Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Michael Pfingsten

Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin

Die Entstehung und Behandlung von Schmerzerkrankungen wird nach modernen Vorstellungen im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Modells verstanden. Dabei werden als pathogenetische Mechanismen nicht ausschließlich somatische Faktoren betrachtet, sondern psychosoziale Mechanismen sowohl für die Genese als insbesondere auch für die Chronifizierung und Aufrechterhaltung der Symptomatik mit verantwortlich gemacht (Kap. „Schmerzchronifizierung“). Zusätzlich haben Behandlerfaktoren sowie die Bedingungen des Gesundheitssystems oftmals ebenfalls einen Einfluss auf die Persistenz des Krankheitsbildes.
Die Entstehung und Behandlung von Schmerzerkrankungen wird nach modernen Vorstellungen im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Modells verstanden. Dabei werden als pathogenetische Mechanismen nicht ausschließlich somatische Faktoren betrachtet, sondern psychosoziale Mechanismen sowohl für die Genese als insbesondere auch für die Chronifizierung und Aufrechterhaltung der Symptomatik mit verantwortlich gemacht (Kap. „Schmerzchronifizierung“). Zusätzlich haben Behandlerfaktoren sowie die Bedingungen des Gesundheitssystems oftmals ebenfalls einen Einfluss auf die Persistenz des Krankheitsbildes.

Störungsmodelle

Bezüglich ihrer Unterteilung sind psychotherapeutische Verfahren grundsätzlich dem jeweils zugrunde liegenden Störungsmodell zuzuordnen: In psychoanalytischen und psychosomatischen Arbeiten werden (chronische) Schmerzen oftmals vorrangig als Somatisierungssymptom z. B. in der Umwandlung von Affekten in körperliche Spannungszustände, in der Konfliktentlastung durch körpersprachlich ausgedrückte Symbolisierung oder durch das Prinzip der psychischen Substitution beschrieben (Hoffmann 2003). Psychodynamische Krankheitskonzepte basieren auf der Annahme, dass bewusstes Erleben und Verhalten durch unbewusste motivationale Prozesse gesteuert werden, die in der Tiefe des Unbewussten ablaufen (Gerlach und Senf 2017). In Deutschland haben psychodynamische Therapieverfahren aufgrund ihrer langen Tradition auch heute noch einen hohen Stellenwert; in der internationalen Literatur zur Schmerzbehandlung spielen psychodynamisch orientierte Ansätze aber eher eine geringe Rolle; evidenzbasierte Nachweise der Effektivität dieses Vorgehens sind kaum vorhanden.
Dagegen berücksichtigt der verhaltensmedizinische Ansatz ausdrücklich die psychosozialen Bezüge des Schmerzsyndroms, d. h. wie der Patient mit den Beschwerden auf sein soziales Umfeld einwirkt und wie dieses Umfeld auf den Patienten und den Umgang mit den Beschwerden zurückwirkt. Verhaltenstherapeutische Methoden setzen am Symptom, den Chronifizierungsprozessen sowie an der Aufrechterhaltung der Beschwerden an (Pfingsten und Eich 2011). Im Rahmen eines verhaltensmedizinischen Folgenmodells werden die ursprünglich auslösenden Faktoren für die Aufrechterhaltung als zunehmend unwichtig betrachtet. Vielmehr geraten das Krankheitsgeschehen und die fortschreitende Chronifizierung mehr und mehr unter die Kontrolle psychosozialer Faktoren, wobei die aus dem Symptom „Schmerz“ resultierenden Konsequenzen als Erklärung für die Aufrechterhaltung der Schmerzen beurteilt werden (Abb. 1). Selbstverständlich finden in einem solchen Model auch vorausgehende Rahmenbedingungen (z. B. Belastungen im Beruf), habituelle Eigenschaften (z. B. geringe Abgrenzungsfähigkeit) und biografische Faktoren (i. S. früher Lernerfahrungen) Berücksichtigung und werden auf potenzielle Zusammenhänge zur Auslösung/Aufrechterhaltung der Schmerzsymptomatik geprüft.
Aufgrund der symptombezogenen Vorgehensweise, der Verwendung spezifischer, erlern- und trainierbarer Techniken sowie einer hohen Standardisierung der Vorgehensweise bilden verhaltenstherapeutische Methoden heute den Schwerpunkt der psychotherapeutischen Vorgehensweise in der Schmerztherapie; dies gilt sowohl für die nationale als auch für die internationale Situation.
Gemäß der Maxime „Diagnostik ist der erste Schritt des therapeutischen Veränderungsprozesses“ steht die Identifikation psychosozialer Rahmenbedingungen im Sinne einer ausführlichen Exploration am Anfang der Behandlung (Kap. „Psychologische Schmerzdiagnostik“). Aus der explorativen Identifikation der Zusammenhänge werden dann die Interventionsstrategien abgeleitet. In letzter Zeit setzen sich auch für die Diagnostik von Schmerzpatienten parallel zur Behandlung (s. u.) multimodale Ansätze durch (Casser et al. 2013). Ein solches multimodales Assessment umfasst obligat eine medizinische, eine funktionell somatische (Physio-/Moto-/Ergotherapie) sowie eine psychologische Untersuchung. Die Inhalte der einzelnen Untersuchungen sind zwischen den beteiligten Disziplinen abgestimmt und erfolgen nach einem übergeordneten integrativen Konzept. Inhaltliche Überlappungen zwischen einzelnen Untersuchungsgängen haben dabei den Vorteil, dass bei der Beurteilung zentraler Fragen wie z. B. dem subjektiven Krankheitsmodell des Patienten oder seiner Therapiemotivation eine Wertung aus unterschiedlichen Blickwinkeln möglich wird. Abschließend ist die Zusammenschau und gemeinsame Wertung der Untersuchungsergebnisse durch alle Beteiligten zwingend. Die Qualität des Assessments ergibt sich über das reine Sammeln von Fakten hinaus erst durch die gemeinsame Einordnung der individuellen Schmerzstörung im Rahmen der Teambesprechung und durch eine im Team abgestimmte, dem Krankheitsbild angepasste Empfehlung für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen.
Bei der psychologischen Behandlung von Schmerzerkrankungen lassen sich eigenständige Techniken sowie kombinierte psychologische Verfahren unterscheiden, die beide idealerweise eingebunden sind in eine multimodale Vorgehensweise (s. unten). Nur in seltenen Fällen ist im Rahmen der Schmerztherapie ein ausschließlich psychotherapeutisches Vorgehen angezeigt.
In der Hauptsache geht es um eine kombinierte Vorgehensweise, die medizinische und psychotherapeutische, ggf. auch andere, körperliche Verfahren wie Physiotherapie und Trainingstherapie einschließt.

Entspannungsverfahren

Entspannungsverfahren sind die am häufigsten verwendeten Techniken der psychologischen Schmerzbehandlung. Sie werden als eigenständige Behandlungsverfahren eingesetzt, kommen zumeist aber mit anderen Interventionen (Biofeedback, Imagination, spezielle Coping-Techniken) zur Anwendung bzw. stellen einen grundlegenden Baustein in kognitiv-behavioralen Behandlungsverfahren oder multimodalen Ansätzen dar. Eine zusammenfassende Übersicht geben Lüking und Martin (2017).
Grundlage der Wirkung ist das Trainieren und schließlich bewusste Herbeiführen der Entspannungsreaktion als ein stress- und schmerzinkompatibler psychophysiologischer Prozess. Gut erlernte Entspannungsübungen wirken physiologischer Erregung entgegen (Wirkung auf neuronaler Ebene) und verhindern durch das bewusste Herbeiführen eines affektiv positiven Zustandes eine positive Rückkopplung von Schmerz und Stress. Durch das fortschreitende Erlernen dieser Techniken kann innerliche Anspannung besser wahrgenommen werden, was dazu führt, dass individuelle Stresssituationen und evtl. -auslöser bewusst werden (kognitive Ebene), was wiederum zum Einsatz von entsprechenden Regulationsstrategien führen kann (Derra 2003).
Bezüglich des Wirkmechanismus von Entspannungsverfahren wird eine Stärkung des Kontrollerlebens als der wahrscheinlichste Faktor angenommen.
Die bekanntesten Entspannungstechniken
  • Die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) wurde ca. 1920 von Edmund Jacobson entwickelt und bezieht sich heute im Schmerzbereich fast ausschließlich auf eine Form, die Bernstein und Borkovec (2000) beschrieben haben. Ein wichtiger Vorteil des PMR gegenüber anderen Entspannungstechniken liegt in der leichten Erlernbarkeit des Verfahrens und in den schnell erreichbaren Erfolgserlebnissen. In den Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (BÄK 2017) wird eine starke Empfehlung dafür abgegeben, die Progressive Muskelrelaxation bei chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzen gezielt anzuwenden. Ihre Wirksamkeit entfaltet sie vor allem in Kombination mit anderen verhaltenstherapeutischen Techniken und als Behandlungselement in der multimodalen Therapie. Dabei sollte die Überleitung von Therapieinhalten in selbständig durchgeführte Aktivitäten (Verstetigung körperlicher/sportlicher Aktivität) integrativer Teil des Therapieplans sein.
  • Im Gegensatz zur progressiven Muskelentspannung wird beim autogenen Training (AT) die Entspannung vorwiegend über eine psychische Konzentration autosuggestiv erreicht („konzentrative Selbstentspannung“). Die Fähigkeit zur gezielten Wahrnehmung von eigenen Körpervorgängen sowie die Umsetzung der Anweisungen in entsprechende Empfindungen ist eine Grundvoraussetzung der Wirksamkeit des AT (Hoffmann 2000). Insbesondere bei Schmerzpatienten stellt der Zugang über die Konzentration hohe Anforderungen an die interozeptive Wahrnehmungsfähigkeit und Geduld der Patienten.
  • In der Schmerzbehandlung wird der Einsatz von Biofeedback-Verfahren von der Annahme geleitet, dass pathologische physiologische Prozesse (verstärkte Muskelanspannung, Veränderung der Vasokonstriktion) mit Schmerzsyndromen korrelieren. Wichtige Wirkfaktoren scheinen neben der Steigerung der Kontrollfähigkeit eine verbesserte Entspannungsfähigkeit sowie die Sensibilisierung für pathologische psychophysiologische Zustände zu sein (Lüking und Martin 2017).
  • Die Diskussion um die therapeutische Bedeutsamkeit der Hypnose ist wie bei kaum einem anderen Verfahren gekennzeichnet durch kontroverse Einstellungen zum Phänomen der Hypnose selbst. Metaanalysen belegen die Wirksamkeit der Hypnose zur Kontrolle akuter und chronischer Schmerzzustände (Peter 2017). Bei vorrangig organisch bedingten Schmerzen lassen sich physiologische und biochemische Prozesse der Schmerzentstehung nicht beeinflussen, sodass deren Wirkung vorrangig die kognitiven und emotionalen Komponenten betrifft. Jacobs et al. (2001) konnten an einer kleinen Stichprobe von chronischen Schmerzpatienten zeigen, dass hypnotische Dissoziationstechniken, die in ein verhaltenstherapeutisches Kurzprogramm eingebunden waren, zu deutlichen (Effektstärke >1) und anhaltenden Reduzierungen (3-Monats-Katamnese) der Schmerzintensität führten. Ein Problem der Hypnose ist die Tatsache, dass es sich um eine Technik handelt, die aufgrund ihrer therapeutischen Steuerung eine passive Erwartungshaltung und die Abgabe der Verantwortlichkeit fördert.
Entspannungsverfahren benötigen eine längere Einübungszeit bis zu ihrer Beherrschung; anhaltende Erfolge müssen in der Regel mit Ausdauer erarbeitet werden. Erwartungen an einen schnellen Wirkungseintritt sollten bereits anfangs thematisiert und relativiert werden. Auch im Bereich der Akutschmerztherapie lassen sich Entspannungsverfahren sinnvoll anwenden, z. B. bei der Bewältigung und Vorbereitung auf post-operative Schmerzzustände (Hüppe und Klinger 2017).
Entspannungsverfahren sind besonders bei den Patienten indiziert, die als habituelle Merkmale vermehrt Verspannungen, Belastungen im familiären und beruflichen Bereich, innere Unruhe, Unfähigkeit zum Abschalten usw. aufweisen. Während sie bei starken organisch bedingten Schmerzen (Traumen oder Entzündungen, z. B. bei chronischer Polyarthritis oder Schmerzen nach Herpes zoster) im Regelfall „nur“ zu einer geringen Beeinflussung des Schmerzerlebens führen, können Patienten mit spannungsbedingten Kopfschmerzen und nicht-spezifischen Rückenschmerzen über die Anwendung von Entspannungsverfahren eine deutliche und länger anhaltende Kontrolle des Schmerzerlebens erreichen. Die therapeutische Wirksamkeit von Entspannungsverfahren ist inzwischen sehr gut belegt (Henschke et al. 2010).

Verhaltenstherapeutische Interventionen

In der Verhaltenstherapie finden sich weniger einzelne homogene Verfahren, sondern es handelt sich i. d. R. um eine konzeptuell integrierte Gruppe von Interventionsmethoden. Kognitive Interventionen beinhalten Methoden, die gezielt auf die Veränderung kognitiver Prozesse (Überzeugungen, Einstellungen, Erwartungen, Schemata, „automatische Gedanken“) gerichtet sind. Sie werden häufig von sog. behavioralen Methoden, also Interventionen, die unmittelbar auf eine Veränderung von Verhalten abzielen (z. B. die Schließung von Verhaltenskontrakten mit Patienten), unterschieden. Diese Unterscheidung ist allerdings eher künstlich, da sowohl eine Modifikation des Verhaltens (z. B. der Patient macht die erste Übung an Kraftmaschinen) eine Veränderung von Kognitionen mit sich bringt (infrage stellen der Überzeugung: „Ich darf mich nicht belasten“), wie auch eine kognitive Intervention letztendlich eine Verhaltensänderung nach sich ziehen sollte (Bereitschaft, erste körperliche Übungen zu wagen). Da kognitive und direkt verhaltensändernde Interventionen also i. d. R. ineinander greifen, stellen beide Ansätze vor allem in ihrer Kombination eine sinnvolle Vorgehensweise dar (Kröner-Herwig und Pfingsten 2011). Dennoch sollen sie zur besseren theoretischen Unterscheidung an dieser Stelle zunächst getrennt dargestellt werden.

Kognitive Verfahren

Unter schmerzbezogenen Kognitionen werden momenthafte schmerzbezogene Selbstverbalisationen sowie zeitübergreifende Metakognitionen gefasst, die sich auf das Schmerzerleben insgesamt beziehen. Es lassen sich dabei verschiedene attributionale und attentionale kognitive Prozesse unterscheiden: Zu den eher momentbezogenen attributionalen Kognitionen zählen das Katastrophisieren und das Erleben von Hilf-/Hoffnungslosigkeit: Beides sind Aspekte, die mit einer Überbewertung der Schmerzerfahrung einhergehen. Weiterhin zählen hierzu Kognitionen des Bagatellisierens, die mit einer Unterbewertung assoziiert sind. Zu den am häufigsten untersuchten krankheitsbezogenen Metakognitionen gehören die sog. „fear avoidance beliefs“ als krankheitsbezogene Überzeugungshaltungen, die i. d. R. mit sehr ungünstigen Verhaltenskonsequenzen verbunden sind (Hasenbring et al. 2017).
Der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz bei der Behandlung von Schmerzerkrankungen basiert auf den allgemeinen Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie. Die Grundannahme beruht auf den Erfahrungen zur Wirksamkeit kognitiver Strategien (attributionale Prozesse, Aufmerksamkeit, Interpretation) bei der Bewältigung experimentell induzierter Schmerzen. Der Schwerpunkt kognitiver Verfahren in der Schmerztherapie liegt also in der Vermittlung von Bewältigungsfertigkeiten (Coping-Strategien). Die Patienten sollen schmerzauslösende und -aufrechterhaltende Gedanken identifizieren und anschließend modulieren. Durch die Vermittlung von adäquaten Bewältigungsfertigkeiten sollen die Kontrollfähigkeit und das Kompetenzvertrauen gesteigert, Gefühle der Hilflosigkeit abgebaut und die Eigenaktivität der Patienten gefördert werden (Frettlöh und Herrmann 2017).
In verschiedenen Studien konnte die Wirksamkeit dieser Faktoren auf das Schmerzerleben nachgewiesen werden (Kap. „Psychologische Schmerzdiagnostik“). Es ist daher nicht korrekt zu konstatieren, dass kognitive Verfahren „nur“ dazu führen, dass Patienten lernen, mit dem Schmerz (im Sinne der optimierten Bewältigung) besser umzugehen. Dieses Verständnis über die Wirkung kognitiver Methoden ist weit verbreitet, greift jedoch zu kurz. Wenn Schmerz ein subjektives Erlebensphänomen ist, dann wird das gesamte Erleben des Schmerzes – inklusive seiner Intensität – durch kognitive – wie auch behaviorale Methoden beeinflusst. Dies trifft gleichwohl für jede Schmerzerfahrung zu, d. h. auch bei Schmerzen mit vorwiegend organischer Verursachung.
Das Ziel verhaltenstherapeutischer Methoden geht weit über die Bearbeitung des Symptoms „Schmerz“ hinaus, indem z. B. auch instrumentelle Zusammenhänge des Schmerzverhaltens (dessen Funktion im sozialen Kontext, in der Partnerschaft oder im beruflichen Alltag) in die Modifikation einfließen. So kann die Bearbeitung von Kompetenzdefiziten im Bereich der sozialen, kommunikativen Fertigkeiten Schmerzpatienten in die Lage versetzen, ein Schmerzverhalten abzubauen und schließlich aufzugeben, indem adäquatere soziale Fertigkeiten, z. B. zum Durchsetzen eigener Interessen, vermittelt werden und auf diese Weise das Schmerzverhalten nicht diese Funktion übernehmen muss.
In der multimodalen Schmerzbehandlung und bei der Behandlung stressbedingter Symptome haben sich die Vermittlung von Akzeptanz und Achtsamkeit als wichtige Strategien erwiesen, die eine Erweiterung eines klassischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens darstellen. Die nicht-wertende Art und Weise, sich mit körperlichen Beschwerden und Stress zu beschäftigen, fördert eine Haltung der Akzeptanz:
Statt wiederholt vergeblicher Versuche der Kontrolle oder Vermeidung unangenehmer Erfahrungen mit immer stärkerer Fokussierung auf die Symptomatik durchzuführen, soll wieder eine Öffnung für andere Lebensbereiche erreicht werden.
Auf Grundlage der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) wurden spezifische Behandlungsprogramme für chronische Schmerzpatienten entwickelt (Diezemann und Korb 2017). Als theoretischer Ausgangspunkt werden vor allem eine Vermeidungshaltung gegenüber unangenehmen Erfahrungen, eine typische Verstrickung in dysfunktionale Gedankenmuster und der Verlust der Perspektive für die eigenen Werte gesehen. In den aufeinander bezogenen Therapiemodulen wird der Schwerpunkt auf erlebnisorientierte Übungen, Metaphern und paradoxe Interventionen und weniger auf rational-kognitive Strategien gesetzt. Die positiven Wirkungen von Achtsamkeit werden auf Wirkfaktoren zurückgeführt, die auch mit beobachteten neuronalen Prozessen in verschiedenen Hirnarealen in Verbindung gebracht werden können (Hölzel et al. 2011): Eine bessere Lenkung der Aufmerksamkeit, ein differenzierteres Körperbewusstsein, eine leichtere Regulation von Emotionen (damit auch eher Exposition statt Vermeidung) sowie eine Veränderung der Perspektive auf das eigene Selbst im Sinne einer flexibleren Sichtweise.
Zur Wirksamkeit liegen bereits eine große Anzahl kontrollierter Studien sowie auch Überblicksarbeiten vor. Eine Meta-Analyse von Veehof und Mitarbeitern (2011) zeigte für MBSR und ACT bei der Behandlung chronischer Schmerzen für die Outcome-Variablen Schmerz und Depression vergleichbare Ergebnisse wie die kognitive Verhaltenstherapie mit Effektstärken im mittleren Bereich.

Behaviorale Verfahren

Auch wenn das wissenschaftliche und therapeutische Interesse in den letzten Jahren vorrangig den Kognitionen gewidmet war, so sind doch die psychotherapeutischen Interventionen oftmals primär verhaltensbezogen.
Zu den behavioralen Aspekten des (chronischen) Schmerzsyndroms gehören die unmittelbar schmerzkontrollierenden Verhaltensweisen wie Medikamentenkonsum und Inanspruchnahme des Gesundheitssystems sowie weitere Aspekte der allgemeinen Aktivität in Beruf, Familie und Freizeit. Das passive Vermeidungsverhalten ist eine häufig anzutreffende Form des Krankheitsverhaltens (Linton et al. 1994). Dieses Verhaltensmuster umfasst in der Regel ein geringes Ausmaß an körperlicher und sozialer Aktivität, das oftmalige Äußern vielfältiger körperlicher Beschwerden, eher passive Bewältigungsanstrengungen sowie einen vermehrten Medikamentengebrauch und eine hohe Inanspruchnahme von Behandlungen (Abb. 2).
Häufig ist dieses Verhalten kombiniert mit einem Muster inadäquater kognitiver Schemata wie z. B. dem Katastrophisieren. Dieses bei chronischen Schmerzpatienten oftmals zu beobachtende Verhalten wirkt auf lange Sicht ausgesprochen kontraproduktiv. Kurzfristig kann es jedoch durchaus positive Konsequenzen aufweisen: Nach dem operanten Lernmodell wird das Schmerzverhalten z. B. über die Reaktion des sozialen Umfeldes verstärkt (intensiviert), indem es Aufmerksamkeit und Zuwendung erzeugt, unangenehme Tätigkeiten zu vermeiden hilft oder indem es zu einer kurzfristigen Verringerung der Schmerzintensität führt (wie es oftmals bei passivem Verhalten wie Schonung, Ruhe, Fernsehen, Massage oder „schmerzkontingenter“ Medikamenteneinnahme der Fall ist).
Diese positiven Konsequenzen führen zu einer höheren Wahrscheinlichkeit des weiteren Auftretens des Krankheitsverhaltens, zu einer gesteigerten Wahrnehmungsbereitschaft für entsprechende Interozeption und schließlich zu einem vermehrten Schmerzerleben.
Nach und nach nimmt das Krankheitsverhalten einen immer größeren Raum ein und unterdrückt schließlich alle positiven, aktiven Bewältigungsanstrengungen. Dieser Prozess verläuft in der Regel schleichend, sodass die Betroffenen (oder das direkte soziale Umfeld) die drastische Veränderung der Lebensgewohnheiten nicht einmal bemerken (Linton 2000). Eintretende Arbeitsunfähigkeit kann diesen Prozess erheblich beschleunigen, indem sie den Bruch in den Lebensgewohnheiten verstärkt und den Zugang zu wichtigen alternativen Verstärkerquellen verhindert. Die verringerte körperliche und soziale Aktivität führt wiederum zu Konsequenzen im emotionalen und kognitiven Bereich, indem sie quasi zwangsläufig zu depressiver Verstimmung und katastrophisierenden Gedanken führt (s. unten).
Als ein besonderes Beispiel für den Zusammenhang von verhaltensbezogenen und kognitiv-emotionalen Faktoren der Chronifizierung kann das Angst-/Vermeidungsverhalten im Rahmen sog. Fear-Avoidance-Modelle betrachtet werden (Leeuw et al. 2007; Wertli et al. 2014). Es ist eine normale Reaktion, auf Schmerz mit Angst zu reagieren, die wiederum ein Vermeidungsverhalten (meist im Sinne der Ruhigstellung und Schonung des betroffenen Körperteils) nach sich zieht. Die Vermeidung von Aktivität und Bewegung wird über die Reduktion von Angst verstärkt (operantes Konditionierungsparadigma). Die Funktionsweise ist dem Vermeidungsverhalten bei Phobien ähnlich und führt schließlich zu einer immer weiter fortschreitenden Immobilisierung des Betroffenen mit Konsequenzen auf der körperlichen wie auch psychosozialen Ebene.
In mehreren empirischen Studien wurde inzwischen nachgewiesen, dass das oben genannte Vermeidungsverhalten sich besonders bei den Patienten ausbildet, bei denen kognitive Überzeugungen zum Zusammenhang zwischen Schmerzen einerseits und Bewegung/Belastung andererseits stark ausgeprägt sind. Derartige Überzeugungen werden als „fear avoidance beliefs“ bezeichnet. Diese sind kein Merkmal des fortgeschrittenen Chronifizierungsprozesses, sondern werden bereits bei akutem Rückenschmerz verhaltensrelevant und bestimmen den weiteren Krankheitsverlauf (Hasenbring et al. 2017).
Nach Frettlöh und Herrmann (2017) ist der kognitiv-behaviorale Therapieansatz aktiv, problem- und verhaltensorientiert. Er lässt sich in mehrere Phasen untergliedern:
  • Multiaxiale Diagnostik (Identifikation problematischer Verhaltens- und Denkweisen)
  • Ausführliche Information des Patienten mit dem Ziel der Beruhigung und „Entkatastrophisierung“
  • Vermittlung eines individuellen adäquateren Schmerzmodells, das Beeinflussungen im Erleben und Verhalten zulässt
  • Schmerzbewältigungstraining mit den Komponenten Entspannung, Aktivitätsregulation und kognitive Umstrukturierung
  • Übungen zum Transfer des Erlernten in den familiären und beruflichen Alltag
  • Aufrechterhaltung des neuen Verhaltens und Rückfallprophylaxe
Alle diese Techniken stehen nicht für sich allein, sondern sind idealerweise integriert in eine umfassende medizinische, physikalische und ergotherapeutische Betreuung (Kröner-Herwig und Pfingsten 2011).

Multimodale Verfahren

In einer modernen Schmerztherapie werden therapeutische Verfahren in der Regel nicht isoliert, sondern unter einem übergeordneten Gesamtkonzept angewandt. Das beste Beispiel dafür bieten sog. Functional-Restoration-Programme, die sich primär in der Behandlung des Rückenschmerzes als sehr erfolgreich erwiesen haben (Arnold et al. 2016). Mittlerweile sind diese Ansätze auf die Behandlung unterschiedlicher Schmerzsyndrome ausgeweitet und werden als „multimodale Schmerzbehandlung bezeichnet. Die Zielrichtung derartiger Programme ist eine deutliche Abkehr vom traditionellen Behandlungsmodell und stellt die Wiederherstellung der im Prozess der Chronifizierung verloren gegangenen Funktionsfähigkeit in den therapeutischen Mittelpunkt. Das Vorgehen ist konzentriert auf die Verringerung der (subjektiv erlebten) Behinderung mittels einer Veränderung situativer Rahmenbedingungen, kognitiver Prozesse und problematischen Krankheitsverhaltens.
Der multimodale Ansatz zeichnet sich durch eine klare körperlich aktivierende Orientierung unter verhaltenstherapeutischen Prinzipien aus. Das Ziel einer solchen Behandlung ist nicht mehr vorrangig allein auf die Beseitigung von Schmerz ausgerichtet. Im Gegenteil spielt Schmerzreduktion als Behandlungsziel sogar eher eine untergeordnete Rolle, wobei – aufgrund von lerntheoretischen Überlegungen zum „Verstärkungscharakter“ von Schmerzverhalten – der Schmerz selbst aus der therapeutischen Aufmerksamkeit quasi verdrängt wird und stattdessen die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit in Alltag und Beruf in den Mittelpunkt der Behandlung rückt.
Primäres Ziel ist eine schnelle Reintegration in den Arbeitsprozess (bzw. in die Alltagsnormalität).
In die Behandlung sind sporttherapeutische, ergotherapeutische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Interventionen unter einem standardisierten Gesamtkonzept integriert. Im körperlichen Bereich gehören hierzu in der Regel eine Steigerung der allgemeinen Fitness, die Verbesserung der kardiovaskulären und pulmonalen Kapazität, die Verbesserung der Koordination und Körperwahrnehmung sowie die Verbesserung der Eigenkontrolle hinsichtlich der individuellen Belastungskapazität. Die psychotherapeutischen Interventionen dienen der Veränderung der emotionalen Beeinträchtigung (antidepressive Therapie), des auf Ruhe und Schonung ausgerichteten Krankheitsverhaltens sowie der kognitiv repräsentierten Einstellungen bzw. Befürchtungen in Bezug auf Aktivität und Arbeitsfähigkeit. Im Mittelpunkt des psychologischen (kognitiv-verhaltenstherapeutischen) Behandlungsbausteins steht ein symptomorientiertes Gruppenprogramm (Kröner-Herwig und Pfingsten 2011). Daneben ist die Identifikation und Bearbeitung persönlichkeitsspezifischer Merkmale oder Verhaltensdispositionen, von denen angenommen wird, dass sie an der Aufrechterhaltung der Symptomatik beteiligt sind, ein wichtiges Behandlungsziel.
Üblicherweise finden alle Behandlungsteile jeden Tag statt, wobei die tägliche Behandlungsdauer 5–8 h umfasst und im chronischen Fall eine hohe Behandlungsintensität erforderlich ist. Die Voraussetzungen für die Durchführung einer solchen Behandlung, seine struktur-qualitativen Merkmale und Inhalte sind beschrieben in Arnold et al. (2014) und Nagel et al. (2012).
Behandlungsprinzipien im multimodalen Konzept
Die gesamte Behandlung im multimodalen Vorgehen orientiert sich an verhaltenstherapeutischen Prinzipien, die quasi als Steuerungselemente in alle Programmteile einwirken (zum genauen Vorgehen: Arnold und Pfingsten 2016):
  • Eine gelungene Informationsvermittlung schafft für die Patienten die Grundlage zur Definition eigener Therapieziele. Die Information muss für die Patienten verständlich sein und möglichst viele ihrer Erfahrungen aufgreifen. Die Patientenedukation ist ein wichtiges therapeutisches Element, das die Basis für die Effektivität anderer Interventionen bildet. Edukation gelingt besonders dann, wenn sie in aktiver Kooperation mit dem Patienten erfolgt, der die Inhalte mit seinen eigenen Erfahrungen verknüpfen kann. Erfolgreich ist sie, wenn sie ihm – in einem erweiterten Schmerzmodell – Hoffnung auf Erfolg vermittelt, an dem er selbst maßgeblich Anteil hat (Steigerung von Kontrollerleben und Selbstwirksamkeit).
  • Aus lerntheoretischen Überlegungen heraus ist es notwendig, dass der Schmerz seine diskriminierende Funktion zur Verhaltenssteuerung möglichst verliert. Diese Anforderung hat wichtige Konsequenzen für die Trainingssteuerung, die nach dem Prinzip „graded activity“ durchgeführt werden sollte (Lindström et al. 1992). Dabei soll sich das gesamte körperliche Training nicht an Schmerzen orientieren bzw. dadurch limitiert werden („working to tolerance plan“), sondern das körperliche Training ist an eine individuelle Quotenvorgabe gebunden („working to quota plan“). Quotenpläne stärken das Erleben von Kontrollfähigkeit und Selbsteffizienz. Es braucht ein gewisses Maß an Erfahrung, diese Quoten nach den individuellen Voraussetzungen des Patienten (körperliche Pathologie, Funktionsfähigkeit, psychische Verfassung, Patientenziele) zu definieren und im Verlauf des Behandlungsprozesses ständig zu justieren. Da ein Misserfolg zu Anfang der Therapie (Nichtbewältigen der Quote) ggf. stark motivationsmindernd wirkt, ist die Quote anfangs mit einem geringen Wert (Gewicht, Wiederholungszahl) anzusetzen.
  • Den Krankheitsmodellvorstellungen (Überzeugungen, insbesondere im Zusammenhang mit bewegungsbezogenen Ängsten) der Patienten ist im Rahmen der Behandlung besondere Bedeutung beizumessen. Sie sind konkret zu erfassen (Pfingsten und Nilges 2011) und möglichst verhaltensnah im Sinne eines graduierten Trainings abzubauen (Extinktion des angstmotivierten Vermeidungsverhaltens).
  • Während anfangs die Anleitung durch die Therapeuten (Strukturierung, Motivierung, Feedback) eine wichtige Rolle spielt, ist mit zeitlich fortschreitender Behandlung die Enge der therapeutischen Führung zu lockern. Abgesehen davon, dass eine derartige Vorgehensweise zur Stärkung der Eigenverantwortung führt, ist sie notwendig, um bei den Patienten eine Steigerung ihres Selbstwirksamkeitserlebens zu erreichen. Dies wird insbesondere dann entwickelt, wenn die Patienten ihre Leistungssteigerungen auf internale Fähigkeiten zurückführen können. Externale Attribuierung (Medikamente, Motivierungsqualität der Behandler, Sicherheit der Geräte) kann im Gegenteil dazu führen, dass die eigenen Kontrollfähigkeiten sinken und es zu keinem Transfer der Verbesserungen in den Alltag kommt.

Wirksamkeit psychologisch fundierter Behandlungsmaßnahmen

Die Wirksamkeit psychologischer Verfahren und insbesondere kognitiv-behavioraler Interventionen ist insbesondere im Zusammenhang mit der Behandlung nicht-spezifischer Rückenschmerzen gut untersucht.
Für die Anwendung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren bei akuten Rückenschmerzen lässt sich bisher keine wissenschaftliche Evidenz finden. Sehr interessant sind allerdings Behandlungsansätze, die speziell auf Patienten abgestimmt sind, bei denen Risikofaktoren dafür identifiziert werden können, dass ihre Erkrankung ggf. einen chronischen Verlauf nimmt. Diese als „Yellow flags“ bezeichneten Risikofaktoren sind z. B. Depressivität, Distress im beruflichen und privaten Alltag sowie maladaptive Formen der emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Schmerzverarbeitung (s. oben). Die Risikofaktorenbasierte Kognitive Verhaltenstherapie (RKVT), wie sie erstmals von Hasenbring beschrieben wurde (Hasenbring et al. 1999), zielt auf eine Verhinderung von Chronifizierung durch eine Modifikation der identifizierten Risikofaktoren zu einem möglichst frühen Zeitpunkt.
Es liegen gegenwärtig mehrere Publikationen vor, in denen die Effektivität der RKVT belegt werden konnte (z. B. Lamb et al. 2010). Die Ergebnisse dieser Studien sind sehr vielversprechend, es werden allerdings weitere methodisch gut kontrollierte Therapiestudien gebraucht, um die empirische Evidenz der RKVT zu belegen. In der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Kreuzschmerz wird die Anwendung kognitiver Verhaltenstherapie insbesondere beim Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren stark empfohlen (BÄK 2017; Hill et al. 2011).
Der Effektivitätsnachweis psychologisch fundierter Behandlungsmaßnahmen bei chronischen Schmerzen ist insbesondere in älteren Reviews und Metaanalysen gut belegt:
Bereits 1992 haben Flor et al. in ihrer Metaanalyse von 65 Studien (mehr als 3000 berücksichtigte Patienten) nachgewiesen, dass in den Studien mit kognitiv-behavioralen Techniken 68 % der behandelten Patienten an den Arbeitsplatz zurückkehrten, während es in den Kontrollbedingungen (Wartegruppe oder „übliche“ Behandlung) nur 32 % waren. Morley und Mitarbeiter (1999) kommen anhand einer Metaanalyse entsprechender Studien zu dem Ergebnis, dass kognitiv-behaviorale Behandlungstechniken, verglichen mit keiner psychologischen Behandlung einschließlich Medikamenten, effektiv sind in Bezug auf die Reduktion des Schmerzerlebens, die Verbesserung der Schmerzbewältigungsfertigkeiten, die Reduktion von Schmerzverhalten sowie die Steigerung der Funktionsfähigkeit. Die meisten Effekte zeigten sich darüber hinaus zeitstabil. Linton (2000) findet nach Sichtung randomisiert kontrollierter Studien konsistente Hinweise darauf, dass die kognitiv-behaviorale Therapie einer Wartebedingung oder anderen (üblichen) Behandlungsformen überlegen ist. Als Kritikpunkt führt der Autor an, dass oftmals nicht eindeutig definiert ist, worin die kognitiv-behavioralen Techniken jeweils bestehen und die genaue Vorgehensweise oftmals im Dunkeln bleibt.
Wenn man jüngere Studien und Analysen berücksichtigt, dann sind die Ergebnisse nicht ganz so gut und es wird deutlich, dass die (z. T. guten) Effekte teilweise erheblich variieren, was zum Teil darauf beruht, dass sowohl uni- wie multidisziplinäre Therapien einbezogen wurden. Es wird deutlich, dass verhaltenstherapeutische Behandlungen kurzfristig effektiver sind als Placebo bzw. als keine Behandlung; Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus. Zwischen den verschiedenen Arten von Verhaltenstherapie finden sich keine sicheren Wirksamkeitsunterschiede (Chou und Hoffman 2007). Ebenfalls begrenzt sind die Ergebnisse für den Vergleich der Verhaltenstherapie zur Bewegungstherapie, obgleich eine aktuelle Metaanalyse geringe positive Kurzzeiteffekte bei der Schmerzreduktion und Langzeiteffekte bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz erbrachte (Hoffman et al. 2007). Die Analyse von Hoffman et al. macht deutlich, dass dieser Effekt nur zu Tage tritt, wenn die psychologische Therapie in die multidimensionale Vorgehensweise eingebunden ist.
Für Patienten mit chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen bewirken verhaltenstherapeutische Behandlungen allein eine kurzfristige signifikante Schmerzlinderung verglichen mit Patienten, die auf Wartelisten dafür standen. Die Ergebnisse für die Funktionsfähigkeit und der Vergleich mit anderen Therapien (Bewegung, Physiotherapie, Edukation, Muskelrelaxation) ergeben inkonsistente Ergebnisse (Middelkoop et al. 2011). Zwischen den verschiedenen Arten von Verhaltenstherapie (operant, kognitiv, respondent) finden sich keine sicheren Wirksamkeitsunterschiede (Macedo et al. 2010). Kombiniert man Bewegungsprogramme mit verhaltenstherapeutischen Methoden, fördern diese neben einer Zunahme der körperlichen Funktionsfähigkeit auch eine schnellere Rückkehr in die Berufstätigkeit (Bunzli et al. 2011).
Eccleston und Mitarbeiter (2009) kommen ebenfalls zu einer eher zurückhaltenden Einschätzung der Wirksamkeit psychologischer Therapien (als alleinige Behandlung). Sie führen dies nicht auf eine mangelnde Anzahl von Studien oder mangelnde Güte der Methodik der Untersuchungen zurück, sondern auf eine möglicherweise mangelhafte Güte der Therapien selbst. So bemängeln sie den geringen Umfang der Behandlung, die lang chronifizierten Patienten in vielen Studien zuteilwurde. Dabei vermuten sie durchaus auch mangelnde klinische Erfahrung oder unprofessionelle Ausbildung der Therapeuten als Einflussfaktor. Weiter bemängeln sie die fehlende Adaptation der eingesetzten psychologischen Therapieprogramme auf die individuelle Problematik des Patienten. Die Therapiebausteine der kognitiv-behavioralen Therapie werden nach ihrer Ansicht eher wahllos über die Patienten „ausgeschüttet“.
Erschwerend für eine adäquate Beurteilung wirkt sich aus, dass die empirische Evaluationsforschung sich in der Regel auf Therapiepakete und nicht auf therapeutische Bausteine bezieht, sodass über die Bedeutung und Effektivität einzelner Therapiemodule nur wenige Kenntnisse vorliegen. Generell ist davon auszugehen, dass die Indikationskriterien weiter geschärft werden müssen und es notwendig ist, individuell unterschiedliche kognitive Stile und Verhaltensmuster der Patienten im therapeutischen Vorgehen stärker als bisher zu berücksichtigen.

Fazit

Bei chronischen Erkrankungen wirken verschiedene Faktoren in individueller Ausprägung additiv. Demnach ist für den therapeutischen Ansatz ausschlaggebend, dass in das Vorgehen medizinische, soziologische und psychologische Aspekte gleichermaßen einbezogen sind. Es ist eine veränderte „Blickrichtung“ erforderlich, die nicht mehr abgrenzbare Einzelheiten fokussiert, sondern das zusammenwirkende Ganze. Der Patient muss dabei wieder lernen, die Verantwortung für sich, seine Erkrankung und den Krankheitsverlauf zu übernehmen und langfristig zu sichern. Für diese Zielsetzung eignen sich kogntiv-verhaltenstherapeutische Behandlungselemente insbesondere dann, wenn sie in ein multimodales Behandlungskonzept eingebettet sind. Es geht dabei nicht um den Austausch einer medizinischen Behandlung durch eine psychologische, sondern darum, die Erkenntnisse von verschiedenen Fachgebieten in einem integrativen Miteinander für die Behandlung dieser schwierigen Patientengruppe optimal zu nutzen.
Literatur
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