Traumatische Schulterluxation beim Kind

Wie bei den meisten Gelenkverletzungen im Kindes- und Jugendalter sind fugennahe Frakturen sehr viel häufiger als reine Kapsel-Band-Verletzungen. Dementsprechend selten sind traumatische Schulterluxationen.

Jonasch und Bertel (1981) fanden unter 260.000 Verletzungen 29 Erstluxationen gegenüber 1152 proximalen Oberarmfrakturen.

Bei Patienten mit offenen Wachstumsfugen des proximalen Oberarms ist eine knöcherne Verletzung somit deutlich häufiger als eine Luxation des Glenohumeralgelenks. Erst mit Fugenschluss steigt die Prävalenz der Schulterluxation. 93 % der traumatischen Luxationen der Kinder und Jugendlichen treten nach dem 10. Lebensjahr auf.

Etwa 4 % aller Schulterluxationen betreffen Patienten mit noch offenen Wachstumsfugen (Parsch und zu Eulenberg 1982; Postacchini et al. 2000; Wagner und Lyne 1983). Bei Neugeborenen und Säuglingen kann bei noch nicht angelegtem epiphysären Knochenkern eine dislozierte Epiphysenlösung eine Schulterluxation vortäuschen. Die Differenzierung ist sonografisch zu treffen.

Die seltenen hinteren Luxationen (Nakae und Endo 1996) können ebenfalls nach direkter oder indirekter Gewalteinwirkung auftreten. Das direkte Trauma trifft die Schulter von vorne und drängt sie nach hinten. Häufiger ist aber das indirekte Trauma. Dabei steht die Schulter in Adduktion, Flexion und Innenrotation. Stromunfälle oder Krampfanfälle können durch das Überwiegen der Außenrotatoren (M. infraspinatus und M. teres minor) zur hinteren Luxation führen. Durch deren kräftigen Zug kommt es manchmal zum „Verhaken“ der sogenannten inversen Hill-Sachs-Läsion am hinteren Pfannenrand und damit zu einem Repositionshindernis.

Untere und obere Schulterluxationen sind extrem selten, ebenso die Luxatio erecta.

Primär: Röntgen in einer (zwei) Ebene(n), nach Reposition Röntgen in zwei Ebenen, ggf. CT bei Verdacht auf primäre knöcherne Verletzungen; zumindest bei Patienten ab einem Alter von 14 Jahren zusätzliches MRT.

Primär erfolgt die geschlossene Reposition unter Kurznarkose und Rückenlage des Patienten. Es empfiehlt sich die Methode nach Hippokrates, bei der die Ferse des Operateurs unter gleichzeitigem Zug am Arm und Innenrotation (vordere Luxation), bzw. Außenrotation (hintere Luxation) als Hypomochlion dient. Bei kleineren Kindern kann die Reposition meist unter Zug und Gegenzug erreicht werden. Die hintere Schulterluxation ist in Einzelfällen nur offen zu reponieren (Kawaguchi et al. 1998).

Danach sollte die Schulter für 10–14 Tage im Gilchrist-Verband oder der Desault-Weste ruhiggestellt werden. Es schließt sich eine intensive krankengymnastische Übungstherapie zur Kräftigung der schulterstabilisierenden Muskulatur an (Habermeyer und Lichtenberg 2003; Michno und Sulko 2001).

Aufgrund hoher Rezidivraten bis zu 100 % wird in der rezenten Literatur bei Jugendlichen eher die operative Therapie nahegelegt (Roberts et al. 2014; Gigis et al. 2014). Als Operationsindikation wird dabei teils die Erstluxation, teils die posttraumatische rezidivierende Luxation gesehen.

Kinder und Jugendliche unter 14 Jahren bzw. mit noch offenen Wachstumsfugen am proximalen Oberarm haben nach konservativer Therapie einer traumatischen Erstluxation eine deutlich geringere Inzidenz an Reluxationen (40 %) im Vergleich zu Jugendlichen zwischen 14 und 18 Jahren (93 %) (Olds et al. 2016). Es scheint daher bei jüngeren Patienten ein konservativer Therapieansatz gerechtfertigt. Auch wenn einige Autoren berichten, dass die Langzeitergebnisse bei operierten und rein krankengymnastisch behandelten Patienten gleich sind (Deitch et al. 2003; Hovelius et al. 1996; Lawton et al. 2002), geben andere Autoren an, dass die Gefahr einer Reluxation in der Gruppe der operierten Patienten geringer (Longo et al. 2016) und die Funktion (Khan et al. 2014) besser sei. Zwei Systemac reviews (Longo et al. 2016 und Olds et al. 2016) legen daher nahe, Patienten mit geschlossenen Wachstumsfugen des proximalen Oberarms operativ zu versorgen.

Jugendliche mit geschlossener Wachstumsfuge des proximalen Oberarms sollten primär operativ versorgt werden. Arthroskopie, Refixation des Kapsel-Labrumkomplexes. Eine präoperative MRT-Untersuchung ist wünschenswert, sollte aber die Operation nicht verzögern.

Die operative Versorgung der Schulterluxation und ihrer Folgezustände beginnt mit der diagnostischen Arthroskopie (Abb. 3a).

Nach Darstellung der Verletzung wird diese debridiert, um ein vaskularisiertes Lager für die Refixation des Labrum glenoidale zu schaffen. Diese wird mithilfe von Fadenankersystemen arthroskopisch durchgeführt. Hierzu wird der freiliegende Glenoidrand mit 2–4 Ankern bestückt, das Labrum von der Abrissfläche her durchstochen und unter Umständen unter Einbeziehen von Kapselanteilen fixiert. Im Falle eines kleinen knöchernen Bankartfragments erfolgt auf gleichem Weg die arthroskopische Refixation. Bei größeren knöchernen Fragmenten ist eine Schraubenosteosynthes notwendig, die meist über einen offen vorderen Zugang zum Gelenk durchgeführt werden muss.

Spaninterpositionen (J-Span, Eden-Hybbinette) oder die Drehosteotomie nach Weber sind als Ausweichoperationen zu betrachten und sollten im Kindes- und Jugendalter nicht durchgeführt werden. Kahn et al. beschreiben gute Ergebnisse nach primär durchgeführten Latarjet Operationen bei Jugendlichen (Khan et al. 2014), was als extraanotomisches und irreversibles Verfahren unserer Meinung nach nur für Ausnahmefälle gerechtfertigt erscheint.

Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung im Gilchrist-Verband oder einer konfektionierten Desault-Weste für 10–14 Tage. Ab dem 2. bis 3. postoperativen Tag kann mit passiv assistierten Bewegungsübungen einschließlich CPM begonnen werden. Aktive Bewegungen können nach 4 Wochen aufgenommen werden. Die Abduktion > 90° und die Außenrotation sollten 6 Wochen unterbleiben. Wurf-, Kampf- und Kontaktsportarten sollten für mindestens 6 Monate ausgesetzt werden.

Der ventrale Zugang zum Schultergelenk gefährdet vor allem V. cephalica, N. musculocutaneus und N. axillaris.

Insbesondere die nervalen Strukturen verlaufen variabel und können beim arthroskopischen Vorgehen durch die Trokare verletzt werden.

Daher sollte vermieden werden, den ventralen Zugang medial und kaudal des Processus coracoideus zu platzieren (Schippinger 2000). Postoperative Bewegungseinschränkungen können auf mangelhafte krankengymnastische Übungstherapie oder zu lange postoperative Ruhigstellung zurückzuführen sein. Posttraumatische oder postoperative Kapselfibrosen sind bei Kindern unbekannt.