Patellaluxationen beim Kind

Der Apprehension-Test wird am liegenden Patienten, bei 20–30° gebeugtem Kniegelenk durchgeführt. Die Patella wird mit Daumen und Zeigefinger von kranial und kaudal umgriffen und vorsichtig nach lateral gedrückt. Der Test ist positiv, wenn es zu Abwehrspannung oder einer mimischen Angstreaktion des Patienten kommt (Frosch und Schmeling 2016).

Das J-Sign wird als aktive Extension im Sitzen durchgeführt. Bei positivem J-Sign zeigt sich in endgradiger Streckung ein superolaterales Herausgleiten der Patella aus der zentralen Zugrichtung bzw. aus dem Sulcus trochleae nach lateral (Frosch und Schmeling 2016).

Eine anteroposteriore Aufnahme, eine Seitaufnahme des Kniegelenks und eine axiale Aufnahme der Patella sollten immer angefertigt werden. Das anteroposterioren Kniegelenksröntgen dient vor allem dazu, eventuelle osteochondrale Abscherfragmente zu identifizieren, die bei der Patellaerstluxation in bis zu 40 % vorkommen können (Frosch und Schmeling 2016). Von Achsvermessungen im anteroposterioren Bild alleine ist abzuraten, da bereits geringe Änderungen der Knierotation zu falschen Ergebnissen führen können (AGA Komitee 2016). Wenn die Gesamtachse der unteren Extremität vermessen werden soll, muss eine Ganzbeinstandaufnahme ergänzend durchgeführt werden.

Im streng seitlichen Strahlengang wird bei 30° Flexion die Patellahöhe sowie die Trochleakonfiguration nach Déjour bestimmt (Dejour et al. 1994).

Die bekanntesten Indices zur Patellahöhenbestimmung sind der Index nach Insall-Salvati, der nach Caton Deschamps oder der nach Blackburne-Peel (Abb. 1). Da das Knochen- und Knorpelgewebe um das Kniegelenk im Laufe des Wachstums aber morphologischen Veränderungen unterliegt (zunehmende Verknöcherung, damit andere Konturierung im Röntgenbild sichtbar), kann es auch bei bereits etablierten Messmethoden zu Schwierigkeiten bei der exakten Bestimmung der Patellahöhe kommen: Durch fehlende oder im konventionellen Röntgenbild noch unvollständig sichtbare knöcherne Strukturen ist die sichere Identifikation der radiologischen Landmarken oft erschwert (Balcarek et al. 2011). Für die Messung im Wachstumsalter bevorzugen wir daher die Methode nach Caton-Deschamps. Der Caton-Deschamps-Index orientiert sich an knöchernen Landmarken, die bereits in jungem Alter im Röntgen ersichtlich sind. Die Interpretation der Relation A/B ist dann wie folgt:

Vom Einsatz des Blackburn-Peel-Index ist auch bei fortgeschrittener Verknöcherung vor allem auch deshalb abzuraten, da er stark von der Tibianeigung abhängt und somit bei erhöhtem Neigungswinkel falsch negative Werte liefert.

Den Gebrauch des Insall-Salvati-Index können wir ebenfalls nicht befürworten, da er zur Evaluierung des postoperativen Ergebnisses nach Patelladistalisierung gänzlich ungeeignet ist. Er kann die Patelladistalisierung weder weichteilig noch knöchern dokumentieren, da er sich auf die Länge des Ligamentum patellae bezieht – distaler Patellapol zur Tuberositas tibiae, die sich auch nach durchgeführter Operation nicht ändert.

Nach Déjour kann im seitlichen Knieröntgen eine qualitative Beurteilung der Trochleadysplasie durch das „Crossing Sign“ sowie eine quantitative Beurteilung durch das Vorhandensein eines „trochleären Bump“ und der „trochleären Tiefe“ erfolgen (Dejour et al. 1994) Abb. 2.

Eine axiale Patellaaufnahme wird bei 30° Knieflexion durchgeführt. Hier kann der – im Wachstumsalter meist knöcherne – Ausriss des MPFL gesehen werden. Auch kann die „Kippung“ der Patella (Patella-Tilt) beurteilt werden. Ein vermehrter Patella-Tilt ist als sekundäres Zeichen einer Trochleadysplasie, eines Malalignements der unteren Extremität oder einer Patella alta zu werten (AGA Komitee 2016) (62, AGA). Bei höhergradigem Gelenkerguss ist die Aussagekraft hinsichtlich Patella-Tilting jedoch herabgesetzt.

Außerdem gilt der diagnostische Wert der axialen Aufnahmen zur Beurteilung der Trochleadysplasie als insuffizient, da eine Beurteilung des patellofemoralen Gelenks in der axialen Röntgenaufnahme ab einer Beugung von 20° nahezu unmöglich wird (Laurin et al. 1978) (Abb. 1, 2, 3).

Mit dem MRT werden die Knorpel-Knochen-Verhältnisse beurteilt und mögliche knorpelig-knöcherne Abscherfrakturen detektiert. Charakteristischerweise findet sich im MRT ein bone bruise am lateralen Femurcondyl als Zeichen einer stattgehabten frischen Patellaluxation.

Das MRT ist aber auch zur Beurteilung der patellofemoralen Anatomie das Mittel der Wahl (Frosch und Schmeling 2016). Beurteilt werden vor allem:

Für die Bestimmung des TT-TG werden zwei axiale Schichten übereinander projiziert (Abb. 3a). Die proximale Schicht ist diejenige, bei der die Trochlea das erste Mal als Gleitlager fungiert, d. h. der tiefste Punkt an der proximalsten knorpelbedeckten Schicht. Distal wird die Schicht herangezogen, bei der die Patellarsehne in die Tuberositas tibiae einstrahlt. Der TT-TG-Abstand gilt als Quantifizierung des Q-Winkels, da er die Aufhängung der Patella und deren knöcherne Führung in Relation zueinander setzt. Er misst also das distale Alignement bzw. Malalignement. Sobald der TT-TG-Abstand 20 mm überschreitet, ist beim Erwachsenen von einer pathologischen Erhöhung auszugehen (Dejour et al. 1994). 2011 beschrieb Balcarek einen Abstand von mehr als 15 mm als pathologisch für das Wachstumsalter (Balcarek et al. 2011). Im Kindes- und Jugendalter sollte mit diesen absoluten Werten allerdings vorsichtig umgegangen werden, da kein Bezug zur Körpergröße bzw. Kniegelenkgröße besteht.

Eine „echte“ Lateralisation der Tuberosits tibiae wird durch einen erhöhten TT-PCL-Abstand gesichert (Seitlinger et al. 2012). Insbesondere bei gleichzeitig vorhandener Trochleadysplasie ist die Bestimmung des TT-PCL-Abstands sinnvoll (Abb. 3b), da der Trochlea-Sulcus (TG, Trochlea groove) nur vage festgelegt werden kann.

Der TT-PCL-Abstand ergibt sich aus dem Abstand zwischen der Tuberositas tibiae (TT) und der medialen Begrenzung des hinteren Kreuzbands (PCL) parallel zur dorsalen Kondylenlinie der proximalen Tibia in Millimetern. Der Normwert wird mit < 24 mm angegeben (Seitlinger et al. 2012). Im Wachstumsalter konnte allerdings kein altersentsprechender, aussagekräftiger Normwert gefunden werden (Clifton et al. 2017).

Um der Relation zur Kniegröße und damit dem Wachstumsalter besser gerecht zu werden, kann der TT-TG-Index herangezogen werden (Abb. 3c). Dieser wird ab einem Wert > 0,23 als pathologisch gewertet. Zur radiologischen Bestimmung des TT-TG-Index wird die proximo-distale Distanz zwischen dem chondralen Trochleaeingang (TE) und der Höhe der Tuberositas tibiae (TT), (= der TT-TE-Distanz) gemessen und in Relation gesetzt. Der TTTG-Index ergibt sich somit aus: TT-TG/TT-TE) (Hingelbaum et al. 2014).

Alle beschriebenen Techniken haben einerseits das Ziel, eine schmerzfreie, stabile Patella bei frei beweglichem Kniegelenk zu erreichen und andererseits das Ziel, eine Beeinträchtigung des Wachstums als Folge der Operation zu vermeiden. Je nach anatomischer Gegebenheit muss die MPFL-Rekonstruktion aber durch ein distales Realignment, eine Achskorrektur und eine Trochleaplastik – zum Wachstumsende – ergänzt werden.

Übliche Techniken zur MPFL-Rekonstruktion beinhalten die Verwendung von der Semitendinosus-oder Gracilissehne vom ipsilateralen Kniegelenk; alternativ kann auch eine gestielte Quadrizepssehne oder gestielte Adduktor magnus wie auch die Patellasehne verwendet werden. Die Fixierung an der Patella wie auch am Femur ist durch verschieden Ankertechniken oder auch durch Schrauben (in erster Linie resorbierbar) möglich.

Die verwendete eigene Technik – angelehnt an Ladenhauf – wird hier detaillierter beschrieben (Ladenhauf et al. 2013):

Nach durchgeführter Narkoseuntersuchung erfolgt die diagnostische Arthroskopie zum Ausschluss von Begleitverletzungen und zur Beurteilung der Binnenstrukturen, insbesondere des Knorpelstatus und der Trochleageometrie. Das Gleitverhalten der Patella wie auch eine eventuelle Lateralisation lassen sich aber aufgrund des flüssigkeitsgefüllten Gelenks nicht sinnvoll beurteilen.

Über eine kleine quere Inzision im Bereich der medialen Kniebeuger wird danach die Gracilissehne entnommen (Abb. 4a). Diese wird mit resobierbaren Nähten an beiden Enden armiert und in antibiotikahaltiger Lösung asserviert (Abb. 4b). Im nächsten Schritt wird die mediale Patellakante im proximalen Anteil dargestellt. Hier sollte das Gelenk nicht eröffnet werden, da die MPFL-Plastik in diesem Bereich extraartikulär zu liegen kommt (Abb. 4c). Die patelläre Fixierung erfolgt je nach Patellagröße mit zwei SwiveLock (Arthrex) in 3,5 mm oder 4,75 mm Durchmesser durch Klemmug der zuvor entnommenen Gracilissehne. Die femorale Insertion wird unter Bildwandlerkontrolle im anteroposterioren und seitlichem Strahlengang bestimmt. Hier ist auf exakt seitliches Kniegelenkröntgen zu achten. Bei offener distaler Femurwachstumsfuge muss die femorale Insertion unterhalb der Fuge bleiben und darf diese nicht verletzen (Abb. 4 d, e). Der Schöttle-Punkt gilt als radiologische Landmarke, um den Führungsdraht für den kanülierten Bohrer korrekt zu setzen (Schöttle et al. 2007). Hier sollte eine Bildwandlerdokumentation erfolgen. Die Bandplastik wird dann im Bereich der Kapselblätter von patellar nach femoral gezogen und mit einer Interferenzschraube femoral fixiert. Die Spannung des MPFL darf nicht zu stark gewählt werden. Bewährt hat sich die Fixierung in 20°–30° Kniebeugung unter Gegenhalt der Patella, sodass die laterale Patellakante mit dem lateralen Rand des Femurkondyls abschließt. Eine freie Kniegelenkbeweglichkeit muss postoperativ gewährleistet sein.

Die Ergebnisse nach MPFL-Rekonstruktionen im Kindes- und Jugendalter sind vielversprechend, unter anderem veröffentlichte Parikh 2013 in einer Gruppe von 179 MPFL-Rekonstruktionen im Wachstumsalter eine Rezidivinstabilität von 4,5 % (Parikh et al. 2013).

Als Alternativverfahren und auch in Kombination mit einer Trochleaplastik, die allerdings erst bei geschlossenen, oder im Schluss begriffenen Wachstumsfugen, durchgeführt werden kann, sowie im Revisionsfall bietet sich eine MPFL-Plastik mit Quadrizepssehne wie von Fink beschrieben an (Fink et al. 2018).

Kinder oder Jugendliche mit chronischer oder fixierter Patellaluxation benötigen manchmal zusätzlich zu einem lateralen Release oder einer z-förmigen Erweiterungsplastik des lateralen Retinaculums eine Verlängerung des Quadrizeps über Medialisierung der Tuberositas tibiae, damit eine volle Kniestreckung erreicht werden kann.

Eine medialisierende Tubersositas tibiae-Osteotomie ist bei offener Tibiaapophyse kontraindiziert, da ein Genu recurvatum daraus resultieren könnte. Es muss hier ein weichteiliges Verfahren gewählt werden. Ein Beispiel ist die Operation nach Roux-Goldthwait: Dabei wird die Patellasehne längs gespalten, der laterale Anteil wird distal an der Tuberositas tibiae abgelöst und nach medial gezogen, um am medialen Anteil der Femurepiphyse fixiert zu werden (Felli et al. 2019).

Grammont hat seine Technik einer „weichteiligen Tuberositasversetzung“ und anschließenden Fadenrefixation 1985 beschrieben (Grammont et al. 1985) (Abb. 5). Die Autoren bevorzugen hier eine modifizierte Grammont – Technik (Kraus et al. 2012):

Der Eingriff erfolgt in Blutsperre. Nach durchgeführter Arthroskopie wird der Hautschnitt in Verlängerung des lateralen arthroskopischen Portals gesetzt. Der laterale Rand der Patellarsehne wird dargestellt und das Subkutangewebe zwischen lateralem Retinaculum und Gelenkkapsel mobilisiert. Dann wird das laterale Retinaculum Z-förmig durch eine Erweiterungsplastik verlängert (Abb. 6). Das Periost wird jetzt an der Tibiavorderkante beginnend von der Tuberositas tibiae zumindest 5 cm nach distal gespalten (Abb. 5a und b). Danach wird die Patellasehne komplett und scharf von ihrer Insertion am Knorpel der Tuberositas abpräpariert (Abb. 5c) und das Periost an der Tibia über die gleiche Länge mittels Kopp-Raspatorium abgelöst (Abb. 5d). Die Patellasehne bleibt mit dem nach distal gestielten Periostlappen verbunden. Das Eröffnen der Tibialis anterior-Loge soll hierbei vermieden werden. Durch passive Beugung des Kniegelenks zwischen 30 und 60° zentralisiert sich die Kniescheibe in ihrem Gleitlager am Femur, womit sich der Ansatzpunkt der Patellasehne um 1–2 cm nach medial verlagert (Abb. 5e). Eine Fixierung der Sehne erfolgt nicht, um eine dynamische Einstellung der Sehne in individueller Position auf der Bewegungsschiene postoperativ zu ermöglichen. Abschließend wird die Blutsperre aufgehoben, die Blutungen gestillt und eine Redon-Drainage in den lateralen Recessus eingelegt. Ein schichtweiser Wundverschluss folgt. Die Nachbehandlung beinhaltet eine Teilbelastung und Limitierung der Beugung auf 60° über eine Orthese für 6 Wochen postoperativ. In den ersten postoperativen Tagen sollte die Motorbewegungsschiene konsequent mehrere Stunden täglich angewandt werden.

Bei der Kniebeugung gleitet die Patella zwischen 10 und 30° Knieflexion in die Trochlea ein. Bis etwa 60° ist somit die Trochlea der Hauptstabilisator der Kniescheibe. Da bis zu 85 % der Patienten mit patellofemoraler Instabilität an einer Trochleadysplasie leiden und bei Kindern mit dysplastischer Trochlea ein Risiko von 69 % für eine Reluxation besteht, ist auf eine bestehende Trochleadysplasie besonders zu achten (Dejour et al. 1994; Jaquith und Parikh 2017). Nelitz konnte 2018 in einer Patientengruppe mit 18 Knien zeigen, dass bei einem noch zu erwartenden Restwachstum unter 2 Jahren bei Durchführung einer Trochleaplastik kein erhöhtes Risiko einer Wachstumsstörung besteht (Nelitz et al. 2018). Prinzipiell ist die Adressierung der Trochleadysplasie jedoch dem Wachstumsabschluss vorbehalten. Die Mehrheit der Autoren ist der Ansicht, dass die Korrektur einer Dysplasie bei Kindern und Jugendlichen nicht vor dem Verschluss der Wachstumsfugen erfolgen sollte (Vavken et al. 2013).

Da das X-Bein die Patellastabilität negativ beeinträchtigt, kann eine Korrektur des Valgus sinnvoll und notwendig sein. Wachstumslenkungen werden schon seit Jahrzehnten zur Korrektur von Fehlstellungen in der Frontalebene angewandt. Die Hemiepiphyseodese zur Korrektur von primären oder sekundären Valgusdeformitäten am distalen Femur und/oder an der proximalen Tibia medial ist weithin akzeptiert und ausführlich beschrieben (Bowen et al. 1992; Stevens et al. 1999).

Die temporäre Hemiepiphyseodese mittels Zweilochplatte ist auch derzeit das übliche Verfahren zur Korrektur von Genua valga im Wachstumsalter (Stevens 2007). Die Voraussetzung zur erfolgreichen Anwendung ist ein ausreichendes Wachstumspotenzial der noch offenen Wachstumsfugen. Nach durchgeführter Röntgen-Ganzbeinaufnahmen beider unterer Extremitäten im Stehen folgt eine exakte, idealerweise digitale Beinachsvermessung. Die Korrektur sollte prinzipiell am Ort der Deformität stattfinden, diese findet sich beim x-beinigen Kind typischerweise am distalen Femur. Die erfolgreiche Anwendung einer Wachstumslenkung als alleiniges Verfahren zur Behandlung der Patellainstabilität wird von Kearney 2015 bei 26 Knien beschrieben (Kearney und Mosca 2015).

Die Autoren sehen eine gute Möglichkeit der Therapie vor allem in einem zweizeitigen Vorgehen, mit initialer Wachstumslenkung und additiver weiterer Stabilisierung bei Materialentfernung nach korrigierter Beinachse. Die Notwendigkeit einer weiteren Stabilisierung ist individuell und abhängig von der weiteren bestehenden Pathologie zu sehen. Ein sicheres und wertvolles Werkzeug besteht hier in der Durchführung einer MPFL-Plastik.

Wie auch beim Erwachsenen stellt die vermehrte Femurantetorsion mit der entsprechenden Einwärtsdrehung der Kniegelenke einen Risikofaktor für die patellofemorale Instabilität dar (Dickschas et al. 2015).

Bei Patienten mit komplexer Patellainstabilität liegt häufig auch eine Rotationsproblematik vor. Zur Diagnosestellung ist zusätzlich zur klinischen Untersuchung eine Rotationsabklärung über Computertomografie oder im Wachstumsalter besser über ein Rotations-MRT erforderlich (Tomczak et al. 1997). Klare Richtwerte, ab wieviel Grad femoraler Antetorsion eine Korrektur nötig ist, gibt es jedoch nicht, was unter anderem daran liegt, dass viele verschiedene Messmethoden publiziert sind. Werte ab 25°–30° werden aber allgemein als pathologisch anerkannt (Decker et al. 2013).

Im Kinder- und Jugendalter sind distale femorale Rotationskorrekturen eine Rarität. Bei noch offenen Wachstumsfugen ist die Osteotomie so zu wählen, dass die distale Femurwachstumsfuge nicht tangiert wird. Dazu muss die Osteotomiehöhe nach proximal verlagert werden. Die Osteosynthese kann dann mittels Platte oder intramedullärem Nagel erfolgen (Iobst und Ansari 2018). Die Techniken sind bei geschlossenen Fugen dieselben wie im Erwachsenenalter.