Frakturen des Pilon tibiale

Der Begriff „Pilon“ leitet sich vom französischen Wort für Stößel ab. Primär wurde der Begriff vom französischen Anatomen und Radiologen Étienne Destot 1911 als Metapher für die anatomisch/mechanische Funktion der distalen Tibia auf dem Talusdom verwendet. Die Autoren späterer Beschreibungen der Frakturen der distalen Tibiagelenkfläche – unter anderem Rüedi und Allgöwer – haben den Begriff Pilon übernommen, um die explosive Natur und axiale Gewalteinleitung bei der Frakturentstehung zu beschreiben, bei der die distale Tibia „wie ein Stößel“ auf den Talus trifft (Michelson et al. 2004).

Aufgrund ihrer Orientierung innerhalb des oberen Sprunggelenks wird die distale tibiale Gelenkfläche als Plafond (französisch für „Decke eines Raumes“) bezeichnet.

Die klassischen Pilonfrakturen entstehen ergo durch erhebliche Gewalteinwirkungen im Rahmen von Hochrasanztraumata. Führend sind hier Unfälle durch Stürze aus größerer Höhe und Verkehrsmittelunfälle.

Durch die axiale Einleitung bricht der Dom des Talus in die weichere tibiale Gelenkfläche ein. Durch die fortgeleitete Krafteinwirkung werden primäre Fragmente in die Peripherie gedrängt und (sekundäre) Gelenkflächenfragmente in die Metaphyse hineingetrieben. Die Position des Fußes im Moment der Gewalteinleitung und die Richtung der fortgeleiteten Kraft bestimmen die Frakturgeometrie und das Ausmaß der primären Schädigung (Gay und Evrard 1963).

Frakturen der anatomischen Region „Pilon“ können aber auch durch Rotationsmechanismen (indirekte Krafteinwirkung) mit minimaler axialer Krafteinwirkung entstehen (vergleiche Sprunggelenkfrakturen). Diese Frakturformen resultieren häufig aus „Low Energy“ Mechanismen. Die Impression und die Destruktion der Gelenkflächenfragmente sind deutlich geringer ausgeprägt. Verglichen mit den klassischen Pilonfrakturen ist der Grad der Weichteilschädigung in aller Regel niedriger. Diese Frakturtypen haben eine überwiegend niedrigere Komplikationsrate und ein besseres Outcome als klassische (Hochrasanz-)Pilonfrakturen. Daher sollte der Unfallmechanismus beim Einschluss von Frakturen in vergleichenden Beschreibungen/Studien berücksichtigt werden.

Die Bedeckung des Pilon tibiale besteht zu 3/4 der Zirkumferenz aus einem sehr dünnen Weichteilmantel, der wenig Potenzial zur Umverteilung des Volumens aufweist. Auch primär geschlossene Frakturen bergen ein hohes Potenzial für die Entstehung von höhergradigen geschlossenen Weichteilschäden. Die „Explosion“ der peripheren Fragmente und die initiale Verkürzung führen durch den resultierenden Druck der Fragmente „von innen“ auf das Gewebe zu einer kompromittierten Perfusion des Weichteilmantels. Die rasch eintretende posttraumatische Schwellung verstärkt diesen Prozess zusätzlich. Spannungsblasen und Hautnekrosen sind gefürchtete Komplikationen (Abb. 1).

Diese Tatsache hat dazu geführt, dass die klassische Pilonfraktur nicht mehr primär als „Gelenkfraktur mit Weichteilschaden“, sondern (unter prognostischer Betrachtung) eher als „schwerer Weichteilschaden mit begleitender Gelenkfraktur“ angesehen werden kann.

Diese Betrachtungsweise hat dazu geführt, dass die primäre definitive Versorgung dieses Frakturtyps in den Hintergrund getreten ist (Watson et al. 2000). Ziel der Primärversorgung ist heute die Sicherstellung der Integrität des Weichteilmantels.

Dieses Ziel kann am besten durch die gelenküberbrückende Ruhigstellung im Fixateur externe erreicht werden. Ziel ist die Wiederherstellung der Achse und der Rotation sowie die Reduktion der Makro- und Mikrobewegungen im Fraktursystem. Eine definitive Versorgung kommt erst dann in Betracht, wenn die Weichteile abgeschwollen (wrinkle test) und Spannungsblasen abgetrocknet sind.

Die Diagnostik muss entsprechend der prognostischen Bedeutung des Weichteilschadens die Beurteilung der primären Weichteilverhältnisse zwingend einschließen. Neben der Bewertung eines primären offenen Weichteilschadens gilt es, das Risiko für das Auftreten sekundärer Läsionen zu erfassen. Ein besonderes Augenmerk verdienen dabei sekundäre innere Druckschädigungen durch dislozierte Fragmente.

Gefäße und Nerven passieren das Pilon tibiale relativ ungeschützt in unmittelbarer Nachbarschaft. Primäre Läsionen dieser Leitungsbahnen müssen durch eine sorgfältige Befunderhebung erfasst werden.

Die primäre Bildgebung erfolgt in Form der Standardprojektionen des Sprunggelenks und der distalen Tibia. Da Pilonfrakturen regelhaft Folge von Hochrasanztraumen sind, müssen Begleitverletzungen ausgeschlossen werden (Abb. 2).

Zur Planung der Versorgungsstrategie ist eine Computertomographie unerlässlich. Da die primäre definitive Versorgung der klassischen (Hochrasanz-)Pilonfraktur obsolet ist, empfiehlt es sich, die CT-Untersuchung im Anschluss an die Reposition im Fixateur externe durchzuführen. Durch die Ligamentotaxis kann durch die Wiederherstellung der korrekten Länge, der Achse, und der Rotation im Fixateur externe in vielen Fällen eine präliminare Reposition der peripheren Hauptfragmente erreicht werden. Diese vorläufige Reposition vereinfacht die präoperative Planung nicht unerheblich (Merke: Span – Scan – Plan). Zur Verbesserung der Darstellungsqualität im CT und zur Vermeidung von zu ausgeprägten Metallartefakten sollte die Montage in einer Art erfolgen, dass keine „Rohr-zu-Rohr“-Backen auf Höhe des Sprunggelenks zu liegen kommen.

In komplexen Fällen kann für die Planung neben den Reformationen in den Standardebenen „axial“, „coronal“ und „sagittal“ eine 3D-Volumendarstellung hilfreich sein (Abb. 3).

Die Klassifikation der Pilon tibiale Frakturen nach Rüedi und Allgöwer findet heute kaum noch Anwendung. Sie unterteilt die Frakturformen lediglich anhand der Dislokation der Hauptfragmente in 3 Frakturtypen (undisloziert – artikulär disloziert – Gelenkflächenimpression). Zur Planung der operativen Therapie und Abschätzung der Prognose ist diese Klassifikation bei Weitem nicht ausreichend.

Sehr viel umfassender werden die Pilonfrakturen in der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) eingeteilt. Grob werden die Frakturen in extraartikuläre (Typ A), partiell artikuläre (Typ B) und komplett artikuläre (Typ C) Verletzungen eingeteilt. Je nach Ausmaß der knöchernen Schädigung werden die Untergruppen in die Schweregrade 1–3 eingeteilt. Somit bietet diese Klassifikation eine Möglichkeit der prognostischen Abschätzung der Verletzung (Abb. 4).

Eine Hilfestellung für die Klassifikation stellt das online-Tool der AO dar https://surgeryreference.aofoundation.org.

Verletzungen des Pilon tibiale machen je nach Datenbasis 1 bis 10 % der knöchernen Verletzungen der unteren Extremität aus (Marsh 2001). Trotz der insgesamt eher geringeren Fallzahlen handelt es sich um relevante Verletzungen. Durch die Komplexität der Frakturgeometrie und die hohe Inzidenz an offenen und geschlossenen Weichteilschäden heilen diese Frakturen häufig mit relevanten Funktionsbeeinträchtigungen aus. Dies gilt insbesondere dann, wenn es nicht gelingt, die Gelenkflächenkongruenz wiederherzustellen. Regelhaft festzustellende Folgeschäden sind Schmerzen, die Ausbildung posttraumatischer Arthrosen und Bewegungseinschränkungen (Pollak et al. 2003).

Frühere Versuche der operativen Wiederherstellung der Gelenkflächen hatten zu einer so hohen Rate an Komplikationen durch Infekte und Wundheilungsstörungen geführt, dass Pilonfrakturen lange Jahre als nicht operabel galten. Die folglich überwiegend angewandte konservative Therapie komplexer Pilonfrakturen mündete regelhaft in schlechten posttraumatischen Ergebnissen. Rüedi und Allgöwer (Ruedi 1973; Ruedi et al. 1968) konnten 1968 mit ihrer Studie zur operativen Therapie von 84 aufeinander folgenden komplexen Pilonfrakturen aufzeigen, dass bei strikter Anwendung antiseptischer Verfahren und einer strukturierten Vorgehensweise zur Rekonstruktion der Anatomie bestmögliche operative Ergebnisse bei akzeptablen Komplikationsraten erreicht werden konnten. Die von Rüedi und Allgöwer 1968 postulierten Schritte zur Rekonstruktion der distalen Tibiagelenkfläche haben noch heute Gültigkeit.

Während der primären Diagnostik muss ein Kompartmentsyndrom des Unterschenkels und des Fußes zwingend ausgeschlossen werden (s. Kap. „Akutes Kompartmentsyndrom“).

Für das Outcome von Pilonfrakturen ist die Integrität des Weichteilmantels von ganz erheblicher Bedeutung (Borrelli Jr. und Catalano 1999; Kilian et al. 2002). Daher muss die Primärbehandlung insbesondere den Weichteilschaden berücksichtigen und einen Progress der Schädigung unterbinden. Wesentlich beteiligt an der Ausbildung von sekundären Weichteilschäden ist ein erhöhter innerer Druck auf die Weichteile. Ursächlich hierfür sind dislozierte Fragmente, Achsabweichungen, die unfallbedingte Verkürzung sowie die durch das Frakturhämatom bedingte Schwellung. Um diese Faktoren positiv zu beeinflussen, sieht die Erstversorgung die geschlossene Reposition und Fixation im gelenküberbrückenden Fixateur vor. Diese Fixation sollte Länge, Achse und Rotation wiederherstellen. Durch die Ligamentotaxis können dislozierte periphere Fragmente häufig so weit reponiert werden, dass der interne Druck auf den Weichteilmantel reduziert werden kann. Die Reduktion der Makro- und Mikrobewegungen innerhalb des Fraktursystems reduziert den inflammatorischen Reiz und beschleunigt die Erholung der Weichteile. Diese Ziele können am besten durch eine „modulare Fixateurmontage“ erreicht werden (McAndrew et al. 2018). Die früher propagierte Vorgehensweise der primären Plattenosteosynthese der Fibula sowie eine perkutane Fixation der Hauptfragmente der Tibiagelenkfläche in Kombination mit der externen, sprunggelenkübergreifenden Fixateuranlage kann heute nicht mehr uneingeschränkt empfohlen werden. Der Nutzen dieser zusätzlichen Maßnahmen ist umstritten, die für diese Maßnahmen erforderlichen Inzisionen schränken die spätere Zugangswahl für die definitive Versorgung nicht unerheblich ein. Außerdem sind die Möglichkeiten der gedeckten Reposition der Gelenkflächenfragmente ausgesprochen limitiert.

Offene Frakturen machen eine notfallmäßige operative Revision mit Spülung der Komplikationswunde, Debridement der Weichteile, temporäre Deckung, z. B. durch Anlage eines Vacuumverbands und die „Sprunggelenk überbrückende“ Fixateur externe Anlage erforderlich.

Ziel einer jeglichen Therapie ist die Ausheilung einer Verletzung im bestmöglichen Zustand, idealerweise „ad integrum“. Am Pilon ist eine solche Ausheilung nach konservativer Therapie regelhaft nur bei undislozierten Frakturen möglich. Probleme bereiten bei dislozierten Frakturen mit Gelenkbeteiligung insbesondere zentrale, imprimierte Fragmente. Während periphere Fragmente durch geschlossene Reposition und Immobilisation in einem Gipsverband zumindest teilweise reponiert werden können, gelingt dies bei den oben genannten zentralen Fragmenten nie. Somit heilen konservativ therapierte dislozierte Frakturen immer mit relevanten Gelenkflächendefekten aus. Gelenkflächendefekte sind mit einem schlechten Outcome vergesellschaftet (Privalov et al. 2019).

Unter Beachtung dieser Überlegungen sollte eine konservative Therapie nur bei dem Patientengut eingeschlagen werden, bei dem eine operative Therapie aufgrund von allgemeinen oder speziellen Risikofaktoren nicht in Betracht kommt. Nach Reposition der Achse und Rotation ist eine Immobilisation im gespaltenen Unterschenkelgips erforderlich. Um sekundäre Weichteilschäden frühzeitig zu erkennen, sind engmaschige Kontrollen erforderlich. Nach 10 bis 14 Tagen kann dann in aller Regel auf einen zirkulären Cast gewechselt werden. Zu diesem Zeitpunkt müssen relevante sekundäre Dislokationen radiologisch ausgeschlossen werden. Die Dauer der Immobilisation unter Entlastung beträgt in der Regel 6 Wochen. Je nach Ergebnis einer Röntgenkontrolle kann die Immobilisation ab der 7. Woche beendet und die Belastung über 6 weitere Wochen schrittweise gesteigert werden. Hier hat sich die Steigerung um 10 kg/Woche bewährt.

https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/extraarticular-simple-fracture/nonoperative-treatment-definitive-cast

Die operative Therapie der Pilonfrakturen ist bei allen dislozierten und/oder instabilen Frakturen indiziert. Auch bei primär undislozierten Frakturen kann eine operative Stabilisierung unter Abwägung des Nutzen-/Risikoverhältnisses in Betracht kommen. Es gilt, die Risiken und Komplikationsmöglichkeiten des operativen Vorgehens gegen die Vorteile der gipsfreien frühfunktionellen Nachbehandlung abzuwägen. Pilonfrakturen sind hoch individuelle Verletzungen.

Grundlage für die Planung der operativen Therapie ist die exakte Analyse der Frakturgeometrie, der Richtung und des Ausmaßes der Dislokation, des Grades der Beschädigung der Gelenkfläche sowie der primären und sekundären Weichteilschädigung. Man kann alle diese Aspekte als die „Persönlichkeit“ einer Fraktur bezeichnen. Nur die genaue Kenntnis dieser „Eigenheiten“ macht eine erfolgversprechende Rekonstruktion möglich.

Ziel der operativen Therapie ist die möglichst anatomische Rekonstruktion der tibialen Gelenkfläche, Wiederherstellung der tibiofibularen Integrität sowie die mechanisch stabile Verbindung des Gelenkblocks mit der Metaphyse/Diaphyse. Dabei muss unser Augenmerk auch und ganz wesentlich auf den Weichteilschaden gerichtet sein.

Zur Sicherung der Weichteilsituation besteht die Primärbehandlung in der gelenküberbrückenden Ruhigstellung im Fixateur externe. Ziel ist die Wiederherstellung der Achse und der Rotation sowie die Reduktion der Makro- und Mikrobewegungen im Fraktursystem. Eine definitive Versorgung kommt erst dann in Betracht, wenn die Weichteile abgeschwollen sind (wrinkle test) und Spannungsblasen abgetrocknet sind. Die früher propagierte Vorgehensweise der primären Plattenosteosynthese der Fibula zur Wiederherstellung der Länge sowie eine perkutane Fixation der Hauptfragmente der Tibiagelenkfläche in Kombination mit der externen, sprunggelenkübergreifenden Fixateuranlage, kann heute nicht mehr uneingeschränkt empfohlen werden. Der Nutzen dieser zusätzlichen Maßnahmen ist umstritten, die für diese Maßnahmen erforderlichen Inzisionen schränken die spätere Zugangswahl für die definitive Versorgung nicht unerheblich ein.

Der Zeitraum zwischen Fixateur externe-Anlage und Weichteilkonsolidierung wird für die Anfertigung einer CT-Untersuchung genutzt. Durch die Ligamentotaxis werden die peripheren Hauptfragmente in Länge und Rotation partiell reponiert, wodurch die Planung der offenen Reposition deutlich vereinfacht wird. Eine CT-Untersuchung gleich aus der Rettungsstelle heraus vor der Anlage des Fixateur externe ist obsolet.

Wie bei kaum einer anderen Fraktur ist die Planung der operativen Versorgung für den Erfolg essenziell. Dabei gilt es die Hauptfragmente zu analysieren, sekundäre Frakturlinien und Impressionen zu detektieren und die Zahl und das Ausmaß der betroffenen „Säulen“ zu erfassen. Auch die Integrität der Fibula und der tibiofibularen Syndesmose sind für die Versorgungsstrategie von relevanter Bedeutung (Abb. 7 und 8).

Unterschieden wird während der Versorgung zwischen dem Hauptimplantat und einem oder mehrerer Nebenimplantate. Für die Planung der Versorgung spielt die Hauptdislokationsrichtung der Fraktur eine wesentliche Rolle. Das Hauptimplantat sollte der resultierenden deformierenden Kraft entgegenwirken, kommt also auf der Seite der Hauptdislokation zu liegen (Abstützungsseite). Auf dieser Kompressionsseite ist die Destruktion der Fragmente naturgemäß am stärksten ausgeprägt. Somit ist die Orientierung für die Rekonstruktion stark erschwert.

Gegenüber der „Kompressionsseite“ liegt die sogenannte „Distraktionszone“. Hier ist die Fragmentierung grundsätzlich geringer ausgeprägt als auf der Seite der Kompression. Die anatomisch korrekte Wiederherstellung gelingt – aufgrund der häufig besser erhaltenen Landmarken – auf dieser Seite üblicherweise einfacher (Zuggurtungsseite).

Um die Gelenkfläche anatomisch korrekt wieder herstellen zu können werden zwei Faktoren benötigt: Zumindest eine stabile Säule, gegen die die Gelenkfläche wieder aufgebaut werden kann, sowie eine Matrize, gegen die die Imprimate reponiert werden können.

Diesen Anforderungen muss die Planung der Operation folgen.

Bei unvollständigen Frakturen (Typ B nach AO) liegt diese „stabile Säule“ nahezu immer gegenüber der Hauptfraktur. Bei vollständigen Gelenkfrakturen (Typ C nach AO) muss eine solche stabile Säule erst durch Reposition und interne Fixation geschaffen werden.

Unter diesem Gesichtspunkt gilt es das sogenannte Schlüsselfragment zu identifizieren. Dieses Schlüsselfragment ist in aller Regel dadurch gekennzeichnet, dass es einen relativ großen intakten Gelenkflächenanteil beinhaltet und keine Trümmerzone zur Metaphyse/Diaphyse aufweist.

Das Ziel besteht nun darin, dieses Fragment anatomisch korrekt und ausreichend stabil gegen die Metaphyse/Diaphyse zu fixieren, um damit die stabile, korrekt im Raum stehende Säule zu kreieren. Durch dieses Erfordernis ist der erste operative Zugang zur Fraktur und die Lage, Art und Position des initialen Implantats definiert. Da dieses Fragment häufig gegenüber der Hauptbeschädigung der Gelenkfläche liegt, ist für die weitere Rekonstruktion der Gelenkfläche ein zweiter Zugang erforderlich.

An diesem Punkt treffen sich die Versorgungstrategien der Therapien von vollständigen und unvollständigen Gelenkfrakturen.

Der zweite Zugang ist für die Rekonstruktion der hauptsächlichen Beschädigung der Gelenkfläche und die Platzierung des Hauptimplantats erforderlich. Aus biomechanischer Sicht handelt es sich bei diesem Implantat in aller Regel um eine Abstützplatte, die der Hauptdislokationsrichtung entgegenwirken muss. Daher liegt dieser Zugang in aller Regel über diesem Frakturanteil.

An die zentralen, imprimierten Frakturanteile gelang man durch ein Fenster, welches durch ein Auseinanderdrängen der Wandfragmente geöffnet wird. Dabei ist unbedingt darauf zu achten, diese Fragmente nicht zu denudieren. Eine Osteonekrose und somit der Verlust relevanter Gelenkflächenanteile wäre die unausweichliche Folge. Stattdessen wird das Gelenk längs durch die bestehende Frakturlinie „arthrotomiert“ und die äußeren „Wandfragmente“ türflügelartig aufgeklappt. Die imprimierten zentralen Fragmente werden dann gegen den Talus reponiert und mit Spongiosa unterfüttert. Voraussetzung hierfür ist die anatomisch korrekte Position des Talus unter der tibialen Gelenkfläche. Um diese Position zu sichern, hat es sich bewährt, den primären Fixateur externe nicht zu demontieren, sondern ihn intraoperativ so umzubauen, dass der Zugang zur Fraktur nicht behindert wird. Alternativ kann ein Distraktor als Repositionstool montiert werden.

Wenn die Reposition der zentralen Fragmente zufriedenstellend gelungen ist, wird das Frakturfenster geschlossen und das Hauptimplantat zur Abstützung des Gelenkblocks gegen die Metaphyse/Diaphyse fixiert.

Die intraoperative Lagerung ist abhängig von den erforderlichen operativen Zugangswegen. Diese Zugangswege und die Reihenfolge ihrer Anlage ergeben sich aus einer sorgfältigen präoperativen Planung.

Während Typ B-Verletzungen in Abhängigkeit von der Dislokationsrichtung regelhaft durch einen isolierten Zugang zur Tibia und damit entweder in Rücken- oder Bauchlagerung operiert werden können, bedürfen viele Typ C-Verletzungen kombinierter Zugänge und somit einer intraoperativen Umlagerung.

Eine gute Alternative zu einer vollständig neuen Lagerung und Abdeckung kann die Lagerung in der sogenannten „floppy lateral“ Lage sein. Hierfür wird der Patient zunächst für einen posterioren Zugang in einer (überdrehten) Seitenlagerung gelagert. Nach Fertigstellung des posterioren Aktes wird die Seitenstütze entfernt und der Patient in die Rückenlage zurückgedreht. Nun kann die Therapie durch einen zweiten Zugang fortgesetzt werden.

In der klassischen Rückenlagerung hat sich die Unterstützung des gleichseitigen Beckens mit einem Lagerungskissen bewährt (Abb. 17).

Abb. 18 und 19 zeigen Fallbeispiele (Abb. 18 und 19).

Ziel der operativen Therapie ist eine übungsstabile Osteosynthese. Belastungsstabilität kann praktisch nie erreicht werden. Zum Schutz der Weichteile ist eine eingeschränkte Bettruhe, Hochlagerung und Immobilisation des Gelenkes für 48 Stunden sinnvoll. Nach dem ersten Verbandwechsel sollte das Sprunggelenk aktiv und passiv mobilisiert werden. Für 6 Wochen postoperativ erfolgt die Mobilisation an Unterarmgehstützen unter physiotherapeutischer Anleitung mit Bodenkontakt zur Verbesserung der Abrollbewegung. Hier kann zum Schutz vor einer versehentlich ungeschützten Belastung ein sogenannter „Long walker“ mit einer Bewegungsfreigabe im OSG von 10-0-10° hilfreich sein. Diese Phase wird von einer physiotherapeutisch angeleiteten Mobilisation des OSG und USG begleitet. Bei normalem Heilverlauf kann die Belastung ab der 7. Woche stufenweise mit einer Zunahme um 10–20 kg pro Woche gesteigert werden.

Üblicherweise wird die Vollbelastung nach 12 Wochen erreicht.

Falls nicht bereits intraoperativ geschehen (intraoperatives CT, „Cone beam CT“, 3D-BV), ist postoperativ die CT-Kontrolle des intraoperativ erreichten Repositionsergebnisses erforderlich. Sollten sich hier größere verbliebene Defekte und Gelenkstufen zeigen, ist die Indikation zur Revision in Abhängigkeit vom Zustand der Weichteile großzügig zu stellen.

Zur Terminierung der verschiedenen Phasen der Nachbehandlung sind regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen erforderlich.

Als grober Anhalt für Nachkontrollen kann folgender Zeitplan herangezogen werden:

Postoperativ – 6 Wochen – 12 Wochen – 6 Monate – 12 Monate.

Komplikationen nach Pilonfrakturen können sowohl primär durch den Unfall als auch sekundär durch die Therapie bedingt sein. Aufgrund des hohen energetischen Potenzials des Unfallgeschehens sind schwere offene und geschlossenen Weichteilschäden wahrscheinlich (Abb. 20).

Kompartmentsyndrome des Unterschenkels und des Fußes sind häufig im Rahmen von Pilonfrakturen vorkommende Komplikationen und stellen akute Notfälle dar (s. Kap. „Akutes Kompartmentsyndrom“).

In Sammelstatistiken finden sich hohe Raten an Weichteilkomplikationen. Dabei reicht die Rate an tiefen Infektionen je nach Quelle bis über 50 % (Sirkin et al. 1999). Tiefe Infekte machen grundsätzlich eine operative Revision erforderlich. Je nach Keimspektrum und Dauer der Infektion sollte im Rahmen dieser Revision der Plattenwechsel angestrebt werden. In schwerwiegenden Fällen müssen interne Implantate entfernt werden und auf eine externe Fixation gewechselt werden.

Resultierende Weichteilschäden machen häufig lokale oder freie Lappenplastiken erforderlich.

Posttraumatische Arthrosen sind eher die Regel als die Ausnahme. Sowohl der initiale Gelenkflächenschaden als auch die Güte der Reposition und die Integrität der Malleolengabel sind prognostisch relevante Faktoren. Lediglich durch eine „nahe anatomische“ Reposition der Gelenkflächenfragmente kann der Progress der posttraumatischen Arthrose gebremst werden (Privalov et al. 2019).

Pseudarthrosen betreffen alle Abschnitte des Pilon. Sie resultieren aus einer frakturbedingten oder operativ hervorgerufenen Denudierungen der Fragmente sowie einer frakturbedingten prekären Durchblutungssituation. Eine zu ausgeprägte Präparation der Gelenkflächenfragmente führt zu prognostisch ungünstigen Osteonekrosen. Pseudarthrosen bedürfen in aller Regel einer operativen Revision mit Debridement, Spongiosaplastik und zusätzlicher Abstützung (Kompressionsosteosynthese).

Posttraumatische Achsabweichungen sind das Ergebnis einer primär unzureichenden Reposition oder einer nicht ausreichend stabilen Osteosynthese. Häufig liegt Letzteres daran, dass der Hauptdislokationsrichtung der Fraktur nicht ausreichend Beachtung geschenkt wurde oder die biomechanisch wichtige Abstützplatte aufgrund der Weichteilsituation nicht korrekt platziert werden konnte. Achsabweichungen gehen mit einem mittel- bis langfristigen Funktionsverlust einher und bedürfen sekundärer Korrekturosteotomien.