Chirurgische Anatomie der Schilddrüse

Die Schilddrüse liegt im unteren Halsbereich in der Mitte des Halses zum Teil vor der Trachea, vor den unteren Kehlkopfpartien und hat eine H-Form. Da die Schilddrüse durch das Berry-Ligament bindegewebig mit der Trachea verwachsen ist und der Kehlkopf sich beim Schluckakt in kraniokaudaler Richtung bewegt, ist die Schilddrüse schluckverschieblich. Wenn man Knoten am Hals überprüfen will, ob sie zur Schilddrüse gehören, dann überprüft man diese Schluckverschieblichkeit.

Die Schilddrüse entwickelt sich am Zungengrund aus dem Epithel des 2. Kiemenbogens und vollzieht ihren Deszensus nach kaudal am Zungenbein und an den Kehlkopfknorpeln vorbei (Foramen coecum – Ductus thyreoglossus) (Mansberger Jr und Wei 1993; Policeni et al. 2012). In der 7. Embryonalwoche erreicht sie ihre endgültige Lage vor der Trachea. Entlang der embryonalen Wanderung kann es einerseits zu Zystenbildungen kommen (Thyreoglossuszysten) (Chou et al. 2013), andrerseits besteht die Möglichkeit von versprengtem Schilddrüsengewebe mit den entsprechenden Pathologien der Schilddrüse wie beispielsweise eine Zungengrundstruma oder eine primär retrosternale Struma.

Der Lobus pyramidalis ist in etwa 80 % vorhanden (Braun et al. 2007). Dieser kann sehr weit nach kranial bis über das Zungenbein reichen und ist neben dem dorsalsten Gewebeanteilen der Schilddrüse die häufigste Lokalisation von unabsichtlichem Zurücklassen von Schilddrüsengewebe. Selten gibt es versprengtes Schilddrüsengewebe im oberen Mediastinum, wobei dieses Gewebe die Blutversorgung von thorakalen Gefäßen erhält. Im Falle einer Knotenbildung von versprengtem retrosternalem Gewebe besteht eine primär intrathorakale Struma. Diese kann nur mittels Sternotomie entfernt werden, da man von zervikal die Versorgung der Blutgefäße nicht bewerkstelligen kann (Gray et al. 1976)!

Die Schilddrüse ist neben der Niere eines der bestdurchbluteten Gewebe des Körpers. Dementsprechend ausgeprägt ist die arterielle Versorgung der Schilddrüse. Die A. thyroidea inferior, im anatomischen Regelfall vom Truncus thyreocervicalis kommend, unterkreuzt dabei die A. carotis communis am De-Quervain-Punkt (Burger et al. 2019).

In den Anfängen der Schilddrüsenchirurgie wurde die A. thyroidea inferior an diesem Punkt ligiert, was die Blutungsneigung während der Operation deutlich reduzierte. Allerdings war diese Methode fatal für die Nebenschilddrüsen, da deren Durchblutung im Regelfall zu 80 % aus der A. thyroidea inferior kommt (Burger et al. 2019). Die oberen Nebenschilddrüsen werden dabei nur zu 20 % aus der A. thyroidea superior versorgt (Burger et al. 2019).

Die A. thyroidea superior entspringt zumeist als erster Ast aus der A. carotis externa und zieht von kranial zum oberen Pol der Schilddrüse. Im Falle einer großen Struma kann der obere anatomische Pol vom vaskulären Pol distanziert sein („Dissoziation des anatomischen und vaskulären oberen Pols“). Dies ist bei der Präparation des Ramus externus N. laryngei superioris zu berücksichtigen.

In 8 % der Fälle existiert eine A. thyroidea ima, welche direkt vom Aortenbogen abgeht und vor der Trachea den Isthmus der Schilddrüse erreicht (Burger et al. 2019). Diese Arterie kann eine A. thyroidea inferior ersetzen, wobei diese dann ein sehr großlumiges Gefäß darstellt. Ist die Ligatur oder Versiegelung der A. thyroidea ima nicht suffizient, droht eine schwere retrosternale Nachblutung, welche dann nur mittels Sternotomie zu stillen ist, da sich die Arterie sofort nach retrosternal retrahiert.

In seltensten Fällen kann ein arterieller Ast direkt aus der A. carotis communis entspringen und auf kurzer Strecke die seitlichen Anteile der Schilddrüse erreichen.

Der Truncus brachiocephalicus kann gelegentlich sehr hoch positioniert sein! Die Ursachen dabei sind wohl individuelle Gegebenheiten wie spezielle kardiale Situationen mit konsekutiver Höherstellung des Truncus.

Sollte sich die A. carotis communis rechts sehr nahe am rechten unteren Schilddrüsenpol befinden bzw. sehr medialisiert verlaufen (approximierter Verlauf), dann liegt mit großer Wahrscheinlichkeit ein N. recurrens non recurrens vor (N. laryngeus inferior non recurrens) (Konschake et al. 2016).

Die Thyroidektomie ist primär eine Operation der Nebenschilddrüsen und des Stimmbandnervs. Sind beide Strukturen idealerweise geschont, kann die „eigentliche Thyroidektomie“ beginnen. Die Grenzlamelle nach Gemsenjäger ist eine dünne Bindegewebsschichte direkt an der Organkapsel der Schilddrüse (Gemsenjäger 2009). Zwischen der Organkapsel (Capsula propria) und der Grenzlamelle liegt die ideale Präparationsebene. Die Blutgefäße der Schilddrüse durchdringen beide Schichten und müssen organkapselnah durchtrennt werden. In dieser Präparationsschicht zwischen Capsula propria und der Grenzlamelle verlaufen der N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen (Nerven-Gefäß-Leitplatte). Durch Anheben der geraden Halsmuskulatur seitlich kann die Spaltschicht durch Luftinsufflation (Pneumodissektion) gut definiert werden. In einigen Fällen ist sie wie eine „white line“ gut sichtbar, vergleichbar der Fascia transversalis in der offenen Hernienchirurgie oder der „white line of Toldt“ im Falle der retroperitonealen Umschlagsfalte in der Kolonchirurgie. Präpariert man diese Schichte sorgfältig von der Schilddrüse ab, dann stößt man automatisch auf das Planum der Nebenschilddrüsen. In 8 % der Fälle kann eine Nebenschilddrüse direkt an der Schilddrüsenkapsel liegen und wird direkt aus Gefäßen der Schilddrüsenkapsel versorgt! Diese Nebenschilddrüse kann dann nicht erhalten werden und muss autotransplantiert werden (Burger et al. 2019) (Abb. 3).

Die Äste der A. thyroidea inferior kommen von lateral und teilen sich in unterschiedlicher Distanz von der Schilddrüsenkapsel auf.

Zu je 30 % kann sich der N. laryngeus inferior (recurrens) ventral-, zwischen- oder dorsal der Blutgefäße befinden. Ist der Nerv zwischen oder ventral von den Gefäßästen, kann er mit dem Strumawachstum nach ventral verlagert werden (Makay et al. 2008; Yalcxin 2006).

Den Schilddrüsenchirurgen ist bekannt, dass Männer stets anspruchsvoller zu operieren sind, was wohl durch die Unterschiede in der Anatomie begründet ist. Da beim Mann der Kehlkopf aufgrund der Hormonstimulation und der größeren Dimension der Larynx-Box nach ventral positioniert ist, wandert deshalb die Schilddrüse nach dorsal und kaudal.

Mit zunehmendem Alter wandert der Kehlkopf und die Trachea nach kaudal womit die Schilddrüse ebenso nach kaudal wandert, da diese durch das Berry-Ligament bindegewebig an der Trachea fixiert ist.

Die vier relevanten Nerven sind der N. laryngeus recurrens (dessen kranialer Verlaufsanteil wird als N. laryngeus inferior bezeichnet) sowie beide Rami des N. laryngeus superior (Ramus externus et internus) (Konschake et al. 2016, 2019). Alle Nerven stammen aus dem N. vagus (X. Hirnnerv). Der rechte N. laryngeus recurrens verläuft dabei um den Truncus brachiocephalicus, während der linke um den Aortenbogen (Lig. arteriosum) verläuft. Im weiteren, aszendierenden Verlauf zieht der N. laryngeus recurrens, dann korrekterweise als N. laryngeus inferior bezeichnet, zumeist im Sulcus tracheooesophageus, in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus. Dies ist vor allem bei lateraler Dissektion im zentralen Kompartiment zu beachten. Durch die Pulsationen des Aortenbogens bewegt sich der linke N. laryngeus recurrens in kraniokaudaler Richtung („Glockenstrang-Phänomen“), was bei der Identifikation des Nervens hilft. (Abb. 1) Typisch findet sich dabei auch das im Epineurium verlaufende – wie bei allen peripheren Nerven auch – Vas nutritivum („fil rouge“, Vasa nervorum), eine kleine nervenversorgende Arterie. Diese hilft ebenfalls bei der Identifikation des Nervens (Abb. 3).

Im Bereich des Zuckerkandl-Tuberkulums nähert sich der Nerv am stärksten der Schilddrüse an, wobei er meist dorsal des Tuberkulums zu finden ist (93 %) (Konschake et al. 2016; Gravante et al. 2007). Durch die nahe Mündung des Nervens in die Larynx-Box ist der Nerv fixiert und somit durch die Nähe zur Schilddrüse und die Fixierung bei der Präparation am meisten gefährdet. Vor der Mündung kann sich der Nerv in bis zu vier Äste aufteilen (Konschake et al. 2019). Bei Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings (IONM) sollten diese Aufteilungsvarianten stets bedacht werden, da nur der vorderste Ast stimulierbar ist. Die Stimulation des Postikus gelingt durch die Stimulation der dorsalen Äste, indem man die Kontraktionen mit dem Zeigefinger an der Dorsalseite des Larynx palpiert („laryngeal twitch“) (Randolph et al. 2004).

Auf der rechten Seite gibt es in 6 % einen sogenannten N. recurrens non recurrens (N. laryngeus inferior non recurrens), welcher stets mit einer A. (dysphagia) lusoria kombiniert ist (Konschake et al. 2016). In einer eigenen Untersuchung konnten wir ebenfalls bei 2 von 36 Leichen einen N. recurrens non recurrens finden (Konschake et al. 2016). Der Truncus brachiocephalicus fehlt dabei, wobei die A. lusoria als letzter Ast am weitesten links vom Aortenbogen abgeht, dorsal der Trachea oder des Ösophagus kreuzt und anschließend zur rechten A. subclavia wird. Die rechte A. carotis communis verläuft hierbei aufgrund des Fehlens des Truncus brachiocephalicus approximiert, ganz nahe am rechten unteren Schilddrüsenpol (Konschake et al. 2016).

Ein N. recurrens non recurrens kann drei anatomische Varianten haben: einen deszendierenden, horizontalen oder aszendierenden Verlauf (Konschake et al. 2016). Während die deszendierende und die horizontale Variante bei der initialen Vagusstimulation (IONM) durch eine fehlende Stimulation des Vagus sofort erkennbar sind, zeigt hingegen die aszendierende Variante im IONM eine positive Vagusstimulation; allerdings ist aufgrund der verkürzten Strecke bis zum M. vocalis die Latenzzeit ähnlich kurz wie beim „normalen“ Rekurrens (Konschake et al. 2016). Auf die äußerst seltene Variante eines N. laryngeus inferior divisus sei hier nur verwiesen (Weiand und Mangold 2004).

Dieser Nerv ist ebenfalls ein Ast des N. vagus. Der R. externus versorgt den einzigen äußeren Kehlkopfmuskel namens M. cricothyroideus. Die Kontraktion dieses Muskels bewirkt, dass der Schildknorpel nach ventral kippt, was zu einer höheren Vorspannung der Stimmbänder führt. Diese Kippbewegung des Schilddknorpels sowie die höhere Vorspannung der Stimmbänder sind notwendig zur Produktion der hohen Töne. Gefährdet erscheint dieser Nerv bei der Präparation des oberen Pols; allerdings haben nur 17 % aller Rr. externi Kontakt im Bereich von 1 cm Entfernung des oberen Pols (Typ III nach Cernae, Cernea et al. 1992) (Abb. 1).

Die motorische Ansa cervicalis profunda versorgt die gerade Halsmuskulatur. Diese bildet sich aus zwei Anteilen (Radix superior et inferior) und kommt in einem Bogen in kaudokranialer Richtung in die gerade Halsmuskulatur. Wenn es in seltenen Fällen notwendig ist, die gerade Halsmuskulatur zu durchtrennen, sollte diese daher soweit wie möglich kranial durchtrennt werden, damit die Ansa und somit die Innervation der geraden Halsmuskulatur erhalten bleiben.

Der motorische N. hypoglossus (XII. Hirnnerv) dient der Innervation der Zungenmuskulatur. Besonders bei weit kranialer Präparation während der Neck-Dissektion entlang der Gefäß-Nerven-Straße im Bereich des Kieferwinkels (Trigonum caroticum) erscheint dieser Nerv gefährdet. Nach seinem Austritt aus der Schädelbasis durch den Canalis N. hypoglossi verläuft dieser große Nerv meist medial der V. jugularis interna und ventral der Aa. carotis externa et interna gelegen in einem medialen Bogen in das Trigonum caroticum. In diesem Bereich lagert sich auch in einer kurzen Strecke die Radix superior der Ansa cervicalis profunda (aus C1 und C2) an den Nerven an, ohne jedoch Nervenfasern auszutauschen („Trittbrettfahrer“). Der N. hypoglossus zieht weiter, in der Tiefe gelegen, Richtung Kieferknochenkörper ins Trigonum submandibulare in den Verschiebespalt zwischen M. mylohyoideus und M. hyoglossus, um vom Mundboden her in die Zunge einzutreten.

Wie auch der N. hypoglossus ist auch der motorische R. externus N. accessorii bei der Neck-Dissektion im Kieferwinkelbereich und im lateralen Halsdreieck besonders gefährdet. Der N. accessorius (XI. Hirnnerv) verlässt die Schädelbasis durch das Foramen jugulare und teilt sich extrakraniell in seine zwei Anteile auf (Rr. externus et internus): Der R. internus schließt sich schon sehr weit kranial dem N. vagus an, um mit dessen Fasern gemeinsam den N. laryngeus recurrens bzw. dessen Endast, den N. laryngeus inferior, zu bilden. Der R. externus, zumeist ventral der V. jugularis interna gelegen, zieht ebenso bereits weit kranial, schon im Bereich des Venter posterior M. digastrici nach lateral Richtung M. sternocleidomastoideus, betritt anschließend das laterale Halsdreieck, den M. levator scapulae als Leitstruktur verwendend. Auch hierbei sei darauf verwiesen, dass der R. externus Fasern aus dem Plexus cervicalis aufnimmt, um mit diesen gemeinsam den M. trapezius zu versorgen. Ein eigenständiger R. trapezius aus dem Plexus cervicalis, zumeist kleiner als der eigentliche R. externus N. accessorii, findet sich meist parallel und weiter kaudal verlaufend als zusätzliche Innervation des M. trapezius. Nicht selten zeigt sich auch an dieser Stelle eine vikariierende anatomische Situation mit kleinem R. externus N. accessorii und großem R. trapezius aus dem Plexus cervicalis.

Der N. phrenicus (aus C3 und C4) ist ein gemischter, sensibel und motorischer peripherer Nerv des Plexus cervicalis. Bei lateraler Dissektion sollte der topografische Verlauf dieses Nervens Beachtung finden. Dieser Nerv zieht, den M. scalenus anterior als Leitmuskel benützend, nach kaudal zwischen A. und V. subclavia liegend und betritt dabei das obere Mediastinum. Vor dem Eintritt ins obere Mediastinum wird der Nerv regelmäßig von einer großen Arterie, der A. transversa cervicis, überkreuzt. Zwischen Pleura mediastinalis und Perikard (welche dieser innerviert) liegend, zieht dieser weiter nach kaudal, um sein weiteres Innervationsgebiet, das Zwerchfell und das Peritoneum der Oberbauchorgane, zu erreichen. Chirurgisch von Bedeutung, vor allem im Zusammenhang mit der Nervenidentifikation mittels IONM, sei das Auftreten eines (oder mehrerer) sogenannten N. phrenicus accessorius („Nebenphrenikus“), weiter kaudal aus dem Plexus brachialis kommend (meist aus C5), erwähnt. Diese häufige Variante kann einen dann zumeist schwach ausgeprägten, eigentlichen N. phrenicus ergänzen (vikariierende Situation) und damit die Identifikation mittels IONM erschweren. Zumeist verbinden sich beide Nerven noch kurz vor der oberen Thoraxapertur zu einem definitiven N. phrenicus, dann gespeist aus C3, C4 und C5 (Graves et al. 2017; Loukas et al. 2006).

Der Ductus thoracicus entwickelt sich aus der Cysterna chyli unter dem Zwerchfell und verläuft rechtsseitig vom Ösophagus nach kranial, kreuzt den Ösophagus dorsal im mittleren Halsbereich, um dorsal der linken V. jugularis interna in das linke laterale Kompartiment einzutreten. Dort verläuft dieser ventral der Muskulatur im Bogen nach kaudal und mündet in den linken Venenwinkel. Die Wand des Ductus thoracicus ist zigarettenpapierartig dünn, der Aspekt des Ductus thoracicus ist vergleichbar einer „Glasnudel“. Im Mündungsbereich kann durch Rückfluss von venösem Blut aus der V. subclavia der distale Anteil des Ductus bläulich imponieren. Zu bedenken ist, dass der Ductus thoracicus bei der rechten zentralen Lymphknotendissektion ganz kaudal und medial im rechten zentralen Kompartiment verletzt werden könnte. Des Weiteren besteht auch rechts ein kleinlumiger Ductus lymphaticus dexter, welcher die rechte Gesichtshälfte und die rechte Halsseite drainiert und in den rechten Venenwinkel mündet.

Allem in allen ist auf große Variabilität sämtlicher anatomischer Strukturen im Halsbereich während der chirurgischen Eingriffe an der Schilddrüse hinzuweisen. Diese stellt stets eine große Herausforderung für den Chirurgen dar, ganz nach Sir William Osler: „Variability is the law of life“ – „Variabilität ist eine Grundvoraussetzung jedes Lebendigen!“ (Cushing 1925).