Herausforderung der Varianteninterpretation am Beispiel des Long-QT-Syndroms (LQTS)

Das Long QT-Syndrom (LQTS) tritt mit einer geschätzten Prävalenz von 1:2000 auf und ist durch eine verzögerte Repolarisation des ventrikulären Myokards, eine QT-Zeit-Verlängerung (QTc >460 ms) und ein erhöhtes Risiko von Torsade-de-pointes-Tachykardien mit plötzlichem Herztod gekennzeichnet. Es handelt sich um eine meist autosomal-dominant vererbte Erkrankung. Bei ca. 70 % der Patienten kann eine ursächliche Variante nachgewiesen werden, die in 5–10 % der Fälle de novo entstanden ist [1, 2, 3]. Inzwischen wurden 18 Gene im Zusammenhang mit LQTS beschrieben (Tab. 1; [1]).

Das LQTS ist eine meist erblich bedingte, kardiale Erregungsstörung, die durch eine frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) von 460 bis >500 ms im Langzeit-EKG charakterisiert ist [4]. Aufgrund von pathogenen Veränderungen der Ionenströme, welche am kardialen Aktionspotenzial beteiligt sind, kommt es zu einer verlängerten ventrikulären Repolarisation (Abb. 1). Auf molekularer Ebene ist das verlängerte Aktionspotenzial die Folge eines Anstiegs der Einwärtsströme (hauptsächlich INa und ICaL) oder eines Rückgangs der K⁺-Auswärtsströme (hauptsächlich IKs, IKr und IK1) [5]. Dies ermöglicht wiederum spannungsabhängigen Kalziumkanälen ein vorzeitiges Erholen der Inaktivierung, wodurch es noch während der Repolarisation erneut zum zytoplasmatischen Eintritt von Ca²⁺-Ionen kommt. Bekanntermaßen kann dies eine neue Depolarisierung (frühe Nachdepolarisierung) erzeugen, welche die Arrhythmogenese fördert [6]. Folglich können LQTS-Patienten ventrikuläre Arrhythmien wie „Torsade de pointes“ entwickeln, welche zum plötzlichen Herztod führen können. Bislang wurden in 18 Genen pathogene Varianten nachgewiesen (Tab. 1). Diese Gene kodieren für Proteine, die einen Einfluss auf das kardiale Aktionspotenzial haben, wie zentrale Ionenkanäle, strukturelle Membrangerüstproteine und kanalinteragierende Proteine. Allerdings sind 90–95 % aller pathogenen Varianten in den drei Genen KNCQ1 (Kv7.1), KCNH2 (Kv11.1) und SCN5A (Na_V1.5) lokalisiert und führen zur autosomal-dominant vererbten Romano-Ward-Form des LQTS. Sehr selten ist das autosomal-rezessiv vererbte Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom mit Varianten in den Genen KCNQ1 und KCNE1, das mit extrem verlängerten QTc-Intervallen und angeborener Taubheit assoziiert ist [7].

Durch die Erkenntnisse des Humangenomprojekts nahm auch die Zahl der Gene, die in ursächlichem Zusammenhang mit LQTS beschrieben wurden, deutlich zu. Es entstand ein Wettlauf der Diagnostikanbieter in Bezug auf die Größe der Genpanels nach dem Motto „je mehr, desto besser“. Weltweit kommen daher umfangreiche Panels mit teilweise mehr als 20 Genen zur Anwendung, obwohl 90–95 % der pathogenen Varianten in den drei lange bekannten Hauptgenen KCNQ1, KCNH2, und SCN5A zu finden sind (Tab. 1, Abb. 2; [7]). Bei den meisten der analysierten Gene ist die Evidenz für einen ursächlichen Zusammenhang zum LQTS jedoch unzureichend, weshalb sie auch als Gene unklarer Signifikanz (GUS) bezeichnet werden. Die Verwendung großer Panels mit relativ unspezifischen Genen hat zum erhöhten Nachweis von Varianten unklarer Signifikanz (VUS) geführt [8]. Die daraus resultierende gelegentliche Fehlinterpretation einer VUS kann eine Fehldiagnose, ein überflüssiges prädiktives Kaskaden-Screening oder sogar eine nichtindizierte Implantation eines ICDs (implantierbarer Kardioverter/Defibrillator) nach sich ziehen. Demzufolge wird empfohlen, zumindest einige dieser umstrittenen Gene wieder aus den diagnostischen LQTS-Panels zu entfernen [1]. In Deutschland wurde der Wettlauf um das umfangreichste Panel durch die willkürliche Begrenzung der zu analysierenden kodierenden Sequenz auf 25 Kilobasen/Jahr durch den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zumindest für gesetzlich versicherte Patienten teilweise limitiert.

Als Ergebnis einer heterogenen Variantenklassifikation hat das „American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG)“ im Jahr 2015 aktualisierte Klassifikationsstandards veröffentlicht [9]. Mittlerweile haben die meisten der kommerziellen genetischen Labore diese ACMG-Richtlinien zumindest teilweise implementiert.

Da die weitverbreiteten Begriffe Mutation und Polymorphismus häufig zu Verwirrung geführt haben, wird von den ACMG-Richtlinien empfohlen, beide Begriffe durch „Variante“ mit den folgenden Zusätzen zu ersetzen: (i) benigne, (ii) wahrscheinlich benigne, (iii) unklare Signifikanz, (iv) wahrscheinlich pathogen oder (v) pathogen. Um eine Variante zu klassifizieren, müssen gemäß den ACMG-Richtlinien umfangreiche Informationen zusammengetragen und bewertet werden. Jedes Kriterium wird dabei nach einem bestimmten Grad gewichtet: (i) stark benigne, (ii) unterstützend benigne, (iii) unterstützend pathogen, (iv) moderat pathogen, (v) stark pathogen und (vi) sehr stark pathogen. Ein wesentlicher Aspekt ist die Frequenz der Varianten in der Gesamtbevölkerung. Varianten, die in großen Bevölkerungsdatenbanken wie der „genome aggregation database (gnomAD)“ nicht oder nur bei einzelnen heterozygoten Trägern nachgewiesen wurden, erhalten ein moderat pathogenes Kriterium. Varianten mit einer Allelfrequenz von über 5 % werden als benigne klassifiziert. Tritt die Variante bei mehr als 1:2500 Personen auf und ist demnach häufiger als die Prävalenz des LQTS, wird dies als starker Hinweis für ihre Benignität gewertet. Die Analyse großer Kontrollkohorten hat dazu geführt, dass im Laufe der letzten Jahre zahlreiche LQTS-Genvarianten nachträglich als benigne klassifiziert werden mussten [10].

Ein weiteres wichtiges Kriterium ist die funktionelle Relevanz. Hierzu sind experimentelle Daten zu bewerten, wobei Studien am Tiermodell höher zu bewerten sind als In-vitro-Studien [11]. Auch die Lokalisation der Variante in funktionellen Domänen oder Hot-Spot-Regionen spielt bei der Bewertung eine Rolle. Dabei können diese Regionen im gleichen Gen für unterschiedliche Indikationen differieren (Abb. 3). Gelegentlich sind auch Segregationsanalysen hilfreich. Dabei muss, ausgehend vom Indexpatienten, die Anzahl der Meiosen (m) zu den betroffenen Anlageträgern bestimmt werden (N = (1/2)^m) [12]. Bei einer singulären Familie sind mindestens drei Meiosen mit Ko-Segregation nötig, um ein unterstützendes Argument für eine angenommene Pathogenität zu erzielen. In einer Familie mit nachgewiesener CACNA1C-Variante (p.[Arg860Pro]) konnte diese unter anderem wegen ihrer Ko-Segregation mit dem Phänotyp (8/12 Anlageträgern waren bereits klinisch symptomatisch) als pathogen vorgenommen werden (Abb. 4). Aufgrund der acht Meiosen, ausgehend vom Indexpatienten, errechnet sich N = 1/256 und somit <1/32, ein starkes Argument für Pathogenität. Charakteristisch war eine nur mäßig verlängerte QTc in Kombination mit Bradykardie und einem hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod. Die gleiche Variante wurde in unserem Kollektiv noch in einer weiteren Familie mit vergleichbarer Symptomatik nachgewiesen. Sie ist im Bereich der PEST-Domäne lokalisiert, die eine Erkennungssequenz für die Degradierung des Kanalproteins darstellt. Varianten in dieser Region führen zur Stabilisierung mit GoF durch vermehrten Kalziumeinstrom und konsekutiv zum LQT8.

Bei der Klassifikation gemäß den ACMG-Richtlinien stoßen Anwender immer wieder auf Unzulänglichkeiten. Spezifische Charakteristika bestimmter Erkrankungen wurden nicht berücksichtigt. So ist beim LQTS bekannt, dass selbst schwerwiegend pathogene Varianten eine unvollständige Penetranz aufweisen, also nicht bei jedem Träger zum LQTS führen [13]. Auch können einzelne Varianten, wie p.(Asp85Asn) in KCNE1, p.(Arg176Trp) KCNH2 oder p.(Ser1103Tyr) in SCN5A, trotz positiver Segregationsanalysen und nachweislichem Funktionsdefizit häufiger als die Prävalenz der Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung auftreten. Nach den ACMG-Richtlinien wäre eine Klassifizierung dieser Varianten als VUS angemessen. Nach unserer Auffassung wäre es jedoch vorzuziehen, solche Varianten nicht als VUS, sondern als „pathogene Varianten mit unvollständiger Penetranz“ oder als „funktionelle Risikoallele“ zu bezeichnen, da sie zwar vermutlich nicht alleinig, aber im Zusammenspiel mit weiteren Faktoren (z. B. Lebensstil, Kaliumspiegel, hormoneller Status, fiebrige Infekte, individuelle Disposition und Repolarisationsreserve) durchaus zum LQTS führen können [8]. Sie werden oft mit milden Krankheitsverläufen in Zusammenhang gebracht, aber auch bei Kindern mit Torsaden als einzige Ursache nachgewiesen, sodass die Erkrankung bei Trägern solcher Varianten nicht per se als „milde Form des LQTS“ eingeordnet werden sollte [14, 15]. Darüber hinaus führt die unvollständige Penetranz dazu, dass bei umfangreichen familiären Analysen klinisch unauffällige Anlageträger identifiziert werden, was zur Abwertung der Pathogenität von Varianten führt. Demzufolge entstehen aufgrund der ACMG-Richtlinien spezifische Einschränkungen, die sich negativ auf die molekulargenetische Befundung auswirken. Eine LQTS-spezifische Version der ACMG-Richtlinien wäre wünschenswert. Varianten in Genen, deren Kausalität nicht erwiesen oder zweifelhaft ist, sollten in der Regel als VUS bewertet werden. Eine sehr differenzierte Weiterentwicklung der ACMG-Richtlinien findet sich im System Sherloc [16]. Dabei werden zum Beispiel in Abhängigkeit vom Erbgang und der Frequenz in der Gesamtbevölkerung 0–5 Punkte für Pathogenität oder Benignität vergeben. Es können auch differenziert 0–2,5 Punkte für die Beeinträchtigung der Proteinfunktion sowie für Spleißeffekte vergeben werden. Dies ist sinnvoll, da auch Spleißvarianten, wie z. B. an Position +5G > A/C/T, bekanntermaßen relevant sind, in den ACMG-Richtlinien aber bisher nicht berücksichtigt werden. Außerdem werden klinische Informationen wesentlich stärker gewichtet. Auch die britischen Richtlinien können die ACMG-Richtlinien sinnvoll ergänzen [17]. Falls keine Weiterentwicklung der ACMG-Richtlinien erfolgt, besteht die Gefahr, dass jedes Labor wieder ein individuelles Klassifizierungssystem verwendet.

Seit vielen Jahren wird auch beim LQTS versucht, eindeutige Genotyp-Phänotyp-Beziehungen zu ermitteln, die spezifische oder gar personalisierte Therapien ermöglichen würden. Das jeweils betroffene Gen, der Variantentyp und die Lokalisation der Variante sind kritische Faktoren für die Risikostratifizierung. Varianten in der Transmembran- und der Porenregion der Gene KCNQ1 und KCNH2 führen zu einem signifikant höheren Risiko als Varianten in den Bereichen zwischen den Transmembrandomänen von SCN5A [18]. Die Wahrscheinlichkeit der Pathogenität wurde in Abhängigkeit von der Domäne für Missense-Varianten mit 0–100 % angegeben, wobei LoF-Varianten der Gene KCNQ1 und KCNH2 unabhängig von der Lokalisation mit 99 % Wahrscheinlichkeit pathogen waren. Allerdings wurde ein hohes Risiko für KCNQ1-Varianten im zytoplasmatischen Loop ermittelt [19]. Patienten mit diesen Varianten sprachen besonders gut auf β‑Blocker-Therapie an. Obwohl das Risiko für kardiale Ereignisse primär stark von der QTc abhängt [20], haben auch Anlageträger von pathogenen Varianten mit normaler QTc ein erhöhtes Risiko, insbesondere, wenn sie Missense-Varianten in Transmembranregionen aufweisen [21]. LoF-Varianten im KCNQ1-Gen führen in der Regel zu milderen Krankheitsverläufen als dominant-negativ wirkende Varianten [22]. Dies hängt damit zusammen, dass die Pore in Form eines Homo-Tetramers gebildet wird. Das höchste (auch retrospektive) Risiko wurde für Anlageträger von mehreren oder homozygoten Varianten im gleichen oder in mehreren Genen, zu denen auch Patienten mit dem seltenen Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom zählen, ermittelt, die offensichtlich gemeinschaftlich zum Phänotyp beitragen (Tab. 2; [23, 24]). Dies gilt insbesondere für Patienten, die schon einen plötzlichen Herzstillstand oder Synkopen erlitten. Auch Patienten mit LQT8 haben ein sehr hohes Risiko [25]. Die meisten Patienten mit Kaliumkanaldefekten werden erfolgreich mit den β‑Blockern Naldolol oder Propranolol therapiert. Bei manchen Patienten kommt es trotz β‑Blocker-Therapie zu kardialen Ereignissen, sodass eine linkskardiale Sympathikus-Denervation oder eine ICD-Implantation indiziert ist. Patienten mit SCN5A-Varianten scheinen von Mexiletine zu profitieren [26].

Auch in Zeiten von NGS mit derzeit 18 „LQTS-Genen“ bleibt eine „diagnostische Lücke“ von mindestens 25 %, was bei einer Erkrankung mit reduzierter Penetranz und variabler Expressivität, aber eindeutigen therapeutischen bzw. prophylaktischen Konsequenzen für Träger pathogener Varianten unbefriedigend ist. Für Varianten in den drei Hauptgenen sind zum Teil Genotyp-Phänotyp-Korrelationen bekannt [27], auch die Tatsache, dass biallelische Varianten auch außerhalb der bekannten autosomal-rezessiv vererbten Formen einen schwereren Phänotyp verursachen (s. Tab. 2). Problematisch bleiben Varianten unklarer Signifikanz sowohl für den beratenden Humangenetiker als auch für den Kliniker, da sie weder zur Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose beim Indexpatienten geeignet sind noch zur Identifikation weiterer potenzieller Risikopersonen in der Familie.