Maxillofaziales Trauma

Frakturen eines zahntragenden Segmentes werden als Alveolarfortsatzfrakturen bezeichnet. Zumeist sind hiermit eine abnorme Beweglichkeit des frakturierten Zahnsegments und Schleimhautrisse verbunden. Dabei weisen die entsprechenden Zähne oft eine fehlende Sensibilität auf und sind meistens perkussionsempfindlich. Es lässt sich ein dumpfer Klopfschall erzeugen. In den meisten Fällen liegt eine Okklusionsstörung vor. Alveolarfortsatzfrakturen können im Ober- und Unterkiefer auftreten oder mit anderen Frakturen, wie z. B. einer Unterkieferfraktur, einhergehen.

50 % aller Aveolarfortsatzfrakturen betreffen Kinder mit Milch- oder Wechselgebiss. Häufig treten zusätzlich Zahntraumata in Form von Zahnluxationen oder Schmelz-Dentin-Frakturen mit oder ohne Pulpabeteiligung oder Wurzelfrakturen auf.

Eine Konkussion beschreibt lediglich einen klopfempfindlichen Zahn ohne Dislokation oder parodontale Blutung, während bei einer Subluxation eine Zahnlockerung mit Schädigung der parodonalen Strukturen ebenfalls ohne Dislokation vorliegt. Die Intrusion besteht bei in die Alveole gedrückten Zähnen, die eine Infraokklusion aufweisen. Im Gegensatz hierzu ist die Extrusion die Verlagerung des Zahns aus dem Zahnfach. In beiden Fällen tritt eine Schädigung des Zahnhalteapparats mit häufiger Pulpanekrose auf. Die laterale Zahnluxation beschreibt eine Luxationsform, zumeist nach lingual, die mit Bruch eines Alveolenfachs einhergeht. Schließlich beschreibt die Avulsion ein vollständiges Fehlen des Zahns in der Alveole mit oder ohne Zahnfachfraktur.

Die Therapie von Alveolarfortsatzfrakuren erfolgt in der Regel über Schienungsverbände (Abb. 1 und 2). Diese können sowohl mittels Drahtbogenschienen wie bereits beschrieben, aber auch mittels adhäsiv befestigter Schienungen an Zähnen nach Säureätztechnik zur Anwendung kommen, die dann auf unfrakturierte Kieferbereiche ausgedehnt werden müssen. Die Schienung sollte je nach Alter des Patienten 4–6 Wochen über die Dauer der Frakturheilung belassen werden.

Bei offenen oder stark dislozierten Frakturen mit Schleimhautverletzungen sollten Alveolarfortsatzfrakturen offen reponiert und mittels Mikroplatten osteosynthetisch versorgt werden. Hierbei ist auf die korrekte Okklusion zu achten. Des Weiteren sollten die Schrauben interradikulär eingebracht werden, um möglichen Zahnverletzungen vorzubeugen. Die Prognose von Alveolarfortsatzfrakturen ist gut. Abhängig von Frakturverlauf und Zahnverlust können Knochenresorptionen auftreten.

Die Therapie der betroffenen Zähne richtet sich nach dem Dislokationsgrad. Während bei Konkussion und Subluxation die entsprechenden Zähne nur beobachtet werden, wird bei intrudierten Zähnen eine Reeruption abgewartet. Tritt diese nicht ein, müssen diese Zähne entweder kieferorthopädisch extrudiert oder chirurgisch repositioniert werden. Im Gegensatz zu subluxierten Zähnen treten hier sehr oft Devitalität verbunden mit Pulpanekrosen auf, oder es sind häufig entzündliche Zahnresorptionen zu beobachten. Daher ist eine zeitnahe endodontische Behandlung des Zahns unumgänglich. Bei extrudierten oder lateral luxierten Zähnen empfiehlt sich eine nicht rigide Schienung für 2–3 Wochen und bei persistierender Avitalität des Zahns eine endodontische Behandlung. Avulsierte Zähne sollen bis zur Replantation in physiologsicher Kochsalzlösung, Ringer-Lösung oder am besten in einer Zahnrettungsbox mit dem entsprechenden Medium aufbewahrt werden. Es erfolgt eine nicht rigide Schienung für 2–3 Wochen. Die Prognose des Zahns hängt vom Wurzelwachstum und der Zeitdauer außerhalb des Zahnfachs ab. In den meisten Fällen muss eine endodontische Behandlung erfolgen, da eine Avitalität des Zahns persistiert. Nur bei noch nicht abgeschlossenem Zahnwurzelwachstum kann eine Resensibilisierung erwartet werden. Radiologische und klinische Verlaufskontrollen über einen längeren Zeitraum haben bei Zahntraumata eine große Bedeutung, um die entsprechende Therapie einzuleiten, da Pulpanekrosen und Resorptionen auch noch nach vielen Jahren eintreten können.

Die Einteilung von Unterkieferfrakturen erfolgt nach der klinischen Lokalisation. Es werden Median-, Paramedian-, Korpus-, Kieferwinkel-, Ramus-, Kollum-, Kapitulum- und Processus-coronoideus-Frakturen charakterisiert. Am häufigsten kommen die Paramedian-, Kieferwinkel- und Gelenkfortsatzfrakturen vor. Die Frakturen des Unterkiefers können geschlossen oder offen vorliegen. Offen sind sie dann, wenn sie Schleimhautrisse vorweisen oder der Gehörgang perforiert ist. Alle Frakturen im bezahnten Bereich mit der Beteiligung des Parodontalspalts sind offene Frakturen. Häufig liegen Mehrfachfrakturen vor, wobei die häufigsten Kombinationen die Median- oder Paramedian-. und die einseitige oder beidseitige Gelenkfortsatzfraktur oder die Paramedian- und die Kieferwinkelfraktur sind.

Gelenkfortsatzfrakturen werden nach Spiessl und Schroll (1972) eingeteilt, wobei die Versorgung der Fraktur mit zunehmender Höhe und Dislokationsgrad schwieriger und die Prognose ungünstiger wird (Abb. 3):

Es existiert auch eine Subklassifikation der Gelenkfortsatzfrakturen nach Loukota et al. (2005), die ebenfalls Eingang in den klinischen Alltag gefunden hat. Hierbei wird zunächst die Perpendiculare durch die Incisura semilunaris auf die Ramustangente definiert (A in Abb. 4):

Für die Kapitulumfrakturen hat sich die Subklassifikation nach Neff et al. (1999) bewährt (Abb. 5):

Meistens sind Unterkieferfrakturen mit Okklusionsstörungen verbunden. Des Weiteren ist bei den meisten Unterkieferfrakturen eine abnorme Beweglichkeit vorhanden. Eine Gelenkfortsatzfraktur resultiert bei Verkürzung in einem lateral offenen Biss der Gegenseite oder bei starker Dislokation in einem zirkulär offenen Biss. Tritt die Fraktur beidseits auf, kommt es zu einem frontal offenen Biss. Aktive Unterkieferexkursionen wie Latero- oder Protrusionsbewegungen sind meistens behindert, die dentale und faziale Mittellinie kann eine Deviation zur verkürzten Seite aufzeigen, und die Mundöffnung ist schmerzhaft. Gelenkergüsse können ebenfalls zu einer Okklusionsstörung führen. Daher ist eine fehlende Palpation des Kiefergelenkkopfes bei aktiver Bewegung ein Indiz auf eine vorhandene Dislokation.

Beim klinischen Verdacht einer Unterkieferfraktur sollte die radiologische Diagnostik wie beschrieben erfolgen.

Je nach Lokalisation und Dislokation der Fraktur sowie bestehendem Zahnstatus können manche Frakturformen wie die Kapitulumfraktur über die mandibulomaxilläre Fixation konservativ behandelt werden. Allerdings ist bei den meisten Frakturlokalisationen die osteosynthetische Frakturversorgung die Therapie der Wahl. Die offene Reposition erfolgt, abgesehen von Frakturen des Gelenkfortsatzes oder Trümmerfrakturen, durch intraorale Zugänge. Hierbei erfolgt die Schnittführung knapp unterhalb der befestigten Gingiva mit vestibulärer Fortführung und wenn nötig mit kaudaler Entlastung. Unterkieferkorpus- und Median- oder Paramedianfrakturen werden mit Miniplatten und 2 mm dicken Schrauben versorgt. Aufgrund der Verwindung des Unterkiefers sind hierbei 2 Platten erforderlich, eine kaudale und eine kraniale als Rotationsschutz. In der Regel erfolgt die Verplattung nach intraoperativer mandibulomaxillärer Fixation, und es werden jeweils 3 Schraubenbesetzungen im unfrakturierten Segment angebracht. Diese Form der Osteosynthese ist im Gegensatz zur Verwendung von funktionsstabilen Rekonstruktionsplatten, die einen stabilen und rigiden Ansatz darstellen, übungsstabil. Rekonstruktionsplatten kommen häufig bei Trümmer-, Defekt- und pathologischen Frakturen zum Einsatz. Kieferwinkelfrakturen werden in der Regel mit einer kranialen Patte auf der Linea obliqua nach Champy versorgt, wenn der kaudale Bruchverlauf in der Masseter-Pterygoideus-Muskelschlinge verläuft. Liegt eine große Dislokation vor oder lässt sich die Reposition im kaudalen Bereich nicht suffizient durchführen, kann eine zweite kaudale Miniplatte zur Stabilisierung notwendig werden. Frakturen des Ramus mandibulae werden in der Regel durch einen intraoralen Zugang analog zu Korpusfrakturen reponiert und mittels zweier Miniplatten fixiert. Processus-coronoideus-Frakturen sind meisten nicht behandlungsbedürftig. Sollte aus einer solchen Fraktur allerdings eine Okklusionsstörung resultieren, kann diese mittels einer Miniplatte refixiert oder das Fragment auch vollständig entfernt werden.

Dislozierte Unterkieferkorpusfrakturen können zu Verletzungen des N. alveolaris inferior führen, der nach dem Eintritt in den Knochen am Foramen mandibulae im Canalis mandibulae verläuft und paramedian am Foramen mentale austritt. Nervendurchtrennungen sind mittels mikrochirurgischer Nervennaht vor der endgültigen Osteosynthese der Fraktur zu versorgen. Ist bei vorhandenem Substanzverlust eine spannungsfreie Readaptation der Nervenstümpfe nicht möglich, haben sich zur Überbrückung Nerveninterponate des N. auricularis magnus oder N. suralis bewährt. Nichterhaltungswürdige bzw. beherdete Zähne im Frakturspalt sollten im Rahmen der Osteosynthese entfernt werden, da diese eine potenzielle Infektion begünstigen können. Retinierte Zähne im Bruchspalt können allerdings belassen und ggf. im Rahmen der Metallentfernung zu einem späteren Zeitpunkt entfernt werden. Die Entfernung dieser Zähe im Rahmen der Osteosynthese kann nämlich die Dislokation der Fraktur verstärken und die Reposition erschweren.

Bei Gelenkfortsatz- und Kapitulumfrakturen sind neben der Okklusion die schmerzfreie und suffiziente Mundöffnung und die Prävention funktioneller Beschwerden die primären Behandlungsziele. Kollumfrakturen werden in der Regel operativ mittels 2 Miniplatten versorgt. Der Zugang zur Fraktur kann sowohl von intraoral und ggf. endoskopisch oder auch von extraoral von submandibulär, retromandibulär, präaurikulär oder auch transparotideal erfolgen. Kapitulumfrakturen werden in der Regel konservativ mittels mandibulomaxillärer Fixation für 7–10 Tage und anschließender funktionskieferorthopädischer Behandlung für 3–6 Monate therapiert. Sollte eine ausgeprägte Dislokation der Fraktur vorliegen, kann eine operative Therapie und Schrauben- oder Plattenosteosynthese von prä- oder retroaurikulär nach temporärer Durchtrennung des Meatus acusticus externus vonnöten sein. Die Zurückhaltung bei der operativen Versorgung von Kapitulumfrakturen beruht darauf, dass die Osteosynthese kleiner Fragmente sich oft als schwierig erweist, hierbei das Osteosynthesematerial postoperativ dislozieren kann, eine Materialentfernung nach Ausheilung der Fraktur unbedingt notwendig ist und der Zugang eine nicht zu unterschätzende Gefahr der N.-facialis-Schädigung birgt.

Die postoperative Behandlung von Unterkieferfrakturen beinhaltet je nach Lokalisation straffe oder auch elastische Gummizüge, um die Fraktur ruhigzustellen oder die Okklusion zu stabilisieren. Die postoperative Nahrung besteht in der Regel aus 2 Wochen flüssiger, 2 Wochen breiiger und anschließend für 2 Wochen weicher Kost. Das Osteosynthesematerial wird bei den maxillofazialen Frakturen nach 6–9 Monaten entfernt, da diese in der Regel durch die dünne Weichgewebsschicht tastbar sind.

Frakturen im Milch- oder Wechselgebiss stellen eine besondere Indikation dar. Durch das hohe Regenerationspotenzial sollte eine regelrechte Reposition bei geringster Invasivität angestrebt werden. Stark dislozierte Frakturen bedürfen einer Osteosynthese. Diese können wie beim Erwachsenen über Miniplatten erfolgen, ggf. können auch resorbierbare Platten verwendet werden. Die temporäre mandibulomaxilläre Fixation kann über das Anbringen von Brackets erreicht werden, des Weiteren sind knöcherne Aufhängungen an Apertura piriformis oder an den Jochbeinkomplex möglich. Postoperativ sollte möglichst schnell eine funktionskieferorthopädische Behandlung erfolgen und das Osteosynthesematerial nach 8–12 Wochen entfernt werden, um keine Wachstumshemmung zu verursachen. Kollum- und Kapitulumfrakturen sollten möglichst konservativ mit weicher Kost und frühfunktioneller Belastung erfolgen. Die Ankylose des Kiefergelenks bei kindlichen Frakturen stellt eine schwerwiegende Komplikation dar.

Ebenfalls bedürfen Frakturen im zahnlosen Unterkiefer einer besonderen Therapie. Eine konservative Ruhigstellung der Fraktur kann bei vorhandener Prothese mittels „circumferential wiring“ erreicht werden, wobei die Prothese mittels Drahtligaturen um den Unterkiefer fixiert werden kann. Falls der Oberkiefer ebenfalls unbezahnt ist, kann hier die Prothese mittels Osteosyntheseschrauben am Gaumen befestigt werden. Über zahntechnisch angebrachte Halteelemente kann anschließend eine mandibulomaxilläre Fixation erreicht werden. Sind keine Prothesen vorhanden, kann ein sogenannter Monoblock hergestellt werden, der den Unter- und Oberkiefer insgesamt erfasst und intraoral mittels Schrauben fixiert wird. Im extrem atrophen Unterkiefer wird eine Korpusfraktur mittels funktionsstabiler Rekonstruktionsplatte von extraoral behandelt. Hierbei kann eine Osteoplastik mittels kortikospongiösem Beckenkammtransplantat notwendig sein.

Liegt eine ausgedehnte Defektfraktur, ggf. mit Weichgewebsverlust vor, können mikrovaskuläre Transplantate zur Rekonstruktion indiziert sein (Hölzle et al. 2008; Wolff und Hölzle 2018). Ab 5 cm Knochendefekt ohne Weichgewebsverlust ist das mikrovaskuläre myoossäre Beckenkammtransplantat eine geeignete Option, um den Unterkiefer bis zu 13 cm anatoform zu rekonstruieren (Modabber et al. 2012a). Mit dem mikrovaskulären osteomyokutanen Fibulatransplantat (Modabber et al. 2012b) ist der Ersatz des gesamten Unterkiefers verbunden mit einer weichgewebigen Rekonstruktion möglich (Abb. 6a, b, 7 und 8). Auch das osteomyokutane Skapulatransplantat kann vor allem im Kieferwinkelbereich sowohl zur knöchernen wie auch zum Weichgewebsersatz indiziert sein (Modabber et al. 2017). Alle diese Transplantate werden in der Regel arteriell an Abgänge der A. carotis externa anastomosiert und sind mit ca. 95 % Erfolgsrate eine sichere Therapieoption (Abb. 9 und 10). So können ausgedehnte Unterkieferdefekte zur mastikatorischen Rehabilitation gebracht werden, wenn simultan (Modabber et al. 2015) oder nach der knöchernen Konsolidierung dentale Implantate inseriert und diese nach einer Einheilzeit von 3 Monaten prothetisch versorgt werden.

Mittelgesichtsfrakturen werden in zentrale, laterale und zentrolaterale Frakturen eingeteilt. Zentrale Mittelgesichtsfrakturen beinhalten Nasenbeinfrakturen, nasoorbitoethmoidale Frakturen und Frakturen auf den Le-Fort-I- und -II-Ebenen. Laterale Mittelgesichtsfrakturen werden in Orbitawand-, Jochbein- und Jochbogenfrakturen unterteilt. Zentrolaterale Frakturen sind vom Le-Fort-III-Typ. Stirnbein- und Siebbeinfrakturen werden als Frakturen des oberen Gesichtsdrittels beschrieben. Oft liegt eine Kombination unterschiedlicher Frakturtypen vor.

Stirnhöhlenvorderwandfrakturen treten isoliert oder in Kombination mit anderen Traumata auf. Meistens ist eine Impression des Stirnbeins als Knochenstufe tastbar. Klinisch kann eine Epistaxis, ein Brillenhämatom oder ein Orbitaemphysem vorliegen. Die häufigsten Frakturkombinationen ergeben sich mit Nasengerüst- und Siebbeinfrakturen. In 30 % der Fälle liegt auch eine Stirnhöhlenhinterwandfraktur vor, die eine interdisziplinäre Versorgung mit der Neurochirurgie benötigt. Abhängig vom Dislokationsgrad und Frakturverlauf können eine Vielzahl von charakteristischen Symptomen vorliegen. Diese sind Hyp- oder Anästhesien bei Lokalisationen im Bereich des Foramen supraorbitale, Augenbulbusmotilitätsstörungen bei Augenmuskeleinklemmungen, Telekanthus nach Verlust der Anheftung der medialen Lidbänder, Visusbeeinträchtigung durch Schädigung des N. opticus, Tränenabflussstörung bei Verletzungen des Tränenbeins und Rhinoliquorrhö nach Fraktur der Lamina cribrosa des Siebbeins. Bei Verdacht auf eine Rhinoliquorrhö sollte der Glukosegehalt der Austrittsflüssigkeit, der bei Liquor zwischen 60–90 % liegt, geprüft bzw. ein β₂-Transferrin-Test durchgeführt werden. Daher richtet sich die Dringlichkeit der Therapie nach den vorliegenden Symptomen. Während Visusminderung, Augenmuskeleinklemmungen, intraorbitale Hämatome und Rhinoliquorrhö einer sofortigen Therapie bedürfen, wird eine Telekanthuskorrektur oder die Schienung des Tränengangs im Rahmen der Frakturversorgung vorgenommen.

Nasoorbitoethmoidale (NOE-) Frakturen fassen Kombinationsfrakturen des Nasenbeins, der Stirn, des Tränen- und des Siebbeins sowie der Oberkieferfortsätze zusammen. Die häufigste Dislokation besteht im Sinne einer Stauchung nach posterior, was sich als Sattelnase darstellt. Meistens sind die Tränengänge oder die medialen Lidbänder betroffen. Hierbei kann durch die Verletzung der Tränenwege ein Tränenträufeln entstehen, das durch das Eintropfen von Fluorescein in den unteren Konjunktivalsack und folgendes Schnäuzen im Taschentuch sichtbar wird. Ebenfalls kann im Rahmen der Fraktur die Verletzung der Lamina cribrosa eine Anosmie verursachen. Ein Abriss des Ansatzes der Lidbänder erhöht den interkanthalen Abstand und hat einen Telekanthus zur Folge. Für die Einteilung dieser traumatischen Schädigungen hat sich die Klassifikation nach Markowitz et al. (1991) durchgesetzt (Abb. 11):

Isolierte Nasenskelettfrakturen kommen am Nasengerüst oder Processus frontalis der Maxilla vor. Dabei kann auch eine Dislokation des knorpligen Nasenseptums vorliegen. Initial sollte ein entlastungspflichtiges Nasenseptumhämatom ausgeschlossen und eine Epistaxis durch Austamponieren der Nase behoben werden. Bei einer dislozierten Nasenbeinfraktur können eine Schiefnase mit abnormer Beweglichkeit und Krepitation sowie ein Brillenhämatom und eine Nasenatmungsbehinderung festgestellt werden. Nasenbeinfrakturen ohne Dislokation bedürfen einer konservativen Therapie. Dislozierte Frakturen sollten nach Abschwellung des Weichgewebes operativ versorgt werden.

Frakturen des Jochbein-Jochbogen-Komplexes gehen mit mindestens der Fraktur eines der 4 Pfeiler der Tetrapodenkonfiguration des Jochbeinkörpers einher. Das Jochbein ist mit dem Oberkiefer am Processus zygomaticomaxillaris bzw. am Infraorbitalrand, zum Stirnbein an der Sutura zygomaticofrontalis, zum Os temporale mit dem Jochbogen und zum Keilbein durch die Sutura zygomaticosphenoidale verbunden.

Zingg et al. (1992) klassifizierten die lateralen Mittelgesichtsfrakturen wie folgt:

Je nach Ausdehnung, Pfeilerbeteiligung und Dislokationsgrad sind extra- oder intraorale Knochenstufen tastbar, Impressionen oder Deformitäten sichtbar, Mundöffnungseinschränkungen, Monokelhämatom, Enophthalmus, Doppelbildsehen oder Epistaxis vorhanden. Häufig persistiert eine Hyp- oder Anästhesie im Bereich des Versorgungsgebietes des N. infraorbitalis, der Wange, des Nasenflügels, der Oberlippe und der Oberkieferzähne.

Orbitawandfrakturen sind meistens am Orbitaboden oder an der medialen Orbitawand lokalisiert, da diese Bereiche die schwächste Stelle der knöchernen Orbita darstellen. Hierbei sind Kombinationsfrakturen häufig. Die Herniation des Orbitainhalts kann zur Vergrößerung des Orbitavolumens und damit zum Enophthalmus und ein Zurückfedern des dünnen Orbitaknochens zur Einklemmung der Augenmuskulatur führen, was Doppelbildsehen oder Bulbusmotilitätsstörungen zur Folge haben kann. Eine nicht invasive Überprüfung wird mittels Fingerperimetrie mit 30–40 cm Abstand zu den Augen des Patienten durchgeführt. Hierbei wird die Augenmotilität überprüft und das Doppelbildsehen erfragt. Bei Verdacht auf Vorliegen einer Orbitawandfraktur ist die Anfertigung einer Computertomografie oder einer digitalen Volumentomografie indiziert. Große Frakturdislokationen am Orbitaboden, Diplopie, Enophthalmus sowie Par- und Anästhesien im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis sind Operationsindikationen. Kleine Frakturdislokationen sollten nach einer Abschwellungsperiode von 7–10 Tagen reevaluiert werden. Mediale Orbitawandfrakturen werden abhängig von der Beschwerdesymptomatik operativ versorgt, ansonsten konservativ therapiert. Eine perioperative interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Augenärzten ist empfehlenswert.

Das Mittelgesicht ist durch 3 bestehende vertikale Pfeiler verstärkt. Supraorbital verläuft der Stirn-Nasen-Pfeiler, infraorbital der Jochbeinpfeiler und subnasal der Flügelgaumenpfeiler. Dazwischen liegen schwächere, zum Teil pneumatisierte Bereiche des Gesichtsschädels. Daher führen breitflächige Krafteinwirkungen zu typischen Bruchmustern, auf denen Einteilungen nach Le Fort oder Waßmund basieren (Abb. 12a, b):

Klinisch liegen bei Le-Fort-I-Frakturen neben einer Epistaxis und intraoralen Knochenstufen eine abnorme Beweglichkeit des Oberkiefers, ein offener Biss und eine Pseudoprogenie durch den Zug der Mm. pterygoidei vor. Am Oberkiefer lässt sich ein Schachtelton bei Perkussion auslösen. Le-Fort-II- und Waßmund-I- und -II-Frakturen zeigen Knochenstufen abhängig vom Verlauf auch an der Nase sowie intraoral und Hyp- und Anästhesien infraorbital. Je nach Dislokationsgrad können, wie bei der Le-Fort-I-Fraktur, eine Pseudoprogenie und ein offener Biss sowie ein „dish face“ vorliegen. Ebenfalls werden oft ein Brillenhämatom, ein Hautemphysem und eine Epistaxis beobachtet. Bei Frakturen der Lamina cribrosa sollte eine Rhinoliquorrhö ausgeschlossen werden. Le-Fort-III-, Waßmund-III- und -IV-Frakturen sind mit tastbaren Knochenstufen an den entsprechend ausgesprengten Suturen zygomaticofrontal, nasoethmoidal und nasofrontal und einer abnormalen Beweglichkeit des gesamten Gesichtsschädels verbunden. Des Weiteren können die gleichen Symptome wie bei einer Le-Fort-II-Fraktur, d. h. eine Pseudoprogenie, ein offener Biss, ein „dish face“, eine Sattelnase, ein Brillenhämatom und Hautemphyseme vorliegen. Daneben können Notfallsituationen durch Liquoraustritt, starke Blutungen aus dem Nasen-Rachen-Raum oder progrediente Visusverschlechterungen aufgrund intraorbitaler Hämatome auftreten, die einer sofortigen Intervention bedürfen.

Die primäre Versorgung von Mittelgesichtsverletzungen beschränkt sich auf die Versorgung der Weichteilwunden, die Blutstillung der Nase mittels Tamponaden und das Anlegen eines Capistrumverbands, die Sicherung der Okklusion und, wenn erforderlich, die konsiliarische Vorstellung in der Neurochirurgie, der Augen- und der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. In der Regel kann die Wundversorgung in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Die definitive chirurgische Therapie von Mittelgesichtsfrakturen erfolgt dann meist nach abschwellenden Maßnahmen elektiv in den nächsten Tagen.

Es existieren viele operative Zugänge zum Gesichtsschädel. Hierbei werden die extraoralen Zugänge vom intraoralen vestibulären Zugang unterschieden. Der zahntragende Oberkiefer, paranasal und die Crista zygomaticoalveolaris sind einfach durch die intraorale Schnittführung zu erreichen. Die Zugänge zur Orbita bzw. zum Jochbein werden abhängig vom Alter des Patienten, der Ausdehnung der Frakturen und der ästhetischen Vorstellungen des Patienten gewählt. Der Zugang zur Sutura zygomaticofrontalis wird durch einen lateralen Schnitt an der Orbita oder einen lateralen Oberlidschnitt erreicht. Der Infraorbitalrand und der Orbitaboden können durch einen infraorbitalen, subtarsalen, subziliären oder transkonjunktivalen Schnitt exploriert werden. Mediale Orbitawandfrakturen sind durch eine transkonjunktivale Schnittführung mit transkarunkulärer Fortführung zu versorgen. Nasofrontale Frakturen werden mittels medialem Augenwinkelschnitt oder supraorbitaler Schnittführung erreicht, oder sie werden wie Stirnhöhlenvorderwandfrakturen durch einen bikoronaren Bügelschnitt versorgt (Abb. 13). Persistierende Gelegenheitszugänge sollten berücksichtigt und in die operative Versorgung mit einbezogen werden. Hierbei gilt, dass operative Zugänge im Gesicht so unauffällig und klein wie möglich gehalten werden sollen. Eventuelle Hautfalten eignen sich hierfür besonders gut, um ein ästhetisches Ergebnis zu erreichen.

Nasenskelettfrakturen werden in der Regel durch eine geschlossene Reposition mittels Elevatorium und Stabilisierung mit Nasentamponaden, Gips oder thermoplastischem Material versorgt. Ist eine Nasenseptumreposition vonnöten, sollten Septumsplints angebracht werden. Nasentamponaden können in der Regel nach 3 Tagen, der Nasengips und der Septumsplint nach 10–14 Tagen entfernt werden. Liegt eine offene Nasenbeinfraktur vor, kann eine offene Reposition vorgenommen werden. Sollte das ästhetische Ergebnis nicht zufriedenstellend sein, kann im Verlauf eine offene Septorhinoplastik mit Reosteotomie der Nase das gewünschte Resultat bringen.

Nasoorbitoethmoidale Frakturen werden meistens durch einen bikoronaren Zugang dargestellt. Bei Schädigungen des Tränengangs sollte eine Sicherung des Tränenabflusses mittels Schienung des Ductus nasolacrimalis erfolgen. Beim Verlust des Ansatzes des medialen Lidbands sollten die entsprechenden Fragmente mittels Mikroplattenosteosynthese refixiert werden. Sind die Fragmente hierfür zu klein oder ist das mediale Band ausgerissen, muss dieses mittels transnasaler Drahtnaht an die Gegenseite oder an die Glabella mit dem Zug nach kranial und posterior fixiert werden. Eine Sattelnase kann ggf. mit Knochen aus der Tabula externa der Schädeldecke oder Beckenknochen augmentiert und so die normale Nasenkontur rekonstruiert werden.

Stirnhöhlenvorderwandfrakturen werden ebenfalls durch einen bikoronaren Zugang dargestellt und nach Reposition mittels Mikroplatten osteosynthetisch fixiert. Bei Beteiligung der Hinterwand empfiehlt sich ein gemeinsamer Eingriff mit der Neurochirurgie zur frontobasalen Deckung. Bei Verlegungen des Ductus nasofrontalis muss der Abfluss zum mittleren Nasengang wiederhergestellt werden. Andernfalls muss nach Entfernung der Schleimhaut aus der Stirnhöhle das Infundibulum mit Knochen verbolzt oder ein Periostlappen eingeschlagen und verklebt werden.

Das Ziel der operativen Versorgung von Jochbein-Jochbogen-Frakturen ist die ästhetische und funktionelle Wiederherstellung des ursprünglichen Zustands. Die Zugänge und Anzahl der Miniplatten sind abhängig vom Dislokationsgrad und Zahnstatus. Die Reposition des Jochbeinkörpers erfolgt durch das transkutane Einführen eines Stromeyer-Hackens in der Lotrechten des lateralen Augenbrauenrands an der Wange. Die Verplattung erfolgt von kranial nach kaudal, zunächst an der Sutura zygomaticofrontalis, anschließend am Infraorbitalrand. Bei vorhandenem Oberkieferzahnbestand empfiehlt sich, von intraoral die Dreipunktfixierung an der Crista zygomaticoalveolaris zu vervollständigen. Bei regelrechter Reposition der Fraktur ist die Verbindung zum Jochbogen als vierter Pfeiler suffizient zu erreichen. Ist die Orbita beteiligt, sollte diese inspiziert und ggf. versorgt werden. Kombinierte Jochbein-Jochbogen-Frakturen sind häufig. Hierbei wird wie bei der isolierten Jochbogenfraktur die geschlossene Jochbogenreposition mittels Stromeyer-Haken durchgeführt. Das Ergebnis kann intraoperativ mittels C-Bogen kontrolliert werden. Anschließend wird ein Pelottenverband für 10 Tage appliziert, der individuell aus Kunststoff anmodelliert wird. Trümmerfrakturen können eine offene Reposition des Jochbogens notwendig machen. Für eine suffiziente Versorgung können der hemikoronare Zugang, der präaurikuläre Zugang oder beide Zugänge in Kombination notwendig werden. Bei Defektfrakturen des Jochbein-Jochbogen-Komplexes können Rekonstruktionen mit avaskulären oder mikrovaskulären Knochentransplantaten (Modabber et al. 2013) oder patientenspezifische Implantate indiziert sein.

Orbitawandfrakturen können isoliert oder in Kombination mit allen anderen Mittelgesichtsfrakturen auftreten. Indikationen zur operativen Versorgung sind Doppelbildsehen, Enophthalmus, Augenmuskeleinklemmung, persistierender okulokardialer Reflex und Defekte, die eine Größe von ca. 2 cm³ übersteigen. Orbitabodenfrakturen werden durch einen infraorbitalen, subtarsalen, subziliären oder transkonjunktivalen Zugang dargestellt. Je nach Alter und Hautbeschaffenheit kann der dann optimale Zugang gewählt werden. Hierbei sollte im Normalfall dem transkonjunktivalen Zugang mit oder ohne lateraler Kanthotomie aus ästhetischen Gesichtspunkten der Vorzug gegeben werden. Klar definierte Orbitawandfrakturen können häufig mit dem kleinen Knochenhaken reponiert werden. Persistierende Knochendefekte werden abhängig von der Größe mit alloplastischen resorbierbaren Folien und Membranen aus Polydioxanon oder Polyglactin 910/Polydioxanon (Modabber et al. 2014) oder mit einem Titanmesh überbrückt. Alternativ kommen autologe Orbitarekonstruktionen mit Tabula externa oder der Faszie des M. temporalis in Betracht.

Um intraorbitale Hämatome rechtzeitig entlasten zu können, sollten postoperativ stündliche Visuskontrollen für 2 Tage erfolgen. Retrobulbärhämatome können innerhalb kürzester Zeit einen irreparablen Schaden des N. opticus zur Folge haben. Selten können je nach Schnittführung ein Ektropium oder Entropium des Unterlids auftreten, das dann sekundär behoben werden muss. Als eine besondere Spätfolge einer Orbitawandfraktur kann ein Enophthalmus aufgrund der Vernarbung extraokulärer Strukturen oder nach einer Orbitafettresorption auftreten, was zusätzlich ein Doppelbildsehen und ästhetische Einbußen zur Folge haben kann. Ein Enophthalmus tritt nach unversorgten Orbitawandfrakturen auf, kann sich aber auch postoperativ entwickeln. Bei ausgedehnten Orbitawanddefekten, aber auch im Rahmen von sekundären posttraumatischen Eingriffen, empfiehlt es sich, ein patientenspezifisches Orbitaimplantat nach computergestützter Planung anzufertigen, um ggf. fehlende Orbitawandstrukturen durch Spiegelung der Gegenseite oder aus vorhandenen Datenbanken präzise rekonstruieren zu können. Das so individuell hergestellte Implantat kann durch intraoperative Navigation exakt an der präoperativ geplanten Position angebracht werden (Abb. 14, 15 und 16).

Die Frakturen der Le-Fort- bzw. Waßmund-Klassifikation als zentrale oder zentrolaterale Frakturen führen, wenn sie vollständig auftreten, zu einer Veränderung der Okklusion. Daher sollte vor der Osteosynthese eine mandibulomaxilläre Fixation angebracht werden. Meistens ist eine nasale Intubation nicht möglich und eine submentale Ausleitung des Trachealtubus indiziert. Nach korrekter Einstellung der Okklusion werden die Frakturen reponiert und mittels Mini- und Mikroplatten osteosynthetisch versorgt. Hierbei erfolgt die Verplattung von zentral nach lateral und von kranial nach kaudal, um eine ästhetische Rekonstruktion zu erreichen. Die Zugänge hierbei sind abhängig vom Frakturverlauf und erfolgen analog zu vorherigen Beschreibungen.

Patienten mit Mittelgesichtsfrakturen und Okklusionsbeteiligung sollten aufsteigend 2 Wochen flüssige, 2 Wochen breiige und anschließend 2 Wochen weiche Kost zu sich nehmen. Durch die Beteiligung der Kieferhöhle empfiehlt sich ein zweiwöchiges Schneuzverbot mit abschwellenden Nasentropfen, um einem Haut- oder Orbitaemphysem vorzubeugen. Das Osteosynthesematerial sollte nach 9 Monaten entfernt werden, da dieses durch die dünne Weichgewebsschicht tastbar ist.

Frakturen im Kindesalter sollten, wenn möglich, konservativ und, wenn notwendig, über eine mandibulomaxilläre Fixation behandelt werden. Ist aufgrund der Dislokation eine operative Therapie indiziert, sollten möglichst wenige Zugänge gewählt und das Osteosynthesematerial, falls nicht resorbierbar, nach 8–12 Wochen entfernt werden.

Eine komplexe Form von Gesichtsschädelfrakturen stellen die panfazialen Frakturen dar. Das Schädelskelett ist in 3 Ebenen, das Untergesicht mit dem Unterkiefer, das Mittelgesicht mit dem Oberkiefer und der Hirnschädel mit der Stirn, unterteilt. Wenn mindesten 2 Ebenen betroffen sind, liegt eine panfaziale Fraktur vor (Abb. 17 und 18a, b). Die funktionelle und ästhetische Rekonstruktion stellt hierbei eine große Herausforderung dar. In der Regel muss vor der mandibulomaxillären Fixation zur Sicherung der Okklusion eine Tracheotomie oder eine submentale Tubusausleitung erfolgen. Es empfiehlt sich, größere Fragmente wie den Unterkiefer zunächst zu reponieren und zu fixieren. Anschließend wird das Mittelgesicht unter Anstreben einer perfekten Okklusion nach ästhetischen Gesichtspunkten von kranial nach kaudal versorgt.