Morbus Köhler II

Der Morbus Köhler II, auch Morbus Köhler-Freiberg genannt (engl.: „Freiberg‘s infraction“), wurde 1914 erstmals von dem Chirurgen Albert Freiberg aus Cincinnati, USA, beschrieben (Masullo und Wirth 2010; Talusan et al. 2014). Er beschreibt die avaskuläre Nekrose der Metatarsalköpfchen. Meist betroffen ist hier das Metatarsalköpfchen 2 (60–88 %), seltener das Metatarsalköpfchen 3, 4 oder 5 (Arbab et al. 2013; Cerrato 2011). Selten erfolgt auch eine Ausdehnung auf den Metatarsalschaft. Als Prädilektionsalter gilt das 10.–18. Lebensjahr, und im Gegensatz zu den meisten anderen Osteonekrosen tritt er häufiger beim weiblichen Geschlecht auf (Verhältnis weiblich zu männlich: 4:1 bis 5:1) (Arbab et al. 2013; Talusan et al. 2014; Katcherian 1994). Gerade bei Balletttänzerinnen ist dies keine Seltenheit (Masullo und Wirth 2010). Ein bilaterales Auftreten wird in 10–30 % der Fälle berichtet (Arbab et al. 2013). Der Morbus Köhler II gilt als die vierthäufigste Osteonekrose des menschlichen Körpers (Schade 2015).

Die genaue Ätiologie ist unbekannt (Talusan et al. 2014; Arbab et al. 2013). Freiberg ging ursprünglich von einer traumatischen Genese aus, konnte dies jedoch nicht für alle Fälle beweisen (Masullo und Wirth 2010). Heutzutage wird am ehesten eine multifaktorielle Ätiologie angenommen (Arbab et al. 2013; Suda et al. 2007; Talusan et al. 2014; Schade 2015; Cerrato 2011). Es werden vaskuläre, ischämische, infektiöse, traumatische und genetische Faktoren diskutiert (Suda et al. 2007; Schade 2015; Cerrato 2011). Gefäßspasmen, Gefäßanomalien, okkulte Infektionen mit Komprimittierung der Blutzufuhr oder Ischämien durch vegetative Dysregulationen können eine Störung der Blutversorgung verursachen (Suda et al. 2007; Smillie 1957; Talusan et al. 2014). Sehr wahrscheinlich ist eine multifaktoriell ausgelöste intravaskuläre Koagulation, die zu einer vorübergehenden Ischämie führt (Suda et al. 2007). Während diese ätiologischen Faktoren für alle juvenilen Osteonekrosen zutreffen wird beim Morbus Köhler II vor allem auch eine mechanische Überlastung diskutiert (Arbab et al. 2013). Ein gehäuftes Auftreten mit einer Spreizfußkomponente, Hallux valgus, Metatarsal-Minusindex oder Insuffizienz des ersten Strahles sowie Gelenkdruckmessungen untermauern diese Theorie (Arbab et al. 2013). Diese Überlastungsfaktoren führen zu einer Komprimittierung der Durchbauung und Affektion der Epi- und Diaphyse (Arbab et al. 2013). Die gehäufte Lokalisation des Metatarsalköpfchens 2 wird auf dessen erhöhte mechanische Belastung beim normalen Gang zurückgeführt (Cerrato 2011). Das zweite Metatarsalköpfchen ist am wenigsten mobil und ein zusätzlicher Hallux valgus oder rigidus erhöht den Druck auf dieses (Cerrato 2011).

Smillie (1967) stellte 1967 eine Klassifikation vor, die auf konventioneller Röntgendiagnostik basiert (siehe Tab. 1). Weitere Klassifikationen nach Gauthier und Elbaz (1979), Thompson und Hamillton (1987) sowie Katecherian (1994) kommen zur Anwendung (Tab. 1). Als erweiterte Klassifikation kann die Stadieneinteilung der avaskulären Knochennekrosen der Association Research Circulation Osseus (ARCO) (Suda et al. 2007), die den MRT-Befund berücksichtigt, mit herangezogen werden (siehe Tab. 2).

Klinisch zeigen sich bei den zumeist jungen Mädchen Schmerzen im Bereich der Metatarsalia mit einer Zunahme bei Belastung (Masullo und Wirth 2010). Oft beschreiben die Patientinnen, dass sie das Gefühl haben, immer auf sehr hartem Untergrund, etwa wie bei Marmor- oder Steinboden, zu gehen (Cerrato 2011). Zusätzlich lässt sich oft ein isolierter Druckschmerz auslösen, und es kommt zum Schmerzhinken (Arbab et al. 2013). Eine direkte Traumaanamnese ist eher selten (Masullo und Wirth 2010). Gelegentlich tritt eine leichte Schwellung auf (Petje et al. 2002; Cerrato 2011). Der Lachman-Test zeigt eine erhöhte Gelenkinstabilität und basiert auf der erhöhten Translation der proximalen Phalanx in Relation zum Metatarsalköpfchen (Cerrato 2011). Diese Subluxation löst beim Patienten Schmerzen aus (Cerrato 2011).

Bei klinischem Verdacht folgt zunächst die konventionelle Röntgendiagnostik, vorzugsweise in 3 Ebenen. Diese zeigt den stadienhaften Verlauf mit Initial-, Kondensations-, Fragmentations- und Reparationsstadium (Petje et al. 2002; Suda et al. 2007). Gelegentlich kann auch eine Verdickung der Diaphyse des betroffenen Metatarsale als kompensatorische Reaktion auf die erhöhte Stressbelastung auftreten (Arbab et al. 2013). Während früher noch häufig eine Szintigrafie durchgeführt wurde, gilt heutzutage die Magnetresonanztomografie als Methode der Wahl (Suda et al. 2007; Petje et al. 2002; Schade 2015; Cerrato 2011), erfordert aber zumindest bei Kleinkindern ggf. eine Sedierung. Die Literatur liefert keine Daten hinsichtlich der Prognose und der Entwicklung einer präarthrotischen Deformität. Im Gegensatz zur Osteonekrose des Os naviculare (Morbus Köhler I) werden jedoch regelmäßig persistierende Deformitäten beobachtet, die meist im Erwachsenenalter zu Beschwerden führen (Arbab et al. 2013). Eine dreidimensionale additive CT-Diagnostik ist vor allem zur Detektion eventueller freier Gelenkkörper hilfreich (Schade 2015).

In Abhängigkeit vom Stadium, der Beschwerden und deren Verlauf kann initial eine konservative Therapie erfolgen. Alternativ kommen verschiedene operative Therapien zur Anwendung.