Erhaltungstherapie mit Infliximab allein oder einer Immunmodulator-Kombination?

Eine klinische Studie vergleicht eine Monotherapie eines TNF alpha Antikörpers mit einer Kombination mit Immunmodulatoren bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn und kommt zu dem Schluss, dass die Monotherapie ausreicht. Doch die Studie weist Schwächen auf. Hintergrund Die Behandlung mit Infliximab gehört auch bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn zu den wesentlichen Eckpfeilern der Dauertherapie zur Remissionserhaltung. Die Frage, ob diese Medikation alleine oder in Kombination mit einem Immunmodulator (Thiopurin oder MTX) durchgeführt werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Patienten und Methoden In der multizentrischen prospektiven Studie aus Polen wurden insgesamt 99 Patienten mit Morbus Crohn im Alter von 14,5 +/- 2,6 Jahren mit Infliximab (5 mg/kg) behandelt. Dazu erfolgte eine Therapie mit entweder Azathioprin 1,5-3 mg/kg/d oder MTX 10-25 mg/Woche. Nach 10 Wochen der Induktionstherapie wurden 84 Betroffene randomisiert in zwei Gruppen: In der ersten Gruppe wurde Infliximab (IFX) und der Immunmodulator weiter gegeben (N=45), in der zweiten Gruppe wurde nach 26 Wochen der Immunmodulator beendet (N=39). Ergebnisse Definitionsgemäß hatten alle 84 eingeschlossenen Patienten nach der Induktionsphase auf die Therapie mit einem Rückgang sowohl des pädiatrischen Crohn-Aktivitätsindex als auch des endoskopischen Scores angesprochen. In Woche 54 war es bei 2 von 45 Patienten der Kombinationstherapie-Gruppe und bei 2 von 39 Patienten der IFX-Monotherapie-Gruppe zu einem Verlust der klinischen Wirksamkeit gekommen. Dieser Unterschied war nicht signifikant. Zwischen den beiden Gruppen gab es am Ende der Studie keine Unterschiede im PCDAI (8,4 Pkt. in Gruppe 1, 8,3 Pkt. in Gruppe 2). Auch waren Körpergewicht, Hämoglobin oder CRP-Werte nicht unterschiedlich. Kommentar von Dr. Claßen: Dr. Martin Claßen, Bremen × Die hier präsentierten Daten sprechen dafür, dass nach einer Induktionsphase mit einer Kombinations-Immunsuppression (IFX plus Thiopurin respektive MTX) bei den Respondern eine Monotherapie mit Infliximab genauso effektiv ist wie die Fortführung der Kombinationstherapie. Dieser Befund ist insofern wichtig, da die Zulassungsstudie REACH überwiegend Patienten mit einer immunmodulatorischen Co-Therapie eingeschlossen hatte. Auch zeigt die Erfahrung in der Anwendung von Infliximab durchaus eine relevante Anzahl von Patienten mit Wirkverlust, vor allem durch die Bildung von Infliximab-Antikörpern. Leider wurden Infliximab-Antikörper in der vorliegenden Studie nicht untersucht. Es fehlen zudem Angaben, ob eine Dosiseskalation bei den Patienten erforderlich war. Erstaunlich erscheint die Tatsache, dass von den 84 randomisierten Patienten kein einziger über die weiteren 44 Wochen verloren ging. Kritisch einwenden kann man außerdem, dass eine Beobachtungsphase von 26 Wochen mit unterschiedlichem Regime möglicherweise für die Aufdeckung von Unterschieden zu kurz ist, zumal die Wirkung gerade der Thiopurine mehrere Wochen über die Beendigung anhält. Auch in Kenntnis der Erwachsenen-Studie GETAID erscheint es gerechtfertigt, zumindest bei den Kindern und Jugendlichen, die eine hohe Krankheitsaktivität mit Komplikationen aufweisen, die Kombinationstherapie fortzusetzen. Zu diesem Schluss kommt auch eine kürzlich publizierte Metaanalyse zu diesem Thema (2). Hierfür in Frage kommen auch diejenigen Patienten, die noch Restentzündungsaktivität unter laufender Therapie zeigen oder zwischen den Infliximab-Infusionen eine Aktivierung der Entzündung erfahren. Es muss natürlich das höhere Lymphomrisiko, insbesondere bei den Thiopurin-behandelten Patienten, kritisch berücksichtigt werden. Referenzen 1. Kierkuś J et al. Monotherapy with infliximab versus combination therapy in the maintenance of clinical remission in children with moderate to severe Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 May;60(5):580-5. 2. Cozijnsen MA et al. Benefits and risks of combining anti-tumor necrosis factor with immunomodulator therapy in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2015 Apr;21(4):951-61.

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