Die Urologie
Autoren
Hermann J. Berberich

Das biopsychosoziale Modell von Krankheit und Gesundheit

Grundlage der psychosomatischen Urologie ist das biopsychosoziale Modell von Krankheit und Gesundheit. Sie versteht sich nicht als ein Teilgebiet der Urologie wie etwa die urologische Onkologie, sondern als eine bestimmte Methode, mit der versucht wird, sowohl die biologischen als auch die psychosozialen Faktoren eines urologischen Krankheitsverlaufs integriert zu erfassen. Im Mittelpunkt steht nicht nur das jeweilige urologische Krankheitsbild, sondern der Patient mit seiner urologischen Erkrankung.
Wir haben eine Medizin für Organe, Gewebe und Zellen, aber keine für kranke Menschen und für individuelle Wirklichkeiten, in denen sie leben.“ (Thure von Uexküll)

Mensch-Maschine- und biopsychosoziales Modell

Krankheit ist ein komplexes Geschehen, das wir mit Hilfe von Modellen zu analysieren versuchen. Alle Modelle beruhen mehr oder weniger auf einer Reduktion dieser Komplexität. Hierdurch bleibt jedoch je nach Krankheit ein unterschiedlich großer Anteil von möglichen Krankheitsfaktoren ungeklärt. Die Biomedizin, wie sie sich nach der industriellen Revolution bis heute entwickelt hat, arbeitet im Grunde genommen nach wie vor mit dem sog. Mensch-Maschine-Modell, nur dass im Laufe der Zeit die Maschine immer komplizierter wurde. Als geistiger Vater dieses Modells wird von vielen René Descartes bezeichnet. In seiner Schrift „De l‘homme“ von 1662 entwirft Descartes das Modell des Menschen als eine Maschine. Diese Maschine besteht aus einem physikalischen Körper und einer rationalen und unsterblichen Seele. Diese abgrundtiefe Trennung von Körper und Geist bezeichnet Antonio Damasio (1996) als Descartes Irrtum.
Dieses Modell findet sich noch heute in einigen Modellen der Biomedizin. Zweifellos konnte die Biomedizin mit Hilfe des Mensch-Maschine-Modells große Erfolge zum Nutzen der Menschheit erzielen. An die Grenzen dieses Modells stößt man jedoch schnell, wenn es um den Verlauf von chronischen Erkrankungen geht. Der Mensch ist nun mal keine Maschine, sondern ein biopsychosoziales Wesen. Dieser Tatsache versucht das sog. biopsychosoziale Modell von Krankheit und Gesundheit gerecht zu werden. Das gilt auch für die psychosomatische Urologie. Sie versteht sich nicht als ein Teilgebiet der Urologie wie etwa die urologische Onkologie, sondern als eine bestimmte Methode, mit der versucht wird, sowohl die biologischen als auch die psychosozialen Faktoren eines urologischen Krankheitsverlaufs integriert zu erfassen.
Wichtig
Beim biopsychosozialen Modell steht eben nicht nur ein bestimmtes Krankheitsbild im Mittelpunkt der Betrachtung, sondern der jeweilige Patient mit seiner jeweiligen Erkrankung bzw. in seinem Kranksein. Das ist auch der Unterschied zwischen der Erfassung einer Krankengeschichte und einer ausschließlichen Sammlung von Untersuchungsbefunden.
In der klassischen Psychosomatik ging es hauptsächlich um die Frage, inwieweit sich psychische Faktoren schädigend auf körperliche Funktionen auswirken. Das Konversionsmodell von Siegmund Freud, die Theorie der De- und Resomatisierung von Max Schur, die zweiphasige Verdrängung von Alexander Mitscherlich und das Stresskonzept von Hans Selye sind im Grunde genommen rein psychogenetische Modelle. Demnach gäbe es zwei Sorten von Krankheiten, die psychosomatischen und die nichtpsychosomatischen Krankheiten. Eine solche dichotome Unterscheidung gibt es nach dem biopsychosozialen Modell nicht. Das Modell geht vielmehr davon aus, dass bei jedem Krankheitsprozess psychosoziale Faktoren als potenzielle Einflussgrößen zu berücksichtigen sind (Egger 2005).

Das biopsychosoziale Modell nach Engel

Das biopsychosoziale Modell wurde Ende der 1970er-Jahre von dem amerikanischen Psychiater George Libman Engel formuliert (Engel 1977). Es beruht auf der systemtheoretischen Überlegung, dass die Natur eine hierarchische Anordnung von dynamischen Systemen ist, wobei die komplexeren, größeren Einheiten über den weniger komplexen, kleineren Einheiten aufgebaut sind. Alle Ebenen sind miteinander verbunden, sodass Änderungen auf einer Ebene Änderungen in den anderen, vor allem den direkt angrenzenden Ebenen bewirken können. Das gleiche Prinzip gilt auch für die Natur des Menschen (Abb. 1).
Kommt es zu Störungen auf einer der Ebenen des Systems „Mensch“, dann ist nicht nur von Bedeutung, an welchem Ort eine Störung generiert oder augenscheinlich wird, sondern welchen Schaden diese auf der jeweiligen Systemebene, aber auch auf den unter- oder übergeordneten Systemebenen zu bewirken imstande ist.

Das biopsychosoziale Modell am Beispiel sexueller Funktionsstörungen

Dies lässt sich am Beispiel der sexuellen Funktionsstörungen gut verdeutlichen. Die dichotome Unterscheidung des ICD-10 zwischen der erektilen Dysfunktion, organisch (N48.8) und dem Versagen genitaler Reaktionen, nicht organisch (F52.2), ist bei einer konkreten sexuellen Erregungsstörung wenig hilfreich, denn diese hat in unterschiedlichem Maß eine biologische, eine psychische sowie auch eine soziale Dimension, sowohl im Hinblick auf die Ätiologie als auch auf ihre schädigende Auswirkung. Die Frage ist nur, wie groß der jeweilige Einfluss auf den konkreten Prozess ist. So kann eine Erektionsstörung zwar infolge einer diabetogenen endothelialen Dysfunktion primär organisch verursacht sein, sie wirkt sich jedoch schädigend vor allem im Bereich der psychischen (Selbstwertgefühl) und der sozialen Ebene (Partnerschaft) aus. Die möglicherweise daraus resultierenden Versagensängste und die damit einhergehende physiologische Stressreaktion (Adrenalinausschüttung, hoher Sympathikotonus) führen ihrerseits zu einer Hemmung der sexuellen Erregung. Behandlungsindikation ist in diesem Fall nicht die Funktionsstörung als solche, sondern der daraus resultierende Leidensdruck und die gestörte Beziehungsdimension der Sexualität (Kap. Sexuelle Funktionsstörungen des Mannes).
Krankheit und Gesundheit sind im biopsychosozialen Modell nicht als Zustand definiert, sondern als ein dynamisches Geschehen. So gesehen muss Gesundheit in jeder Sekunde des Lebens neu geschaffen werden (Egger 2005).

Salutogenese

Diese Sichtweise wird auch von der Salutogenese geteilt. Nach wie vor nimmt die heutige Medizin im Wesentlichen eine pathogenetische Sichtweise ein. Sie versucht die Ursache von Krankheiten zu erkennen und daraus eine entsprechende Therapie abzuleiten, die die Beseitigung der Pathogene zum Ziel hat. Im Unterschied hierzu versucht die Salutogenese zu ergründen, was Menschen eigentlich gesund hält. Sie ist eine wichtige Ergänzung des pathogenetischen Modells, da Letzteres zwar die Entstehung von Krankheiten, aber nur in ungenügendem Maße die Bedingungen von Gesundheit erklären kann.
Angesicht der vielfältigen Möglichkeiten zu erkranken, ist es fast verwunderlich, warum nicht alle Menschen krank sind. Tatsächlich ist in den hoch entwickelten Industrienationen die Morbiditätsrate ziemlich hoch. So befinden sich 30–50 % der Bevölkerung zu jedem Zeitpunkt im Zustand einer Krankheit. Diese Schlussfolgerung lässt sich aus der „Alameda County Study“ ziehen, die zwischen 1965 und 1974 in Kalifornien durchgeführt wurde. Nach den Ergebnissen der Studie waren lediglich 29 % der Bevölkerung beschwerdefrei, 28 % hatten ein Krankheitssymptom und 43 % mindestens eine chronische Erkrankung oder Behinderung (Berkman und Lester 1983). Demzufolge wäre Krankheit und nicht Gesundheit der Normalzustand. Der amerikanisch-israelische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky beschäftigte sich deshalb mit der Frage, wie ein Mensch trotz widriger Einflüsse gesund bleiben bzw. genesen kann. Für Aaron Antonovsky, den Vater der Salutogenese, waren Krankheit und Gesundheit keine sich gegenseitig ausschließenden Zustände. So hat jeder Mensch sowohl kranke als auch gesunde Anteile. Den Anstoß für diese Überlegungen gaben die Ergebnisse einer Untersuchung im Jahre 1970 zur Anpassungsfähigkeit israelischer Frauen an die Menopause. Unter den untersuchten Frauen befand sich eine Gruppe, die im Alter zwischen 19 und 25 Jahren in einem nationalsozialistischen Konzentrationslager gewesen war und dieses überlebt hatte. Immerhin konnten 29 % von ihnen trotz der erlebten Qualen als gesund bezeichnet werden. Welche Eigenschaften hatten diesen Frauen geholfen, ihre körperliche und psychische Gesundheit zu erhalten?
Offenbar gibt es allgemeine Widerstandsressourcen, die zur Bewältigung von Stressoren eingesetzt werden können, wobei entscheidend ist, welche Bedeutung den Stressoren, die eine Störung (Entropie) in den Organismus einführen, erteilt wird. Da Stressoren nicht immer vermeidbar sind, ist von entscheidender Bedeutung, wie damit umgegangen wird.
Wichtig
Eine gute Stressbewältigung kann sich durchaus gesundheitsfördernd auswirken. Dabei ist entscheidend, auf welche allgemeinen Ressourcen eine Person zurückgreifen kann, die in ihr ein Kohärenzgefühl entstehen lassen. Dieses Kohärenzgefühl besteht im Wesentlichen aus 3 Dimensionen: der Verstehbarkeit („comprehensibility“), der Bewältigbarkeit („manageability“) und der Sinnhaftigkeit („meaningfulness“).
Das heißt, dass
  • sich im Laufe eines Lebens ergebende Herausforderungen vorhersehbar und erklärbar sind,
  • das Vertrauen besteht, dass man über genügend Mittel verfügt, diesen zu begegnen und
  • dass es sinnvoll und lohnenswert ist, sich den jeweiligen Herausforderungen zu stellen (Antonovsky 1997).
Salutogenese als Wissenschaft von der Entstehung von Gesundheit und Pathogenese als Wissenschaft von der Entstehung von Krankheiten ergänzen einander. So dient z. B. ein operativer Eingriff der Beseitigung einer Krankheitsursache (Pathogenese), sich anschließende Rehabilitationsmaßnahmen der Erreichung von Gesundheitszielen (Salutogenese).
Für beide Aspekte gibt es auch ein neurophysiologisches Korrelat. Eine salutogenetische Orientierung aktiviert unser Annäherungssystem im Gehirn, welches eng mit dem Lustzentrum (Nucleus accumbens) verschaltet ist. Hierdurch werden wir positiv gestimmt und zu einem aufbauenden Verhalten motiviert. Unser Abwendungs- und Vermeidungssystem zur Vermeidung von Gefahren, welches eng mit unserem Angstzentrum (Amygdala) verbunden ist, ist eine lebensnotwendige Ergänzung hierzu (Grawe 2004).

Zusammenfassung

  • Grundlage der psychosomatischen Urologie ist das biopsychosoziale Modell von Krankheit und Gesundheit.
  • Psychosomatische Urologie ist eine Methode zur integrierten Erfassung sowohl der biologischen als auch der psychosozialen Faktoren eines urologischen Krankheitsverlaufs.
  • Im Mittelpunkt steht der Patient mit seiner urologischen Erkrankung, nicht nur das Krankheitsbild.
Literatur
Antonovsky A (1997) Salutogenese zur Entmystifizierung der Gesundheit. Dgtv, Tübingen, S 36
Berkman LF, Lester B (1983) Health and ways of living: the Alameda County Study. Oxford University Press, New York, S 38–54
Damasio AR (1996) Descartes Irrtum. List, München, S 328–333
Grawe K (2004) Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen, S 289
Egger JW (2005) Das biopsychosoziale Krankheitsmodell – Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit. Psychol Med 16(2):3–12
Engel GL (1977) The need for a new model: a challenge for biomedicine. Science 1296:129–137CrossRef