Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin

Bezüglich ihrer Unterteilung sind psychotherapeutische Verfahren grundsätzlich dem jeweils zugrunde liegenden Störungsmodell zuzuordnen: In psychoanalytischen und psychosomatischen Arbeiten werden (chronische) Schmerzen oftmals vorrangig als Somatisierungssymptom z. B. in der Umwandlung von Affekten in körperliche Spannungszustände, in der Konfliktentlastung durch körpersprachlich ausgedrückte Symbolisierung oder durch das Prinzip der psychischen Substitution beschrieben (Hoffmann 2003). Psychodynamische Krankheitskonzepte basieren auf der Annahme, dass bewusstes Erleben und Verhalten durch unbewusste motivationale Prozesse gesteuert werden, die in der Tiefe des Unbewussten ablaufen (Gerlach und Senf 2017). In Deutschland haben psychodynamische Therapieverfahren aufgrund ihrer langen Tradition auch heute noch einen hohen Stellenwert; in der internationalen Literatur zur Schmerzbehandlung spielen psychodynamisch orientierte Ansätze aber eher eine geringe Rolle; evidenzbasierte Nachweise der Effektivität dieses Vorgehens sind kaum vorhanden.

Dagegen berücksichtigt der verhaltensmedizinische Ansatz ausdrücklich die psychosozialen Bezüge des Schmerzsyndroms, d. h. wie der Patient mit den Beschwerden auf sein soziales Umfeld einwirkt und wie dieses Umfeld auf den Patienten und den Umgang mit den Beschwerden zurückwirkt. Verhaltenstherapeutische Methoden setzen am Symptom, den Chronifizierungsprozessen sowie an der Aufrechterhaltung der Beschwerden an (Pfingsten und Eich 2011). Im Rahmen eines verhaltensmedizinischen Folgenmodells werden die ursprünglich auslösenden Faktoren für die Aufrechterhaltung als zunehmend unwichtig betrachtet. Vielmehr geraten das Krankheitsgeschehen und die fortschreitende Chronifizierung mehr und mehr unter die Kontrolle psychosozialer Faktoren, wobei die aus dem Symptom „Schmerz“ resultierenden Konsequenzen als Erklärung für die Aufrechterhaltung der Schmerzen beurteilt werden (Abb. 1). Selbstverständlich finden in einem solchen Model auch vorausgehende Rahmenbedingungen (z. B. Belastungen im Beruf), habituelle Eigenschaften (z. B. geringe Abgrenzungsfähigkeit) und biografische Faktoren (i. S. früher Lernerfahrungen) Berücksichtigung und werden auf potenzielle Zusammenhänge zur Auslösung/Aufrechterhaltung der Schmerzsymptomatik geprüft.

Aufgrund der symptombezogenen Vorgehensweise, der Verwendung spezifischer, erlern- und trainierbarer Techniken sowie einer hohen Standardisierung der Vorgehensweise bilden verhaltenstherapeutische Methoden heute den Schwerpunkt der psychotherapeutischen Vorgehensweise in der Schmerztherapie; dies gilt sowohl für die nationale als auch für die internationale Situation.

Gemäß der Maxime „Diagnostik ist der erste Schritt des therapeutischen Veränderungsprozesses“ steht die Identifikation psychosozialer Rahmenbedingungen im Sinne einer ausführlichen Exploration am Anfang der Behandlung (Kap. „Psychologische Schmerzdiagnostik“). Aus der explorativen Identifikation der Zusammenhänge werden dann die Interventionsstrategien abgeleitet. In letzter Zeit setzen sich auch für die Diagnostik von Schmerzpatienten parallel zur Behandlung (s. u.) multimodale Ansätze durch (Casser et al. 2013). Ein solches multimodales Assessment umfasst obligat eine medizinische, eine funktionell somatische (Physio-/Moto-/Ergotherapie) sowie eine psychologische Untersuchung. Die Inhalte der einzelnen Untersuchungen sind zwischen den beteiligten Disziplinen abgestimmt und erfolgen nach einem übergeordneten integrativen Konzept. Inhaltliche Überlappungen zwischen einzelnen Untersuchungsgängen haben dabei den Vorteil, dass bei der Beurteilung zentraler Fragen wie z. B. dem subjektiven Krankheitsmodell des Patienten oder seiner Therapiemotivation eine Wertung aus unterschiedlichen Blickwinkeln möglich wird. Abschließend ist die Zusammenschau und gemeinsame Wertung der Untersuchungsergebnisse durch alle Beteiligten zwingend. Die Qualität des Assessments ergibt sich über das reine Sammeln von Fakten hinaus erst durch die gemeinsame Einordnung der individuellen Schmerzstörung im Rahmen der Teambesprechung und durch eine im Team abgestimmte, dem Krankheitsbild angepasste Empfehlung für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen.

Bei der psychologischen Behandlung von Schmerzerkrankungen lassen sich eigenständige Techniken sowie kombinierte psychologische Verfahren unterscheiden, die beide idealerweise eingebunden sind in eine multimodale Vorgehensweise (s. unten). Nur in seltenen Fällen ist im Rahmen der Schmerztherapie ein ausschließlich psychotherapeutisches Vorgehen angezeigt.

Entspannungsverfahren sind die am häufigsten verwendeten Techniken der psychologischen Schmerzbehandlung. Sie werden als eigenständige Behandlungsverfahren eingesetzt, kommen zumeist aber mit anderen Interventionen (Biofeedback, Imagination, spezielle Coping-Techniken) zur Anwendung bzw. stellen einen grundlegenden Baustein in kognitiv-behavioralen Behandlungsverfahren oder multimodalen Ansätzen dar. Eine zusammenfassende Übersicht geben Lüking und Martin (2017).

Grundlage der Wirkung ist das Trainieren und schließlich bewusste Herbeiführen der Entspannungsreaktion als ein stress- und schmerzinkompatibler psychophysiologischer Prozess. Gut erlernte Entspannungsübungen wirken physiologischer Erregung entgegen (Wirkung auf neuronaler Ebene) und verhindern durch das bewusste Herbeiführen eines affektiv positiven Zustandes eine positive Rückkopplung von Schmerz und Stress. Durch das fortschreitende Erlernen dieser Techniken kann innerliche Anspannung besser wahrgenommen werden, was dazu führt, dass individuelle Stresssituationen und evtl. -auslöser bewusst werden (kognitive Ebene), was wiederum zum Einsatz von entsprechenden Regulationsstrategien führen kann (Derra 2003).

Entspannungsverfahren benötigen eine längere Einübungszeit bis zu ihrer Beherrschung; anhaltende Erfolge müssen in der Regel mit Ausdauer erarbeitet werden. Erwartungen an einen schnellen Wirkungseintritt sollten bereits anfangs thematisiert und relativiert werden. Auch im Bereich der Akutschmerztherapie lassen sich Entspannungsverfahren sinnvoll anwenden, z. B. bei der Bewältigung und Vorbereitung auf post-operative Schmerzzustände (Hüppe und Klinger 2017).

Entspannungsverfahren sind besonders bei den Patienten indiziert, die als habituelle Merkmale vermehrt Verspannungen, Belastungen im familiären und beruflichen Bereich, innere Unruhe, Unfähigkeit zum Abschalten usw. aufweisen. Während sie bei starken organisch bedingten Schmerzen (Traumen oder Entzündungen, z. B. bei chronischer Polyarthritis oder Schmerzen nach Herpes zoster) im Regelfall „nur“ zu einer geringen Beeinflussung des Schmerzerlebens führen, können Patienten mit spannungsbedingten Kopfschmerzen und nicht-spezifischen Rückenschmerzen über die Anwendung von Entspannungsverfahren eine deutliche und länger anhaltende Kontrolle des Schmerzerlebens erreichen. Die therapeutische Wirksamkeit von Entspannungsverfahren ist inzwischen sehr gut belegt (Henschke et al. 2010).

In der Verhaltenstherapie finden sich weniger einzelne homogene Verfahren, sondern es handelt sich i. d. R. um eine konzeptuell integrierte Gruppe von Interventionsmethoden. Kognitive Interventionen beinhalten Methoden, die gezielt auf die Veränderung kognitiver Prozesse (Überzeugungen, Einstellungen, Erwartungen, Schemata, „automatische Gedanken“) gerichtet sind. Sie werden häufig von sog. behavioralen Methoden, also Interventionen, die unmittelbar auf eine Veränderung von Verhalten abzielen (z. B. die Schließung von Verhaltenskontrakten mit Patienten), unterschieden. Diese Unterscheidung ist allerdings eher künstlich, da sowohl eine Modifikation des Verhaltens (z. B. der Patient macht die erste Übung an Kraftmaschinen) eine Veränderung von Kognitionen mit sich bringt (infrage stellen der Überzeugung: „Ich darf mich nicht belasten“), wie auch eine kognitive Intervention letztendlich eine Verhaltensänderung nach sich ziehen sollte (Bereitschaft, erste körperliche Übungen zu wagen). Da kognitive und direkt verhaltensändernde Interventionen also i. d. R. ineinander greifen, stellen beide Ansätze vor allem in ihrer Kombination eine sinnvolle Vorgehensweise dar (Kröner-Herwig und Pfingsten 2011). Dennoch sollen sie zur besseren theoretischen Unterscheidung an dieser Stelle zunächst getrennt dargestellt werden.

In einer modernen Schmerztherapie werden therapeutische Verfahren in der Regel nicht isoliert, sondern unter einem übergeordneten Gesamtkonzept angewandt. Das beste Beispiel dafür bieten sog. Functional-Restoration-Programme, die sich primär in der Behandlung des Rückenschmerzes als sehr erfolgreich erwiesen haben (Arnold et al. 2016). Mittlerweile sind diese Ansätze auf die Behandlung unterschiedlicher Schmerzsyndrome ausgeweitet und werden als „multimodale Schmerzbehandlung bezeichnet. Die Zielrichtung derartiger Programme ist eine deutliche Abkehr vom traditionellen Behandlungsmodell und stellt die Wiederherstellung der im Prozess der Chronifizierung verloren gegangenen Funktionsfähigkeit in den therapeutischen Mittelpunkt. Das Vorgehen ist konzentriert auf die Verringerung der (subjektiv erlebten) Behinderung mittels einer Veränderung situativer Rahmenbedingungen, kognitiver Prozesse und problematischen Krankheitsverhaltens.

In die Behandlung sind sporttherapeutische, ergotherapeutische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Interventionen unter einem standardisierten Gesamtkonzept integriert. Im körperlichen Bereich gehören hierzu in der Regel eine Steigerung der allgemeinen Fitness, die Verbesserung der kardiovaskulären und pulmonalen Kapazität, die Verbesserung der Koordination und Körperwahrnehmung sowie die Verbesserung der Eigenkontrolle hinsichtlich der individuellen Belastungskapazität. Die psychotherapeutischen Interventionen dienen der Veränderung der emotionalen Beeinträchtigung (antidepressive Therapie), des auf Ruhe und Schonung ausgerichteten Krankheitsverhaltens sowie der kognitiv repräsentierten Einstellungen bzw. Befürchtungen in Bezug auf Aktivität und Arbeitsfähigkeit. Im Mittelpunkt des psychologischen (kognitiv-verhaltenstherapeutischen) Behandlungsbausteins steht ein symptomorientiertes Gruppenprogramm (Kröner-Herwig und Pfingsten 2011). Daneben ist die Identifikation und Bearbeitung persönlichkeitsspezifischer Merkmale oder Verhaltensdispositionen, von denen angenommen wird, dass sie an der Aufrechterhaltung der Symptomatik beteiligt sind, ein wichtiges Behandlungsziel.

Üblicherweise finden alle Behandlungsteile jeden Tag statt, wobei die tägliche Behandlungsdauer 5–8 h umfasst und im chronischen Fall eine hohe Behandlungsintensität erforderlich ist. Die Voraussetzungen für die Durchführung einer solchen Behandlung, seine struktur-qualitativen Merkmale und Inhalte sind beschrieben in Arnold et al. (2014) und Nagel et al. (2012).

Die Wirksamkeit psychologischer Verfahren und insbesondere kognitiv-behavioraler Interventionen ist insbesondere im Zusammenhang mit der Behandlung nicht-spezifischer Rückenschmerzen gut untersucht.

Für die Anwendung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren bei akuten Rückenschmerzen lässt sich bisher keine wissenschaftliche Evidenz finden. Sehr interessant sind allerdings Behandlungsansätze, die speziell auf Patienten abgestimmt sind, bei denen Risikofaktoren dafür identifiziert werden können, dass ihre Erkrankung ggf. einen chronischen Verlauf nimmt. Diese als „Yellow flags“ bezeichneten Risikofaktoren sind z. B. Depressivität, Distress im beruflichen und privaten Alltag sowie maladaptive Formen der emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Schmerzverarbeitung (s. oben). Die Risikofaktorenbasierte Kognitive Verhaltenstherapie (RKVT), wie sie erstmals von Hasenbring beschrieben wurde (Hasenbring et al. 1999), zielt auf eine Verhinderung von Chronifizierung durch eine Modifikation der identifizierten Risikofaktoren zu einem möglichst frühen Zeitpunkt.

Wenn man jüngere Studien und Analysen berücksichtigt, dann sind die Ergebnisse nicht ganz so gut und es wird deutlich, dass die (z. T. guten) Effekte teilweise erheblich variieren, was zum Teil darauf beruht, dass sowohl uni- wie multidisziplinäre Therapien einbezogen wurden. Es wird deutlich, dass verhaltenstherapeutische Behandlungen kurzfristig effektiver sind als Placebo bzw. als keine Behandlung; Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus. Zwischen den verschiedenen Arten von Verhaltenstherapie finden sich keine sicheren Wirksamkeitsunterschiede (Chou und Hoffman 2007). Ebenfalls begrenzt sind die Ergebnisse für den Vergleich der Verhaltenstherapie zur Bewegungstherapie, obgleich eine aktuelle Metaanalyse geringe positive Kurzzeiteffekte bei der Schmerzreduktion und Langzeiteffekte bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz erbrachte (Hoffman et al. 2007). Die Analyse von Hoffman et al. macht deutlich, dass dieser Effekt nur zu Tage tritt, wenn die psychologische Therapie in die multidimensionale Vorgehensweise eingebunden ist.

Für Patienten mit chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen bewirken verhaltenstherapeutische Behandlungen allein eine kurzfristige signifikante Schmerzlinderung verglichen mit Patienten, die auf Wartelisten dafür standen. Die Ergebnisse für die Funktionsfähigkeit und der Vergleich mit anderen Therapien (Bewegung, Physiotherapie, Edukation, Muskelrelaxation) ergeben inkonsistente Ergebnisse (Middelkoop et al. 2011). Zwischen den verschiedenen Arten von Verhaltenstherapie (operant, kognitiv, respondent) finden sich keine sicheren Wirksamkeitsunterschiede (Macedo et al. 2010). Kombiniert man Bewegungsprogramme mit verhaltenstherapeutischen Methoden, fördern diese neben einer Zunahme der körperlichen Funktionsfähigkeit auch eine schnellere Rückkehr in die Berufstätigkeit (Bunzli et al. 2011).

Eccleston und Mitarbeiter (2009) kommen ebenfalls zu einer eher zurückhaltenden Einschätzung der Wirksamkeit psychologischer Therapien (als alleinige Behandlung). Sie führen dies nicht auf eine mangelnde Anzahl von Studien oder mangelnde Güte der Methodik der Untersuchungen zurück, sondern auf eine möglicherweise mangelhafte Güte der Therapien selbst. So bemängeln sie den geringen Umfang der Behandlung, die lang chronifizierten Patienten in vielen Studien zuteilwurde. Dabei vermuten sie durchaus auch mangelnde klinische Erfahrung oder unprofessionelle Ausbildung der Therapeuten als Einflussfaktor. Weiter bemängeln sie die fehlende Adaptation der eingesetzten psychologischen Therapieprogramme auf die individuelle Problematik des Patienten. Die Therapiebausteine der kognitiv-behavioralen Therapie werden nach ihrer Ansicht eher wahllos über die Patienten „ausgeschüttet“.

Bei chronischen Erkrankungen wirken verschiedene Faktoren in individueller Ausprägung additiv. Demnach ist für den therapeutischen Ansatz ausschlaggebend, dass in das Vorgehen medizinische, soziologische und psychologische Aspekte gleichermaßen einbezogen sind. Es ist eine veränderte „Blickrichtung“ erforderlich, die nicht mehr abgrenzbare Einzelheiten fokussiert, sondern das zusammenwirkende Ganze. Der Patient muss dabei wieder lernen, die Verantwortung für sich, seine Erkrankung und den Krankheitsverlauf zu übernehmen und langfristig zu sichern. Für diese Zielsetzung eignen sich kogntiv-verhaltenstherapeutische Behandlungselemente insbesondere dann, wenn sie in ein multimodales Behandlungskonzept eingebettet sind. Es geht dabei nicht um den Austausch einer medizinischen Behandlung durch eine psychologische, sondern darum, die Erkenntnisse von verschiedenen Fachgebieten in einem integrativen Miteinander für die Behandlung dieser schwierigen Patientengruppe optimal zu nutzen.