch als die Hill-Sachs-Läsion des Ellenbogens bezeichnet, da hier das Radiusköpfchen bei der Luxation durch kurzes Einhaken zu einer Schädigung des dorsalen Capitulums führt (Osborne und Cotterill 1966). Die meisten Autoren empfehlen die Reinsertion des Kollateralbandapparats mit einem zweifach geladenen Fadenanker am Isometriezentrum des Condylus radialis. Der LCL-Komplex mit dem Extensorenansatz wird doppelseitig armiert und dann unter Spannung bei 70-Grad-gebeugtem und proniertem Ellenbogen verknotet. Die Extensorenfaszie wird zusätzlich armiert und über 1–2 transossäre Nähte, die durch entsprechende Bohrung am lateralen Epicondylus angelegt werden, verschlossen. Bei bilateraler Instabilität sollte beim Verknoten der lateralen Fadenrekonstruktion ein Aufklappen der medialen Seiten vermieden werden. Um die Gelenkkongruenz zu überprüfen, empfiehlt sich eine intraoperative Bildverstärkerkontrolle in beiden Ebenen.
Bei nachgewiesener medialer oder persistierender Instabilität nach erfolgter lateraler Bandrekonstruktion erfolgt der mediale Zugang über dem medialen Epicondylus bis distal des Tuberculum subliminus. Primär wird der N. ulnaris dargestellt und wenn nötig mobilisiert, um diesen während der Rekonstruktion zu schützen. Nach dem Hautschnitt hat man meist direkten Zugang zum medialen Gelenkanteil, da die Flexoren, die mediale Kapsel und das MCL rupturiert sind (vgl. Abb. 2). Typischerweise reißt das MCL humeralseitig aus. Ähnlich wie bei der lateralen Rekonstruktion wird ein Fadenanker am Übergang des ulnaren Kondylus zum Epikondylus eingebracht und das MCL und die mediale Kapsel in gleicherweise reinseriert. Die Flexoren werden anschließend über zuvor angelegte Bohrkanäle transossär refixiert. Am Ende des operativen Eingriffs werden Gelenkstabilität und -kongruenz unter dem Bildwandler kontrolliert.
Internal Bracing
Hat das rupturierte Ligament keine ausreichende substanzielle Beschaffenheit für eine suffiziente, stabile Reinsertion, kann eine Augmentation des Bandes – das sogenannte „ligament bracing“ – nützlich sein (Abb. 10). Hierfür wird ein synthetisches Fasertape zusätzlich über das genähte Band gespannt. Im biomechanischen Setting verglichen Dugas et al. diese neue Rekonstruktionsmöglichkeit mit der isolierten medialen Bandrekonstruktionen (Dugas et al. 2016). Hierbei zeigte sich signifikant weniger Gelenkspaltweitung für die Gruppe der augmentierten Bandnähte. Auch für das lateralseitige LUCL konnte in einer Untersuchung dieser Effekt biomechanisch belegt werden (Scheiderer et al. 2020).
Abb. 10
„Ligament bracing“ zur Verstärkung einer MCL-Naht
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Nach eigener Erfahrung hat sich das „internal bracing“ als wertvolle Verbesserung der Primärstabilität bei instabilen Luxationen gezeigt und ermöglicht nach Ansicht der Autoren eine schnellere funktionelle Nachbehandlung als bei einer isolierten Bandnaht. Eine aktuelle Studie von Greiner et al. konnte diesen Effekt bei guten kurz- bis mittelfristigen funktionellen Ergebnissen bestätigen (Greiner et al. 2019).
Fixateur externe
In unserem Vorgehen ist die Anlage eines Fixateur externe lediglich Patienten vorbehalten, die kritische Weichteilverhältnisse aufweisen (sodass eine offene Bandnaht nicht durchführbar ist!), oder adipösen Patienten, bei denen eine Gipsanlage bzw. Anlage einer Gelenkorthese nicht suffizient möglich ist. In solchen Fällen ist entweder ein beweglicher oder statischer Fixateur anwendbar. Letzterer ist schnell verfügbar und technisch einfach zu platzieren. Ähnlich der konservativen Behandlung sollte die aktive Beübung zunächst aus der Überkopfposition bei geöffnetem, statischem Fixateur erfolgen. Bei der Anlage eines Bewegungsfixateurs ist exakt auf die Positionierung im Isometriezentrum zu achten, da ansonsten iatrogen Inkongruenzen persistieren.
Postoperative Nachbehandlung
Noch intraoperativ erfolgt die Anlage einer Gipsschiene in 90° Flexion und Neutralstellung im Unterarm. In den ersten postoperativen Tagen sollte die passive Beübung durch eine CPM- Schiene (continuous passive motion) und die aktiv-assistive isometrische physiotherapeutische Beübung begonnen werden. Das postoperative Behandlungsprotokoll ist durch die entsprechende durchgeführt operative Versorgung (ligamentäre Rekonstruktion/Ligament Bracing) und die festgestellte Stabilität vorgegeben. In jedem Fall muss die intraoperative ROM dokumentiert werden und sollte im Idealfall frei sein. Im eigenen Vorgehen erfolgt die Einhaltung einer Strecklimitierung von 20° für 2 Wochen. Nach Abschwellung der Weichteile kann eine Gelenkorthese mit entsprechender Streckhemmung angepasst werden. Bei Patienten mit einer Tapeaugmentation (Internal bracing) ist eine frühe Beübung mit CPM-Schiene und aktiver ROM vom ersten Tag an wichtig um eine Arthrosfibrose vermeiden.
Die aktive Beübung sollte der passiven gegenüber bevorzugt werden; da hierdurch der Ellenbogen rezentriert wird. Die Beübung aus der Überkopfposition heraus kann auch in der Rehaphase genutzt werden (vgl. Abb. 9). Diese Position erlaubt eine Beübung unter reduzierter Schwerkraft und der Trizeps kann so als aktiver Stabilisator wirken (Sanchez-Sotelo et al. 2006). Bei bilateraler Rekonstruktion sollte die aktive ROM im Unterarm auf die Neutralposition beschränkt werden. Bei alleiniger lateraler Rekonstruktion empfiehlt sich initial eine Behandlung in Pronation zur Entlastung des LCLs. Außerdem sollten Schulterabduktion und Innenrotation strikt vermieden werden um eine Gravitations- bedingte Varusstellung zu unterbinden. Um das rekonstruierte mediale Band zu schützen, sollte die Nachbehandlung in Supinationsstellung erfolgen. Passives Dehnen des Ellenbogens zur Verbesserung der Beweglichkeit ist bis zum Abschluss der 6 postoperativen Woche nicht erlaubt. Mit dem Muskelaufbau kann nach 6 Wochen nach radiologischer Verlaufskontrolle begonnen werden. Sportliche Aktivitäten können nach 3 Monaten freigegeben werden.
Ergebnisse und Komplikationen
Josefsson et al. führten zum Vergleich der nicht-operativen und operative Therapie nach ligamentären Ellenbogenluxationen zwei Studien durch (Josefsson et al. 1987a, b). Beide Studien zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Der Schweregrad der Weichteilverletzung wurde jedoch in beiden Studien nicht berücksichtigt.
In einer Studie von Modi et al. wird die Wichtigkeit des Ausmaßes der weichteiligen Verletzung aufgrund der Ergebnisse hervorgehoben, dass Patienten durch eine rein konservative Behandlung eine persistierende Instabilität entwickelt haben (Modi et al. 2015). Obwohl funktionelle Langzeitergebnisse nach konservativem Prozedere als gut bis exzellent beschrieben werden, besteht ein höheres Risiko für degenerative, schmerzhafte Veränderungen (Eygendaal et al. 2000). Sowohl eine Restinstabilität als auch ein zugleich steifer und instabiler Ellenbogen werden ebenfalls als Folge von nicht operativer Versorgung gesehen. Bewegungsdefizite und Ellenbogensteife korrelieren mit einer Immobilisierung von mehr als 2–3 Wochen (Maripuri et al. 2007; Rafai et al. 1999; Panteli et al. 2015).
Aufgrund von unzureichender Diagnostik, Fehleinschätzung vom Verletzungsschweregrad oder misslungener bzw. insuffizienter Rekonstruktion kann eine Subluxation persistieren und so Schmerzen und Steife verursachen. Die zügige Feststellung des Verletzungsausmaßes hat daher oberste Priorität in der Entscheidungsfindung einer adäquaten Therapie. In neuerer Zeit haben sich Fixationsimplantate und Rekonstruktionsmöglichkeiten mit weniger invasiven Zugängen deutlich verbessert und erlauben so eine frühzeitige funktionelle, postoperative Nachbehandlung. Für die primäre ligamentäre Rekonstruktion werden gute kurz- bis mittelfristige Ergebnisse sowohl für offene als auch arthroskopische Techniken beschrieben (Jeon et al. 2008; Kim et al. 2013; Sanchez-Sotelo et al. 2005; Daluiski et al. 2014; O’Brien und Savoie 3rd 2014; O’Brien et al. 2014). Kim et al. zeigte besser Scorewerte im „Mayo Elbow Performance“-Index für unilaterale Bandrekonstruktionen als für bilaterale (Kim et al. 2013). Eine verzögerte Versorgung des LCL und MCL kann dann meist nur noch mit einem autologen Graft nach entsprechender Arthrolyse des Ellenbogens durchgeführt werden (O’Driscoll et al. 1991; Savoie 3rd et al. 2010; Sanchez-Sotelo et al. 2005). Daluski et al. konnten in ihrer Studie jedoch keinen Unterschied im klinischen Outcome zwischen akuter ligamentärer Rekonstruktion und verzögerter Rekonstruktion mittels Bandnaht feststellen (Daluiski et al. 2014).
Um Ellenbogensteife nach operativer Bandrekonstruktion zu verhindern, ist eine frühfunktionelle bzw. möglichst schnelle aktive Beübung Pflicht. Während persistierende Instabilität nach primärer Bandnaht selten vorkommt, brauchen manche Patienten eine Arthrolyse oder Exzision von heterotopen Ossifikationen, um die vollständige Beweglichkeit wiederherzustellen.
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