Die Urologie
Autoren
Sergio Guzmán K und P. Alken

Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren

Dieses Kapitel beschreibt Lage und Aufbau der Nieren, Nebennieren und Ureteren sowie die Besonderheiten der operativen Zugänge zu diesen Organen.

Nieren

Die Lage der Nieren im dorsalen oberen Bauchraum und ihre Abdeckung durch den Thoraxraum erschweren den operativen Zugang (Abb. 1). Transabdominal ist der Weg weit, von dorsal ist der Zugang begrenzt und nicht erweiterungsfähig, und von lateral her erreicht man bei größeren Eingriffen nur bei suprakostalem Eingehen einen ausreichenden Zugang. Der „transthorakale“ Weg ohne geplante Eröffnung der Pleura wird leicht zum 3-Höhlen-Eingriff (Thoraxraum, Retroperitonealraum, Bauchraum) mit ggf. höherer Morbidität.
Die Nieren projizieren sich von ventral mit dem unteren Nierenpol ca. 3–4 cm oberhalb des Nabels, der in Höhe LWK 4 bzw. in Höhe des Beckenkamms liegt (Abb. 2 und 3af). Die Nieren liegen dorsal dem M. quadratus lumborum auf und medial dem M. psoas an, wodurch sie mit dem unteren Pol leicht nach lateral, außen rotiert sind. Die Längsachse ist nach ventrokaudal angehoben, mit der Querachse sind die Nieren nach dorsal gekippt (Abb. 4 und 5). Wegen der Schräglage der Nieren auf dem M. psoas projizieren sich bei der Röntgendarstellung in a(nterior)-p(osterior)-Aufnahmen die ventralen Kelche nach lateral und die dorsalen Kelche nach medial (Abb. 6a, 6b). Diese Information ist für die Punktion des Nierenbeckenkelchsystems (NBKS) wichtig, weil der endoskopische Zugang von einem ventralwärts weisenden Kelch traumatisierend oder zumindest schwierig ist.
Von allen umgebenden Organen – außer den Nebennieren – sind die Nieren durch die Fascia renalis und die darunterliegende Capsula adiposa separiert (Abb. 7), die ein Mehrfaches des Nierenvolumens ausmachen kann. Die Fascia renalis dient als Leitstruktur bei der radikalen Nephrektomie, um das gesamte Nierenpräparat von den umliegenden Organen einfach und strukturiert abzugrenzen.
Rechts projizieren sich auf die Vorderfläche der Niere Leber, Duodenum und Dickdarm und medial die V. cava; links grenzen Magen, Milz, Pankreas, Jejunum und Dickdarm an (Kap. Operative Anatomie: Bauchraum, Retroperitonealraum, Darm, Abb. 5b und 7).
Beidseits ist etwa die Hälfte der vorderen Nierenoberfläche unter der Fascia renalis direkt zugänglich und steht nicht in kontinuierlicher Verbindung mit den Nachbarorganen.
Dorsal und lateral projizieren sich variabel mit dem individuellen Körperbau, Pleura und Lungen je nach Atmungszustand die untersten 1 bis 3 Rippen mit ihren Gefäß-Nervenleitungs-Bahnen, dem N. iliohypogastricus und dem N. ilioinguinalis auf die Nieren (Abb. 8).
CT-Bilder in der Transversalebene (radiologisch: axiale Schicht) zeigen das Kolon in 10 % lateral in Höhe des unteren Nierenpols. Entsprechend häufig sei mit einer Verletzung des Kolons bei einer Punktion der unteren Kelchgruppe z. B. für eine PNL zu rechnen. Die tatsächliche Verletzungsrate des Kolons liegt aber weit unter 1 %. Die Diskrepanz entsteht dadurch, dass im CT in der Regel der Körper in der Transversalebene abgebildet wird und nur selten in der Frontalebene (radiologisch: koronare Schicht) oder in Schrägprojektionen. Die Punktion erfolgt aber nicht in der Transversalebene, sondern von dorsokaudal, also von schräg hinten. Abbildungen in der Ebene, in der die Punktion erfolgt sehen ein Verletzungsproblem in nur 2 % (Tuttle et al. 2005; Duty et al. 2012).
Die Capsula fibrosa umgibt die gesamte Parenchymoberfläche von der Konvexseite über den Hilus und den Sinus renalis bis zu den Ansätzen der Kelche an das Parenchym (Abb. 9a, 9b). Die Millimeter dünne Capsula fibrosa ist eine einfache, aber operativ wichtige Struktur der Nieren, da sie anders als das brüchige Parenchym ein gutes Widerlager für Nierenparenchymnähte bietet. Sie wird deshalb bei Nierenteilresektionen wann immer und so weit wie möglich erhalten. Durch den Hilus und in den Sinus renalis (Abb. 10) ziehen – bis auf akzessorische Polgefäße – alle versorgenden Strukturen der Niere, V. renalis und A. renalis und dorsal davon Ureter bzw. Nierenbecken.
Die Nierenarterien (Abb. 11) teilen sich meistens in 2, manchmal 3 Hauptäste 1. Ordnung, den Ramus anterior vor dem Nierenbecken und den Ramus posterior hinter dem Nierenbecken. Sie zweigen sich oft noch vor dem Hilus weiter auf (Abb. 12) in die Äste 2. Ordnung, insgesamt 4–5 Segmentarterien und dann weiter häufig noch vor dem Eintritt in das Nierenparenchym in mehrere Äste 3. Ordnung, die Interlobararterien; sie ziehen zu jeweils 2 Pyramiden im Parenchym.
Den Segmentarterien sind 5 arterielle Versorgungssegmente (Abb. 11) der Nieren zugeordnet, wobei die A. segmentalis posterior das größte, auf der Dorsalseite liegende Segment versorgt. Für das operative Vorgehen bei Nierenteilresektionen hilft die Orientierung an den Nierensegmenten. Die Grenzen sind aber nicht streng geometrisch, sondern viel variabler, als das Schema zeigt.
Hilus und Sinus sind variabel weit; Gefäße und Hohlsystem sind normalerweise von lockerem Fettgewebe umgeben. Im günstigsten Fall können alle Strukturen – Interlobararterien, Kelche – bis zu ihrem Eintritt in das Parenchym oder darüber hinaus dargestellt werden. Dann wird eine an der arteriellen Versorgung orientierte Teilresektion der Niere möglich (Alken und Altwein 1981). Auch laparoskopisch wird das Prinzip in der VMD-Technik („vascular micro-dissection“) mit Isolierung und superselektiver Durchtrennung von Segment- bzw. Interlobararteien beim Konzept der „zero ischeamia“ zur Nierenteilresektion realisiert (Eisenberg et al. 2011).
Die gängige Darstellung der Nieren mit dem komplett in einem Schnitt getroffenen Hohlsystem (Abb. 12) zeigt den Aufbau nur schematisch. Die prinzipiellen Aspekte sind: Es gibt mehrere, ca.8 Lobi renales, die mit einer Papille oder mehreren Verschmelzungspapillen in jeweils einen Kelch des Nierenhohlsystems münden. Das Hohlsystem kann extrem variabel ausgebildet sein. Das Nierenhohlsystem umschließt mit den Kelchen die Papillen. Auch die vaskuläre Versorgung der Lobi ist nicht streng schematisch angeordnet. Oberhalb der Papille, in Richtung der Zentralachse der Papille, liegt das gefäßärmste Areal des Nierenparenchyms. Ein „avaskulärer“ perkutaner Zugang zum Nierenhohlsystem ohne Extravasation muss transpapillär erfolgen. Jeder perkutane Zugang, der nicht der radiären Struktur der Niere folgt, riskiert Gefäßläsionen im Hilusbereich. Alle Arterien sind Endarterien. Bei einer Teilresektion muss darauf geachtet werden, nicht avitales, nicht durchblutetes Parenchym zurückzulassen, das später nekrotisch wird. Die kleinste harnbereitende und harnableitende Einheit, die bei einer Nierenteilresektion erhalten werden kann, ist eine Papille mit dem dazugehörigen Kelch- und Gefäßsystem.
Das Venensystem der Nieren imponiert intraparenchymatös wie ein ubiquitär vorhandenes, schwammartiges Netzwerk mit weitgehend freier Kommunikation. Wie bei den Arterien gibt es auch bei der V. renalis nicht systematische Variationen hinsichtlich Anzahl und Zuflüssen. Sehr konstant ist auf der linken Seite das aus der V. suprarenalis, V. renalis und V. gonadalis bestehende „Venenkreuz“ (Abb. 13). Häufig zieht auf der linken Seite von dorsal eine Lumbalvene in Nachbarschaft zur Nierenarterie in die Nierenvene (Abb. 14). Sie stammt wie eine Lumbalvene aus der paravertebral verlaufenden V. lumbalis ascendens; sie kann präparatorische Schwierigkeiten bieten und, übersehen, zu unangenehmen Blutungen führen.
Andererseits kann dieser links in die V. renalis ziehende Ast ebenso wie die Gonadalvene den Abfluss aus der linken Niere noch sichern, wenn tumorbedingt oder operationstechnisch der venöse Abfluss aus der linken Nierenvene in die V. cava aufgehoben wird.
Die unterschiedlichen anatomischen Konfigurationen des Nierenbeckenkelchsystems sind teilweise rechnerisch erfasst worden, um eine Aussage über den Erfolg von extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL), perkutaner Nephrolithotomie (PNL) oder Ureterenoskopie (URS) zur Behandlung von Steinen in der unteren Kelchgruppe machen zu können (Jessen et al. 2014; Knoll et al. 2003; Elbahnasy et al. 1998) (Abb. 15). Der wichtigste Parameter für Misserfolge von ESWL und URS scheint ein kleiner Kelchhals-Nierenbecken-Winkel (IPA, „infundibulo-pelvic angle“) zu sein.
Zu den zahlreichen Varianten der Nierenanatomie gehören Gefäßversorgung mit zusätzlichen Arterien und Venen, Nierenhohlsysteme mit z. B. ampullärem oder dichotomen Nierenbecken, Doppelnieren mit einem (Ureter fissus) oder zwei Ureteren (Ureter duplex), malrotierte Nieren, deren Kelche nach mediodorsal statt nach lateral weisen, Beckennieren (kaudal dystope Nieren), Hufeisennieren etc. Diese anatomischen Varianzen verlangen teilweise geänderte operative Strategien, die sich am Einzelfall orientieren müssen und Operationslehrbüchern entnommen werden können.

Nebennieren

Form, Größe und Lage der Nebenniere im Bereich des oberen Nierenpols sind sehr variabel. Rechts liegt sie dorsal vom Peritoneum parietale zwischen Niere, Leber und V. cava; links liegt sie, teilweise von Pankreas und Milzgefäßen überlagert, hinter dem nicht frei zugänglichen Peritoneum parietale der Bursa omentalis.
Die vaskuläre arterielle Versorgung (Abb. 16) aus jeweils 3 Gefäßen kann die Dissektion gelegentlich mit geringen, aber lästigen Blutungen unübersichtlich gestalten. Gleiches gilt ebenso bei unvorsichtiger Präparation – mit stärkerem Blutverlust – für die kurze V. suprarenalis dextra, die in unterschiedlicher Höhe in die V. cava einmündet. Dagegen ist die V. suprarenalis sinistra, die gegenüber der V. gonadalis in die linke Nierenvene einmündet, ein Orientierungspunkt: Zentral vom „Venenkreuz“ dieser 3 Gefäße (Abb. 13) erfolgt die Ligatur der V. renalis bei der radikalen Nephrektomie.

Ureteren

Die Ureteren gehen aus dem dorsal von den Nierengefäßen liegenden Nierenbecken ab und ziehen auf dem M. psoas zum kleinen Becken. Sie werden anatomisch in eine Pars abdominalis, Pars pelvica und Pars intramuralis unterteilt (Abb. 17).
Für urologische Belange ist diese Einteilung eher uninteressant. Bedeutung haben 7 Bereiche (Abb. 18, 20 und 24):
1.
Der Nierenbeckenabgang, die Pars subpelvina, die in Höhe L2/L3 liegt. Hier kann die subpelvine Ureterstenose lokalisiert sein; häufig, aber nicht immer, liegt an derselben Stelle zusätzlich ein unteres Polgefäß, das bei der Endopyelotomie oder Nierenbeckenplastik berücksichtigt werden muss (Abb. 18).
 
2.
Die Unterkreuzung mit den Gonadalgefäßen im mittleren Bereich (Abb. 18). Speziell bei Rezidiveingriffen oder unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen sind die mehr ventral gelegenen Gonadalgefäße oft die erste Struktur, die bei der Suche nach dem Ureter identifiziert wird. Die fehlende Peristaltik ist die einfachste Unterscheidungsmöglichkeit.
 
3.
Der von den knöchernen Strukturen im Sakroiliakalbereich abgedeckte Abschnitt im großen Becken. Das ist der Bereich, in dem mit konventionellen Röntgenaufnahmen Harnleitersteine schlecht oder nicht darstellbar sind und wo eine Stoßwellenlithotripsie von ventral her erfolgen muss (Abb. 18).
 
4.
Die Überkreuzung mit der A. iliaca communis (Abb. 18, 20 und 24), noch weit bevor die Ureteren nach dorsal in das kleine Becken ziehen. Dieser Bereich wird traditionell fälschlicherweise als eine der drei Engstellen des Ureters, neben dem subpelvinen und dem intramuralen Ureterabschnitt, bezeichnet. Das Lumen dort ist normal weit, und dass es eine Engstelle ist, wurde widerlegt (Ordon et al. 2013). Ein Hindernis für die Ureteroskopie mit starren Instrumenten, aber nicht für die Steinpassage ist der Bereich, wo der Ureter aus der Horizontale im großen Becken über die Linea terminalis dorsal in das kleine Becken zieht.
 
5.
Im kleinen Becken zieht der Harnleiter ventral vom Foramen ischiadicum majus zur Blasenwand, so dass Steine in diesem Abschnitt durch ESWL von dorsal erreicht werden können.
 
6.
Die Durchtrittsstelle durch die Blasenwand kann für die Steinpassage ebenso wie für die URS ein Hindernis sein.
 
7.
Die Lage der Ostien ist, speziell beim Mann mit vergrößerter Prostata, variabel, manchmal nahe zum und manchmal entfernt vom Blasenhals.
 
Die Gefäßversorgung der Harnleiter erfolgt unsystematisch über Äste der umgebenden Gefäße – A. renalis, Gonadalgefäße, A. iliaca, A. vesicalis superior, A. pudenda interna u. a. m. – die oberhalb der Iliakalgefäße von lateral und kaudal davon von medial in den Harnleiter ziehen.
In der Ureterwand liegt in der Tunica adventitia ein mit bloßem Auge erkennbares Gefäßnetz, das eine sehr gute Kollateralversorgung erlaubt. Deshalb ertragen die Ureteren erstaunlich ausgiebige Isolierungen, z. B. wenn bei der Harnableitung der linke Ureter von der Blase bis weit nach kranial paraaortal mobilisiert wird, um nach rechts zum Conduit geführt zu werden. Die Zerstörung dieses Netzes durch unsachgemäße Präparation oder rücksichtslose Koagulation hat allerdings fatale Folgen, die sich dann postoperativ als Komplikation manifestieren, wenn der livide Ureter anastomosiert wurde.
Die Lagebeziehungen der Ureteren zu den umgebenden Strukturen im kleinen Becken, nachdem sie die A. iliaca interna medial passieren, sind beim Mann relativ übersichtlich, bei der Frau etwas komplexer.
Beim Mann (Abb. 19) ziehen die Ureteren dorsal vom Ductus deferens in das Paraproktium, den Rektumpfeiler (Abb. 20), von dort nach medial in Richtung der Samenblasenspitzen und weiter in die Blasenwand (Abb. 21).
Bei der Frau (Abb. 22, 23 und 24) ziehen die Ureteren dorsal vom Lig. rotundum (= Lig. teres uteri) in das Lig. latum (Abb. 25) und weiter aus dem Paraproktium in das Lig. cardinale (Mackenrodt-Band) (Abb. 26 und 27) unter die A. uterina, dann parallel zur Cervix uteri und weiter vor der Vagina in die Blasenwand.

Zusammenfassung

  • Nieren: Lage im dorsalen oberen Bauchraum und Abdeckung durch Thoraxraum erschweren operativen Zugang.
  • Fascia renalis Leitstruktur bei der radikalen Nephrektomie.
  • Capsula fibrosa: operativ wichtige Struktur, gutes Widerlager für Nierenparenchymnähte, wird bei Nierenteilresektionen so weit wie möglich erhalten.
  • Nierenarterien: Aufzweigung in 4–5 Segmentarterien, denen 5 Versorgungssegmente zugeordnet sind. Bei Nierenteilresektionen Orientierung an Nierensegmenten.
  • Hohlsystem: kleinste harnbereitende/-ableitende Einheit, die bei Nierenteilresektion erhalten werden kann, ist eine Papille mit dazugehörigem Kelch- und Gefäßsystem.
  • Varianten der Nierenanatomie: Gefäßversorgung mit zusätzlichen Arterien und Venen, Nierenhohlsysteme mit ampullärem oder dichotomem Nierenbecken, Doppelnieren mit einem (Ureter fissus) oder zwei Ureteren (Ureter duplex), Nierenmalrotation, Beckennieren, Hufeisennieren etc.
  • Nebennieren: Größe und Lage im Bereich des oberen Nierenpols variabel.
  • Ureteren – operativ wichtige Strukturen: Nierenbeckenabgang (Pars subpelvina); Unterkreuzung mit den Gonadalgefäßen im mittleren Bereich; der von knöchernen Strukturen im Sakroiliakalbereich abgedeckte Abschnitt im großen Becken; Überkreuzung mit der A. iliaca communis; ventraler Verlauf des Harnleiters vom Foramen ischiadicum majus zur Blasenwand; Durchtrittsstelle durch die Blasenwand (bei URS); Lage der Ostien.
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