Lernziele
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sind Ihnen sichere Anzeichen eines Protheseninfektes bekannt,
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können Sie gängige Einteilungen beim Infekt benennen,
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sind Sie in der Lage, diagnostische Maßnahmen beim Protheseninfekt festzulegen,
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kennen Sie das häufige Erregerspektrum beim Protheseninfekt,
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sind Ihnen die Therapieprinzipien hinsichtlich antibiotischer Therapie geläufig,
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wissen Sie um die Empfehlungen und Prinzipien der chirurgischen Therapie.
Epidemiologie und Ätiologie
Einteilung der Protheseninfektionen
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Typ I: positive intraoperative Kulturen während des Prothesenwechsels,
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Typ II: frühe postoperative Infektion (< 1 Monat),
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Typ III: akute hämatogene Infektion (< 1 Monat),
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Typ IV: späte (chronische) Infektion (> 1 Monat).
Nach Beginn/Dauer |
I: Postoperativer Frühinfekt < 4Wochen |
II: Akut hämatologischer Infekt |
III: Chronischer Spätinfekt |
Systemerkrankungen (rheumatische Arthritis, Alkoholabusus, Immundefizit, Leberzirrhose, kardiale Insuffizienz, Diabetes mellitus, Malignome, Kortison) |
A: keine systemischen Faktoren |
B: < 2 systemische Faktoren |
C: > 2 systemische Faktoren |
Lokalstatus (Voroperation, 3 bis 4 Monate lokale Infektion, multiple Narben, Fistel, venöse Insuffizienz, Sklerose, Rituximab) |
1: Unauffällig |
2: < 2 Faktoren |
3: > 2 Faktoren |
Diagnostik
Bildgebung
Labormedizinisches Management
Laborchemie – Entzündungsparameter
Mikrobiologie
Histopathologie
Klinik
Erregerspektrum
Biofilm
Immunsuppressive Therapie und Endoprothetik
Immunsuppression | Empfehlung |
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Methotrexat | Keine Therapiepause |
Glukokortikoide | Keine Therapiepause |
Sulfasalazin, Azathioprin | Pause 1 Tag vor und 3 Tage nach Operation |
Hydroxychloroquin | Keine Therapiepause |
Infliximab | Pause 8 Wochen vor und 4 Wochen nach Operation |
Etanercept | Pause 2 bis 3 Wochen vor Operation |
Anakinra | Pause 1 Woche vor und 2 Wochen nach Operation |
Adalimumab, Rituximab | Pause 4 bis 6 Wochen vor Operation |
Leflunomid | Pause 2 Woche vor und 1 Woche nach Operation |
Therapie
Mupirocin-Prophylaxe
Antimikrobielle Therapie
Methicillin-sensibler
Staphylococcus aureus
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Flucloxacillin | 3-mal 2,0–4,0 g i. v. |
Cefazolin | 3-mal 2,0 g i. v. |
Cefuroxim | 3-mal 1,5–3,0 g i. v. |
Clindamycin | 3-mal 0,9–1,2 g i. v. 3-mal 0,6–0,9 g p. o. |
Fusidinsäure | 3- bis 4‑mal 500 mg p. o. |
Moxifloxacin | 1- bis 2‑mal 400 mg p. o./i. v. |
Levofloxacin | 1- bis 2‑mal 500 mg p. o./i. v. |
Fosfomycin | 2- bis 3‑mal 4–8 g i. v. |
Methicillin-resistenter
Staphylococcus aureus
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Vancomycin | 2-mal 1,0–2,0 g i. v. Talspiegel 15–20 mg/l |
Teicoplanin | 1-mal 12 mg/kg i. v. Talspiegel 20–30 mg/l |
Linezolid | 2-mal 0,6 g p. o./i. v. |
Tigecyclin | 1-mal 100 mg („loading dose“) i. v., dann 2‑mal 50 mg i. v. |
Daptomycin | 1-mal 6 mg/kg i. v. |
Antibiotikahaltiger Knochenzement
Antibiotikadosierung pro 40 g Knochenzement | |
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Zementspacer
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Minimale Dosierung | 2 g Vancomycin + 2,4 g Tobramycin oder Gentamycin |
Optimale Dosierung | 4 g Vancomycin + 4,8 g Tobramycin oder Gentamycin |
Zement für Prothesenfixierung
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Optimale Dosierung | 1 g Vancomycin + 1,2 g Tobramycin oder Gentamycin |
Chirurgische Therapie
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Prothesenretention:
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Antibiotika und Aspiration,
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Spülung und Débridement,
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Arthroskopie oder Arthrotomie,
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Prothesenwechsel:
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einzeitiger Wechsel,
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zweizeitiger Wechsel mit fixem oder artikulierendem Spacer,
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„Salvage procedure“:
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Arthrodese,
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Resektionsarthroplastik,
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Amputation.
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Prothesenerhalt | Bei akuter Infektion mit Symptomdauer < 3 Wochen, stabiler Prothese, guter Weichteilsituation, kein Difficult-to-treat-Erreger |
Einzeitiger Prothesenwechsel | Low-grade-Infektion mit bekanntem Erreger und sensibel für Biofilmtherapie, gute lokale Weichteilsituation |
Zweizeitiger Prothesenwechsel – kurzes Intervall von 2 bis 4 Wochen | Wenn kein Difficult-to-treat-Erreger, kurzes Intervall bis zur Re-Implantation |
Zweizeitiger Prothesenwechsel – langes Intervall von 6 Wochen | Difficult-to-treat-Erregera
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Fazit für die Praxis
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Entscheidend für eine adäquate Behandlung einer Protheseninfektion ist in erster Linie eine zeitnahe und umfangreiche Diagnostik, um einerseits ein nichtinfektiöses Geschehen, wie z. B. eine aseptische Lockerung, auszuschließen und zum anderen bei Vorliegen eines Infektes den (die) richtigen Keim(e) zu ermitteln.
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Bei der Wahl der Therapie hilft die Anwendung gängiger Klassifikationssysteme.
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Für den Therapieerfolg entscheidend sind stets das radikale chirurgische Débridement von infektiösem und nekrotischem Gewebe sowie der Wechsel der Implantate. Die operative Therapie wird unterstützt durch eine keimadaptierte antibiotische lokale und/oder systemische Behandlung.