Physiotherapie: Hygienische Maßnahmen

Jede Person, also auch jeder Patient, der sich vorher nicht reinigt (abseift, shampooniert), gibt im Bad innerhalb von 3 Minuten ca. 10⁸–10⁹ Keime vor allem seiner physiologischen Hautflora ab. Die häufigsten potenziell pathogenen Keime, die aus Badebereichen in Krankenhäusern isoliert werden konnten, sind Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken, Staphylococcus aureus und Escherichia coli. Die häufigsten Erkrankungen, die in Schwimmbädern übertragen werden können, sind Otitis externa (P. aeruginosa), Konjunktivitis durch Chlamydia trachomatis (sog. Schwimmbadkonjunktivitis), Hautinfektionen und Warzen. Die Behauptung, dass Fußmykosen, aber auch Genitalmykosen häufig durch Schwimmbäder übertragen werden, ist falsch. Fußmykosen werden sehr viel häufiger durch die längere Einwirkung des Wassers und somit Aufweichung der Haut reaktiviert. Genitalmykosen haben vor allem endogene Ursachen. Wenn exogene Faktoren eine Rolle spielen, dann nicht Badewasser, sondern unzureichende Körperhygiene oder Sexualkontakte. Auch Legionelleninfektionen werden in Kliniken meist nicht durch Schwimmbäder übertragen, allerdings ist die Bedeutung von Duschen in diesem Zusammenhang bekannt. Die Übertragung von Trichomonaden durch Badewasser ist ebenfalls sehr unwahrscheinlich, wobei als mögliche Infektionsquelle neben dem Wasser auch Badeutensilien und feuchte Sitze verdächtigt werden.

Trotz der insgesamt geringen Infektionsgefahr müssen jedoch folgende Regeln eingehalten werden:

Patienten mit Anus praeter können mit wasserfesten Versorgungssystemen baden. Vor dem Baden soll der Beutel erneuert werden. Da der Kohlefilter durch das Wasser zerstört wird, soll er entweder zugeklebt oder der Beutel nach dem Baden gewechselt werden. Patienten mit Anus praeter, die geregelten Stuhlgang haben, beispielsweise durch die morgendliche Darmspülung, können einen sogenannten Minibeutel oder eine Stomakappe auflegen.

Eine routinemäßige Reinigung des Wasserbeckens ist unerlässlich. Eine laufende Desinfektion des Beckens und anderer Flächen in der Umgebung, wie von Fußböden, Wänden, Umkleidekabinen, Toiletten und Duschen, ist dagegen nicht zwingend erforderlich, weil es allenfalls zu einer kurzfristigen Keimzahlreduktion auf den Flächen kommt: Spätestens 1–2 Stunden danach ist die Ausgangskeimzahl wieder erreicht. Eine gezielte Desinfektion der Flächen mit geeigneten Desinfektionsmitteln und Verfahren muss immer nach Kontamination mit potenziell infektiösem Material (z. B. Blut, Stuhl) erfolgen.

Das Becken muss mindestens einmal jährlich entleert werden, anschließend ist eine desinfizierende Reinigung des Beckenbodens und der Beckenwände notwendig. Rückstände von Reinigungsmitteln müssen durch gründliche Spülung entfernt werden. Die Reinigung des Beckenbodens soll täglich, die Reinigung der Beckenwände wöchentlich durchgeführt werden. Dabei werden Sauggeräte und Bürsten eingesetzt. Die Überlaufrinnen sollen mindestens einmal wöchentlich gereinigt werden. Rinnenroste werden abgenommen, um auch die Unterseite des Rostes, die Rostauflageflächen und die Rinne reinigen zu können. Nach Abschluss der Reinigungsarbeiten werden Rinnen, Roste und Ableitungskanäle gründlich abgespült.

Wasserspeicher sollen bei Bedarf, mindestens jedoch halbjährlich entleert und gereinigt werden. Einschicht- und Mehrschichtfilter sollen mindestens zweimal wöchentlich gespült werden. Die Filterflächen der Anschwemmfilter werden durch Spülen oder Abspritzen mindestens zweimal wöchentlich gereinigt. Die Reinigungsarbeiten werden im Betriebsbuch dokumentiert. Reinigungs- oder ggf. Desinfektionsmittel dürfen die Wasserbeschaffenheit nicht beeinflussen. Bei Reinigungsarbeiten in der Beckenumgebung sollen diese nicht mit dem Wasser in Berührung kommen. Der Beckenrand selbst soll nur mit Wasser gereinigt werden. Möglich ist auch die Reinigung mit dem vorhandenen Beckenwasser.

Da Holzroste schwer zu reinigen und zu trocknen sind, sollen vorzugsweise Kunststoffroste verwendet werden. Bei der Auswahl von Hebegurten muss darauf geachtet werden, dass sie abwaschbar sind, da sie ggf. auch von inkontinenten Patienten benutzt werden müssen. Wärmesitzbänke sollen immer trocken gehalten werden, um eine Vermehrung von Mikroorganismen nicht zu begünstigen. Wäscheschleudern sollen wegen der möglichen Kontamination der Badekleidung nicht benutzt und deshalb nicht aufgestellt werden.

Das Wasser von Therapie- und Bewegungsbecken im Krankenhaus muss denselben Anforderungen genügen wie das Schwimmbadwasser in öffentlichen Schwimmbädern. Die Überwachung der Schwimmbadaufbereitungsanlage erfolgt täglich anhand eines Betriebsbuches, das als Nachweis gegenüber der Gesundheitsbehörde gilt. Die entsprechenden Parameter können der DIN 19643 oder der Richtlinie 94.04 „Hygiene, Reinigung und Desinfektion in Bädern“ des Bundesverbandes Öffentliche Bäder e.V. entnommen werden.

Die mikrobiologischen Anforderungen an das Rein- und Beckenwasser von Schwimmbädern sind in Tab. 1 zusammengestellt.

Die mikrobiologische Kontrolle der Wasserbeschaffenheit erfolgt in der Regel einmal im Monat. Die bakteriologischen Proben des Beckenwassers sind während der Hauptbelastungszeit des Beckens ca. 50 cm vom Beckenrand entfernt aus dem oberflächennahen Bereich zu entnehmen, beispielsweise jeweils eine Probe von Ein- und Auslauf. Reinwasserproben werden aus dem Zapfhahn der Reinwasserleitung unmittelbar vor Eintritt des Wassers in das Becken genommen.

Unter Reinwasser versteht man das aufbereitete Wasser nach Einmischung des Desinfektionsmittels; Füllwasser ist das zur Erst- und Nachfüllung benutzte Wasser.

Das Füllwasser muss mikrobiologisch nur dann untersucht werden, wenn es nicht aus der öffentlichen Wasserversorgung stammt. Das Füllwasser von Bewegungsbädern besitzt in der Regel Trinkwasserqualität. Ein Eintrag von fakultativ pathogenen Erregern ist über diesen Weg unwahrscheinlich. Zur Wassererneuerung sind kontinuierlich oder einmal am Tag je Besucher mindestens 30 l Beckenwasser gegen Füllwasser auszutauschen. Unter bestimmten Voraussetzungen, wie mangelnde Rückspülung oder unzureichende Wasserdesinfektion, können sich Mikroorganismen, insbesondere auf der Filteroberfläche, vermehren und ins Badewasser gelangen. Da dies besonders häufig bei P. aeruginosa vorkommt, muss bei erhöhten Koloniezahlen von P. aeruginosa im einlaufenden Wasser an einen Eintrag aus dem Filter gedacht werden.

Im medizinischen Bereich werden Therapie- und Bewegungsbecken unterschieden. Die Wasseraufbereitung von Therapiebecken erfolgt wesentlich strenger, da sie von erhöht infektionsgefährdeten oder auch inkontinenten Patienten benützt werden. Deshalb sollen sie an Wasseraufbereitungsanlagen mit Ozonisierung angeschlossen werden (s. dazu DIN 19643 Teil 3). Bewegungsbecken sind Schwimm- und Badebecken für medizinisch indizierte Bewegungstherapie im Bereich der Rehabilitation und Prävention.

Bereits 1990 hat das ehemalige BGA festgestellt, dass beim „derzeitigen Stand der Erkenntnis … die Bereitstellung und die Anwendung von Fußsprühanlagen wegen des umstrittenen Nutzens für die Fußpilzprophylaxe nicht mehr verpflichtend vorgeschrieben werden“ kann. Die meisten Präparate enthalten Formaldehyd oder andere Aldehyde, die direkt auf die trockene Haut aufgesprüht werden sollen, was häufig zu Allergien führt. Im Übrigen gibt es keine Untersuchungen, die den präventiven Wert von Fußsprühanlagen belegen können. Beim Einsatz zentraler Desinfektionsmittelanlagen muss darüber hinaus berücksichtigt werden, dass bis zu 50 % dieser Anlagen mit gramnegativen Keimen kontaminiert sein können.

Verschiedene medizinische Bäder mit Zusätzen von beispielsweise pflanzlichen Auszügen, Kohlensäure oder Sauerstoff (Luftperlbäder) bzw. hydroelektrische Vollbäder (Stanger-Bad) werden in der Hydrotherapie eingesetzt. Nach der Benutzung muss die Wanne wischdesinfiziert werden. Nach der Desinfektion müssen die Wannen gründlich mit fließendem Wasser nachgespült werden, um Desinfektionsmittelreste zu beseitigen. Um die Flächen nicht aufzurauen, sollen weder Bürsten noch Scheuersand verwendet werden. Anschließend wird die Wanne gründlich abgetrocknet.

Moorbäder dürfen nur als Einzelbäder verabreicht werden, weil bei Gemeinschaftsmoorbädern das Risiko der Übertragung von Krankheitserregern vorhanden ist.

Als Fangopackung werden heute meist Peloid-Paraffin-Gemische verwendet. Nach Säuberung der benutzten Schmelzmasse und anschließender Desinfektion bei 130 °C und einer Haltezeit von 15 Minuten in speziellen Fangoaufbereitungsanlagen erfolgt die Wiederverwendung. Eine Überprüfung dieser Anlagen mit Bioindikatoren ist nicht notwendig, da die Packungen, sofern keine schützende Folie verwendet wird, nur auf intakte Haut aufgelegt werden dürfen. Vor der ersten Anwendung soll laut Herstellerangaben die Fangopackung sterilisiert werden. Aus hygienischer Sicht genügt jedoch eine Desinfektion.