Stressulkus-Prophylaxe für Intensivpatienten neu bewertet

Zumindest bei Intensivpatienten mit hohem Risiko bewirken PPI und H2-Antagonisten eine deutliche Reduktion gastrointestinaler Blutungen – vermutlich um den Preis von zusätzlichen Pneumonien, aber ohne Konsequenzen für die Mortalität. Das sind die Ergebnisse einer aktuellen Netzwerk-Metaanalyse. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Die Metaanalyse zur Stressulkus-Prophylaxe auf Intensivstationen ist nicht die erste ihrer Art. Anlass für die Neuauflage sind in den bisherigen Analysen nicht berücksichtigte Studien, insbesondere die große Pantoprazolstudie SUP-ICU (NEJM 2018;379:2199–2208). Die aktuelle Analyse zeichnet sich außerdem dadurch aus, dass es sich um eine Netzwerk-Metaanalyse handelt, zur Bewertung verschiedener Strategien also auch indirekte Vergleiche herangezogen wurden: Wenn A gegen B und B gegen C getestet worden ist, wurden daraus auch Schlüsse auf A gegen C gezogen. Als Datenbasis dienten 72 randomisierte kontrollierte Studien mit 12.700 Patienten. Als aktive Substanzen wurden Protononenpumpeninhibitoren (PPI), H2-Antagonisten und (seltener) Sucralfat getestet. PPI und H2-Blocker reduzieren Blutungsraten Das Risiko, klinisch relevante gastrointestinale Blutungen zu erleiden, wird der Analyse zufolge wahrscheinlich sowohl durch PPI (relativ um 39%) als auch durch H2-Antagonisten (relativ um 54%) gesenkt. Pro 1000 Patienten mit höchstem bzw. hohem Risiko (> 8% bzw. 4–8%) lassen sich demnach gegenüber Placebo durch PPI 33 bzw. 23 Fälle und durch H2-Antagonisten 46 bzw. 31 Fälle von Blutungen mit klinischen Konsequenzen verhindern. Sucralfat scheint dagegen keinen signifikanten Effekt auf die Blutungsrate zu haben. Bei Patienten mit per se niedrigem Risiko (Rate < 2%) sinkt erwartungsgemäß auch der Nutzen von PPI und H2-Blockern: Pro 1000 Patienten werden nur 5 bzw. 6 Blutungskomplikationen vermieden. Dementsprechend zweischneidig fällt auch das Urteil der Studienautoren um Ying Wang von der Universität in Peking aus: „Bei Intensivpatienten mit hohem Risiko bewirken PPI und H2-Blocker wahrscheinlich bedeutsame Reduktionen von gastrointestinalen Blutungen; bei Patienten mit niedrigem Risiko ist der Rückgang möglicherweise unerheblich.“ Mehr Pneumonien Den verminderten Blutungsraten steht laut Wang et al. vermutlich ein erhöhtes Pneumonierisiko gegenüber: Für PPI ergab sich eine relative Zunahme um 39% (50 zusätzliche Fälle pro 1000 Patienten) und für H2-Antagonisten um 26% (34 zusätzliche Fälle pro 1000). Beide Differenzen verfehlten allerdings die statistische Signifikanz; die Sicherheit, dass die Effektgrößen zutreffen, wird von den Studienautoren als „niedrig“ eingeschätzt. Die Mortalität wird dagegen wahrscheinlich weder von PPI noch von H2-Blockern beeinflusst. Diese Aussage gilt als mittelgradig sicher. Die SUP-ICU-Studie hatte im Gegensatz dazu bei den am schwersten erkrankten Patienten einen Hinweis auf einen PPI-abhängigen Anstieg der Mortalität gefunden; die aktuelle Analyse weist diesen möglichen Subgruppeneffekt jedoch als „wenig glaubwürdig“ aus. Außerdem wurde – mit „mittelgradiger Sicherheit“, bei allerdings geringen Fallzahlen – auch kein Zusammenhang mit Infektionen durch Clostridium difficile festgestellt. Die Dauer des Intensiv- bzw. Krankenhausaufenthalts oder der maschinellen Beatmung scheint sich durch eine Stressulkus-Prophylaxe ebenfalls nicht zu verändern. Das Wichtigste in Kürze Frage: Welchen Einfluss hat eine Stressulkus-Prophylaxe für Intensivpatienten auf das Outcome? Antwort: Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko kommt es durch PPI und H2-Antagonisten zu einer bedeutsamen Reduktion von gastrointestinalen Blutungen; bei geringem Ausgangsrisiko ist der Effekt möglicherweise unerheblich. Gleichzeitig scheinen PPI und H2-Blocker das Pneumonierisiko zu erhöhen. Bedeutung: Vor einer Stressulkus-Prophylaxe gilt es Nutzen und Risiken für den einzelnen Patienten abzuwägen. Einschränkung: Netzwerk-Metaanalyse.

Springer Medizin

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