Verhaltenstherapie – Grundlagen und klinische Anwendungsprinzipien

„Klassisches Konditionieren“ (respondentes Lernen) besagt, dass es aufgrund eines sog. unbedingten Reizes („unconditioned stimulus“, UCS) zu einer unbedingten Reaktion („unconditioned response“, UCR) kommt. Ein Beispiel wäre die ausgeprägte vegetative Schreckreaktion bei einem Autounfall. Durch Assoziation des unbedingten Reizes (Unfall) mit einem parallel gehenden bedingten Reiz (Auto) kann es in Zukunft zu einer bedingten Angstreaktion (CR) kommen, die allein schon durch den bedingten Stimulus (CS) ausgelöst wird. Solche Mechanismen spielen bei der Entwicklung von Phobien oder posttraumatischen Stresserkrankungen eine wesentliche Rolle.

„Operantes Konditionieren“ umfasst eine ganze Gruppe von Lernprinzipien, deren Gemeinsamkeit ist, dass Konsequenzen eines Verhaltens dessen zukünftiges Auftreten beeinflussen. Führt ein bestimmtes Handeln zum erwünschten Erfolg (positive Konsequenz), dann verstärkt diese Erfahrung das Verhalten und lässt es in ähnlichen Situationen eher auftreten. Häufige Bestrafung für Selbständigkeit und Neugier kann zu Unsicherheit und Mangel an sozialer Kompetenz führen, wie es bei Angst-, Anpassungs- und Persönlichkeitsstörungen zu finden ist.

Aus der sozialen Lerntheorie ist das wichtigste Lernprinzip das Modellernen (Bandura 1969). Damit ist jene Gruppe von Lernvorgängen gemeint, bei denen ein Individuum durch Beobachtung eines anderen dessen Verhalten in mehr oder weniger komplexer Form zu imitieren imstande ist. Im Unterschied zum klassischen oder instrumentellen Konditionieren handelt es sich beim Lernen am Modell nicht selten um ein „one-trial-learning“ und um sog. verdecktes Lernen, was bedeutet, dass ein Beobachter nicht offen reagieren muss, um zu lernen. Stattdessen werden Kodierungs- und Speicherungsvorgänge wirksam, die die Übernahme von komplexen Verhaltensweisen ohne schrittweise Zerlegung ermöglichen. Es ist eine Reihe von situationalen und persönlichkeitsspezifischen Variablen bekannt, die erklären, wann eine Person von einer anderen durch Imitation lernt. Ein klinisches Beispiel, bei dem Modellernen eine Rolle spielen könnte, wäre die Entwicklung hypochondrischer Einstellungen bei Menschen, die sehr „gesundheitsbewusste“ Eltern hatten.

Dabei können zugleich auch Situations- und Verhaltensdeterminanten entfernt oder hinzugefügt und Verhaltensalternativen durchgespielt werden. Entscheidend ist, dass hinsichtlich der vegetativen und emotionalen Begleitreaktionen Vorstellungen z. T. wirksamer sind als die tatsächlichen Stimuli (Mahoney 1977; Meichenbaum 1979). Derartiges kognitives Probehandeln kann dementsprechend zum einen genutzt werden, um Determinanten pathologischen Verhaltens zu identifizieren, zum anderen um kompetenteres und funktionaleres Verhalten einzuüben. Dies hat klinische Relevanz beispielsweise bei der Therapie von Angsterkrankungen oder depressiven Störungen (Beck et al. 1996; McCullough 2000).

Bereits bei der kognitiven Probe spielt „Üben“ als weiteres Lernprinzip eine entscheidende Rolle. Gleiches gilt auch für „Lernen durch Instruktion“. Üben wie Lernen durch Instruktion gehören zu den expliziten Lernverfahren. Da sie die in der Schule dominierenden Lernformen sind, werden sie von vielen Menschen mit Lernen an sich gleichgesetzt. Für klinische Phänomene sind sie insofern von Bedeutung, als Selbstinstruktionen bei der Verhaltenssteuerung (Selbstkontrolle) sowie Regeln (Absprachen, Verträge) als Transferhilfe häufig Verwendung finden.

Unter verstärkungstheoretischen Vorstellungen wird davon ausgegangen, dass eine geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung einerseits und ein Überwiegen negativer Stimulation andererseits dazu beitragen können, dass die Rate intentionalen zielorientierten Verhaltens zurückgeht und entsprechend an seine Stelle nichtzielgerichtetes Verhalten tritt. Die zentralen pathogenetischen Mechanismen sind also Inhibierung und/oder Löschung zielgerichteten Verhaltens. Des Weiteren kann der Wegfall wichtiger Verstärker zu einem Zusammenbruch sog. Verstärkerketten führen. So können beispielsweise mit dem Tod eines Ehepartners auch alle damit assoziierten Verstärker, wie z. B. Theaterbesuche oder Sozialkontakte, ebenfalls ihre Verstärkerwirksamkeit verlieren, sodass in der Folge ganze Verhaltenssegmente ausfallen. Verstärkermangel und -verluste können auch dadurch entstehen, dass Menschen in wichtigen Lebensbereichen keine hinreichenden sozialen Kompetenzen haben, um eine Mindestrate an positiven Verstärkern zu garantieren. So kann beispielsweise ein Mangel an sozialer Kompetenz zur Isolation mit entsprechenden psychischen Reaktionen führen. Schließlich ist es aus verstärkungstheoretischer Sicht auch vorstellbar, dass depressives Verhalten unmittelbar verstärkt wird, da es einen sehr direkten Einfluss auf das Verhalten von Sozialpartnern hat. Depressives Verhalten löst beim Gegenüber zunächst kurzfristig Zuwendung und Unterstützung aus, langfristig jedoch eher Abwehr, wenn nicht Aggression. Eine derartige Mischung aus positiven und negativen Konsequenzen ist ein besonders wirksames Verstärkermuster und daher als eine aufrechterhaltende Bedingung von Depression denkbar.

Am Beginn jeder Therapie steht eine sorgfältige Analyse der funktionellen Zusammenhänge zwischen Stimmung, Kognitionen, Verstärkern und Verhalten. Hierbei können die verschiedenen o. g. psychologischen Mechanismen von Patient zu Patient unterschiedliches Gewicht haben. Beim einen mögen dysfunktionale Kognitionen, beim anderen ein Mangel an positiven Verstärkern und Überwiegen negativer Stimulation oder ein Mangel im Coping-Repertoire gegeben sein. Je nach Struktur des verhaltensanalytisch erarbeiteten individuellen Depressionsmodells wird der Schwerpunkt der Therapie unterschiedlich zu legen sein (Hautzinger 2013).

Ein zentrales Element jeder Depressionstherapie ist ein adäquates therapeutisches Basisverhalten. Des Weiteren muss sichergestellt sein, dass die vom Patienten vorgetragenen Hilfsappelle und depressiv gefärbten Situationsbeschreibungen den Therapeuten nicht dazu verführen, mit vorschnellem Verständnis und vordergründigen Empfehlungen, Ratschlägen und Hilfsaktionen zu reagieren. Ebenso wenig darf er sich durch den depressiven Negativismus und die Hoffnungslosigkeit anstecken lassen. Stattdessen ist dem Patienten im Sinne sog. beruhigender Versicherungen zu vermitteln, dass er eine Störung hat, die bekannt ist, von der man aus der Erfahrung mit anderen Patienten weiß, dass sie zu überwinden ist. Ebenso ist ihm zu vermitteln, dass vermeintlich kurzfristig notwendige Veränderungen in wichtigen Lebensbereichen, wie z. B. eine Kündigung, erst einmal einer sorgfältigen Vorklärung bedürfen und dies auch Gegenstand der Therapie sein wird.

Erste Schritte der Therapie zielen darauf ab, die lähmende Inaktivität des Patienten zu durchbrechen. Zugleich soll er von der Aufmerksamkeitsfokussierung auf den eigenen Zustand und seine derzeitige Situation weg zur Befassung mit konkreten erreichbaren Zielen hingelenkt werden, d. h. eine Lenkung der Aufmerksamkeit von sich auf intentionale Ziele. Schließlich soll in diesem Zusammenhang auch eine gewisse Entlastung des Patienten dadurch erreicht werden, dass lang aufgeschobene belastende Vorhaben angepackt und abgehakt werden, wie beispielsweise einen lange überfälligen Brief zu schreiben. Hierdurch können dem Patienten schließlich auch kurzfristige Erfolgserlebnisse vermittelt werden.

Sollte es sich im Rahmen der Verhaltensanalyse gezeigt haben, dass Defizite in der sozialen Kompetenz oder in anderen Fertigkeiten eine wesentliche pathogenetische Rolle spielen, dann leiten die aktivitätssteigernden Interventionen über zur Analyse der vom Patienten als Belastung und als Problem erlebten Situationen. Dabei ist die Frage zu stellen, inwieweit Verhaltensalternativen denkbar sind und wie man Problemsituationen anders angehen könnte. Hierbei werden dann Problembewältigungsalternativen und Alternativen im sozialen Kontaktverhalten ausgearbeitet.

Dies kann technisch beispielsweise in Form sog. Rollenspiele (Hautzinger 2015d) erfolgen, wobei auch ein sog. Rollentausch (Stuhltechnik; Roediger 2015) sinnvoll ist, bei dem der Patient zum Berater eines Dritten wird. Häufig werden erst aus dieser Perspektive für den Patienten Alternativen überhaupt erkennbar. Ebenso kann der Therapeut die Rolle eines kritischen Lebenspartners spielen, wie beispielsweise die des Arbeitgebers oder Ehepartners, und der Patient dann verschiedene Varianten von Problemenlöseverhalten im geschützten therapeutischen Rahmen durchspielen und auch gleichzeitig einüben.

Bei Übungen zum Problemlösen wird bei vielen Patienten sehr schnell sichtbar, dass es ihnen eigentlich nicht an den nötigen Fertigkeiten mangelt, sondern dass sie inhibiert sind, ihre Kompetenzen zu nutzen. Erklärungen finden sich dann nicht selten bei der Analyse automatischer Gedanken, die dazu führen können, dass z. B. ein Mensch der eigentlich viel erzählen könnte, in Anwesenheit einer Autoritätsperson völlig verstummt.

Die Bereitschaft, auf Bedrohungsstimuli mit Angstreaktionen zu antworten, zeigt bei Tieren wie bei Menschen eine interindividuelle Streuung. Es gibt eine Fülle von Stimuli, die anlagebedingt zu Angstreaktionen führen, wie beispielsweise Höhe, Flatterbewegungen, bestimmte Mimik und Affekt oder Unbekanntes. Bei welcher Stimulusintensität welches Ausmaß an Orientierungs- und schließlich Angstreaktion auftritt, ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich und teilweise angeboren oder Folge individueller Lernerfahrungen. Die Extreme der Normalverteilung der Ängstlichkeit können sowohl bei pathologischer Angstfreiheit wie pathologischer Überängstlichkeit zu Anpassungsproblemen führen und Krankheitswert haben.

Die Bereitschaft von Menschen, auf Stimulation mit erhöhtem vegetativen Arousal zu reagieren, zeigt ebenfalls erhebliche interindividuelle Variabilität. Da die Wahrnehmung von Situationen und Ereignissen partiell auch dadurch bestimmt wird, welche Qualität und Quantität die eigene affektive und vegetative Reaktion hat, stellt eine erhöhte vegetative Irritabilität einen Vulnerabilitätsfaktor für Angstreaktionen dar. Neben einer konstitutionellen Arousal-Bereitschaft kann es zu einer erworbenen erhöhten Arousal-Bereitschaft auch beispielsweise im Rahmen von zerebralen Hirnschädigungen, wie z. B. nach chronischer Alkoholintoxikation, kommen. Ein weiterer wichtiger Aspekt in diesem Zusammenhang ist, dass vegetative Reagibilität auch gelernt werden kann. Andauerndes Arousal führt im weiteren Verlauf zu verstärktem Arousal bei zunehmend geringerer Stimulation.

Menschen haben unterschiedliche kognitive Schemata und Grundannahmen, die wesentlich über die Stimuluseigenschaften von Situationen und Ereignissen mit entscheiden (Mogg et al. 1995). Je nach Art dieser kognitiven Schemata kann es im Leben eines Menschen häufiger oder seltener zu Bedrohungserlebnissen kommen. Besonders relevant sind kognitive Schemata, die viele verschiedene Situationen mit Bedrohung oder mit Scham assoziieren können. Ein Beispiel wäre die Annahme „Wer nicht perfekt ist, ist bloßgestellt“.

Menschen lassen sich in „Repressor-“ und „Sensitizertypen“ unterscheiden (Krohne 1996). Damit ist eine spezielle Art der Wahrnehmungsfokussierung gemeint. Repressortypen sind eher auf die Ziele, und Sensitizertypen eher auf die Risiken und Kosten einer Handlung zentriert. So überlegen Repressortypen vor einer Urlaubsreise, wo sie hinfahren wollen und was sie dort erleben wollen, während Sensitizertypen zunächst einmal prüfen, welche Risiken wo drohen. Diese Wahrnehmungsstile können ebenfalls als in der Bevölkerung normal verteilt angesehen werden. Sensitizertypen werden aufgrund dieser Wahrnehmungspräferenz sehr viel mehr Grund zur Sorge und Angst finden als Repressortypen.

Bei Patienten mit generalisierter Angst findet man typischerweise eine ausgeprägte Fähigkeit, sich vorausschauend negative Konsequenzen und Katastrophen auszudenken. So kann es sein, dass ein Kind zu spät nach Hause kommt und die Mutter nicht nur darüber nachdenkt, wo das Kind hingegangen sein könnte, sondern sich bereits Gedanken darüber macht, woher man das Lösegeld im Falle einer Entführung bekommen solle. Patienten berichten über sehr schnell ablaufende und z. T. sehr weitgehende Gedankenketten, wobei sich assoziativ ein Problem und eine Bedrohung an die andere reihen.

Angst entsteht typischerweise dann, wenn in einer Situation nur unbefriedigende Bewältigungsfertigkeiten zur Verfügung stehen. Wer keine soziale Kompetenz hat, wird soziale Situationen häufiger als Bedrohung erleben.

Ein zentraler pathogenetischer Mechanismus bei generalisierten Angsterkrankungen ist, dass „sich zu sorgen“ von den Betroffenen nicht als Problem, sondern als Problemlösung wahrgenommen wird (Wells 2011). Sich um etwas zu sorgen, hat zunächst einmal auch die Funktion, sich mit einem Problem auseinanderzusetzen und den Versuch eine Lösung zu finden. Insofern stellt „Sorgenverhalten“ einen sog. negativen Verstärker dar. Durch Sorgen wird Angst partiell reduziert. Damit kommt es zu einer Selbstverstärkung der Angst. Negatives Reinforcement hat als Charakteristikum, dass das so verstärkte Verhalten ständig zunimmt.

In einer Verhaltensanalyse ist zunächst für den Einzelfall herauszufinden, welchem der genannten pathogenetischen Prinzipien im konkreten Fall welche Bedeutung zukommt. Hierbei können je nach den Besonderheiten des Einzelfalls kognitive Prozesse, vegetative Besonderheiten oder Verhaltensaspekte im Vordergrund stehen. Abhängig davon kann die Therapie der generalisierten Angst unterschiedliche Schwerpunkte haben.

Hinsichtlich der vegetativen Syndromanteile können Entspannungsverfahren oder physio- und bewegungstherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden. Von Bedeutung ist auch eine Beratung der Patienten hinsichtlich einer angemessenen Lebensführung mit genügend körperlichem Ausgleich, Regelmäßigkeit im Schlaf-Wach-Rhythmus und überlegtem Umgang mit vegetativ labilisierenden Substanzen, d. h. Beruhigungsmitteln, Alkohol, Koffein, Nikotin usw.

Hinsichtlich angstfördernder kognitiver Schemata steht das gesamte Repertoire der kognitiven Therapie zur Verfügung, wie es bei der Behandlung depressiver Störungen beschrieben wurde. Im Gegensatz zu den depressiven Störungen ist bei der generalisierten Angst auf automatische Gedanken und kognitive Schemata zu achten, die aus alltäglichen Situationen, wie beispielsweise der Begegnung mit einem Vorgesetzten, eine Bedrohungssituation oder eine schamgeladene Situation machen.

Hinsichtlich der selektiven Wahrnehmung im Sinne des Sensitizertyps und der katastrophisierenden Kognitionen beginnt die Behandlung ähnlich wie bei der Therapie der depressiven Denkstörungen mit Selbstbeobachtungsaufgaben. Mit den Patienten wird in der Erinnerung oder unter Einsatz des kognitiven Rehearsals oder auch unter Bezug auf in der Zukunft bevorstehende Situationen immer wieder beschrieben, was an Bedrohungen denkbar ist.

Die Patienten werden angehalten, die ganze Kette ihrer katastrophisierenden Assoziationen möglichst weit durchzuspielen und mitzuteilen. Dies hat zwei Konsequenzen: Zum einen lernen die Patienten dadurch, dass sie eine bestimmte Art des katastrophisierenden Denkens pflegen und dass das eigentliche Problem weniger die Situation, also z. B. die verspätete Heimkehr des Kindes von der Schule ist, sondern die Art, sich dadurch zu Katastrophenfantasien anregen zu lassen. Zum anderen erreichen die katastrophisierenden Vorstellungen der Patienten, wenn man sie herausfordert, irgendwann einen Punkt, wo sie selbst für den Patienten anfangen, absurd zu erscheinen. Dies kann beim Patienten ein emotionales „Aha-Erlebnis“ hervorrufen, das es ihm dann leichter macht, sich von seinen Sorgen und Bedrohungsgedanken zu distanzieren und zu akzeptieren, dass hierin das eigentliche Problem liegt.

Aus verhaltenstherapeutischer Sicht ist die Unterscheidung zwischen auslösenden Situationen und Objekten einerseits und unvorhergesehenen Angstanfällen andererseits nur bedingt sinnvoll.

Angstreaktionen können nicht nur durch die Ansicht einer bestimmten Situation oder eines Objekts, sondern ebenso durch Erinnerungen, Assoziationen und sonstige Kognitionen ausgelöst werden. So kann die Vorstellung an eine bevorstehende unangenehme Situation des nächsten Tages (z. B. Prüfung) sowohl im Wachzustand wie beim Einschlafen oder sogar im Schlaf zu einer Schreck-, Anspannungs- und Angstreaktion führen, und zwar z. T. sogar in ausgeprägterer Form, als dies beispielsweise die unmittelbare Konfrontation mit einem angstauslösenden Objekt vermöchte.

Des Weiteren gilt, dass die meisten angstauslösenden Situationen im Rahmen von Agoraphobien nicht als solche und unmittelbar Angst auslösen, sondern nur vermittelt über antizipatorische Kognitionen. Es ist z. B. der Gedanke daran, dass die U-Bahn im Tunnel stecken bleiben, man dort Luftnot bekommen, zusammenbrechen und keine Hilfe bekommen könnte, der die Angst beim agoraphobischen Patienten auslöst, und dies zudem lange bevor die U-Bahn überhaupt in Sicht kommt.

Insofern ist es sinnvoll, alle Panikzustände, seien sie mit externen Objekten und Situationen assoziiert oder ausschließlich kognitiv provoziert, als einen gemeinsamen pathogenetischen Prozess anzusehen. Inwieweit Panikattacken ohne jeglichen, d. h. auch ohne kognitiven Stimulus vorkommen, erscheint bislang ungeklärt und eher unwahrscheinlich.

Die Entwicklung einer typischen Agoraphobie folgt einem stufenweisen Entwicklungsprozess (Linden 2015; Schneider and Margraf 2011), der sich dann als rasch ablaufender Aufschaukelungsprozess etabliert (Abb. 4).

Phobien und Panikerkrankungen haben als gemeinsame pathogenetische Faktoren

Ein Problem zusätzlicher Art stellt die biografische Anpassung an die angstbedingten Bewegungseinschränkungen dar. Die kognitive Verhaltenstherapie der Angsterkrankungen setzt an allen diesen pathogenetischen Mechanismen an.

Die Behandlung von Agoraphobie- und Panikerkrankungen setzt voraus, dass zwischen Therapeut und Patient eine gute Beziehung besteht. Pathologische Angst führt beim Gegenüber typischerweise zu Unverständnis, weshalb Angstpatienten häufig mit herablassendem Wohlwollen, der Aufforderung sich zusammenzureißen oder auch Spott konfrontiert sind. Der Therapeut muss sehr gut verstehen, dass der Patient in einer subjektiv schlimmen Situation ist, und dieses Verständnis muss dem Patienten auch vermittelt werden können.

Der Patient wird da abgeholt, wo er selbst steht. Der Patient weiß, dass man normalerweise keine Angst vor der Straße hat. Selbst wenn er Erklärungen für seine Angst abgibt, weiß er doch, dass dies letztlich keine gültigen Erklärungen sind. Alle Patienten möchten daher wissen, was eigentlich mit ihnen los ist.

Bei Panikerkrankungen wird grundsätzlich ein ähnliches Vorgehen gewählt, wobei die Selbstbeobachtung des Patienten von Beginn an stärker darauf abgestellt wird, zu analysieren, was in der jeweiligen Situation genau abgelaufen ist und was ihm durch den Kopf gegangen ist, bevor es zu den Panik- und Angstzuständen kam.

Es gibt eine Reihe verhaltenstheoretischer Erklärungsversuchen von Persönlichkeitsstörungen. Am wichtigsten und bekanntesten sind die kognitiven Modelle von Beck und Freeman (1990) bzw. Young et al. (2003), das soziale Fertigkeiten und interpersonales Verhalten in den Vordergrund stellende Modell von Safran und Segal (1990) und die v. a. emotionale Störungen betonenden Konzepte von Linehan (1993).

Alle diese Modelle von Persönlichkeitsstörungen haben trotz unterschiedlicher Schwerpunktsetzungen gemeinsam, dass sie sowohl emotionale Aspekte als auch interpersonales Verhalten, Problemlösefähigkeiten und v. a. auch kognitive Aspekte berücksichtigen (Ecker 2015). Des Weiteren gilt, dass es sich um Störungen handelt, die früh im Leben angelegt oder erworben sind, die nicht mit Intelligenzdefiziten einhergehen und dennoch zu unflexiblem und fehlangepasstem Verhalten führen. Die Folge sind wesentliche Störungen im Sozial- oder Arbeitsbereich, Abwehrreaktionen bei der Umwelt und darüber vermittelt erhebliches subjektives Leiden auch für den Betroffenen selbst.

Dabei ist eine Einsicht des Patienten in die eigene Störung zunächst nicht ohne weiteres möglich. Im Querschnitt sind Persönlichkeitsstörungen zudem eher schwer zu diagnostizieren. Erst die wiederholte Beobachtung von Patienten in unterschiedlichen Situationen ermöglicht ein Erkennen des immer gleichen Verhaltensmusters.

Auf der Ebene der sozialen Fertigkeiten und interpersonalen Kommunikation kann man für jede Persönlichkeitsstörung charakteristische dominante Interaktionsstile beschreiben. Diese haben z. T. auch Eingang in die klinischen Beschreibungen gefunden.

Ein anderer Erklärungsansatz sind dysfunktionale Schemata (Young et al 2003). Für jeden Typ von Persönlichkeitsstörungen werden charakteristische Schemata beschrieben, die erklären sollen, warum es zu dem beobachteten inadäquaten Interaktionsverhalten kommt. Solche charakteristischen Schemata und kognitiven Grundannahmen sind beispielsweise:

Ein Kennzeichen von Persönlichkeitsstörungen ist, dass diese Menschen schon negative Reaktionen beim Gegenüber auslösen, obwohl noch gar kein längerer Kontakt bestanden hat und obwohl die inhaltlichen Äußerungen durchaus intelligent und sachgerecht sind. Die Erklärung hierfür ist der beteiligte Affekt (Linden 2006). In allen Beschreibungen von Persönlichkeitsstörungen und auch den verhaltenstherapeutischen Modellen wird daher Störungen des Affekts spezielle Aufmerksamkeit gewidmet.

Versucht man, die beschriebenen Besonderheiten im interpersonalen Verhalten, in den kognitiven Schemata und in der Affektregulation in ein gemeinsames Modell zu integrieren, dann bietet es sich an, bei der Affektstörung zu beginnen (Linden 2006). Geht man von einer primären Teilleistungsstörung in der Affektregulation aus, dann muss dies zwingend zu sekundären Störungen der affektiven Kommunikation und damit der Interaktion insgesamt führen.

Wenn ein Patient aber möglicherweise von Kindheit oder Adoleszenz an stets die Erfahrung macht, dass andere Menschen mit Misstrauen und Abwehr reagieren, dann wird der eigene Misstrauensaffekt nicht als Ursache, sondern als gerechtfertigte Konsequenz erlebt. Dies erklärt, dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen erhebliche Probleme haben, die eigene Störung überhaupt zu erkennen und sich selbst und nicht die Umwelt als Ursache des Problems wahrzunehmen.

Die ständige Erfahrung, dass anderen scheinbar nicht zu trauen ist, muss dann zwangsläufig auch zur Ausbildung eines Weltbildes, d. h. kognitiver Schemata, führen, die quasi als Erklärung dienen. Solche tertiären kognitiven Schemata, etwa der Art „man kann niemand trauen“, können dann eine nachträgliche Erklärung des eigenen Affektes geben und gleichzeitig auch den pathologischen Leitaffekt noch verstärken. Die in allen Beschreibungen von Persönlichkeitsstörungen hervorgehobenen sozialen und beruflichen Anpassungsprobleme sind dann eine quaternäre zwingende Konsequenz.

Im Folgenden ist es nicht möglich, alle Details der Verhaltenstherapie bei den verschiedenen Persönlichkeitsstörungen zu beschreiben. Es können nur einige grundsätzliche Merkmale dargelegt werden, die in ähnlicher Form für die Therapie aller Persönlichkeitsstörungen gelten.

Der entscheidende therapeutische Ansatz zur Veränderung von Interaktionsverhalten, Kognitionen und partiell auch Emotionalität liegt in der Veränderung des Kommunikationsverhaltens des Patienten mit dem Therapeuten. Die Art, wie der Patient mit dem Therapeuten interagiert, und auch die unmittelbaren Reaktionen des Therapeuten auf das Patientenverhalten sind als Ausdruck der zugrunde liegenden Psychopathologie wahrzunehmen und zu interpretieren. Der nächste wichtige Schritt ist, dem Patienten ein Verständnis dafür zu ermöglichen, dass er selbst diese Kommunikation erschwert.

Unter einem Vulnerabilitäts-Stress-Modell wird auch bei paranoid-halluzinatorischen Erkrankungen davon ausgegangen, dass akute Episoden durch Stressoren stimuliert werden (Nuechterlein und Dawson 1984). Insbesondere vor dem Hintergrund der Forschung zum EE-(„expressed emotion“) Konzept und auf der Basis von neuropsychologischen Befunden kann angenommen werden, dass Patienten mit einer wie auch immer verursachten Vulnerabilität für schizophrene Erkrankungen oder bei bereits bekannter Erkrankung durch komplexe Reizkonstellationen leicht überfordert werden. Dies können emotionale Spannungen in der Familie, Gruppenbegegnungen, Aufenthalte in fremder Umgebung und soziale Spannungen sein. Es entspricht auch der klinischen Erfahrung, dass in solchen Situationen ein erhöhtes Risiko für eine Exazerbation der psychotischen Symptomatik besteht. Daraus ergibt sich als Therapieansatz, mit Patienten zu lernen, ihre Wahrnehmungen zu strukturieren und zu vereinfachen. Ebenso kann ein Training der sozialen Kompetenz den Patienten besser in die Lage versetzen, konfliktgeladende soziale Situationen besser zu bewältigen und damit der eigenen Überlastung vorzubeugen (Roder et al. 2009; Klingberg et al. 2003; Abb. 5).

Ein zweiter wichtiger Ansatzpunkt in der Verhaltenstherapie schizophrener Erkrankungen ist die Minussymptomatik (Bailer et al. 2001). Bei einer großen Zahl von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen kann durch eine konsequente Behandlung die sog. produktive Symptomatik sehr gut beherrscht werden. Unbefriedigend ist, dass bei vielen Patienten nach Abklingen der Akutsymptomatik eine überdauernde Minussymptomatik mit Antriebsreduktion, Affektverflachung und gestörter Intentionalität zu beobachten ist. Diese Minussymptomatik führt dazu, dass die Patienten in ihrer sozialen Anpassung wesentlich gestört bleiben und in der Gefahr stehen, nicht arbeits-, sozial- oder familienfähig zu sein. Verhaltenstherapie bietet eine Reihe von Behandlungsmethoden, die eingesetzt werden können, um dem Patienten zu helfen, seinen Tag besser zu strukturieren, seine soziale Isolierung teilweise zu überwinden und auch die Selbstpflege zu verbessern.

Ein dritter wichtiger Ansatzpunkt für Verhaltenstherapie stellt die Medikamentencompliance (Bäuml und Pitschel-Walz 2003) dar. Neuroleptika sind bei schizophrenen Erkrankungen eine unverzichtbare Basistherapie. Neben der Behandlung akuter Episoden ist auch eine prophylaktische Langzeittherapie unabdingbar. Die Erfahrung ist aber, dass etwa ein Drittel der Patienten die erforderliche Langzeittherapie bereits innerhalb eines Jahres vorzeitig abbricht, sodass die psychischen Probleme der Patienten mit der Dauermedikation einer der wesentlichsten Bedingungsfaktoren für Rückfälle und chronifizierende Krankheitsverläufe sind. Ursachen der Noncompliance sind häufig Behandlungseinstellungen der Patienten, wie beispielsweise das Gefühl, dass eine „Abhängigkeit“ von Tabletten nicht mit dem Selbstbild einer unabhängigen Persönlichkeit in Übereinstimmung zu bringen ist, oder dass es nicht zu akzeptieren ist, weiterhin mit dem „Risiko“ einer Erkrankung leben zu müssen. Die Verhaltenstherapie (Klingberg et al. 2003) bietet eine Reihe von Interventionsmöglichkeiten, um solche Einstellungen zu modifizieren.

Ein vierter Ansatzpunkt für Verhaltenstherapie bei schizophrenen Psychosen ist die Tertiärprophylaxe. Patienten mit schizophrenen Erkrankungen stellen für ihre Angehörigen häufig eine große Belastung dar. Andererseits können gerade Familienangehörige viel zur Entlastung des Patienten und zur Unterstützung seiner Behandlung beitragen. Mit diesem doppelten Ziel haben Behandlungsinterventionen zur Unterstützung von Familienangehörigen oder sog. familienedukative Programme (Hahlweg et al. 2006) in den letzten Jahren eine große Bedeutung bekommen.

Neben den soweit genannten gut etablierten und erprobten Verhaltenstherapieansätzen gibt es neue Ansätze, die versuchen, Einfluss auf die produktive Symptomatik zu nehmen (Stieglitz und Vauth 2001; Klingberg und Hesse 2014). Aus der klinischen Erfahrung ist bekannt, dass bei mittelgradig akuten oder chronischen paranoid-halluzinatorischen Psychosen Patienten eigene Strategien entwickeln, um beispielsweise Stimmen zu unterdrücken. Hierzu gehört eine Geräuschkulisse durch Musik oder Versuche, bewusst weg zu hören. Es ist inzwischen belegt, dass insbesondere bei chronischen Wahnsymptomen und Halluzinosen auch produktive Symptome einer gewissen Selbstkontrolle unterliegen, und auf diesem Weg gemindert werden können.

Es kann ein standardisiertes oder auch ein patientenzentriertes individuelles Vorgehen gewählt werden. Patienten bringen ein Alltagsproblem in die Therapie ein, das dann von allen Teilnehmern gemeinsam analysiert wird. Es werden dazu bestimmte Bewältigungsalternativen erarbeitet und bezüglich ihrer Vor- und Nachteile untersucht. Dabei sollte Wert auf die Nutzung von positiven Ressourcen und sozialer Unterstützung durch Dritte gelegt werden. Es werden auch hinsichtlich komplexerer Probleme Lösungsteilschritte herausgearbeitet. Es besteht dann die Möglichkeit, in der Gruppe mit Hilfe von Rollenspielen und Videofeedback bestimmte Problemlösungen einzuüben und auch möglicherweise nach Schwierigkeitsgrad zu stufen. Schließlich sollten für alle Patienten auch Hausaufgaben besprochen werden, in denen das in der Gruppe Besprochene in die Alltagssituation übertragen wird. In der nächsten Stunde sind die Erfahrungen mit den Hausaufgaben zu besprechen und als Ausgangspunkt für weitere Intervention der geschilderten Art zu nehmen. Die Erfahrung zeigt, dass Patienten sich auch außerhalb der Therapiestunden gegenseitig unterstützen können.

Im Gegensatz zu anderen Gruppentherapieverfahren gilt in der Behandlung mit schizophrenen Patienten, dass die Rolle des Therapeuten sehr stark strukturierend ist. Die Patienten müssen immer wieder zur aktiven Mitarbeit aufgefordert werden. Ziele, die angegangen oder bereits auch erarbeitet wurden, müssen stets wiederholt werden. Emotionale Konflikte zwischen den Patienten in der Gruppe sollten vom Therapeuten frühzeitig wahrgenommen und bereinigt werden. Kontraindiziert wäre ein Gruppenprogramm etwa nach Art von Encountergruppen mit unklaren Interaktionsregeln und einem hohen Grad an Emotionalität.

Mit Blick auf die Unterstützung von Familien geht es nicht darum, Angehörige in der Rolle des pathogenen Agens zu therapieren. Stattdessen wird anerkannt, dass Angehörige durch die Erkrankung des Patienten ebenfalls mitbelastet werden und v. a. aber, dass sie dem Patienten wesentliche Unterstützung geben können.

Die angesprochenen psychologischen Prozesse können erklären, wie es zum gesellschaftlich akzeptierten Konsum und von dort zum Missbrauch und schließlich zur Abhängigkeit kommt (Petry 2015; Lindenmeyer 2016). Kognitive Schemata, wie sie auch als soziale Normen verstanden werden können, führen zu einer hohen Rate von Alkoholangeboten und Alkoholakzeptanz. In bestimmten sozialen Subgruppen kann dies alleine eine hinreichende Begründung für den Einstieg in einen Alkoholdauerkonsum auf hohem Niveau sein. Die positive operante Verstärkerwirksamkeit von Alkohol ist eine Erklärung für die Ausbildung solcher sozialen Normen. Sie kann erklären, warum es zu einem weit verbreiteten kontinuierlichen Alkoholkonsum kommt. Sie kann allerdings nicht süchtiges Trinken erklären. Positive Verstärkung führt zu einem Verhaltensanstieg des belohnten Verhaltens, jedoch pendelt sich die Rate dann auf mittlerem bis niedrigem Niveau ein. Dies könnte dem sozial akzeptierten regelmäßigen Alkoholkonsum entsprechen.

Ein sich selbst verstärkender und damit letztlich unkontrollierter Trinkprozess ist unter Zugrundelegung von operanten Verstärkungsparadigmen erst dann zu erwarten, wenn es zu einem negativen Reinforcement kommt, d. h. wenn durch Alkohol aversive Affektzustände deutlich subjektiv entlastend verändert werden. Derartige aversive Zustände können Angst, Depression, Dysphorie, Unruhe, Stressgefühle, soziale Anspannungsgefühle und vieles andere sein. Solche psychologischen Mechanismen können ohne weitere Zusatzannahmen auch das Phänomen des „craving“ erklären (Lörch 2015), d. h. das Verlangen oder die Sehnsucht nach Alkoholkonsum trotz lange zurückliegender pharmakologischer Entgiftung. Des Weiteren kann dadurch erklärt werden, dass bei einem Rückfall alte gelernte Verhaltensschablonen sofort wieder reaktivierbar sind.

Diese therapeutischen Ziele und Ansatzpunkte lassen sich gemeinsam angehen, wenn man die suchtfördernden Situationen als Ausgangspunkt nimmt. Manche konventionelle Art der Beratung von Abhängigkeitskranken stellt nicht nur die absolute Suchtabstinenz in den Vordergrund, sondern verbindet damit zugleich auch die Warnung vor bzw. die Empfehlung zur Abstinenz von suchtstimulierenden Situationen. Das verhaltenstherapeutische Vorgehen unterscheidet sich davon insofern, als suchtauslösende Stimuli nicht vermieden, sondern gezielt aufgesucht werden. Es wird eine Expositionsbehandlung durchgeführt und dem Patienten dabei vermittelt, in diesen Situationen ein besseres Bewältigungsverhalten zu zeigen. Gleichzeitig wird auch die verhaltenssteuernde Wirkung der Suchthinweisreize modifiziert. Ebenso wird ein Rückfall ggf. als ein zwar bedauerliches, aber ebenso zu begrüßendes Ereignis bezeichnet, an dem gelernt werden kann, was noch nicht kompetent beherrscht wird. Entsprechend wird die Missbrauch auslösende Situation analysiert, Alternativverhalten durchgesprochen und die Situation erneut aufgesucht.

Es gibt seit vielen Jahren eine Diskussion unter Verhaltenstherapeuten, ob die positiven Alkoholwirkungen nicht aufgehoben werden können, indem beispielsweise durch eine Antabusgabe Alkoholgenuss statt zum Wohlbefinden zur Übelkeit führt. Lerntheoretisch wird Alkohol damit von einer Bestrafung gefolgt, was zu einer Unterdrückung des entsprechenden Verhaltens führen müsste. Es gibt einige klinische Berichte und Erfahrungen, die zeigen, dass ein solches Vorgehen in Einzelfällen erfolgreich sein kann. Das Problem ist, dass eine aversive Konsequenz nicht sicher zur Verhaltensunterdrückung führt, sondern insbesondere dann, wenn sie auch mit positiven Verstärkern im Wechsel oder gemischt auftritt, die Verhaltensrate sogar ansteigen lässt und löschungsresistent macht. Eine Antabustherapie sollte immer in eine Verhaltenstherapie eingebunden sein.

Eine andere Form der Änderung im Stimulus-Reaktions-Reinforcement-Ablauf ist, nicht die Konsequenz zu ändern, sondern die Qualität des Hinweisreizes. Dies kann durch die Methode der „verdeckten Sensibilisierung“ (Roth 2015) geschehen. Die übliche Stimulusreaktion der Reinforcementkette bezieht sich auf die unmittelbaren Reinforcer nach der Alkoholeinnahme. Diese sind positive oder negative Reinforcer. Demgegenüber sind die langfristigen Konsequenzen des Alkoholkonsums negativ.

Das therapeutische Vorgehen zielt darauf ab, den Hinweisreiz auf Alkohol nicht nur mit den unmittelbaren Verhaltenskonsequenzen, sondern den langfristigen Verhaltenskonsequenzen zu assoziieren. Dies heißt verkürzt gesagt, dass die Brandweinflasche nicht mehr zum Signal für Entspannung wird, sondern für die spätere Übelkeit, das Unwohlsein, die körperlichen Schäden und die negativen sozialen Folgen. Die Patienten werden angehalten, sich die als besonders wirksam identifizierten Hinweisreize in der Vorstellung sehr lebhaft zu vergegenwärtigen und gleichzeitig dabei auch emotionale Vorstellungen über die langfristig negativen Folgen zu generieren. Verdeckte Sensibilisierung kann auch mit der unmittelbaren Exposition kombiniert werden und ist bei Alkoholerkrankungen besonders indiziert.