Die Behandlung mit Botulinumtoxin A ist ein bewährter Baustein in ästhetischen Behandlungskonzepten. Bei der praktischen Anwendung gilt es jedoch einiges zu beachten, um gute Ergebnisse zu erzielen.
Ziel einer Behandlung mit Botulinumtoxin A ist eine Harmonisierung der Gesichtsmimik. „Die Patientinnen und Patienten sollten daher mit bewegter Mimik untersucht werden“, sagte Prof. Dr. Martina Kerscher, Universität Hamburg, die den Kurs „Botulinumtoxin“ auf der FOBI 2018 leitete. Voraussetzung einer erfolgreichen Anwendung sind gute anatomische Kenntnisse.
Bewährte Indikationen im oberen Gesichtsdrittel
„Die Behandlung mit Botulinumtoxin im oberen Gesichtsdrittel ist eine sehr gute Behandlungsmöglichkeit, die sich auch als Einstieg für Patientinnen und Patienten in ästhetische Verfahren eignet“, so Kerscher. Wichtig sei, das obere Gesichtsdrittel als ästhetische Einheit zu sehen und ein individuelles Behandlungsschema zu erarbeiten. Die Methode führt in der Regel zu hoher Patientenzufriedenheit. Vor der Behandlung muss allerdings über mögliche unerwünschte Effekte wie Asymmetrien aufgeklärt werden.
Die wichtigsten Indikationen für eine Behandlung mit Botulinumtoxin im oberen Gesichtsdrittel sind horizontale Stirnfalten, Glabellafalten und periorbitale Falten. Zudem können mit Botulinumtoxin – off label – ein Augenbrauenlifting sowie Korrekturen von suborbitalen und perinasalen Falten durchgeführt werden.
Die Behandlung von Glabellafalten ist der „Klassiker“ unter den Botulinumtoxin-Anwendungen. Das früher übliche V-förmige Injektionsschema barg jedoch das Risiko, „Mephistobrauen“ hervorzurufen. Die neue S1-Leitlinie „Ästhetischen Botulinumtoxin-Therapie“ (AWMF-Register Nr. 013/077) empfiehlt nun zwei Injektionspunkte oberhalb des Orbitarandes, bei einem gewünschten Augenbrauenlifting bis zu fünf.
Behandlungen im Musculus frontalis erfolgen heute mit vier, bei sehr hoher Stirn mit bis zu sieben Injektionspunkten in vorsichtiger, niedriger Dosierung. Periorbitale Falten werden mit drei Injektionspunkten behandelt. Wünschen Patienten auch eine Entspannung suborbitaler Falten, sollten ein bis maximal zwei Injektionen oberflächlich und mit sehr geringer Dosierung erfolgen. Bei Neigung zu Unterlidödemen und auch bei einer Keratokonjunktivitis sicca sollte diese Anwendung nicht durchgeführt worden, so Kerscher. Bunnylines können mit zwei Injektionspunkten einfach entspannt werden.
In der unteren Gesichtshälfte meist Filler kombinieren
„Behandlungen mit Botulinumtoxin in der unteren Gesichtshälfte, beispielsweise von perioralen Falten oder Marionettenfalten, sind oft weniger erfolgreich als Anwendungen in oberen Gesichtsregionen und erst in Kombination mit Fillern wirklich effektiv“, sagte Prof. Dr. Peter Arne Gerber, Klinik für Dermatologie am Universitätsklinikum Düsseldorf. Häufig unterschätzt wird allerdings die Wirksamkeit von Botulinumtoxin beim Pflastersteinkinn sowie am Masseter. Quere Kinnfalte und Pflastersteinkinn lassen sich einfach behandeln und die Patientenzufriedenheit ist in der Regel hoch. Die Injektionen sollten etwa einen halben Zentimeter rechts und links der Mittellinie und tief erfolgen. „Bei zu weit cranialer oder lateraler Injektion kann es zu einem schiefen Mund mit Schlaganfall-Optik kommen“, warnte Gerber. Eine ästhetische Behandlung des M. masseter kann bei einer störenden quadratischen Gesichtsform erfolgen, medizinische Indikationen sind Bruxismus und Spannungskopfschmerz.
„Halsfalten können ebenfalls gut mit Botulinumtoxin behandelt werden, wenn hyperkinetische Platysmabänder, nicht aber allein eine Elastose ursächlich sind“, erläuterte Gerber. Eine zu tiefe Injektion im Bereich des Larynx sollte vermieden werden, da diese zu Schluckstörungen führen kann, bei denen nur bleibt, abzuwarten.
Besonderheiten beim Mann beachten
Männer haben eine kräftigere mimische Muskulatur, dickere Muskelwülste und entsprechend oft ausgeprägtere Falten als Frauen. Die Position der Brauen ist in der Regel tiefer und deren Form eher horizontal. Hinzu kommen mit dem Alter ein veränderter Haaransatz oder eine Glatze.
Häufig wird angenommen, dass bei Männern aufgrund der ausgeprägteren Muskulatur höhere Dosierungen erforderlich sind. „Bei Männern sind jedoch diskrete Ergebnisse das A und O“, sagte Dr. Said Hilton, Hautarzt in Düsseldorf. Daher verwendet der Dermatologe gleiche oder eher niedrigere Dosierungen und empfiehlt, für die Behandlung horizontaler Stirnfalten mit niedriger Dosis zu starten und gegebenenfalls hochzutitrieren.
„An Geheimratsecken sollten zwei zusätzliche Injektionspunkte gesetzt werden“, so Hilton. Besonders wichtig sei bei Männern die Analyse der Augenbrauen und Schlupflider. Denn Schlupflider sind meist eine Kontraindikation für die Behandlung von Stirnfalten, da mit der Stirnmuskulatur die Schlupflider kompensatorisch nach oben gezogen werden, um besser sehen zu können. Daher kommt es zu einer dauerhaften Muskelkontraktion. Wird dann Botulinumtoxin injiziert, sacken die Lider massiv ab. Besteht dennoch der Wunsch einer Behandlung der Stirnfalten, wird in der Regel eine Kombination mit einer Korrektur der Schlupflider erforderlich.
Bei niedriger Stirn und bereits vorhandener Brauenptosis sollten die Injektionspunkte eher oberhalb der Mittellinie liegen und die Dosierung halbiert werden, um ein weiteres Absinken der Augenbrauen zu vermeiden.
„Wiederholte Erhaltungsbehandlungen werden von Männern oft als lästig empfunden“, so Hilton. Die Erfahrung zeige allerdings, dass sich zwar nach einem Jahr wieder Falten bilden, diese jedoch nicht so ausgeprägt sind, weil durch das Botulinumtoxin die Intensität des Bewegungsmusters reduziert wurde. Daher empfiehlt der Dermatologie seinen Patienten nach der Behandlung eine erstmalige Wiedervorstellung in einem halben Jahr, danach aber im Jahresrhythmus.
basierend auf: 26. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie (FOBI), 24. – 28.07.2018 in München